GRAVITÉ DE L’ACCOUCHEMENT
numérique moindrese trouve encore diminuée pari accouchement. Le rapport des naissances des filles à celui des garçons a été, à Berlin , depuis 1752 jusqu’en 1755, de 1 à 1,14, et celui des filles mort-nées aux garçons mort-nés , de 1 à 1,42. A Halle, dans l’espace de 24 ans , le rapport du sexe féminin au sexe masculin a été pour les naissances , en général, de 1 à 1,08, pour les mortnés de 1 à 1,40; à Paris, en 7 années, pour les naissances de 1 à 1,05, pour les mort-nés de 1 à 1,27. Un grand nombre d’autres relevés statistiques fournissent des rapports à peu près semblables. La mortalité plus considérable des fœtus mâles pendant le travail est si générale , qu’il parait ne point y avoir d’exception à cet égard; elle repose vraisemblablement sur ce que le volume du fœtus mâle surpasse celui des fœtus femelles; en effet , les observations de Clarke prouvent que , terme moyen , les premiers pèsent 9 onces de plus , que le pourtour de la tète est d'un demipouce plus grand. Il paraît certain qu’il meurt plus d’enfants naturels que d’enfants légitimes avant et pendant l’accouchement. D’après Gerson , dont nous avons déjà plusieurs fois cité les relevés, la proportion des mort-nés aux naissances a été à Berlin, pour les enfants légitimes, de 1 à 25 ; pour les enfants naturels , de I à 13; dans le Wurtemberg , de 1 à 26 pour les premiers , et de I à 22 pour les seconds.
Dangers de l'accouchement relativement à la mère. — Outre les angoisses et les douleurs dont nous avons fait le tableau , la femme en couches est exposée à une série d’accidents divers, non seulement pendant le travail, où il meurt très peu de femmes, mais encore pendant la durée des couches, où la mortalité est assez grande ; mais on s’en ferait une idée exagérée si l’on prenait à la lettre pour terme de comparaison ce que l’on observe dans la plupart des établissements consacrés aux femmes en couches, parce que la fièvre puerpérale y sévit plus fréquemment et avec plus d’intensité qu’ailleurs. Nous ne devons citer ici que les relevés qui se rapportent aux conditions ordinaires. La proportion entre le nombre des morts pendant l’accouchement et après, et celui des accouchements a été de 1 à 130 à Breslau , et de 1 à 365 . suivant un autre relevé; d’après un relevé récent, de 1 à 152 à Berlin, de 1 à 168 à Kœnigsberg, de 1 à 175 dans le Wurtemberg, de I à 384 à Vienne. On croit généralement que le travail de l’accouchement est plus douloureux, plus long et moins facile , et qu’il a des conséquences beaucoup plus graves chez les femmes des peuples civilisés que chez colles des peuplades barbares. La différence serait des plus tranchées si on devait prendre à la lettre les assertions de la plupart des voyageurs.
Suivant Grantz , les Groëlandaises vaquent à toutes leurs affaires immédiatement avant et après l’accouchement, et on entend rarement parler d’un enfant mort-né ou difforme. Suivant Schubert , de même que les femmes des Ostiaques , celles des Lapons accouchent aisément et promptement; quand elles viennent à être prises des douleurs de l’enfantement au milieu d’une excursion , elles peuvent continuer leur route quelques heures après s’ètre délivrées. Au dire de Perrin du Lac, les femmes des Indiens du midi de l’Amérique accouchent sans secours étrangers dans une hutte spécialement destinée à cet usage. Si elles sont surprises en voyage par les douleurs du travail , elles se rendent , selon James, dans un buisson écarté de la troupe, et, après avoir mis au monde leur enfant et après s’ètre lavées avec de l’eau ou de la neige fondue , elles reprennent leur fardeau , sur lequel elles placent leur enfant enveloppé d’une peau , et s’empressent de rejoindre leurs compagnons. On nous apprend que les Indiennes du Brésil se rendent au milieu des forêts pour y accoucher dans la solitude la plus complète. Les négresses et les Hottentotes , malgré les fatigues et les travaux qui portent sur elles, accomplissent cet acte avec une grande facilité. Bourne et Ellis assurent qu’il en est de même chez les insulaires de la mer du Sud , dont les femmes se plongent dans l’eau avec leur enfant aussitôt après l’accouchement. Cependant, d’après Bartholomeo , dans les Indes orientales , beaucoup de femmes perdent la vie la première fois qu’elles accouchent. Sans contester en rien ces récits, je me bornerai à faire remarquer qu’ils ne peuvent être considérés que comme de simples impressions qui nous apprennent seulement que les femmes accouchent généralement très facilement et sans secours, et que pendant la période de leurs couches elles s’entourent de peu de soins, sans qu’elles paraissent avoir à en souffrir. Mais il est impossible d'établir une comparaison sérieuse avec ce qui passe chez les peuples civilisés : chez ceux-ci , les femmes de la campagne , vouées à l’exercice , aux fatigues corporelles , accouchent plus facilement , courent moins de dangers après et peuvent reprendre plus vite leurs habitudes que les femmes des villes , vouées à une vie molle , oisive et sédentaire. On voit par l’exemple de quelques animaux domestiques que l’exercice physique a une influence réelle à cet égard : les vaches qui ne sortent pas de 1 étable périssent fréquemment en vêlant.
DE L'ACCOUCHEMENT NATUREL FAR LE CRANE
SECTION II. — De l’accouchement naturel considéré dans chaque présentation.
I. De l’accouchement naturel par le crâne. Il est né, en treize ans , à l’hospice de la Maternité de Paris , 20,517 enfants, sur lesquels 19,730 ont présenté le crâne ou le vertex; les autres régions réunies ne se sont présentées que 776 fois. La fréquence de la présentation du sommet répond à la situation ordinaire du fœtus dans la matrice pendant la grossesse , et cette présentation doit être considérée comme la plus naturelle , non seulement par sa fréquence, mais encore par la terminaison plus heureuse de l’accouchement , et constitue en quelque sorte la présentation normale du fœtus dans le travail de la parturition.
Positions, leur fréquence relative . — Pour indiquer d’une manière générale les rapports du crâne avec le bassin , on a été conduit à admettre les deux positions fondamentales suivantes : occipilolalërale gauche et occipito-latérale droite , ou occipito-antérieure et occipito-postérieure , en prenant pour point de repère, soit les moitiés latérales , soit les moitiés antérieures et postérieures du bassin. Relativement à la fréquence respective des deux positions occipito-latérales , on trouve, sur 19,584 présentations du vertex , dont les positions ont été constatées , 1 5,785 positions occipito-latérales gauches et 3,791 positions occipito-latéra es droites. Quoiqu’à la rigueur l’occiput puisse correspondre à tous les points de la circonférence du bassin, il n’est pas moins vrai que dans les derniers temps de la grossesse , et au début du travail , il affecte un certain nombre de rapports, sinon constants , du moins assez fréquents pour être considérés à juste titre comme autant de positions primitives et particulières , se rattachant à chaque position générale ; et s’il existe des dissidences parmi b s observateurs, c'est moins sur la détermination des positions que sur leur fréquence relative : ainsi, sous le premier point de vue , le relevé cité peut encore nous servir de guide , et nous voyons que les 15,785 positions occipito-latérales gauches se partagent en position occipito-cogliloïde gauche ou antérieure, et en position occipito-sacro-iliaque gauche ou postérieure , et que la première s'est rencontrée 15,699 fois, et la seconde 92 fois seulement. Le premier rapport peut être considéré comme ordinaire ou fondamental, et l’autre comme exceptionnel.
Les 3,791 positions occipito-latérales droites se divisent de
même en positions occipito-cotyloïdiennes ou antérieures , et en positions occipito-sacro-iliaques ou postérieures. Les premières se seraient rencontrées 3,682 fois, les secondes 109 fois. Ces rapports de fréquence entre les positions obliques du vertex , à quelques différences près peu importantes, étaient admis par presque tous les observateurs, lorsque M. Nægelé , après avoir étudié le mécanisme de l’accouchement d’une manière plus rigoureuse, est venu contester les rapports de fréquence assignés aux positions primitives occipito-cotyloïdiennes et occipito-sacro-iliaques droites surtout, et établir que les positions occipito-postérieures droites et gauches se convertissaient ordinairement pendant le travail en positions occipito-antérieures correspondantes, avec lesquelles elles se confondent dans les derniers temps de l'expulsion. Solayrès, Baudelocque et madame Lachapelle avaient déjà observé ces conversions, mais ils ne les avaient considérées que comme des exceptions très rares, de manière qu’on ne considérait comme positions occipitopostérieures que celles où l’occiput se dégageait en arrière; celles dans lesquelles le mouvement de conversion s’opérait venaient grossir les positions occipito-antérieures.
Pour se faire une idée exacte des positions primitives qu'on doit admettre, il faut les constater au début du travail ou à une époque peu avancée , et non au moment où la tête se présente à la vulve ; c’est ce qu'a fait M. Nægelé , et la justesse de ses observations a été constatée par plusieurs praticiens, et en particulier par MM. Stoltz et P. Dubois, qui ont écrit exactement dans les mêmes idées, après un grand nombre d'observations très attentives. Comme leur relevé diffère peu , pour ne point multiplier les chiffres, je ne rapproche du précédent, pour le modifier, que celui de M. Dubois, qui embrasse d’ailleurs un plus grand nombre d'observations. Dans ce relevé, 1 ,91 3 présentations du sommet se • divisent en 1 ,367 positions occipi to-latérales gauches, dont 1 ,339 occipito-cotyloïdiennes et 12 occipito-sacro-iliaques, et en 546 occipito-latérales droites, dont 491 occipito-sacro-iliaques ou postérieures , et 55 occipito-cotyloïdiennes ou antérieures. D'après ■ M. Nægelé , le rapport de celles-ci aux premières serait comme *1 esta 1,000. En supposant que la difficulté de constater exactement les rapports de la tète du fœtus à une époque peu avancée du travail ait laissé pénétrer dans ces appréciations quelques erreurs favorables à la nouvelle manière de voir , elles n'altéreraient pas d’une manière essentielle les résultats, et on doit accepter la réforme que ces nouvelles recherches apportent dans les rapports de fréquence des positions obliques primitives et dans le mécanisme de l’accouchement.
DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL PAR LE CRANE
La très grande prédominance des positions obliques sur les directes, qui sont extrêmement rares, est un fait constaté par l’observation. Les positions obliques existent déjà dans les derniers temps de la grossesse, et se maintiennent non seulement au début du travail, mais encore pendant une grande partie de sa durée. Nous avons cherché à faire voir, page 305, que ces différentes positions tenaient à la forme et aux dimensions de la matrice plutôt qu’au bassin, qui , revêtu de ses parties molles, offre ses plus grandes dimensions dans le sens des diamètres obliques , et se trouve accommodé à la direction et à la position du fœtus dans la matrice , et ne tend point à l’en faire changer avant que la tète soit arrivée sur le plancher du périnée. Au reste , si les causes qui mentionnent ordinairement le diamètre occipito-frontal du fœtus dans la direction du diamètre oblique du bassin qui se porte de gauche à droite , de manière à établir deux positions fondamentales, l’une occipito-cotgloïdienne gauche, et l’autre occipito-sacro-iliaque droite moins fréquente , n’apparaissent pas nettement à l’esprit , les avantages ressortent avec une grande évidence. Dans ces deux positions, le rectum, qu’on suppose, avec quelque apparence de raison, repousser en avant l’occiput ou le front, est aussi peu comprimé que possible, non seulement pendant la grossesse, mais encore pendant la plus grande partie de la durée du travail. Il faut cependant convenir que , dans les cas exceptionnels assez nombreux où le diamètre occipito-frontal est dans la direction du diamètre oblique qui s’étend de droite à gauche, c’est-à-dire dans les deux positions complémentaires occipilo-cotgldidienne droite et occipito-sacro-iliaque gauche, on n’observe pas, ni dans les derniers temps de la grossesse , ni pendant le travail, des accidents bien manifestes se rapportant à la position particulière de la tête. La vessie se trouve aussi sensiblement ménagée dans les positions obliques.
Les positions directes primitives dans le sens du diamètre sacropubien sont extraordinairement rares. Cependant on trouve dans la plupart des relevés statistiques des positions directes du sommet dans le sens du diamètre sacro-pubien : ainsi , dans le relevé de madame Boivin, sur 19,584 présentations du vertex, on n’a noté que 6 positions occipito-pubiennes et 2 positions occipito-sacrées On suppose que cette rareté dépend de ce que le front ou l’occiput ne peut conserver des rapports avec l’angle sacro-vertébral , et qu’il glisse d un côté ou de l’autre. Cette remarque n’est exacte que pour le bassin à l’état de squelette ; mais dans l’état ordinaire , cette saillie est presque effacée par la disposition des parties molles , et se trouve au sommet de l’angle formé par les psoas, où
oiiü TRAITÉ D’OBSTÉTRIQUE,
le bassin n'a que 74 m i 1 1 . , et forme un sinus plus propre à loger le front ou l'occiput qu’à le repousser. D’ailleurs, dans la présentation du vertex , la tète est ordinairement si basse, qu’elle doit être en grande partie au-dessous de l’angle sacro-vertébral. De ces deux positions, qui ne se rencontrent que d’une manière accidentelle pendant la grossesse et au début du travail, la première, surtout, devient très commune au dernier moment de l'expulsion , mais elle est alors consécutive au progrès du travail. Il en est de même des positions directes transversales, qui ont été admises comme primitives par plusieurs auteurs, et que M. Moreau conserve encore ; elles indiquent en général une des positions occipito-postérieùres à un temps donné du travail de l’accouchement ; et comme en pratique il importe souvent de se faire une idée très exacte des rapports précis de la tète avec le bassin , on peut sans inconvénient conserver les positions directes à titre de positions consécutives.
Mécanismede l’accouchement dans les différentes positions du crâne. — On suppose généralement , mais à tort , qu’au commencement
•* Fig. '34.
DE L’ ACCOUCHEMENT NATUREL PAR I.E CRANE. 851
du travail , la tète est retenue au-dessus du détroit abdominal par le détroit lui-même. Lorsque la tête et le bassin sont régulièrement conformés et que la présentation est franche ou régulière , si on en excepte un petit nombre de cas , le vertex , coiffé du segment inférieur de la matrice distendu , pénètre déjà profondément dans l’excavation du bassin , à la fin de la grossesse, au point , dans quelques cas, de toucher à la partie postérieure du plancher périnéal. Pendant une partie de la première période du travail, le segment inférieur s’allonge encore un peu, pendant que l’orifice de la matrice se dilate sous l’influence des contractions utérines , et la tète descend dans l’excavation plutôt par l’effet de la pesanteur que poussée par les contractions. Si le col offrait une voie suffisamment large à la tête , au moment où se fait la rupture de la poche des eaux, elle descendrait rapidement au fond de l’excavation du bassin. Elle ne reste ordinairement comme suspendue dans le détroit supérieur ou dans l’excavation que parce qu’elle y est retenue par la résistance qu’oppose encore à son passage le col et la partie supérieure du vagin , et non par les obstacles qu'elle rencontre à l’entrée dü bassin et à la partie supérieure de l’excavation , qui présentent un excédant de grandeur, et qu elle parcourt librement, et non d’une manière forcée. En exposant le mécanisme de la progression de la tête à travers le bassin , tout en supposant la poche des eaux divisée et le col largement dilaté , on ne doit pas perdre de vue que celui-ci continue à opposer de la résistance , tant qu’il n’est pas complètement franchi par les parties saillantes de la tête.
