OBSERVATION XLV

Le professeur Raymond a étudié un cas de zona avec diplégie faciale. Ainsi non seulement l'infection zostérienne porta son action sur le trijumeau et le facial du même côté, mais le facial du côté opposé fut aussi atteint.

C'était une femme de 41 ans, qui venait de passer quelques temps chez ses parents à Auxerre, pendant la durée de sa villégiature elle avait habité une chambre dont un carreau était brisé, mais elle n’avait jamais eu froid.Le matin de son départ, brusquement, et sans que ces phénomènes aient été précédés d'aucune douleur, elle éprouva une grande difficulté à faire mouvoir le côté droit de sa face. Pendant le voyage, la gêne des mouvements ne fit que s’accroître,la parole même devint embarrassée, le soir la malade s’aperçut fqu'elle avait une éruption sur la langue. Un médecin appelé le lendemain constata que

(3) Herpes Zostermit Gleichzeitiger Facialis-Lahmung. Deuts, Arch. f. Klin méd., 1897. vol. LIX, page 615.

l'éruption, qui n’était autre chose qu'un zona, siègeait à droite sur la langue et le voile du palais, empiétant légèrement sur le côté opposé. La parole était difficile, les aliments s’accumulaient dans le sillon gingivo-labial : comme troubles sensitifs, il y avait de l’hyper-acousie, à droite et quelques élancements sur le côté paralysé. Quelques jours plus tard, le côté gauche de la face était également atteint par la paralysie, puis des douleurs se produisirent qui décidérent la malade à entrer à la Salpètrière, où l’on constata les phénomènes suivants : la face était symétrique mais immobile et comme figée, les rides effacées sur le front et sur la joue, l’occlusion des paupières ne pouvait pas s'effectuer entièrement, l'articulation des mots se faisait mal, la propulsion de la langue en avant était difficile ; les mouvements de la luette et du voile du palais, normaux. Il y avait de plus une diminution du goût. L'examen électrique montra les signes de la réaction de dégénérescence à droite, du côté gauche, les réactions électriques étaient presque normales. Un mois et demi après le début des accidents, la paralysie avait disparu à gauche, mais elle subsistait à droite, sans modification des réactions électriques trouvées lors de notre premier examen.

En somme, dit M. Klippel (1), à propos de cette observation, chez cette malade comme chez les malades de Strübing et de Testaz, zona et paralysie semblent avoir débuté presque en même temps, nous en dirons autant de notre observation inédite.

Comme particularités intéressantes nous relevons chez elle, en dehors du caractère diplégique de la paralysie, le début brusque des accidents, les troubles de là parole et le siège du zona.

OBSERVATION XLVI (KuippEL et AYNAUD, (2)

Le nommé Al..., âgé de 35 ans entre à l’hépital le 20 décembre 1898. Voici ce que révèle l’interrogatoire sur ces antécé-

(1) Loco citato. Gaz des Hôp., 20 mai 1899.

(2) Paralysie faciale zostérienne, Journal des Praticiens, 15 avril 1899.

dents héréditaires et personnels : Son père qui était d’une bonne constitution, est mort à l’âge de 71 ans d’une paraplégie avec incontinence des matières et des urines ; la maladie aurait duré 4 mois. Sa mère vit encore et est bien portante. Al... a eu 8 frères : ilen a perdu un d'un (chaud et froid », les autres sont en bonne santé. [l a quatre enfants ; il n’en à pas perdu en bas âge. Quant à lui, il a contracté en 1883, au Tonkin, les fièvres et la dysenterie. Il nie avoir eu la syphilis ; mais en 1888 il a eu la blennorrhagie, de 1890 à 1891, Al... a fait des excès alcooliques ; il buvait au maximum deux litres de vin par jour, de la bière, un peu d’absinthe et beaucoup de café. Actuellement, il boit moins ; mais cependant, deux ou trois fois par semaine, il lui arrive d’absorber dans sa journée deux litres de vin sans compter les apéritifs. Les signes fonctionnels de l'alcoolisme sont peu marqués. Al.., dort bien, n’a pas de rêves professionnels ni de zoopsies; il n’a que très rarement des pituites le matin.

Depuis quelque temps le malade s'est aperçu que le matin, lorsqu'il sortait, (ses yeux coulaient»; mais ce phénomène durait peu de temps et il n’y attacha aucune importance.

Samedi dernier, 17 décembre, dans l'après-midi, et sans que ces accidents aient été précédés d'aucun prodrome d'ordre général, Al... a eu des picotements, des élancements dans la moitié droite du front et de la partie antérieure de la tête, jusque vers la suture lambdoïde. Malgré ces douleurs, il put accomplir son travail et ne se coucha qu'à 3 heures du matin. Dans la matinée du dimanche, il s'aperçut que par endroits, il avait de la rougeur sur le front. Les troubles de la sensibilité persistaient avec les mêmes caractères.