On a émis une idée complètement hypothétique, comme l’a démontré M. Nægelé , en supposant que la tête, dans la présentation du vertex, en traversant le détroit abdominal et l'excavation , exécute un mouvement de flexion forcée qui tendrait à porter la fontanelle postérieure vers le centre du bassin . de manière à rendre la circonférence occipito bregmatique parallèle au plan du détroit supérieur, et le diamètre occipito-mentonnier parallèle à 1 axe de ce même détroit. L’observation fait voir que non seulement au début du travail, mais encore à une époque très avancée , même après la rupture de la poche des eaux, tant que le sommet ne presse pas sur le plancher périnéal , la tête n’est pas sensiblement plus fléchie qu’elle ne l’était avant le travail , alors même qu’elle se trouve profondément engagée dans 1 excavation pelvienne. Elle reste modérément fléchie , de sorte que la fontanelle postérieure, un peu moins élevée que 1 antérieure , se trouve à peu près sur le même niveau dans cet état de flexion modérée , et le vertex traverse le détroit abdo-
5o2 TRAITÉ D’OBSTÉTRIQUE.
minai, et s'engage dans l'excavation pelvienne en présentant le diamètre occipito-frontal à l’un des diamètres obliques du bassin , les deux fontanelles éloignées de son centre, mais l’occipitale plus rapprochée de sa circonférence que la frontale. Il n’est pas rare de trouver l’une ou l’autre fontanelle un peu plus élevée ; mais la différence est si peu considérable, qu’il est à peine nécessaire d’en tenir compte. Dans beaucoup de cas, cette légère différence semble dépendre de l’inclinaison latérale de la matrice qui entraîne une semblable déviation du fœtus.
Dans les cas peu communs ou exceptionnels où la présentation du crâne cesse d’être franche , soit par défaut ou excès de flexion, soit par une inclinaison exagérée de tout le fœtus | les rapports des fontanelles avec le bassin sont altérés d’une manière beaucoup plus prononcée. La tète , au lieu d’être fléchie, peut être dans un état de rectitude ou légèrement étendue , et la fontanelle antérieure est plus ou moins rapprochée du centre du bassin ; mais lorsque la tête arrive au fond de l’excavation, elle reprend ordinairement sa position sans que cette particularité ait une influence marquée sur la marche et la terminaison de l’accouchement. Quelquefois , cependant , l’extension de la tête se prononce de plus en plus, et la présentation du crâne se convertit en une présentation de la face. D’autres fois, on observe un état opposé dès le début du travail : la tète est fortement fléchie ou le fœtus très incliné sur son plan postérieur, et la fontanelle postérieure tend à occuper le centre du bassin et s’avance ainsi jusque sur le plancher du périnée , mais elle reprend par degrés sa place naturelle.
Au reste, il paraît bien évident que si la tête ne se fléchit pas davantage en traversant le détroit abdominal et la plus grande partie de l’excavation , c’est parce qu’elle y pénètre librement. Lorsqu’il excite un resserrement du bassin qui rend l’expulsion plus difficile, la tête se fléchit fortement, s'engage au détroit supérieur par sa circonférence occipito-bregmatique , et tout se passe d’une manière à peu près conforme aux idées popularisées par l’école de Baudelocque ; il en serait probablement de même dans l’état de conformation régulière, si le diamètre occipitofrontal se présentait dans le sens du diamètre sacro-pubien.
Avant M. Nægelé personne n’avait enseigné que la tête , en se présentant au détroit supérieur et en s’avançant dans 1 excavation pelvienne , offre une inflexion latérale qui découvre la bosse pariétale qui en est avant et la met sur un plan beaucoup plus bas que celle qui est en arrière. Cependant Gardien avait déjà dit d'une manière positive qu’au début du travail , c est ordinairement un
DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL PAR LE CRANE. 553
des pariétaux qui se présente; ce qu’il explique fort bien en faisant remarquer « que si la tête , au lieu de se présenter dans une direction oblique, plongait perpendiculairement , elle ne pourrait s'accommoder à l’inclinaison du détroit supérieur qui a lieu d’arrière en avant. Cette direction de la tète indique que l’une des protubérances pariétales parvient avant l'autre dans l’excavation pelvienne. » Mais M. Nægelé pense qu’outre l’inclinaison qui résulte du parallélisme de l’axe du détroit supérieur avec l’utérus , la tête est encore inclinée vers l’épaule qui est en arrière , de manière que la suture sagittale regarderait vers la seconde pièce du sacrum , et l’oreille qui est en avant serait assez basse derrière la symphyse du pubis. M.Stoltz, qui a écrit d’après ces idées, n’admet cependant pas que la tète soit autant inclinée au début ; mais il croit que la déviation augmente en traversant le détroit abdominal. M. P. Dubois admet aussi l’inclinaison de la tête ; mais elle lui paraît moins prononcée qu’aux deux observateurs que je viens de citer. Il suppose qu’au lieu du diamètre bi-pariétal , c’est un diamètre qui s’étend de la bosse pariétale qui est en arrière au bord inférieur du pariétal qui est en avant, qui se présente à l’entrée du bassin . Ce n’est pas une chose facile à constater , si une inflexion de la tête vient s’ajouter à l’obliquité du fœtus qui se présente à l’entrée du bassin , dans la direction de l’axe de la matrice. En cherchant à constater par le toucher les rapports les plus propres à éclairer , on trouve , en effet , que la suture sagittale est tournée en arrière, et qu’une ligne perpendiculaire abaissée de son centre tomberait sur un des points compris entre la première pièce du coccyx et les trois dernières du sacrum. En avant, la bosse pariétale abaissée se trouve presqu’au centre du bassin , le vertex s’avance en arrière vers l’extrémité du sacrum , et le diamètre vertical de la tête , qui était d’abord parallèle à la ligne centrale du bassin , s’en éloigne en se portant en arrière à mesure qu’il approche du plancher du détroit inférieur : aussi la moitié postérieure du col de la matrice est déjà complètement effacée quand la moitié antérieure présente encore une saillie prononcée. Mais cette inclinaison de la tête en arrière ne me paraît pas dépasser très sensiblement celle qui résulte de l’inclinaison du détroit supérieur et de la partie la plus élevée de l’excavation, avec laquelle l’utérus et le fœtus se trouvent plus ou moins exactement en rapport. D’ailleurs elle peut être plus ou moins prononcée sans qu’il soit nécessaire d’admettre une inflexion latérale. Chez la plupart des femmes dont les parois abdominales ont été distendues par des grossesses antérieures, l’inclinaison de l’utérus est plus grande que celle de l’entrée du
bassin ; dans ces cas , la suture sagittale correspond à un point plus élevé de la courbure du sacrum , sans qu'il y ait inflexion de la tête vers l’épaule qui est en arrière. Le doigt explorateur étant porté dans une direction opposée ; on peut facilement s’exagérer la direction de la tête en arrière, et attribuer à une inflexion du cou ce qui dépend peut-être uniquement de la direction générale du fœtus. On peut avancer que si cette inflexion existe réellement, c’est à un degré très peu prononcé.
Cependant cette inflexion Jatérale , qu’on peut considérer comme exceptionnelle, se rencontre dans un assez grand nombre de cas, sans altérer les conditions de l’accouchement naturel, quoique la présentation puisse être considérée comme irrégulière ou inclinée. Le bord supérieur des pubis , correspondant à peu près au niveau de la troisième pièce du sacrum , tend à repousser la tête dans la partie postérieure de l’excavation pelvienne , qui présente un large espace vide. La forme et la direction de la paroi antérieure du bassin concourent au même but. Cette inflexion est presque inévitable lorsque l’utérus est moins incliné que le détroit supérieur.
Il se fait quelquefois , mais à la vérité très rarement , une inflexion en sens opposé : la suture sagittale regarde en bas et même un peu en avant, et la bosse pariétale, qui est en arrière, s’avance d’abord la première et se trouve plus basse que celle qui est en avant ; mais cette déviation , comme la précédente, se corrige par les progrès du travail. On conçoit , d'ailleurs, comme pour le diamètre occipito-frontal , que les extrémités du diamètre bipariétal s’engagent successivement. Si un obstacle ou rétrécissement se trouvait à l’entrée du détroit supérieur, le pariétal qui rencontrerait le moins de résistance s'avancerait le premier.
En général , les diamètres occipito-frontal et bi-pariétal se présentent simultanément ou non successivement à l'entrée du détroit supérieur , et la tête conserve plus ou moins exactement cette attitude jusqu’à ce qu’elle soit parvenue vers le fond de l’excavation. La suture sagittale qui s'étend d'un côté à l’autre du bassin répond d'abord au centre de sa cavité, et s'avance en suivant cette ligne centrale tant qu'elle est le prolongement de l'axe du détroit supérieur ; mais en continuant à s’avancer suivant sa direction première , elle croise et se porte derrière la ligne du centre du bassin , jusqu'à ce que la tête soit repoussée en avant par la partie inférieure de la paroi postérieure du bassin.
Maintenant établissons les rapports précis que prend la tête avec le bassin dans ses diverses positions , pendant qu’elle s’avance du détroit supérieur au fond de l’excavation. Nous trou-
DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL PAR LE CRANE. 55o
vons dans la première position fondamentale , ou occipito-cotyloïdienne gauche, la fontanelle occipitale dirigée vers la cavité cotyloïde gauche et peu éloignée de ce point de la circonférence du bassin , la fontanelle antérieure vers la symphyse sacro-iliaque droite et plus rapprochée du centre du bassin, situées toutes les deux à peu près sur le môme plan. La suture sagittale , étendue d'un côté du bassin à l’autre dans le sens du diamètre oblique qui va de la cavité cotyloïde gauche à la symphyse sacro- iliaque droite, regarde en arrière de la dernière pièce du sacrum. Le diamètre transversal de la tète est situé dans la direction d’une ligne qui se rendrait de la symphyse sacro-iliaque gauche au milieu de la branche horizontale du pubis droit (P. Dubois). La bosse pariétale droite , plus abaissée que la gauche, correspond au vide de l’arcade des pubis, la gauche vers la deuxième pièce du sacrum. L’épaule gauche est au-dessus de la symphyse sacroiliaque gauche , et la droite au-dessus de la cavité cotyloïde droite ; le plan postérieur du fœtus est dirigé à gauche et en avant, le plan antérieur à droite et en arrière , et le siège vers le fond de l’utérus. La tète descend dans cette attitude , vers le fond de l’excavation du bassin, l’occiput placé au-devant du trou sous-pubien et le front au-devant de l’échancrure sciatique, sans éprouver d’autres changements qu’un mouvement de progression. Dans la deuxième position fondamentale , les rapports sont dans un ordre inverse: l’occiput correspond à la symphyse sacro-iliaque droite, le front à la cavité cotyloïde gauche; c’est la bosse pariétale gauche qui est en avant et la plus basse : elle est plus éloignée du centre de l’arcade du pubis que les positions occipilo-antérieures. L’épaule gauche est au-dessus de la cavité cotyloïde droite , et la gauche au-dessus de la symphyse sacro-iliaque gauche. Le plan postérieur du fœtus est dirigé en arrière à droite ; le plan antérieur , en avant et à gauche.
Dans cette position , la tête descend également jusqu’au fond de l’excavation pelvienne sans éprouver de déviation qui rapproche le diamètre occipito-frontal du diamètre sacro pubien ; l’oçciput correspond aux parties molles qui recouvrent l’échancrure sacrosciatique , et le front au muscle obturateur du côté opposé : seulement le mouvement de flexion de la tète sur la poitrine est ordinairement plus prononcé , et la fontanelle postérieure est le plus souvent sur un plan plus bas que l’antérieure. La pensée complète trop facilement les rapports et la progression de la tète dans les deux autres positions obliques et dans toutes les positions intermédiaires aux précédentes , pour qu’il soit nécessaire d’y insister avec détails. Jusqu'à présent la tète a pénétré librement dans le bassin
TRAITÉ D’OBSTÉTRIQUE, et en partie avec le segment inférieur de l'utérus; elle n’est retenue à quelque distance du fond de l’excavation pelvienne que parce que l’œuf s’est divisé tardivement, ou parce que les derniers obstacles opposés par le col ne sont pas complètement surmontés.
Pendant la dernière moitié de la période d’expulsion , surtout lorsque l'action des muscles abdominaux vient s’ajouter aux contractions utérines , la tête du fœtus exécute des changements variés et complexes qui l’éloignent plus ou moins de sa position primitive, et la mettent dans les rapports les plus propres pour traverser le détroit inférieur. Mais avant que la voûte du crâne s’applique exactement sur le plancher de l’excavation pelvienne pour le distendre , elle est retenue par la circonférence du détroit inférieur et par les plans convergents musculaires et aponévrotiques qui en partent pour former le périnée, et on n’observe pas encore le refoulement en bas de toute la cloison, ni même sa tension. Par sa rencontre avec la partie inférieure de la courbure sacro-coccygienne et la partie postérieure du périnée, la tête éprouve un mouvement d’inflexion latérale opposé vers l’épaule qui est en avant, et de flexion plus prononcée sur le devant de la poitrine. Nous avons vu, en effet, que la tête s’engage dans le détroit supérieur parallèlement à l’axe de ce détroit, et que , poussée dans cette direction par la force contractile de l’utérus, elle s'avance dans l’excavation en suivant le prolongement de l’axe du détroit supérieur, jusqu’à ce que les parties supérieures et latérales, qui sont dirigées en arrière, viennent heurter côntre la partie recourbée du sacrum et glisser sur le plan, incliné en avant que forme la partie inférieure du sacrum et du coccyx et que continué la partie postérieure du périnée. La suture sagittale , d’abord inclinée en arrière, se dirige graduellement en bas , puis un peu en avant , et s’avance dans la direction de la ligne courbe centrale du bassin, qui est représentée par la courbure de la partie inférieure du sacrum , du coccyx et de la gouttière concave que forme le périnée à mesure qu’il se distend. La bosse pariétale qui est en arrière, primitivement plus élevée que celle qui est en avant, se met sur le même niveau , ensuite un peu plus bas, tandis que la bosse pariétale qui est en avant s’élève en se rapprochant de plus en plus du vide de l’arcade des pubis. Cette inflexion latérale se corrige graduellement, à mesure que la tête exécute son mouvement de rotation en avant, en franchissant le détroit inférieui. Mais dans les cas où elle sort au-dehors dans une position oblique , et mieux encore dans une position transversale, l’inclinaison la-
DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL PAR LE CRANE
térale persiste jusqu’à sa sortie complète; et la tète, par l’intermédiaire du cou , s’accommode à la courbure du canal pelvien, comme nous verrons que le tronc , qui est flexible , s’y accommode lui-méme. La flexion sur le devant de la poitrine, que nous avons dit rester modérée et à peu près telle qu’elle était avant le travail , pendant que la tète traverse le détroit supérieur et qu’elle descend vers le fond de l’excavation, augmente d’une manière très notable lorsque le vertex commence à réagir sur le périnée ; mais il s’en faut de beaucoup qu’elle soit aussi prononcée qu’on l’enseigne généralement. Cependant les deux fontanelles ne sont pas sur le même plan : la fontanelle occipitale est notablement plus basse que la fontanelle frontale. Le diamètre occipito-frontal , qui , dans le principe , croisait à peu près à angle droit la ligne centrale du bassin , forme maintenant avec elle un angle aigu , et se trouve remplacé par une ligne qui s’étendrait de la bosse occipitale au milieu de l’espace compris entre la fontanelle antérieure et les bosses frontales ; la circonférence qui se pré-
Fig. 35.
sente pour traverser le détroit inférieur se rapproche beaucoup de la circonférence occipito-bregmatique ; mais dans beaucoup
de cas , la flexion est môme moins prononcée. Elle diminue à mesure que l'extrémité occipito-pariétale s’engage de plus en plus sous la branche ischio-pubienne correspondante au côté du bassin où se trouvait primitivement l’occiput; et le mouvement de progression est arrivé à son terme lorsque la nuque appuie sous l'arcade des pubis, qui devient un point d’arrêt et le centre du mouvement d’extension qui pousse la tête hors de la vulve. Mais avant d’arriver là, la tète exécute un mouvement de circumduction ou de rotation autour de son axe vertical , auquel participe le tronc tout entier et qui ramène directement, ou à peu près directement , en avant le plan postérieur du fœtus , mouvement d’autant plus étendu que l’occiput est primitivement plus éloigné de l’arcade du pubis. Si les diamètres antéro-postérieurs de la tête ne se placent pas exactement dans la direction des diamètres antéro-postérieurs du bassin, ils s’en rapprochent extrêmement. Ainsi , pendant que la tête se fléchit davantage sur la poitrine, qu’elle s’incline vers l’arcade du pubis, qu’elle distend lentement le périnée, elle commence à décrire un mouvement de rotation , suivant une ligne horizontale, ou pliftôt spirale, mouvement qui se complète pendant qu’elle traverse le détroit inférieur et la vulve.
Pour donner à ces considérations plus de précision et pour compléter ce qui nous reste à dire de ces divers mouvements , nous allons brièvement en faire l’application à chaque position primitive. Dans les positions occipilo-cotyloïdiennes ou antérieures, le mouvement de rotation est peu étendu et représente à peine le cinquième de la demi-circonférence du bassin. Si on prend, par exemple, la position occipito-cotyloïdienne gauche qui se rencontre ordinairement pour le côté gauche du bassin , on voit la fontanelle occipitale qui est descendue jusque vers la partie inférieure de la fosse obturatrice interne , sansse dévier, se porter graduellement en avant à chaque nouvelle contraction, et l’extrémité occipito-pariétale droite s’engager en glissant sous la branche ischio-pubienne gauche. La vulve s’entr’ouvrant laisse apercevoir la partie supérieure et postérieure du pariétal droit , une petite portion de la moit ié correspondante de l’occipital. L'extrémité occipito-pariétale , continuant son mouvement de progression et de rotation , ne franchit complètement l’arcade du pubis que vers le point de réunion de la branche ascendante de l’ischion et descendante du pubis gauche, et c’est’ sur ce point que la nuque, qui occupe le haut de 1 arcade du pubis , vient prendre son point d’appui. Le front a execute en airieie un mouveme nt en sens inverse qui rapproche la suture frontale des côtés du coccv x.
DE LACCOUCHEMENT NATUREL PAR LE CRANE
Le diamètre occipito-frontal est très rapproché du diamètre coccy-pubien , mais ils no sont pas exactement dans la même direction ; le parallélisme devient ordinairement complet , pendant que la tête s’étend pour parcourir la gouttière périnéale et traverser la vulve.
Dans la position occipito-cotyloidienne drôite , les phénomènes sont exactement les mêmes , avec cette seule différence que le mouvement de pivotement se faitde droite à gauche, et que c’est l’extrémité occipi to-pariétale gauche qui s’avance la première. D’après les observations de MM. Nægelé et Stoltz , dans les positions occipito-cotyloïdiennes , le mouvement de rotation serait beaucoup moins étendu et n’existerait même pas du tout, s’il faut prendre à la lettre quelques unes de leurs assertions. Ils le regardent comme exceptionnel non seulement dans le fond de l’excavation et au détroit périnéal , mais encore lorsque la tête franchit la vulve; ils admettent qu’en général la tête descend dans l’excavation , qu’elle traverse le détroit inférieur et la vulve sans se dévier de sa position primitive. Mais s’il en était ainsi . ce serait immédiatement au-devant des tubérosités de l’ischion que l’extrémité occipi to-pariétale S6 dégagerait, et non sous le milieu des branches ischio-pubiennes , comme ils l’admettent. Au reste , ce mouvement de rotation ne présente pas une uniformité invariable ; mais, en général, il commence lorsque la tète est arrivée au fond de l’excavation et qu’elle presse sur le périnée ; il continue à mesure qu’elle s’engage à travers le détroit inférieur, qu’elle traverse dans une direction légèrement oblique , et se complète en traversant la vulve.
Dans les positions occipito-sacro-iliaques ou occipito-postérieures, le mouvement de rotation est extrêmement prolongé. Les cas où l’occiput se dégage en arrière forment une exception importante à la loi générale, et nous en traiterons d’une manière spéciale un peu plus loin. En raison de la fréquence de la position occipito-sacro-iliaque droite, on a, pour le côté droit du bassin, de fréquentes occasions d'observer la transformation des positions occipito-postérieures en positions occipito-antérieures. Voici comment M. Nægelé , qui sur ce point a si justement réformé la théorie du mécanisme de l’accouchement, a décrit le mouvement de rotation qui porte l’occiput sous l'arcade des pubis: a II s’exécute , dit-il , peu à peu et par un mouvement de va-et-vient , suivant la direction d’une lente spirale ; et si l’on touche pendant la douleur , la petite fontanelle, qui, avant, était dirigée adroite et en arrière, se place complètement à droite vers la branche descendante de 1 ischion ; à mesure que la douleur cesse, elle re-
TRAITÉ D’OBSTÉTKIQUE.
vient peu à peu à l’endroit qu’elle occupait auparavant. Si l’on réitère ces explorations pendant et en l’absence de la douleur , ou bien si le doigt demeure en contact avec la tète , on observe ce qui suit : la fontanelle postérieure , qui, en l’absence de la douleur , est complètement à droite , se tourne , pendant la douleur, en avant, vers le trou sous-pubien , d'où elle s’éloigne de nouveau à mesure que la douleur cesse ; elle suit ces mouvements alternatifs jusqu’à ce qu’enfin elle demeure fixée vers le trou sous-pubien. » Puis ce mouvement se continue, comme il a été dit pour les positions occipito-antérieures. C’est le môme mouvement dans la position occipito-sacro-iliaque gauche; mais au lieu de l’extrémité occipito-pariétale gauche qui s’avance la première, c’est l'extrémité occipito-pariétale droite. Ce mouvement étendu de rotation serait le plus long possible dans les cas excessivement rares où la fontanelle occipitale correspondrait primitivement à la ligne médiane du sacrum , et nul dans la position directement opposée; dans cette dernière supposition , la tète arriverait à l'extérieur par ses seuls mouvements de flexion , de progression et d’extension.
Dans quelques cas, le mouvement de rotation peu étendu des positions occipito-antérieures , et très étendu des positions occipito-postérieures , commence avant que la tète ait atteint le fond de l’excavation pelvienne, et semble s’accomplir sans l’intermédiaire du périnée]et du détroit inférieur. D’autres fois, la tète descend sans se dévier de sa position primitive, et au moment où elle va franchir la vulve, on lui voit exécuter son mouvement de rotation d’une manière rapide et brusque. Comme le fait remarquer M. P. Dubois , la cause du mouvement de rotation réside dans la combinaison d’un assez grand nombre d’éléments qui se trouvent dans la forme et le volume de la tète du fœtus , la forme et la direction du canal pelvien, et dans les changements qui surviennent dans la direction des forces développées par l’utérus, à mesure que la tête descend. Nous avons déjà eu plusieurs fois l’occasion de faire observer que la résultante des forces de 1 utérus agit à peu près dans la direction de l’axe du détroit supérieur; mais cette direction est déviée vers le fond du bassin par la rencontre de sa paroi postérieure recourbée en avant. Cette rencontre a non seulement pour effet d’incliner la tête vers l’épaule qui est en avant, mais encore, lorsque l’occiput correspond en arrière , de pousser dans le même sens l’extrémité occipito-pariétale, qui est arriérée, et de lui imprimer un mouvement de rotation ; le périnée prolongeant le plan formé par les ligaments sacro-sciatiques, l’occiput continue à se diriger en avant, d’une manière d’autant
DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL PAR LE CRANE, plus sûre que le périnée y présente des vides considérables et une résistance beaucoup moins grande. Si l'occiput se trouvait en rapport avec l’extrémité inférieure du sacrum ou avec la face antérieure du coccyx , pendant les contractions , il ne se maintiendrait pas sur cette crête saillante , il se déjetterait à droite et à gauche sur les parties molles plus dépressibles , et la tête rentrerait dans les conditions que nous avons supposées tout-à-l’heure. Lorsque l’occiput est parvenu au niveau des fosses obturatrices , ou qu’il y est descendu directement comme dans les positions occipito-anterieures , les mêmes causes continuent à le pousser en avant ; mais comme il tend en même temps à pénétrer sous la branche de l’ischion qui lui correspond , une nouvelle cause , la forme du détroit inférieur, vient s’ajouter aux précédentes pour ramener le diamètre occipito-frontal dans la direction du diamètre sacro-pubien ; et s’ils ne se correspondent pas exactement, même en traversant le détroit inférieur, c’est que la tète trouve plus de place dans la direction d’une ligne qui s’étendrait du tiers interne des ligaments sacro-sciatiques d’un côté, à l’union de la branche ascendante de l’ischion et descendante du pubis du côté opposé.
Nous avons déjà dit, en parlant de la marche de l’accouchement d’une manière générale , qu’après la rupture de la poche des eaux , il se forme une tuméfaction sur la partie qui correspond au vide du canal utéro-vulvaire. Lorsque les eaux se sont écoulées prématurément, ou qu’il n’existe pas de liquide entre la tête et les membranes , on voit souvent , si l’accouchement marche avec lenteur, surtout chez les primipares, que la partie du crâne qui regarde l’orifice utérin médiocrement dilaté devient le siège d’une tuméfaction qui masque plus ou moins la suture sagittale. Cette tuméfaction disparaît peu à peu pendant que la tète descend vers le fond de l’excavation , et ne sert pas de base à celle que l’enfant apporte en naissant. Mais lorsque la tête commence à s’engager dans le détroit inférieur, et qu’elle est plus fortement pressée de toutes parts par sa circonférence , il se forme très souvent sur toute la partie accessible au doigt des plis irréguliers d’un cuir chevelu ; une nouvelle tuméfaction œdémateuse devient apparente à mesure que la tête s’approche de l’extérieur, elle se prononce de plus en plus, et prend la forme d’une tumeur régulière. La tumeur œdémateuse du cuir chevelu, tantôt peu apparente, tantôt très volumineuse, suivant que la tête met plus de temps et a plus de peine- à franchir le détroit inférieur, occupe dans les positions occipito-latérales gauches la moitié postérieure et supérieure du pariétal droit, anticipant un peu sur
TUA ni ÜUBSTÉTU1UUE.
le pariétal gauche et sur la fontanelle postérieure , qu elle recouvre tout-à-fait lorsqu'elle est volumineuse; dans la position occipito-latérale droite, elle occupe les mêmes points du pariétal gauche ; son siège prouve que la tête s'avance bien réellement comme il a été dit.
Nous avons suivi l’expulsion de la tète du fœtus dans les positions occipito-antérieures et occipito-postérieures jusqu’au moment où l’extrémité occipito-pariélale se dégageant sous la branche ischio-pubienne du côté où elle correspondait primitivement, la nuque vient prendre un point d’appui vers le sommet de l’arcade. Mais avant ce moment, à mesure que cette extrémité est poussée en avant , et vient faire saillie dans le vide de l'arcade des pubis, le mouvement de flexion diminue par degrés, le menton presse avec moins de force sur le devant de la poitrine , et, comme le
Fig. 36.
tronc, représente une tige flexible qui s accommode à la coui ure du bassin; le cou et ia partie supérieure de tronc tendent a se redresser à mesure qu’ils approchent du bord inférieur de l’arcade des pubis, où la nuque trouve un point d’appui solide qui tend à limiter le mouvement de progression. La direction de l’effort d’expulsion transmis au fœtus se modifie a mesure
DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL PAR LE CRANE. 563
que la tête , qui se réfléchit d’arrière en avant, en distendant le périnée, passe de l’état de flexion à celui d’extension. La portion de forces transmise par le rachis à la moitié postérieure de la tôte est neutralisée par la résistance que rencontre sa partie postérieure sous la branche ischio-pubienne ; le reste des forces se distribue sur la partie de la tête qui est au-devant du trou occipital, de sorte que la face et le menton s’éloignent de plus en plus du devant de la poitrine , en distendant avec plus de force le périnée , qui offre une assez grande résistance à vaincre. En même temps l’extrémité occipitale remonte et se renverse au-devant du pubis, en exécutant un mouvement en arc de cercle. Plus la tête se renverse par son extension sur le cou , plus les forces qui ne sont pas absorbées par la résistance de l'arcade des pubis se rapprochent de la partio antérieure de la tête et du menton , qui ont à
vaincre la résistance du périnée et de la vulve pour arriver au-de-
Fig. 37.
hors. Ce qu on observe pendant les derniers temps de l’expulsion de la tête est la confirmation rigoureuse de ce qui précède. Lorsque 1 extrémité occipito-pariétale apparaît en entr’ouvrant la vulve , à chaque contraction elle s’avance un peu plus , jusqu’à ce que la nuque ou la partie supérieure du col soit arrêtée par l’arcade des
pubis; en même temps la portion ano-vulvaire du périnée se distend et s’abaisse de plus en plus, et l'on voit successivement sur la commissure postérieure de la vulve une plus grande étendue de la suture bi-pariétale ou la série des rayons menés de la partie postérieure du trou occipital sur la suture sagittale, à mesure que l’occiput se relève et se renverse de plus en plus sur le devant des pubis , et quelquefois vers une des régions inguinales. Les grandes lèvres s'effacent graduellement et s’amincissent de leur commissure périnéale vers leur extrémité pubienne : aussitôt que les bosses pariétales sont au-dehors, et au moment où les bosses frontales apparaissent, le reste de la tête, offrant moins de volume , est en partie chassé par la réaction des parties molles distendues ; le mouvement d’extension se complète brusquement, et la face du front au menton glisse rapidement sur la commissure postérieure de la vulve; la tête, entièrement dégagée, retombe par son propre poids au-devant de l’anus.
A peine le menton est-il échappé de la vulve qu'on voit dans la position occipito-latérale gauche l’occiput se tourner vers l’aine gauche et le menton vers la rainure sous-ischiatique ; ce mouvement a lieu en sens inverse dans la position occipito-latérale droite, et la tète, immédiatement après sa sortie de la vulve, se retrouve momentanément dans la direction des diamètres obliques du bassin , position occipito-cotyloïdienne gauche ou droite , suivant le côté du bassin où sa partie postérieure correspondait primitivement. On avait admis, depuis Baudelocque , que les épaules restaient immobiles dans la direction de l'un des diamètres obliques en s’engageant dans le détroit supérieur, que le mouvement de rotation que la tête exécute dans le fond de l’excavation et en traversant le détroit inférieur et la vulve, se faisait par la torsion du cou sur les épaules, et qu'après sa sortie de la vulve, elle reprenait ses rapports primitifs et naturels par un mouvement de détorsion ou de restitution.