De plus, la tempe était tuméfiée. La paupière supérieure était normale. Ce n’est que le lundi 19 décembre, dans laprèsmidi, qu'elle s’est œdématiée et abaissée; en même temps, quelques picotements se produisaient dans l’intérieur de l'œil. À ce moment, l’éruption sur la peau du front était complète et présentait les mêmes caractères qu'aujourd'hui.

Le mardi 20 décembre, le malade se réveille à une heure du matin en proie à des douleurs très vives; il sort de chez lui comme fou et va se promener.

Pas de modification des troubles subjectifs de la sensibilité; il est à noter. que les douleurs étaient notablement exaspérées

ALLO ee

par le froid. L'état général continue à être bon : l’appétit est excellent; cependant, depuis deux jours, Al... a eu quelques frissons.

Etat du malade le mereredi 21 décembre 1898 : température le matin, 37; le soir, 38°, On constate une éruption de plaques de zona sur la moitié droite du front, suivant la distribution du perf sus-orbitaire et empiétant légèrement à gauche sur la ligne médiane. Sur le nez, il existe une plaque de zona à l'émergence du nerf naso-lobaire droit. La paupière supérieure du même côté, considérablement œdématiée est abaissée à sa surface : il y a quelques vésicules de zona réparties en plusieurs groupes. La paupière inférieure également œdématiée est saillante. L'œæœdème s’étend à la joue qui est bouffie; par endroits, la peau est luisante et l’on peut voir à sa surface de fines artérioles, injectées par le sang, se dessiner en rouge. On note aussi la tuméfaction de la région parotidienne.

Du côté du globe oculaire, on note une conjonctivité intense et un larmoiement assez abondant.

Paralysie faciale. Outre les symptômes oculaires qui vien-

nent d’être signalés et qu’on constate en même temps que l'œdème, on trouve, du côté des muscles innervés par le facial, des signes physiques et des troubles fonctionnels évidents qui sont les suivants : le sillon naso-labial est abaissé à droite et beaucoup plus marqué que du côté opposé. La commissure des lèvres est également abaissée à droite. La face est symétrique. Les mouvements volontaires sont faibles et diminués dans toute la moitié droite de la face.

L'examen de la sensibilité générale donne les résultats suivants à droite; la sensibilité tactile est considérablement amoindrie dans tout le territoire du nerf sus-orbitaire. La sensibilité à la douleur est très augmentée dans le même territoire, ainsi que sur les plaques de zona et les paupières supérieure et inférieure du côté droit.

La pression des points correspondant aux divers rameaux de la branche ophtalmique de Willis, y compris le naso-lobaire, est très douloureuse.

A côté des troubles de la sensibilité générale, on note des troubles de la sensibilité.

Spéciale : Hypo-acousie à droite, agueusie pour le sulfate de quinine dans les deux tiers antérieurs de la langue. Le chloroforme et l’ammoniaque sont bien sentis par la narine gauche ;

her —

à droite, le chloroforme est faiblement perçu, et l'ammoniaque pas du tout.

Les appareils digestif, respiratoire et circulatoire sont soins. Du côté de l'appareil urinaire on note un peu de polyurie et de pollakiurie.

Les urines sont claires et ne contiennent, ni albumine, ni sucre, ni indican. :

21 décembre. L'æœdème de la face a diminué ; le sillon naso: labial et la commissure des lèvres sont moins abaissés qu'hier.

23. Les douleurs qui étaient très vives, surtout la nuit ont diminué.

24. Température :37°. Disparition des troubles du goût et de l’odorat.

26. Encore quelques douleurs surtout la nuit, les points | douloureux à la pression ont disparu.

28. Le malade quitte l'hôpital dans l’état suivant ; à la figûre l’œdème a complètement disparu ; de la paralysie faciale il ne subsiste qu'un léger abaissemeat du sillon naso-labial à droite. Un peu de ptosis de la paupière supérieure droite sur laquelle

- il n’y a plus d’œdème. Quelques rares douleurs à la face. Eruption presque complètement cicatrisée. HyYpo-acousie à gauche, goût et odorat normaux des deux côtés.

En résumé. Au cours du zona, et dès les premiers jours, au moment de l’éruption, il se développa chez ce malade üne paralysie dans le domaine du nerf facial du côté droit. Cette paralysie dépassait les limites de l’œdème de la face ; son évolution a été rapide et le phénomène en question n’a êté qu’un accident assez léger, bien que inconstestable, au cours du zona. Il à aussi existé dans ce cas des troubles de la sensibilité à distance par rapport à l’éruption vésiculeuse, caractérisés par de l’anosmie de la narine droite (côté du zona) et de l’agueusie bilatérale des deux tiers antérieurs de la langue.