Dans une note pleine d’intérêt sur l’accouchement par le vertex , M. Gerdy est venu contester cette explication , et a cherché à prouver que le mouvement de rotation ou de pivotement de la tête était un mouvement de la totalité du fœtus. L’enduit sébacé dont est recouvert le fœtus, l'humidité et le poli des surfaces en contact, la quantité variable de liquide amniotique qui reste habituellement après la division de l’œuf , rendent parfaitement raison de la possibilité de ce mouvement de la totalité du fœtus. Il est de toute évidence que dans les positions occipito-postérieures primitives, qui se transforment en positions occipitoantérieures pour la terminaison de l’accouchement, le corps du
DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL PAR LE CRANE. 5G5
fœtus participe tout entier au mouvement de rotation; car, outre qu’il est peu rationnel d’admettre une torsion du cou aussi étendue, ce serait en arrière et non en avant que la restitution devrait s’opérer. Mais de cette première observation , on ne peut pas conclure qu’une torsion modérée ne vienne pas se réunir au mouvement de pivotement de tout le corps , et que cette torsion ne soit pas la seule cause du mouvement de rotation extérieure de la tète dans les positions occipito-cotyloïdiennes ‘ primitives. Les épaules étant soustraites à l’observation directe , le doute devra subsister si l’on ne trouve pas de nouvelles preuves dans l’observation d’autres phénomènes. En examinant attentivement la tête au moment où elle est expulsée au-dehors, on voit qu’elle retombe au-devant de l’anus, en conservant ordinairement pendant un instant très court qui passe inaperçu si on n’y prête une grande attention , la direction qu’elle avait en traversant la vulve.
Cette succession ne se remarquerait point si le mouvement de rotation extérieure de la tête était simplement le résultat de la torsion du cou et de sa restitution dans ses rapports avec le reste du corps: ainsi, tandis que la tète exécute son mouvement de rotation dans le fond de l’excavation et en pénétrant dans le détroit périnéal , le tronc entier participe au mouvement, et le3 épaules prennent une direction plus ou moins exactement transversale à l’entrée du détroit supérieur ; mais la tête est à peine échappée de la vulve qu’elles reprennent rapidement leur direction oblique. Il s’en faut de beaucoup qu’il en soit ainsi dans tous les cas ; il n’est pas rare de voir dans les positions occipitocotyloïdiennes la torsion du cou participer au mouvement de pivotement, et même en faire tous les frais; dans ce cas, on n’observe pas de temps de repos entre l’expulsion de la tête et la rotation de l’occiput vers la cuisse , où il correspondait primitivement : il y a un véritable mouvement de restitution. Nous avons déjà dit que , dans quelques cas , la tète conservait sa position oblique en traversant le détroit inférieur et la vulve , et que l’occiput s’élevait vers l’aine sans exécuter de mouvement de rotation. Une autre exception à la marche ordinaire des phénomènes mécaniques de l’accouchement par la tête , beaucoup moins commune , vient encore confirmer , comme le fait remarquer M. Gerdy, la réalité de la participation du tronc au pivotement de la tête. La plupart des accoucheurs ont eu l’occasion d’observer quelquefois que l’occiput se dirigeait vers la cuisse du côté opposé à sa position primitive, le tronc continuant à obéir au mouvement de rotation donné primitivement à la tête. Cette anomalie a été observée même dans les positions où l’occiput
TRAITÉ D’OBSTÉTRIQIJE.
était primitivement dirigé en arrière. M. Stoltz a vu une position occipito-sacro-iliaque gauche se convertir d’abord en occipito^ cotylo'idienne gauche, puis, en traversant la vulve, en occipitocotylo'Idienne droite. Dans une autre anomalie , heureusement beaucoup plus rare , la tête peut exécuter un mouvement de rotation très étendu , sans être suivie par le tronc. M. P. Dubois a rapporté deux cas, avec des détails qui ne laissent aucun doute sur la réalité de ce phénomène, dans lesquels l’occiput, correspondant primitivement en arrière , a été ramené en avant, de telle sorte qu’à la vulve, l’occiput correspondait presque à la région sternale , et la face à la région dorsale. Dans le premier cas , l’application du forceps fut nécessaire', et l’enfant put être ranimé ; dans l’autre , l’expulsion fut spontanée, mais l’enfant succomba à la longueur du travail, et probablement à la rotation forcée.
Passons maintenant à l’exposition des phénomènes de l'expulsion des épaules et du reste du tronc. Nous venons de voir que , dans l’expulsion régulière , au moment où la tête va s'échapper de la vulve , les épaules, déjà profondément engagées, sont dans une situation transversale ou à peu près , que quelquefois elles conservent 1 obliquité qu’elles ont dans les positions occipito-cotyloïdiennes , et que, dans le premier cas , elles reprennent aussitôt après la direction des diamètres obliques, en faisant exécuter à la tête son mouvement de rotation extérieure. Elles descendent rapidement dans cette situation jusqu’au fond de l'excavation du bassin, et pénètrent avec facilité dans le détroit inférieur en perdant graduellement leur direction oblique pour se présenter d une manière presque directe à la vulve , mouvement que la tête reproduit à l'extérieur , en prenant une situation transversale j dans les positions occipito- latérales gauches , la fontanelle postérieure est dirigée presque directement vers la face interne de la cuisse gauche et la face vers le point opposé de la droite; le diamètre bi-acromial est dans la direction du diamètre coccy-pubien ou dans une direction qui s'en rapproche beaucoup. L’épaule droite, qui est avant , s’est engagée sous l'arcade du pubis du côté droit , a glissé vers le haut de cette arcade, et va se montrer la première à l’extérieur; l'épaule gauche, qui était au-devant delà symphyse iliaque gauche , s’est rapprochée du coccyx et s est avancée sur le prolongement de cet os , à la commissure postérieure de la vulve , en distendant de nouveau le périnée , refoulé en arrière; la droite ne reste fixée que quelques instants sous le haut de l’arcade des pubis; la vulve et le périnée étant, à cause de leur distension antérieure , sensiblement repoussés en arrière, on n’observe qu’une inflexion de la partie supérieure du tronc
DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL PAR LE CRANE
vers le pubis, assez modérée , pendant que l’épaule postérieure parcourt la gouttière périnéale et s’avance au-delà de la commissure postérieure de la vulve. Dans les positions occipito-latérales droites, les phénomènes sont exactement semblables et ne présentent d’autres différences que celles qui résultent des rapports primitifs différents ; il est superflu d’y insister. Ainsi , les épaules, après la sortie de la tète, descendent dans l’excavation pelvienne dans une direction oblique ; en traversant le détroit inférieur et la gouttière périnéale, elles éprouvent un mouvement de rotation qui ramène l'épaule qui est en avant, sous la symphyse du pubis , celle qui est en arrière , dans la gouttière coccy-périnéale ; en môme temps le tronc s’incline en avant sur sa partie latérale, et se relève vers le devant des pubis ; l’épaule qui est en avant se dégage la première et sert de point d’appui , tandis que celle qui est ■en arrière arrive rapidement à la commissure postérieure, dont elle est peu éloignée ; aussitôt qu’elle l’a franchie, le reste du tronc, plus petit , est expulsé brusquement, soit en se maintenant dans la même situation , surtout quand les hanches traversent la vulve, soit en décrivant un mouvement de spirale allongée , mais le plus souvent en reprenant une direction oblique.
Les phénomènes que présentent les épaules , en traversant le détroit inférieur et la vulve , sont sujets à quelques irrégularités qui n’apportent d’ailleurs aucune difficulté dans leur expulsion. Je crois que c’est avec raison que , contrairement à l’opinion généralement admise , M. P. Dubois a cherché à établir que l’épaule qui est en avant se dégage la première. Cette succession dans le dégagement des épaules est évidente , lorsque , soit par leur volume , soit par toute autre cause, elles exigent quelques efforts pour être poussées au-dehors; mais dans les cas où elles ne rencontrent que très peu de résistance au détroit inférieur et dans la gouttière périnéale , soit parce que le détroit est plus grand que de coutume ou le fœtus plus petit , il n’est pas rare de ne pouvoir distinguer aucune succession: elles se dégagent en même temps; c’est dans les mêmes circonstances que l’on voit assez souvent l'épaule qui est en arrière se dégager la première. Dans quelques cas , elles se présentent au-dehors sans éprouver de mouvement de rotation: l’épaule qui est en avant, sous le milieu de la branche ascendante de l’ischion , celle qui est en arrière , au-devant des ligaments sacro-sciatiques du côté opposé , enfin les épaules se dégagent quelquefois transversalement sous les tubérosités de l’ischion; la tète , après sa sortie, ne s’incline ni d’un côté ni de l’autre. .
Expulsion de la tête dans les positions occipilo-postérieures non
converties. — En décrivant le mécanisme de l’accouchement par le crâne, nous avons fait connaître les exceptions ou anomalies qui se rapportent à chaque phénomène; nous nous sommes seulement réservé de revenir sur les cas où l’occiput , primitivement ou secondairement dirigé en arrière, y reste d'une manière définitive. Il s’en faut de beaucoup que la transformation des positions occipito-postérieures en occipito antérieures ait lieu d’une manière constante. La persistance de la tète dans cette position , jusqu'à sa sortie hors de la vulve, donne lieu à une variété de l’accouchement naturel par le vertex qui mérite d’autant plus de fixer l’attention', d’une manière spéciale que l’expulsion devient généralement plus difficile, et qu’elle nécessite quelquefois l’intervention de l’art. Les causes qui paraissent s’opposer au mouvement de rotation , qui ramène le plan postérieur du fœtus en avant, sont , le volume médiocre de la tète , de grandes dimensions du bassin, une résistance peu prononcée du périnée: aussi l’absence du mouvement de rotation se rencontre plus souvent chez les femmes qui ont fait plusieurs enfants; que chez les primipares; mais il n’est pas rare cependant ’de voir l’occiput se dégager en arrière spontanément et par les seules forces de l’organisme , sans qu’aucune de ces conditions soit sensiblement appréciable. Cette remarque est si bien confirmée par les faits , qu’on doit être étonné qu’elle rencontre encore quelques contradicteurs. Examinons maintenant dans quel rapport de fréquence le dégagement de l’occiput en arrière se trouve relativement aux positions occipito-postérieures. Dans un relevé de M. Nægelé on trouve que , sur 96 positions occipito-sacro-iliaques droites, l’occiput ne s’est dégagé que trois fois en arrière; sur 26 positions occipito-postérieures notées par M. Stoltz , le mouvement de rotation en avant a eu lieu dans toutes; sur 503 positions occipito-postérieures observées par M. Dubois, l’occiput s’est maintenu trente-neuf fois dans ses rapports primitifs jusqu’à son expulsion.
On a généralement exagéré les difficultés de l’expulsion de la tète dans les cas où l’occiput se dégage en arrière sur la commissure postérieure de la vulve. Jusqu’au moment où la tête arrive au fond de l’excavation , elles ne sont pas plus grandes, que’dans les cas où l’occiput correspond primitivement en avant, c’est-àdire qu’elle n’est guère retenue que par la résistance du col et des parties supérieures du vagin. Mais lorsqu’elle est arrivée au niveau des ligaments sacro-sciatiques, ou vers la partie inférieure du sacrum , elle ne peut s’avancer vers la commissure postérieure de la vulve qu’à l’aide d’une flexion forcée , le canal
DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL PAR LE CRANE
pelvien offrant une courbure de plus en plus prononcée jus-»
Fig. 38.
qu'à la commissure postérieure de la vulve. La région occipitale et la face postérieure et supérieure du cou forment une tige inflexible d’une longueur à peu près égale au diamètre occipito-mentonnier, s’accommodent mal à la direction de cette portion de canal pelvien , et le périnée est forcé de subir une distension très considérable. Dans cette situation, une partie des forces destinées à faire avancer le fœtus ne pouvant arriver sur le point qui rencontre le plus de résistance que dans une direction trèsj défavorable , est absorbée par les obstacles que la tête rencontre à parcourir ce canal courbe ; toutes choses étant égales, une plus grande somme de forces doit être employée dans les positions où l'occiput vient se dégager en avant. Du reste , l’expulsion de la tête se fait d’après les mômes lois qui président à son expulsion dans les positions occipito-cotyloïdiennes. Si nous prenons pouren faire l’application la position occipito-sacro-iliaque droite qui est la plus fréquentée , nous voyons que, lorsque la tète est arrivée au fond de l'excavation du bassin , au lieu d’éprouver
un mouvement de rotation qui porte en avant le plan postérieur du fœtus, elle continue à descendre dans sa direction primitive, et s’avance en arrière au-delà des limites de la partie osseuse , en conservant sa direction oblique, non toutefois sans exécuter un léger mouvement de rotation en dedans , et les diamètres occipito -frontal et coccy-pubien ne se croisent plus que sous un angle très aigu. C’est la partie supérieure du frontal gauche qui correspond au vide de l’arcade du pubis et qui s’avance la première vers l'extérieur , et la tumeur oedémateuse à base large recouvre la plus grande partie du frontal gauche , anticipe un peu sur la suture sagittale et la grande fontanelle ; elle s’étend quelquefois jusque sur la bosse frontale ; d’autres fois elle se prolonge assez loin en arrière. A chaque contraction , la tète s’abaisse et s'élève alternativement, et ne marche en définitive que très lentement ; l’occiput glisse au-devant des ligaments sacro-sciatiques et du muscle ischio-coccygien du côté droit, le front au-devant de la fosse obturatrice et de la face postérieure de la branche
Fig, 39.
ischio-pubienne du côté gauche. La bosse coronale gauche , qui correspond à la symphyse pubienne , se découvre sous 1 arcade
DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL PAU LE CRANE. b/l
des pubis; une portion du front, quelquefois jusqu’à l’arcade sourcilière , apparaît derrière la commissure antérieure de la vulve. Tantôt le front remonte, tantôt il conserve cette position: si l'occiput ne peut s’avancer jusqu’au niveau de la commissure postérieure qu’à l’aide d’une flexion très prononcée , à mesure que la vulve s’entr’ouvre et laisse apercevoir le vertex, le front remonte derrière la branche descendante du pubis gauche , et en partie derrière la symphyse , et disparaît à mesure que la nuque s’approche de la commissure postérieure de la vulve , qu’elle refoule, aprèsl’avoir franchie, vers l’arcade ischio-coccygienne, qui concourt à fournir un point d’appui solide, autour duquel s’exécute le mouvement d’extension par lequel la tète se dégage. Le périnée , en glissant en arrière sur la nuque , met en quelque sorte à découvert la partie la plus volumineuse de la tète , et l’on voit se dégager successivement , au sommet de l’arcade des pubis, et sous la commissure antérieure de la vulve , la partie antérieure de la suture bi-pariétale , la fontanelle antérieure, les bosses coronales , les yeux, le nez, la bouche, le menton. Ce mouvement d’extension se fait d’autant plus facilement que la moitié antérieure du détroit inférieur est en quelque sorte dépourvu de cloison charnue. Il arrive assez souvent, lorsque la tête est peu volumineuse ou que le bassin est très large , que le front engagé sous l’arcade pubienne ne remonte pas derrière le corps des pubis, l’occiput arrive sur la commissure postérieure de la vulve sans qu’il se fasse un mouvement de flexion très prononcé , et la tête sort par son diamètre occipito-frontal en exécutant un mouvement d’extension modéré par lequel la face se dégage en avant. En traversant la vulve, et en exécutant son mouvement d’extension , l’obliquité déjà si peu prononcée de la tète disparaît ordinairement , et ses diamètres antéro-postérieurs deviennent parallèles aux mêmes diamètres du bassin. La tète, devenue libre , exécute son mouvement de rotation extérieure ; l’occiput se dirige en arrière et à droite vers la rainure ischiatique , et vers le môme point de l’autre cuisse, dans la position occipito-sacr.o-sciatique gauche, soit par un véritable mouvement de restitution, soit plutôt, parce qu’elle suit le mouvement des épaules, qui, devenues transversales en pénétrant dans le détroit supérieur, reprennent leur direction oblique. Sous l’influence de contractions nouvelles, elles s’engagent dans le détroit inférieur ; l’épaule gauche apparaît vers la partie la plus élevée de la branche ischio-pubienne gauche ; la droite s’avance sur les ligaments sacro-sciatiques du coté droit, apparaît à la vulve peu de temps après celle qui est en avant; en la franchissant, elles
complètent ordinairement leur mouvement de rotation , et la tète prend une direction transversale.
Comme pour les positions occipito-cotyloïdiennes, M. Nægeléa contesté la réalité du mouvement de rotation intérieure de la tête, et a soutenu qu’elle sort au-dehors en conservant la direction des diamètresobliques qu’elle avait primitivement. MM. Stoltz et Dubois professent la même opinion. Mais, si ces habiles observateurs, en constatant que la tête n’exécute pas , comme on l’a longtemps enseigné, en descendant vers le fond de l’excavation pelvienne , un mouvement de cotation qui rend ses diamètres antéro-postérieurs parallèles avec les diamètres antéropostérieurs du bassin , et qu’elle n’a encore perdu sa direction oblique en s’engageant dans le détroit inférieur, sont restés dans le vrai , ils semblent , au contraire , être tombés dans une grande exagération en soutenant qu’elle conserve la même direction en franchissant le détroit inférièur et la vulve. On voit si souvent le contraire, qu’on ne peut se défendre de croire qu’ils ont généralisé l'exception. Au reste , ils conviennent qu’il n’est pas rare devoir la tète franchir la vulve dans la direction du diamètre coccypubien. On peut rencontrer dans ce mode exceptionnel de dégagement de la tète la plupart des anomalies que nous avons déjà signalées dans le dégagement de l’occiput en avant. Les positions occipito-postérieures donnent aussi quelquefois lieu à la transformation de la présentation du vertex en une présentation de la face. Nous en ferons connaître le mécanisme en traitant de l’accouchement par la face.
La plupart des auteurs ont cherché , par un examen comparatif, àfaire ressortir les différences entre les deux modes de dégagement delà tête que nous venons de décrire, etlesdifficultésplusgrandesde l’accouchement lorsque l'occiputse dégage en arrière. J’emprunte textuellement l’appréciation suivante à M.P. Dubois, parce qu’elle me semble parfaitement faire ressortir les différences et les analogies. « On comprend sans peine, dit-il, les difficultés que cette anomalie dans la marche de la tète peut apporter à l’accouchement. Quand l’occiput est primitivement en rapport avec le plan antérieur du bassin , ou lorsque , primitivement en arrière , il est ramené en avant par le mouvement de rotation, il s’engage dans l'arcade du pubis. La tige flexible que le fœtus représente se trouve- dans les conditions les plus favorables pour se prêter à la courbure du canal qu’elle doit parcourir. L'espace compris entre la fontanelle occipitale et la partie postérieure de l’articulation occipito-atloïdienne , espace fort court , est est le plus long segment de cette tige qui soit inflexible; etremar-
DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL PAR LE CRANE
quez que , par sa situation sur le plan antérieur, il échappe piesqu a la courbure du canal. Quant à la portion restante, depuis l'articulation occipito-atloïdienne jusqu’au sacrum, les articulations, par conséquent les moyens de flexion , s’y succèdent à des distances très rapprochées. Lorsque l’occiput conserve, au contraire, ses rapports avec la paroi postérieure du bassin , et la parcourt ainsi jusqu’à la vulve , tout l'espace compris entre la fontanelle postérieure et les premières vertèbres dorsales , c’est-àdire toute la longueur du diamètre occipito-mentonnier, dont une partie couvre la région antérieure de la colonne cervicale , tout cet espace peut être considéré comme inflexible; il représente une tige droite , solide , volumineuse , engagée dans un canal courbe, et qui ne peut le traverser qu’en faisant contre les parois un effort qui tend à en modifier^la forme et à le redresser. On doit concevoir que le périnée soit plus distendu et plus exposé à se rompre que dans les conditions précédentes, et que la résistance opposée par le canal ait plus souvent aussi une énergie supérieure à celle des contractions qui doivent la vaincre. C’est à ces raisons, bien plus qu’au défaut d’analogie entre la forme du front et celle de l’arcade pubienne , ou même la longueur du trajet que doit parcourir l’occiput , qu’il faut attribuer les difficultés du travail dans les positions occipito-postérieures , lorsque le mouvement de rotation ne s’est pas exécuté. »
Diagnostic de la présentation et des positions du crâne pendant les différentes périodes du travail. — Nousavons fait voir ( p. 292)que les espaces membraneux qui existent entre les os du crâne, c’est-à-dire les sutures et les fontanelles, constituent des caractères propres à la tètedu fœtus, faciles à constater. Du reste, parsaforme etsa solidité seules, le crâne se distingue d’une manière assez nette des autres régions du fœtus qui peuvent se présenter à l’entrée du bassin .Onpeut arriver à la connaissance certaine de la partie qui se présente , sans qu’il soit toujours possible d'établiravec certitude ses rapports précis avec le bassin , ce qui importe ordinairement peu en pratique , au moins dans l’accouchement naturel. Mais sans la connaissance exacte des positions , on ne peut étudier que très imparfaitement le mécanisme de l’accouchement, et dans les cas qui exigent l’introduction de la main ou d’instruments , les manœuvres perdent beaucoup de leur précision, et le succès peut en être compromis par cela seul. Le crâne est de toutes les région du fœtus la plus facile à reconnaître, non seulement par la netteté de ses caractères , mais encore parce qu’il se trouve bien plutôt à la portée du doigt explorateur. Nous avons vu que , dans les derniers temps delà grossesse, la tète plonge ordinairement assez profondé-
ment dans l'excavation pelvienne, et, à moins d’une grande quantité d’eau , le doigt promené sur le segment de l’utérus , circonscrit par la partie supérieure du vagin évasé , reconnaîtordinairement la tète. Il arrive même quelquefois qu’on peut assez facilement se faire une idée exacte de sa position. Aucune autre région du fœtus n’est située aussi profondément au début du travail. La présence de parties volumineuses du fœtus occupant, à la fin de la grossesse ou au commencement du travail , une grande partie de l’excavation pelvienne , est une telle présomption de présentation de la tête , et du crûne en particulier , qu’elle équivaut presque à une certitude. Mais il ne faut pas oublier que le vertex peut rester au niveau du détroit supérieur, même dans des cas où le bassin est bien conformé. On peut avoir à établir le diagnostic de la présentation et des positions, avant et après la rupture des membranes , le col étant peu ou complètement dilaté , en un mot, à tous les périodes du travail. Ces différences apportent des difficultés qu'il importe de ne pas méconnaître. Dans l’un et dans l’autre cas , la recherche ne doit se faire que dans l’intervalle des douleurs. L’extrémité du doigt explorateur doit être portée en arrière pour atteindre l’orifice de la matrice , et le poignet doit être fortement abaissé , afin de rapprocher le doigt de la direction de l’axe du détroit supérieur. Sans cette précaution , le doigt va heurter contre le pariétal qui est en avant , et l’on est exposé à prendre les parties latérales de la tète pour le sommet. Lorsqu'on a fait pénétrer le doigt dans l’orifice de la matrice , on sent une partie solide , ronde , qui est ordinairement constituée par la partie supérieure et postérieure du pariétal qui est en avant ; le doigt , en parcourant cette surface , rencontre une ligne enfoncée qui croise ordinairement diagonalement le bassin, dans la direction de l’un des diamètres obliques , et le plus souvent de celui qui s’étend de gauche adroite. Si on pousse l’extrémité du doigt entre les membranes et le col , en suivant le trajet de cette ligne , on trouve , à peu de distance de la circonférence du bassin , la fontanelle occipitale ou la fontanelle frontale , et les extrémités des sutures qui y aboutissent; les deux fontanelles se distinguent par des caractères si tranchés , qu’il est difficile de les confondre: un de ces espaces membraneux reconnu suffit pour déterminer la position du fœtus. La fontanelle occipitale, ordinairement un peu plus basse que la fontanelle bregmatique , est plus facilement accessible; cependant on touche presque toujours plus facilement la fontanelle qui est en avant; le vide de l'arcade du pubis favorise cette recherche , tandis qu’il faut déprimer assez fortement la commissure postérieure de la vulve pour que l’ex-
DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL PAR LE CRANE. 575
trémité du doigt arrive au-devant des échancrures sciatiques , ou delà partie moyenne du sacrum. Les sutures seules qui font facilement reconnaître la présence de la tête ne donnent que des renseignements très incertains sur sa position , bien qu’elles soient faciles à distinguer à l’extérieur les uns des autres. Mais à l’intérieur, le toucher apprécie difficilement leurs caractères différentiels. Ces réflexionss’appliquent avec plus d'exactitude encore aux protubérances. Il y a une différence assez sensible entre les bosses frontales ou pariétales et la protubérance occipitale , et cependant cette différence ne peut guère être rendue sensible par le toucher. Nos sensations n’acquièrent , sur la situation réelle de ces diverses saillies, quelque certitude qu’après avoir rencontré et reconnu l’une ou l’autre fontanelle. Nous avons fait remarquer que, si l’on n'y fait une attention particulière, le doigt peut s’égarer sur la région latérale de la tête , qui est en avant , surtout dans les positions occipito-postérieures ; et comme il est inexact de dire que la présence des parties molles qui recouvrent les fosses temporales empêche de sentir les fontanelles latérales , qui sont au contraire ordinairement sensiblement appréciables, le doigt, en suivant les sutures lambdoïde ou fronto-pariétale , arrivera sur ces espaces membraneux, qui seront presque inévitablement prises pour les fontanelles antérieure ou postérieure, et surtout pour la postérieure, avec laquelle leurpetite dimension leur donne plus de ressemblance. C’est peut-être cette cause d’erreur qui a fait pendant si longtemps méconnaître la grande fréquence de la position occipito-sacro-iliaque droite.
Lorsque la tête se présente d’une manière irrégulière, que le front ou l'occiput ou les parties latérales se présentent au centre du bassin , on éprouve ordinairement plus de difficulté à constater la position , quoiqu’il n’y ait pas de doute sur la présentation du crâne. On reconnaît que la tète est fléchie outre mesure ou à demi étendue, ou bien que le fœtus est anormalement incliné, soit sur son plan postérieur, soit sur son plan antérieur, à la situation de la fontanelle antérieure ou postérieure qu’on trouve vers le centre de l’excavation. Dans les déviations très prononcées des côtés delà tète, la présence de l’oreille et sa direction devient un moyen de reconnaissance aussi facile à apprécier et aussi certain que la grande et la petite fontanelle, qn il est alors difficile d’attendre. L’intégrité des membranes exige quelques précautions, et apporte quelques difficultés dans la recherche des présentations et des positions. Si la poche est volumineuse, tendue, on no peut explorerqu’à sa circonférence,
576 TKAITÉ D’OBSTÉTRIQUE.
et le diagnost ic devient très difficile ; la mobilité de la partie qui se présente augmente encore les difficultés ; mais il suffit ordinairement do pouvoir toucher quelques points de la voûte du crâne pour pouvoir affirmer que la tête se présente, sans toutefois pouvoir préciser la position. L’élévation de la partie au-dessus du détroit supérieur pendant la première période du travail , quoique peu ordinaire dans la présentation du sommet, se rencontre cependant assez souvent dans d’autres circonstances que dans les vices de conformation de la tête ou du bassin, pour qu’on ne doive pas conclure à priori , d’une manière certaine, de cette élévation insolite , qu’une autre région du fœtus occupe l'entrée du bassin. Les vices de conformation de la tête rendent le diagnostic de cette présentation plus difficile , et peuvent la faire méconnaître ( voy. Hydrocéphale). Après la rupture de la poche des eaux, lorsque la tête est fortement serrée , elle éprouve quelques changements qui peuvent jeter de l’incertitude sur le diagnostic; on trouve, au niveau de la jonction des os, des plis saillants , et à la place des commissures, des saillies osseuses qui résultent d’un léger entrecroisement des os du crâne. Il se forme sur un point de la tête une tumeur œdémateuse, volumineuse, rénitente , qui couvre assez souvent la fontanelle occipitale , et qui rend l’exploration du crâne difficile. Cette tuméfaction en a plus d’une fois imposé pour la face ou les fesses; mais un examen attentif garantit presque toujours d’une pareille erreur. Si le fœtus est mort et très ramolli , les difficultés peuvent devenir beaucoup plus grandes. Une certaine quantité de sérosité, mêlée à du sang altéré , peut être épanchée entre les os et leur enveloppe extérieure et former une poche allongée , volumineuse , qui ne permet que difficilement d’atteindre avec le doigt une portion du crâne. Si on n’a pas été témoin de l’écoulement du liquide amniotique , on peut prendre cette tumeur pour la poche des eaux , ou méconnaître l’existence de la tète d'un fœtus hydrocéphale. Dans un cas d’accouchement prématuré , observé par M. Nélaton , une poche volumineuse et fluctuante qui paraissait avoir tous les caractères de la poche des eaux , occupait le centre de l’excavation ; le col étant complètement dilaté , et l'expulsion ne faisant aucun progrès , malgré des contractions suivies, il fit sans peine la perforation de cette poche avec l’extrémité du doigt; un flot de liquide clair s’en échappa; il futaussitôt suivi d’un fœtus d’environ six mois, putréfié; et au lieu de la poche des eaux, il avait perforé les téguments du crâne d'un fœtus hydrocéphale. Un cas semblable s’est présenté à M. Monod. Dans les cas em-
I)E L'ACCOUCHEMENT NATUREL PAR LE CRANE. o77
barrassants, on nedoit pas négliger l’exploration du ventre. Lorsque l’utérusest moulé sur le fœtus, on peut quelquefois reconnaître si la saillie qui correspond au fond est formée par la tète ou les fesses. L’auscultation peut aussi donner quelques renseignements qu’on ne doit pas négliger dans les cas obscurs.