Nous avons cité, à propos des troubles sensoriels, le cas rapporté par M. Lannois; il concernait une malade de M. Dor, père, la paralysie survint du même côté que le zona qui occupait la face, le cou et le moignon de l'épaule. Il y eût de l’hypo-acousie et du vertige de Ménière. La

ilot

paralysie céda lentement à l’électrisation, la parésie et le vertige existèrent trois mois après.

M. Gaucher (1) rapporte que M. Sottas père, a vu un cas de paralysie faciale dans un zona intercostal. Il est très regrettable que l'observation n'ait pas été publiée.

Dans la même lecon, le professeur Gaucher s'exprime ainsi :

En examinant Ja femme que je vous présente, vous reconnaissez que l'hémiplégie est complète. Non seulement la bouche est déviée, mais encore l’œil ne peut point se fermer. Le zona cervical de cette malade était à gauche, -du même côté que l’'hémiplégie. Il en est de même dans toutes les observations, la paralysie siège du même côté que le zona. Elle guérit toujours, mais lentement, en deux ou trois mois. Notre sujet est guéri de son éruption et ne l’est pas de son hémiplégie. Cependant, depuis 5 semaines que nous la connaissons, elle s’est sensiblement améliorée. Elle est traitée par la faradisation et le massage. )

M. Gaucher déclare que l’hémiplégie n’est pas une complication, mais un symptôme général du zona.

OBSERVATION XLVITI (Inédite)

Recueillie dans le service du docteur Thibierge par M. Ferré, externe des hôpitaux.

Laure Benezat, âgée de 30 ans entre le 17 janvier, salle Lorain. Sa mère morte en couches était très nerveuse. Son père est bien portant.

Antécédents personnels. — Réglée à 16 ons. L’a toujours été très bien, n’a eu ni enfant ni fausse couche. Aucune maladie. Malade nerveuse, émotive, n'a jamais eu de crises.

(1) Médecine interne 1899.

Début. — Vers le 10 janvier, après avoir ressenti des sensaions de cuisson très vives pendant une après-midi et une nuit ‘au niveau de la région cervicale et rétro-auriculaire droite, s’aperçut le matin, de rougeurs occupant cette région, rougeurs qu, le lendemain commencèrent à se couvrir de vésicules.

La région était le siège de douleurs très vives qui empêchait la malade de dormir. ,

Le 16, veille de son entrée à l’hôpital, elle s’aperçut que sa bouche était de travers et elle entendait moins bien de l'oreille droite.

17 janvier. Elle entre à l'hôpital.

Elle présente un zona cervical droit typique, on constate en -effet à la face externe du cou et dans la région oëcipitale droite, ainsi que dans la portion avoisinante du cuir chevelu des vésicules de dimensions variables, depuis une tête d’épingle, jusqu’à former, par confluence, des bulles de 4 millimètres de diamètre entourées d’une très légère zone rouge.

Ces vésicules constituent, à la partie moyenne du cou une ‘plaque, large d’un centimètre et allongée de 4 centimètres d’arrière en avant.

Les éléments du cuir chevelu sont assez rares mais volumineux.

A la face, on constate, au niveau du maxillaire inférieur 2 à

:3 vésicules assez petites.

Sur l'oreille, on constate un ou deux petits éléments à la face externe du lobule et un groupe confluent dans le sillon postérieur. *

Les lésions ne dépassent pas en bas la clavicule, elles sont

-absolument unilatérales et l’on ne constate aucun élément

aberrant.

Les vésicules commencent à s'ouvrir.

Cette éruption s'accompagne de sensations superficielles et

-assez intenses de cuisson et de douleurs lancinantes, névralgi- -ques, et occupant la même région, mais sans point absolument fixe.

Pas de phénomènes généraux.

Température 3705. Insomnie, à cause des douleurs. Traitement : Pansement avec poudre d’amidon.

À côté de cela, la malade se plaint de voir augmenter la

déviation de sa bouche, elle présente en -effet le faciès d'une paralysie faciale droite complète et typique.

La face est déviée du côté gauche, les sillons ont disparu du côté droit. :

La bouche, tombante à droite, est fortement tirée en haut et à gauche. La pointe du nez est tirée à gauche, la narine droite est entrouverte.

Tous ces signes s’exagèrent quand la malade veut parler.

L'œil est parfaitement ouvert, son occlusion complète est impossible.

Le front est lisse das sa moitié droite, il est impossible de le plisser.

Il y a de l’épiphora. La parole est embarrassée, la mastication difficile, les aliments tombant toujours à droite.

La malade fume la pipe.

La langue est déviée du côté sain. Il en est de même de la luette qui l’est très nettement.