Pronostic de l’accouchement par le crâne. — L’accouchement dans la présentation du crâne est sans contredit le plus favorable, et mérite, autant par son heureuse terminaison que par sa fréquence, letitre d’accouchement naturel par excellence. Il ne faut pas croire, cependant, alors môme qu’il ne survient aucune complication imprévue, et que l'expulsion se fait spontanément, que ce genre d’accouchement soit toujours innocent pour le fœtus. La tète étant la partie qui sort avec le pl us de difficulté, sa solidité et sa forme globuleuse eC ellipsoïde lui permettentdedilater graduellementlespartiesétroitesqu’elledoittraverser; une fois dégagée, le reste du corps sort aisément et avec rapidité. Avant la division de l’œuf et récoulementduliquideamriiotique, lesefTets de lacompression sont nuis et les troubles de la circulation peu sensibles. Mais il n'en est plus de même lorsque la matrice est exactement moulée sur le fœtus: la circulation doit éprouver de la gène dans le placenta et dans le cordon pendant chaque contraction; mais redevenant libre dans les intervalles, le fœtus peut rester assez longtemps dans cette situation sans courir de dangers imminents, à moins que l’utérus ne reste dans un état de forte tension continue, comme cela arrive quelquefois. D'ailleurs, après la division de l’œuf, la tète fermant assez exactement le col de la matrice, il y reste presque tou jours une certaine quantité de liquide amniotique jusqu'à la fin , et dans la marche ordinairo de l'accouchement, la rupture de la poche des eaux ne précède pas d'uni temps très long l’expulsion du fœtus. Quoique la compression de la tête soit assez considérable, pendant le temps où elle traverse le détroit inférieur, pour faire chevaucher les os du crâne,, lfiintlexibilité de la base garantit le cerveau d’une compression dangereuse. Cependant il est vraisemblable que, dans quelques cas, la faiblesse au moment de la naissance, la mort apparente on réellequ’il n'est pas rare d’observer dans l’accouchement naturel, dépendent de la compression de la tète, môme dans les conditions d'une conformation normale de part et d’autre, mais, la gène delà circulation paraît en êtregénéralement la cause- la plus ordinaire. Or, dans les présentations de la tète, tout est disposé pour que cette gène soit le moins prononcée possible, et que les mauvais effets qui en résultentsoient promptement neutralisés par la respiration aérienne. Les différentes positions de la tète ne
TRAITÉ d’OBSTÉTIUQUE .
sont pas toutes favorables au môme degré ; les positions occipitoantérieures doivent être, sous ce rapport, placées en première ligne. M. Dubois, qui a fait une étude si approfondie de l’accouchement naturel, n’a point observé que, dans les positions occipito-latérales droites , la présence du rectum retardât le mouvement de rotation ; si on observe plus souvent des difficultés que dans les positions occipito-latérales gauches, elles dépendent, dit-il , probablement de la situation plus fréquente de l’occiput en arrière et du trajet plus long qu’il a à parcourir pour arriver à l’arcade pubienne. Il n'est pas nécessaire de rappeler les circonstances défavorables à la progression de la tête lorsque l’occiput se dégage en arrière ; il est évidentque ce mode de terminaison est moins favorable à l’enfant et à la mère que celui où le mouvement de rotation a lieu, et si on s’est élevé avec raison contre les auteurs qui regardent l’expulsion comme impossible, ou exigeant toujours les secours de l’art , on doit éviter de tomber dans une exagération opposée. Ainsi , dans la présentation du crâne , de toutes la plus favorable , lorsque les conditions d’un accouchement naturel se trouvent réunies de part et d’autre, que l’expulsion s’opère spontanément, sans complication accidentelle, le fœtus , quoiqu’à terme , court encore quelque danger dans le travail de son expulsion. M. P. Dubois,. en tenant compte de ces distinctions, a trouvé qu’il meurt I enfant sur 19 à 50, tandis que, considérée d'une manière générale, la mortalité dans la présentation du vertex est d’environ I sur 30. Quant à la mère, le pronostic ne diffère pas de celui de l’accouchement naturel en général.
II. De t’ accouchement natürel par la face. — Fréquence. — L’accouchement par la face appartenant aux présentations de la tète, doit être exposé avant l’accouchement par l’extrémité pelvienne , quoique bien moins fréquent que ce dernier. Pour faire juger de son degré de fréquence , il me suffira de rappeler le résultat de quelques uns des tableaux statistiques de la Maternité de Paris. Dans celui qui a été publié par madame Boivin, il y a 74 présentations de la face sur 20,517 accouchements. Sur les 22,245 accouchements du second tableau de madame Lachapelle, il y a 103 présentations de la face, qui donnentle rapport de 1 à 215 ou 2 I 6. Dans le relevé de M. Dubois , qui fait suite aux précédents et qui comprend les accouchements qui ont eu lieu à la Maternité depuis le commencement de 1823 jusqu'à la fin de 1831 , la face s’est préenté 85 fois sur 24,539 accouchements, c’est-à-dire 1 fois sur 272 à 273 accouchements.
DE l'aCCOUCUEMENT NATUREL PAR LA U A CE. 579
Fréquence reluiive des positions. Los accouchements par la face qui viennent d'être indiqués, répartis en positions mentolatérales droites et mento-latérales gauches , donnent dans le premier tableau 42 positions mento-latérales droites , 29 menlolatérales gauches; dans le second 58 mento-latérales droites, 45 mento-latérales gauches, et dans le dernier 47 mento-latérales droites, 38 mento-latérales gauches. Les positions directes dans le sens du diamètre sacro-pubien, mento-pubiennes et mento-sacrées , qui sont encore placées les premières dans la classification de Baudelocque , sontsinon impossibles, au moins tellement rares qu on doit à peine en tenir compte comme exception. Mais comme le résultat du travail est de ramener le menton dans l’arcade des pubis, cette position secondaire do la face a dû d’abord faire admettre qu’elle existait fréquemment au début.
Du reste , quoique la face puisse se trouver primitivement dans tous les rapports possibles avec les différents points de la circonférence du détroit supérieur, elle n’en affecte pas moins ordinairement sur chacune des moitiés latérales des positions primitives déterminées , et ces positions déterminées sont les mêmes que par le vertex lorsqu’il se présente le premier , c’est-à-dire des positions diagonales. Il doit en être ainsi, puisque toute la différence consiste en ce que la tête est étendue sur le dos au lieu d’être fléchie sur la poitrine. D’ailleurs un assez grand nombre de présentations de la face sont le résultat d’une mutation qui s’opère pendant le travail à une époque où la tête conserve ordinairement encore sa situation oblique. Cependant madame Lachapelle et plusieurs auteurs après elle admettent que les positions directement transversales sont de toutes les plus fréquentes. Nous avons déjà fait remarquer , à l’occasion des présentations du crâne, que l'illustre sage-femme en chef de la Maternité paraît s'être exagéré la fréquence de la situation de la tète dans la direction du diamètre transversal au début du travail ; cette restriction s’applique également à la face , non que je veuille soutenir qu’il soit rare de rencontrer le diamètre mento-frontal dans des points intermédiaires aux diamètres obliques du bassin. 11 convient donc d’admettre en principe , pour chaque moitié du bassin, une position mento-cotylo'idienne et une position mentosacro-iliaque. Celle-ci est pour le côté droit la position commune ou fondamentale, tandis que la mento-cotyloïdienne est la position exceptionnelle ou complémentaire: c’est exactement le contraire pour le côté gauche. Mais comme le mouvement de rotation qui entraîne la face et le plan antérieur du fœtus en avant s exécute d'une manière beaucoup plus constante et qu’il
TRAITÉ l/oBSTÉTRIÜL’K.
ne sou lire (|iie quelt|ues exceptions très rares , les expressions collectives des mento-lalérales droites et des mento-latérales gauches sont, ordinairement suffisantes pour indiquer les rapports de la tète. Mais il n est pas permis de perdre complètement de vue que la face, comme le crâne, affecte ordinairement un certain nombre de positions primitives déterminées, qui préexistent au début du travail. Je dois faire remarquer cependant que la situation élevée de la face au début du travail et le peu de fréquence de cette présentation, rendant la détermination de ces rapports avec le bassin plus difficile et plus incertaine, il en résulte que les positions positives de la face ont été déterminées d’une manière moins certaine par l'observation que celle du crâne. On voit, par les relevés cités plus haut, que les positions mento-latérales droites sont plus fréquentes que les positions mento-latérales gauches , ce qui doit être, puisque les premières représentent en définitive la position occipito-latéralo gauche et méritent autant par cette circonstance que par leur plus grande fréquence d'être placées les premières. Mais on voit, en outre, que la différence n’est pas très sensible et qu’elle est beaucoup moins grande que pour le crâne. Cette particularité semble pouvoir s’expliquer en partie par la considération suivante: les positions occipito-postérieures fournissent ordinairement les présentations de la face consécutives aux présentations du crâne: or, la position occipito-sacro-iliaque droite étant incomparablement plus fréquente que celle du côté opposé, il arrive nécessairement, par le fait de cette mutation, qu’elle 'fournit un plus grand nombre de présentations de la face et tend ainsi à établir l’équilibre entre les positions mentoiliaques droites et mento-iliaques gauches.
Causes de la présentation de la face. — En étudiant l'attitude du fœtus dans la cavité utérine , nous avons cru devoir attribuer à la pesanteur la cause de la présence de la tète en bas. Quant à son attitude et son pelotonnement dans le sens de la flexion, la forme de la matrice et la disposition des articulations et des parties du fœtus en sont la cause bien évidente. Ainsi, pour la tête, son centre de figure et de gravité se trouvant au-devant de l'articulation occipito-atloïdienne , lorsque le vertex vient reposer sur le segment inférieur de la matrice , elle se fléchit sur la poitrine si rien ne la retient. Les causes qui dans quelques cas lui font prendre une situation opposée , malgré sa tendance à se fléchir en avant et à présenter le diamètre occipito-frontal au lieu du diamètre mento-frontal à l’entrée du bassin, sont loin de pouvoir être toujours déterminées d’une manière positive. Ce qu'il y a de certain, c'est que, dans un assez grand nombre de cas, ce ren-
DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL PAU LA FACE
versement de la tête en arrière est primitif ou au moins antérieur au début du travail. Madame Lachapelle a trouvé sur deux femmes mortes à la fin de la grossesse la face à l’entrée du bassin. Lorsque cette partie se présente , il n’est pas très rare de la reconnaître dès le commencement du travail. Ainsi, sur les 85 présentations du relevé de M. P. Dubois, cité plus haut, 49 ont été reconnues avant la rupture des membranes, c'est-à-dire à une époque où le fœtus jouit encore de la faculté de se mouvoir spontanément avec quelque latitude, et où les contractions utérines n’ont encore que peu d’influence pour altérer son attitude et changer ses rapports. Dans un grand nombre de cas la présentation de la face est consécutive à la présentation du vertex et n’arrive qu’à un temps plus ou moins avancé du travail.
On considère comme causes soit prédisposantes, soit déterminantesde la présentation de la face, l’inclinaison anormale de la matrice, la trop grande quantité de liquide amniotique, la petitesse du fœtus qui lui permet de prendre une direction beaucoup plus oblique que la matrice elle-même. Danstousles cas, on conçoit que la face puisse se présenter naturellement d’une manière plus ou moins franche à l’entrée du bassin avant même la fin de la grossesse, car les positions déviées du crâne peuvent jusqu’à certain point être considérées comme un premier degré de la présentation du tronc. Mais il faut convenir que ces raisons , quelque plausibles qu’elles soient , ont plutôt été déduites de leur vraisemblance que de l’observation des faits. On voit ordinairement , chez les femmes dont l’utérus est le plus incliné, le fœtus se présenter par le vertex , comme si cette anomalie n’existait pas. M. P. Dubois fait remarquer que parmi les 85 femmes dont les enfants se sont engagés par la face , il n’y en avait que 3 chez lesquelles l’utérus fût dans une obliquité très prononcée, et chez une seule la quantité du liquide amniotique avait été assez grande pour devenir l’objet d’une remarque particulière. On ne doit pas tirer de ces observations des conclusions trop rigoureuses: extraites des bulletins quotidiens de la salle d’accouchement, elles sont exactes, sans doute, pour les circonstances principales, comme le genre de présentation et les anomalies très prononcées, mais elles ne méritent pas la même confiance pour les détails qui exigent une attention particulière. Ainsi , tout en admettant que le fœtus dont la tête est médiocrement lléchie pendant la grossesse puisse dans un certain nombre de cas se trouver plus commodément en la plaçant dans la demi-extension d’une manière passagère ou habituelle , et sans regarder comme indispensables les causes qui
°°~ THA1TÉ ü’oUS'l'Kl'KlgUii.
viennent d être énumérées, on ne peut guère se refuser d'admettre qu elles y concourent dans un assez grand nombre do cas.
Lorsque la présentation de la face est consécutive au travail lui-même, on trouve dans la résistance que la tête peut rencontrer sur quelques points de son trajet des raisons qui rendent compte de cette mutation. Elle s opère tantôt à 1 entrée du bassin , tantôt dans le fond de l’excavation , quelquefois seulement en traversant le détroit inférieurde la vulve. Ce sont surtout les positions occipito-postérieures qui y donnent lieu. Dans la présentation du cnlne au début et pendant une grande partie de la durée du travail, la tête est modérément fléchie; dans cet état, si l’extrémité occipitale rencontre quelque obstacle, l’extrémité frontale s’abaisse de plus en plus dans l’excavation, et la face finit par se présenter en plein. Mais il est difficile de supposer que l’obstacle à la descente de l’extrémité occipitale se rencontre dans la saillie du muscle psoas correspondant ou de la marge du détroit supérieur. Sur la femme vivante, le segment inférieur de la matrice forme à l’entrée du bassin un entonnoir très régulier et lisse qui se prête peu à cette espèce d’arrêt que l’habitude d’étudier le mécanisme de l’accouchement sur des bassins réduits à l’état de squelette a fait admettre sans preuves suffisantes. Sans accepter complètement l’influence que M. Guillemot attribue au plan incliné que forme le col en arrière, on doit convenir cependant que l’occiput est quelquefois retenu par l’orifice de la matrice , tandis que le front continue de descendre, et cet obstacle paraît être plus souvent la cause de la mutation que les bords du détroit supérieur. Mais la mutation qui est le mieux constatée, et dont la cause est la plus évidente , est celle qui se fait au fond de l’excavation, dans les positions occipito-sacro-iliaque , lorsque la tête y arrive dans un état de flexion peu prononcée : l’occiput étant arrêté contre la partie recourbée de la paroi postérieure du bassin, la tète s’étend quelquefois davantage à chaque contraction au lieu de se fléchir, le front descend , l'occiput remonte, et l’on voit la face se développer graduellement dans le fond de l’excavation pelvienne, quelquefois seulement en traversant le détroit inférieur. Nous aurons à compléter plus loin le mécanisme suivant lequel se font ces changements.
Mécanisme de l'accouchement par la face. — Nous allons retrouver les mêmes phénomènes mécaniques que dans l’accouchement par le vertex, et nous aurons à chaque instant l’occasion de constater leur analogie : seulement, dans la présentation de la face, la tête est ordinairement beaucoup plus élevée au début du travail que dans celle du crâne. Pour embrasser successivement toute la série
DE LACCOUCllEMENT NATUREL PAR LA FACE. o83
des phénomènes, supposonsque la présentation do la face est primitive ou suit de très près le début du travail. Le fœtus se présente dans la direction, ou à peu près, do l'axe du détroit supérieur, qui est celui de l’utérus ; la circonférence faciale correspond plus ou moins exactement à l'entrée du bassin ; la joue qui est en avant, la droite dans la position mento -latérale droite , la gauche dans les mento-latérales gauches , est plus basse que celle qui est en arrière ; la ligne mento-frontale regarde en arrière vers un point de la troisième pièce du sacrum, et le diamètre occipitofrontal est dans une direction qui se rapproche de Taxe du détroit supérieur. D’après M. Nægelô l’abaissement de la joue qui est en avant est plus considérable que celui que peut produire l’inclinaison du détroit supérieur , et il admet une inflexion de la tète vers l’épaule qui est en arrière. Les restrictions que nous avons faites à ce sujet en parlant de la présentation du vertex sont applicables à la face et nous ne les reproduirons pas ici.
Le diamètre mento-frontal est parallèle , ou à peu près , à l’un des diamètres obliques du bassin, et le bis-malaire à l’autre. Mais il n’est pas rare de rencontrer l'extension de la tête moins complète , au moins jusqu’après la rupture de la poche des eaux et la dilatation plus ou moins complète de l’orifice de la matrice, et c'est le diamètre mento-bregmatique, ou plutôt labio-bregmatique , qui correspond à l’un des diamètres obliques ou au transverse. La tète garde à peu près la situation qu’elle avait au début du travail jusqu’au moment de la rupture de la poche des eaux ; mais, après l’écoulement du liquide amniotique , lorsqu’elle est poussée à travers le col de la matrice, son extension s’achève dans les cas où elle était restée incomplète. On voit, par ce qui vient d’être dit, que la face se présente pour parcourir le bassin avec des diamètres moins étendus que ceux du crâne, qui se présente ordinairement par sa circonférence occipito-frontale. C’est surtout dans l’accouchement par la face qu’il convient de dire que la tête s’avance par la petite extrémité de l'ovoïde qu’elle représente ; mais cet avantage est amplement compensé par la présence du cou, qui ne laisse complètement libre que sa portion faciale : aussi voit-on la tète étendue rester plus élevée à la fin de la grossesse et au début du travail; l’ovoïde qu'elle forme, étant moins régulier, s’adapte moins exactement à la forme du segment inférieur de la matrice et proémine moins bas dans le bassin. Après la rupture des membranes et la dilatation de l'orifice de la matrice, la portion libre de la face s’engage facilement jusqu’à la naissance du cou; au-delà la face descend assez lentement jusqu’au fond de l’excavation , tandis que le crâne y tomberait en
quelque sorte de lui-même s'il n'était pas retenu par la matrice.
l'orifice de
Fig. 40.
Pour parcourir le canal pelvien dans toute son étendue, la tète, se présentant la face la première, exécute, comme dans la présentation du crâne , une série de mouvements : 1 0 un mouvement de progression ou de descente ; 2° un mouvement plus prononcé d'extension de la tète sur le cou , persistant jusqu'au moment où le menton s’engage sous l'arcade des pubis; 3° un mouvement d’inflexion latérale du cou en avant par lequel la tète s'accommode à la forme recourbée de la partie inférieure du canal pelvien; il est, comme pour le crâne , peu prononcé, parce que le mouvement de pivotement y supplée en grande partie; 4° un mouvement de rotation du fœtus qui ramène le menton sous les p u bis, quelque éloigné qu'il en soit primitivement; 5° un meuvent ent de flexion, à l’aide duquel, le devant du cou prenant un point d’appui sous l'arcade des pubis, la tète se dégage à l’exté-
DE L’ACCOUCHEMENT NATUKEL PAU LA FACE. o8o
rieur, la face la première , en s'élevant vers le mont de \énus. Plusieurs de ces mouvements étant simultanés pendant une partie du temps qu’ils mettent às’exécuter, quoiqu’ils ne se produisent qu'à des époques déterminées du travail, on donnerait une fausse idée de la marche de l'expulsion de la tète, en les prenant comme autant de temps distincts ; mais l’extension et la flexion oflrant. une succession bien déterminée, divisent, comme la flexion et l’extension pour le crâne, l'accouchement en deux temps bien distincts, d’une durée fort inégale , auxquels se attachent tous les autres phénomènes mécaniques.
Suivons maintenant dans les différentes positions de la face la marche de ces divers phénomènes mécaniques. Après l’écoulement d’une partie de l’eau de l amnios et la dilatation complète de l’orificede la matrice, le foetus obéissant au mouvement d’expulsion qui lui estcommuniqué par les contractions utérines , s'avance la face la première à travers le détroit abdominal dans la direction du prolongement de son axe. L'extension de la tète s'achève dans le cas où elle est restée incomplète; les déviations dans un sens et dans l'autre , s’il en existe , tendent à se corriger à mesure que la tète s’engage. Dans les positions mento-latérales droites, le menton et le devant du cou glissent, soit au-devant de l’éminence iléo-pectinée et des muscles obturateurs, soit, ce qui est le plus ordinaire, au-devant des parties molles que recouvrent la symphyse et l’échancrure sacro-iliaque droite ou de tout autre point intermédiaire aux précédents, le haut du Iront el la partie antérieure de la voùtedu crâne au-devant des points diamétralement opposés du côté gauche. La joue droite ,'qui est en avant , est plus basse que la gauche, et occupe la plus grande partie du vide du bassin accessible au doigt. Dans les positions mento-latérales gauches, la progression se fait de la même manière ; mais les parties respectives ont des rapports inverses; c’est la joue gauche qui est en avant et la plus basse , et le menton correspond plus souvent à la cavité colvloïde qu'à tout autre point de ce côté du bassin. Dans lune et dans l’autre position fondamentale, la partie supérieure de la poitrine se présente à l'entrée du bassin en même temps que la partie postérieure du vertex. Le mouvement de progression serait interrompu si la tète , pressée avec plus d'énergie par les contractions expulsives, ne passaitpas à un état d'extension plus prononcé, dans lequel la région occipitale est renversée sur la région cervicale qui forme un sinus pour recevoir la partie postérieure de la tète, qui se croise à peine avec la partie supérieure et postérieure du tronc. Ajoutez à cela que les épaules, en raison de leur mobilité, sont abaissées et allongent le cou en décou-
TRAITE DüBSTÉTlUQl'Ji.
v ia n t un peu I extrémité conique que présente le thorax en haut . dont la portion la plus rétrécie peut pénétrer en partie dans le détroit supérieur avec la tête. Dans cette situation, la face peut atteindre le fond du bassin, et même réagir contre le périnée, non seulement dans les positions mento-antérienres , mais encore dans les positions mento-postérieures , où le menton peut dépasser le bord inférieur des ligaments sacro-sciatiques avant d’exécuter le mouvement de rotation qui doit ramener en avant la face et le plan antérieur du fœtus; ce qui permet à la tète de se relâcher de son extension forcée à mesure que le menton s’approche du haut de l’arcade des pubis. Le bassin ayant peu de profondeur en avant, il n’est pas nécessaire dans les positions mento-antérieures sur tout, si le menton descend sur une ligne peu éloignée de la symphyse , que l’extension soit portée à son dernier degré pour qu’il puisse s’engager sous l’arcade des pubis.
En avançant dans la partie inférieure et recourbée du canal pelvien , la face , qui regardait primitivement en arrière vers la concavitédu sacrum, se dirige un peu en avantpar un mouvement d’inflexion latérale qui tend à mettre les deux joues sur le môme niveau, et qui rapproche celle qui est en avant du centre de l'arcade des pubis. Mais c’est toujours celle-là qui continue às’avancer la première dans le canal vulvo-utérin; car c’est principalement à daterde ce moment que commence la tuméfaction séro-sanguine, et cette tuméfaction a son siège, dans les positions mentolatérales droites , sur la moitié droite de la jouo et de la bouche , et s’étend rarement jusque sur la joue gauche ; et même, lorsque la tête traverse rapidement le détroit inférieur et la vulve , elle reste bornée sur la partie antérieure de la joue droite sans s avancer jusque sur la bouche. Dans les positions mento-latérales gauches , la tuméfaction séro-sanguine se forme sur les mêmes points de la joue gauche.
En même temps que la tête s’infléchit en avant en réagissant contre la partie inférieure et postérieure du bassin et du périnée, la résistance qu'elle rencontre lui imprime , ainsi qu au tronc, un mouvement de rotation ; et l’on peut suivre dans les positions mento-postérieures, le menton s'avançant lentement à chaque douleur par des mouvements de va-et-vient au-devant des ligaments sacro-sciatiques , de là tubérosité et la -partie inférieure de la branche ascendante de l’ischion. Ce mouvement est très étendu dans les cas où le menton correspond primitivement vers 1 une ou l’autre des symphyses sacro-iliaques ou même à l une des extrémités du diamètre transversal. Le mouvement de rotation qui, dans les positions mento-postérieures , ramène en avant le plan
DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL PAH LA FACE
‘antérieur du fœtus, s’exécute d’une manière plus constante que dans les mêmes positions du vertex. Dans les positions mentoantérieurcs, il est fort peu étendu ; il est presque nul ou tout-à-fait nul lorsque le menton correspond primitivement à un point de la branche horizontale du pubis très rapproché de la symphyse. Dans quelques cas , le mouvement de rotation s’exécute avant que la face réagisse contre le fond de l'excavation , et se combine alors avec le mouvement de descente, qui est rendu plus facile. Pendant que le mouvement de rotation du 'fœtus continue, l’inclinaison latérale de la tète en avant se corrige , et le menton s’engage sous le milieu de la branche ischio-pubienne du côté où il correspondait primitivement, sous la dfoite, dans les positions mento-latérales droites, sous Ja gauche, dans les positions mentolatérales gauches , et glissent vers le haut de l’arcade des pubis , contre laquelle le devant du cou vient arc-bouter sans se placer exactement sous la symphyse; et , si le diamètre mento-frontal ne correspond pas exactement au diamètre coccy-pubien , il en est plus rapproché que du diamètre oblique. Ce n’est pas que le menton ne puisse pas correspondre exactement sous la symphyse, mais ce n’est pas le cas ordinaire.
A mesure que le menton approche du haut de l’arcade des pubis, l’extension du cou diminue et le front s’abaisse sensiblement , tandis que le menton se relève sous la commissure antérieure de la vulve. Lorsque le haut du cou arc-boute sous l'Arcade des pubis, le mouvement de progression est arrivé à son terme, et la tête va franchir la gouttière périnéale et la vulve en passant de l’état d’extension à l’état de flexion. La vulve laisse apercevoir, à mesure qu’elle s’entr’ouvre plus largement à chaque douleur, l’extrémité du menton , la partie inférieure et antérieure de la joue tuméfiée et violacée et une partie de la bouche du côté droit dans les positions mento-latérales droites, ou le côtéopposé de la face dans les positions mento-latérales gauches. Les contractions utérines et les efforts des muscles de l'abdomen poussant avec énergie le fœtus , une partie des forces développées vient se perdre par l'intermédiaire du cou contre l’arcade du pubis; l’autre est transmise à la partie postérieure de la tète, qui se fléchit peu à peu. A chaque nouvelle douleur le périnée s’abaisse davantage, et fqrmc une gouttière plus profonde et plus allongée; le mouvement de rotation s’achève, et la face se présente en plein à la vulve, le diamètre mento-frontal correspondant au diamètre coccy-pubien , et l’on voit apparaître successivement sur la commissure postérieure de la vulve le reste de la face, le front, la fontanelle antérieure, la suture pariétale et la fontanelle oc-
cipitale. La tête, qui s’était relevée vers le bas de la paroi abdominale en exécutant le mouvement de flexion en arc de cercle à l'aide duquel elle se dirige à travers le détroit inférieur, la gouttière périnéale et la vulve, retombe en arrière aussitôt qu elle devient libre. Elle conserve assez souvent une direction légèrement oblique en traversant la vulve. Aussitôt qu elle est dégagée, la face se porte vers l’aine droite dans les positions rnentolatérales droites , et vers l’aine gauche dans les positions mentolatérales gauches, soit par un mouvement de restitution dans le sens qu'on attache à ce mot, soit plutôt parce que la tête suit le mouvement des épaules, qui se placent dans une direction oblique en s’engageant dans le détroit inférieur. L’expulsion des épaules au-dehors se fait comme nous l’avons indiqué dans l’accouchement par le crâne. Le dégagement de la tête dans la présentation de la face ne paraît ni plus long ni plus difficile que dans la présentation du vertex : ce qui se conçoit du reste: le point d’union de la tige rachidienne avec la tète étant plus rapproché de l'extrémité occipitale que de 1 extrémité faciale, la plupart des rayons trachélo-crâniens sont moins longs que les rayons cervico-crâniens , mais la saillie de la mâchoire inférieure compense en partie cet avantage.
Anomalies dans les phénomènes mécaniques de l’accouchement par la face. — Ces anomalies sont relatives à la mutation d'une présentation en une autre, à la persistance de la tète dans un état de déviation , à l’absence du mouvement de rotation dans les positions mento-postérieures.
\ . Dans les présentations de la face consécutives à une présentation du vertex, lorsque la mutation se fait avant que la tète soit descendue dans l'excavation , son extrémité occipitale remontant en partie au-dessus du détroit supérieur pendant le mouvement d’extension, les extrémités du diamètre occipito-mentonnier ne se trouvent pas en même temps en rapport avec les points opposés de l'un des diamètres oblique ou transversal du bassin. 11 en est en grande partie de même lorsque le crâne plonge. déjà profondément dans l'excavation pelvienne, le diamètre occipito-mentonnier croise les diamètres du bassin dans une direction oblique et échappe aux obstacles qui peuvent résulter de ses dimensions étendues. Pendant la transformation, le menton s’éloigne lentement de la poitrine, et la tète passe de l’état de flexion à l état d extension , ce qui constitue un temps particulier pendant lequel la présentation est mixte, et 1 on tiou\e en même temps des caractères appartenant au vertex et a la lace, jusqu a ce que celle-ci ait pris d'une manière franche la place du crâne.
ni; l’a cco uc n e m en t naturel par la face. 589
Les positions occipito-postérieures fournissent les mento-antérieures, et réciproquement. Dans les premières, qui donnent plus souvent lieu aux changements de présentation, la mutation ne se fait quelquefois qu'au moment où la tète est sur le point de franchir le détroit inférieur et la vulve; après que le front s’est montré sous l’arcade des pubis, au lieu de rester immobile ou de se relever derrière les pubis pour permettre à l’occiput de s’avancer dans la gouttière périnéale, il descend de plus en plus, tandis que l'occiput remonte, et la tète, au lieu de se mettre dans un état de flexion forcée, s’étend de plus en plus sur le dos; le devant du cou s’applique derrière la symphyse des pubis, le menton s’engage sous l’arcade, les autres parties de la face apparaissent, puis le sommet et l’occiput se dégagent au-devant de la commissure postérieure de la vulve. Ce mode de dégagement de la tète est fort rare; madame Boivin n’en cite qu’un exemple; Béclard en a rencontré un autre; M. Moreau l’a observé trois fois dans le cours de sa pratique.