Quand la malade veut fermer l’œil droit, on voit le globe oculaire se porter en haut fortement; l’occlusion des paupières est toujours incomplète.

Sensibilité générale. En dehors des douleurs dans la région où le zona a le plus de force, il n’y a pas de troubles subjectifs : objectivement, il n’y a ni anesthésie, ni hyperesthésie.

Troubles fonctionnels : aucun trouble accusé par la malade lorsqu'on fait l’essai du quinine à droite et à gauche.

La salive semble être égale des deux côtés.

Odorat: normal.

Vue : normale.

Ouïe. En même temps que la bouche se déviait, la malade s’apercevait qu’elle entendait moins bien de l'oreille droite.

Les troubles ontaugmenté. Elle n’entend plus une montre que si on l’applique sur le pavillon de l'oreille. Tandis que du côté gauche, elle l'entend à 50 centimètres.

Aucun trouble subjectif.

Les réflexes pharyngien, cornéen et du nez sont égaux des deux côtés.

Troubles trophiques : néant.

La réaction sudorale n’a pas été recherchée.

Les réactions électriques n’ont pas été étudiées.

Au point de vue de son système nerveux général, la malade qui est impressionnable ne présente aucun trouble moteur, in sensitif. Ses réflexes sont normaux : état mental normal.

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Evolution. — Les jours suivants, le zona s'améliore, les vésicules se dessèchent peu à peu, les douleurs persistent cependant encore quelques jours ; en même temps, la paralysie faciale, qui semble avoir atteint son acmé vers le 19 janvier, c'est-à-dire trois jours après son début, s'améliore progressivement.

Le faciès reprend son aspect normal, le front commence à se plisser, puis l’œil à se fermer, la joue est moins tombante.

Le 22, le zona est presque complètement guéri, il ne reste plus que quelques éléments croûteux au niveau de la région extérieure: du cou.

La paralysie faciale a presque disparu également. Il reste cependant une légère déviation de la face à gauche ; et les traits à droite, sont encore moins accentués, ce qui se voit le plus au front, quand la malade le plisse. La langue et la luette ne sont plus déviées. L’œil se ferme complètement. Par contre, là malade n’entend encore pas très bien de l'oreille droite.

Elle sorti le 22.

Conclusion. — Aïnsi, dans les 23 cas que nous avons réunis, la face seule a été occupée par l’éruption dans neuf Cas.

Huit fois la face fut atteinte en même temps qu'une autre région. Il y eut par exemple des vésicules sur la face dans un zona occipitocollaris ou bien un zona intercostal d’abord qui, par une marche ascendante envahit le cou puis la joue. Huit fois enfin, la face ne porta pas de trace d'éruption.

Si la face eût toujours été atteinte, la paralysie faciale pourrait sans doute, au moins dans une certaine limite, être expliquée par la théorie réflexe ou celle de l’œdème, sur lesquelles nous reviendrons bientôt. Encore dironsnous que l’œdème n’amènerait pas par dégénérescence nerveuse une ‘paralysie ainsi systématisée. On pourrait aussi croire dans quelques cas à la propagation de l’inflammation nerveuse du plexus cervical au facial par

lJ’anastomose de la branche auriculaire, si les paralysies n'avaient pas une telle étendue et une telle précocité d'apparition.

D'une façon générale, chaque théorie ne rendrait compte que de quelques cas restreints.

La paralysie faciale zostérienne est toujours un accident à distance puisqu'il faut pour l'expliquer la lésion d’un nerf moteur, le facial différent par conséquent des nerfs sensitifs auxquels on rapporte les vésicules. Mais cette séparation des nerfs est bien plus nette dans les cas où les territoires de l’éruption et de la paralysie furent éloignés. Et dans 8 cas de paralysie faciale, il n’y eût aucune vésicule sur la face. Dans le cas de M. Sottas, l’éruption siégea même très loin, au niveau d’un espace intercostal. Enfin, dans le cas de M. Raymond elle siégea aussi de l’autre côté du corps; il y eut diplégie faciale. Dans beaucoup de cas d’ailleurs, l’éruption de la face n’eut pas grande importance, elle consista comme dans notre observation inédite, en quelques rares éléments pouvant être appelés vésicules aberrantes.

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Pathogénie

Nous ne nous arrêterons pas à chercher où siège le germe infectieux dont la réalité nous semble évidente dans le zona. C’est à tort que Pfeiffer avait cru le ren— contrer dans les vésicules :

Valdettars a montré que les unes sont stériles et que les autres cultivent du straphylocoque.

Hay (1) a trouvé dans une adénopathie zostérienne des « grains » et des « filaments » qui sont pour lui des parasites. Mais nul observateur n’a confirmé cette assertion. EX