2. Dans la présentation de la face, les déviations latérales de la tète quine rentrentpasdans les présentations des épaules se corrigeant ordinairement sous l’influence des contractions utérines, pendant que la tète descend dans l’exçavation , ne doivent pas nous arrêter. Mais il n’en estpas toujours de même lorsque le front s’avance le premier, soit primitivement, soit consécutivement; il persiste quelquefois à rester au centre de l’excavation, et la tête se présente dans cette situation pour franchir le détroit inférieur. A une période aussi avancée du travail, la réduction peut encore avoir lieu , soit du côté de la face , soit du côté du crâne. Dans le premier cas, le front, qui s’est avancé jusque dans l’arcade des pubis,. se porte graduellement d’avant en arrière jusqu’à ce que le menton puisse s’engager sous l’arcade des pubis. Dans le second cas, le front,, àprès s’être montré à la vulve, remonte derrière l’arcade, où il disparaît; la tète se fléchit de plus en plus et se dégage à l'extérieur comme dans les positions occipito-postérieures lorsque le mouvement de rotation n’a pas lieu. Dans les conditions ordinaires, si cette présentation intermédiaire à la face et au vertex persiste, ce qui arrive du reste très rarement, l’accouchement est impossible, la tête se présentant au détroit inférieur par des diamètres généralement plus étendus que ceux de cette ouverture. Cependant il se rencontre des cas où une tète petite, coïncidant avec un bassin très grand, peut franchir le détroit inférieur et la vulve dans cette situation. Madame Lachapelle assure avoir vu la tète sortir, le front le premier, soit par les seuls efforts utérins, soit à l’aide du forceps.
3. Nous avons dit que le mouvement de rolation qui ramène la face et le plan antérieur du fœtus en avant se fait avec beaucoup de constance; cependant il peut rester incomplet et même n’avoir pas lieu du tout. Madame Lachapelle a vu deux ou trois fois la face se dégager dans une position transversale. Dans les cas où le menton est resté en arrière, la tête étant dans la direction de l’un des diamètres obliques ou dans tout autre qui s’en rapproche boaucoup, trois cas différents peuvent se présenter à l'observation.
1° Malgré la continuation des efforts d’expulsion, la progression de la tête est définitivement arrêtée sur le plancher du détroit inférieur, et l’expulsion du fœtus est rendue impossible par les seules forces de l’organisme.
2° La présentation de la face se convertit en une présentation du sommet. Ce changement, qui du reste paraît avoir été observé, doit être au moins excessivement rare, car on ne peut disconvenir qu’il présente de nombreuses difficultés ; la tète étant arrivée la face la première au fond de l’excavation pelvienne , ne peut passer de l’état d’extension à l'état de flexion sans que dans un mouvement donné le diamètre occipito-mentonnier soit paralèlle au diamètre oblique de l’excavation pelvienne, bien qu'en général on ait un peu exagéréla longeurdu diamètre occipito-mentonnier, qui n'a guère que I 3 millimètres (6 lignes) de plus que l’occipitofrontal , et que la tète puisse à la rigueur, dans beaucoup de cas, passer de l’état d’extension à l'état de flexion dans le sens des diamètres oblique ou transversal , il est évident que ce mouvement, souvent impossible, doit rencontrer, même dans des conditions favorables, de grandes difficultés, tout en supposant avec M. Cazeaux que le menton puisse sensiblement déprimer les parties molles qui occupent l’échancrure sciatique et donner aux diamètres obliques une étendue rigoureusement suffisante. Ajoutons que l’action contractile de l’utérus ne paraît pas favorablement disposée pour opérer cette mutation , et qu’elle tend à maintenir la tête dans un état d’extension forcée , car le rachis transmet sur la partie inférieure de la face une grande partie de l'effort développé à chaque contraction. Cependant le cou et la partie la plus élevée du dos étant appliqués sur la partie inférieure et postérieure de la tète, c’est par cette surface étendue que l'impulsion communiquée au tronc se transmet en grande partie à la tète , et l’occiput, poussé directement, glisse derrière l'une des fosses obturatrices. Mais cette impulsion se ralentit à mesure que l’occiput s’éloigne de la partie supérieure du dos et que la tète passe de l’extension à la flexion. Pendant que l’occiput descend en
1)E l’accouchement naturel par la face.
avant, le menton remonte en arrière, et si la mutation se complète, l’accouchement se termine en position occipito-antérieure gauche ou droite, suivant que le menton répondait primitivement à la symphyse sacro-iliaque droite ou gauche.
3° Il peut arriver qu’il ne se fasse ni mouvement de rotation ni mutation en une présentation du sommet, et que le menton continue à s'avancer sur la paroi postérieure du canal pelvien jusqu'à s’engager au-devant de la commissure postérieure de la vulve, qui est refoulée en arrière vers l’arcade ischio-coccygienne pendant que la tète se dégage à l’extérieur par un mouvement de flexion. 11 semble que ce soit de cette manière que l’expulsion de la tête s’est effectuée dans le petit nombre d’observations peu détaillées d’accouchements par la face terminés spontanément sans mouvement de rotation , le menton étant primitivement situé en arrière. Dans le cas observé par Smellie, l’enfant était petit et le bassin large; dans celui observé par Delamotte, l’enfant est né mort. Nous avons déjà dit plus haut que madame Lachapelle avait vu deux ou trois fois la face se dégager sous la tubérosité de l’ischion. Le trajet que le menton a eu à parcourir dans ce cas n’est pas très sensiblement moins long que s’il s’était avancé, soit au-devant du ligament sacro-sciatique, soit au-devant de la partie inférieure du sacrum , pour gagner la commissure postérieure de la vulve. Ainsi, si dans les conditions ordinaires du côté du fœtus et de la mère il y a peu dé chances de voir, dans les positions mentopostérieures , l'accouchement pouvoir se terminer spontanément sans que la tête exécute un mouvement de rotation vers l’arcade du pubis, il peut se présenter fortuitement des circonstances qui permettent que le dégagement de la face se fasse dans ce sens : tels sont, un fœtus petit, né à terme ou prématurément, un bassin large, à plus forte raison ces deux circonstances réunies, la laxitéque présentent les fœtus putréfiés. En effet, nous avons vu que, dans l’extension très prononcée, la partie postérieure de la tête et supérieure du tronc ne se doublaient que dans une très petite étendue, et que, les épaules étant abaissées, l'extrémité conique du thorax pouvait s’engager avec la tète jusque dans l’excavation pelvienne et permettre au menton de descendre en arrière audelà du ligament sacro-sciatique. Lorsque le bassin est très large ou le fœtus petit, le menton peut facilement gagner la commissure postérieure et la tète se dégager à la vulve par un mouvement de flexion au-devant du périnée refoulé en arrière. Si le cou du fœtus était plus long , et pour ne pas faire une supposition , lorsqu’il est très extensible comme chez les fœtus morts et macérés dans l’eau de l’amnios, l’extrémité occipitale de la tête
o02 TRAITÉ ü’OBSTÉTUIQUK.
et la partie supérieure du tronc peuvent se mettre en quelque sorte bout à bout lorsque le mouvement d'extension est poussé aussi loin que possible, comme si le grand trou occipital se trouvait rapproché de la bosse occipitale et qu'il eilt la situation et la direction qu’il présente dans les animaux. Il est même permis de croire que, si dans la présentation de la face le menton se dégage si rarement en arrière , cela dépend en partie de ceque cette présentation est peu fréquente , et de ce que les causes qui font tourner le plan antérieur du fœtus en avant sont très rarement en défaut.
Diagnostic de la présentation de la face. — On reconnaUquo l'enfant se présente parla face, non seulement par les signes généraux de la présentation delà tète, mais encore par la forme des différentes parties de la face, du front et de ses sutures, des yeux, du nez, de la bouche , du menton , etc. Ces parties, lorsque la face n’est pas encore tuméfiée, offrent des caractères faciles à reconnaître ; si cette présentation est plus difficile à déterminer au début du travail, et reste plus longtemps obscure que celle du vertex , cela dépend de la situation ordinairement plus élevée de la face au début du travail et de la présence d'une plus grande quantité de liquide entre elle et le segment inférieur de I utérus. Cependant il ne faudrait pas en conclure que ces difficultés empêchent le plus ordinairement de reconnaître la face avant la rupture des membranes. Dans les 85 présentations de la face, du relevé 'de M. Dubois, 49 ont été clairement reconnues et annoncées avant la rupture, 19 l’ont été immédiatement après; enfin, dans les 17 dernières, cette région n’a été reconnue que longtemps après la division de l’œuf.
La direction du nez, ou la présence soit du menton, soit du front. vers un point de la circonférence du bassin, sert a déterminer la position. Dans la position mento-latérale droite, si , après avoir reconnu le nez qu’on rencontre ordinairement sans peine , on dirige de droite à gauche l’indicateur le long de la face dorsale de cet organe , il tombe bientôt sur la suture frontale , de gauche à droite sur les narines , en avant sur 1 œil droit et la moitié droite de la face qui regarde le vagin. Dans la position mento-latérale droite, le toucher fait reconnaître les mêmes parties dirigées en sens inverse, et le côté gauche de la face qui regarde en avant. Le toucher doit être pratiqué avec beaucoup de ménagement; caria pression du doigt sur certaines parties , sur l’œil par exemple, pourrait occasionner quelques lésions graves. Lorsque la présentation de la face n est pas franche, le diagnostic est toujours plus difficile. Si le front avance le
DE L ACCOUCHEMENT NATUREL PAR LA FACE, premier, les autres parties de la face sont peu accessibles, mais la suture frontale, le bord supérieur de l’orbite ou l’œil qui est en avant se présentent ordinairement au doigt. Dans la déviation latérale on peut rencontrer l’oreille.
A une période avancée du travail , la face est quelquefois tellement tuméfiée et déformée qu’on a de la peine à la reconnaître. Le nez est caché dans un sillon que forment les joues , de sorte qu'après-un examen superficiel, l’ouverture de la bouche sur ce sillon, la saillie de la joue qui est avant semblent faire reconnaître le siège ; et si on ne s’attache pas à constater la présence ou l’absence du rebord alvéolaire de la langue, la contractilité et la non-contractilité de l’orifice, on peut prendre la face pour le siège. II faut aussi faire attention, en retirant le doigt, s'il est ou non recouvert de méconium. On a même quelquefois de la peine à reconnaître de suite la face au moment où elle apparaît à la vulve ; mais à mesure qu’une plus grande étendue se montre , on découvre d’abord la bouche arrondie ou plutôt allongée longitudinalement par le changement de direction des lèvres qui sont saillantes et rapprochées de la ligne médiane, ce qui fait paraître le rebord alvéolaire situé profondément. Les lèvres exécutent assez souvent des mouvements , et l’on entrevoit quelquefois le bout de la langue qui se meut au fond de l’ouverture qu'elles circonscrivent. La cessation .prolongée des mouvements de la langue et des lèvres pourrait faire craindre que le fœtus s'affaiblisse et ne soit dans un état de danger imminent.
Pronostic. — La présentation de la face a longtemps été considérée comme dangereuse , et ne pouvant se prêter à l’expulsion spontanée et heureuse du fœtus que dans des cas exceptionnels, c’est-à-dire lorsque le bassin est très large et la tète très petite. On prescrivait de ramenerle vertex au centre du bassin, ou daller chercher les pieds si on ne pouvait pas déterminer la réduction. Les cas qui de temps en temps' échappaient par hasard à celte pratique, et dans lequels on voyait l'enfant naître spontanément et vivant , excitaient l’étonnement des praticiens sans les éclairer. Cependant Portai s’était exprimé à l'égard de ce genre d'accouchement d’une manière très propre à faire élever des doutes sur la manière de voir généralement admise. « Tout ce qu’il peut arriver , dit-il , à l’enfant, c’est de souffrir, d’avoir la face noire et tuméfiée, n’ayant pas plus de mystère en celui-là qu’aux naturels.» Deleurye s'exprime encore d’une manière plus formelle : « Des auteurs, dit-il, admettent la position do la face chmme très mauvaise; je ne le crois pas, quand elle se présente bien directement, parce, que l’on voit tous les jours pareils accouchements
TRAITÉ D OBSTÉTRIQUE, se terminer naturellement. Ils sont un peu plus longs, mais enfin ils se terminent sans le secours de l'art » Quelques autres praticiens en France et a l’étranger avaient émis la même opinion sans faire plus d’impression. C’est à la pratique et aux travaux de Boer et de madame Lachapelle que l’on doit de considérer 1 accouchement par la face comme un genre d accouchement naturel, qu’il faut abandonner aux efforts de l’organisme. Cette pratique , aujourd’hui généralement adoptée, démontre que l’accouchement par la face n’est pas sensiblement plus dangereux, plus pénible et plus long que par le vertex , bien que les conditionsde transmission de la force expulsive sur la tète soient sensiblement moins bien disposées , au moins pendant le temps de l'extension ; mais il exige un peu plus souvent les secours de l’art.
Relativement au fœtus, l'accouchement par la face participe en grande partie des avantages de la présentation du vertex ; néanmoins il donne lieu à une mortalité plus grande. Mais il est plus avantageux que l'accouchement par l'extrémité pelvienne ; sur les I 03 accouchements du tableau cité de madame Lachapelle, 1 5, sans distinction de causes, ont été artificiels, 88 se sont terminés spontanément : ceux-ci ont donné 5 enfants morts , 97 vivants, parmi lesquels 13 sont nés faibles. Il est vraisemblable que la compression du cou, la gène de la circulation cérébrale qui en résulte, et peut-être la distension de la portion cervicale de la tige cérébro-spinale, sont les causes qui rendent l’accouchement plus dangereux que par le vertex.
Lorsque la face est inclinée dans un sens ou dans l'autre, elle est ordinairement redressée par le progrès du travail. Mais l'abaissement du front persiste quelquefois assez longtemps pour entraver la marche de la tète et rendre l’intervention de l'art nécessaire. Lorsque la présentation de la face est consécutive , le travail est plus long, et fait courir plus de danger au fœtus. Les positions mento-postérieures dans lesquelles le mouvement de rotation n'a pas lieu exigent ordinairement les secours de l'art dans des conditions très fâcheuses pour la mère et le fœtus; lorsque l'expulsion s’effectue spontanément , comme nous l'avons indiqué, la vie du fœtus n’est guère moins gravement menacée. Nous pouvons à peine placer au nombre des dangers particuliers à ce genre d’accouchement la tuméfaction , l’aspect violacé et noirâtre de la face qui est plus ou moins ecchymosée ; il arrive souvent que la joue et la moitié de la bouche qui correspondait en avant offrent une tuméfaction plus prononcée, qui simule une déviation de la face du côté opposé. L'aspect de la figure de la plupart des enfants nés par la face est vraiment hideux ; mais
DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL PAR L’EXTRÉMITÉ PELV. o9ü
quelques jours suffisent pour dissiper l'engorgement, la coloration noirâtre ; il est môme superfiu de faire sur la face des applications de liquides résolutifs, comme on le recommande. La tète continue pendant quelque temps à se renverser en arrière, ce qui semble confirmer que cette attitude a préexisté plus ou moins de temps à 1 accouchement.
III. De l’accouchement naturel far le pelvis. — Lorsque l’extrémité pelvienne se présente à l’orifice de la matrice , au début du travail, les membres inférieurs sont fléchis et rassemblés audevant du bassin , et concourent à former l’extrémité inférieure de l'ovoide que représente le fœtus. Nous avons vu (page 300) que les membres inférieurs affectent , dans leur rapprochement avec le tronc, des rapports à peu près constants et peu nombreux. Tantôt, et c’est le cas le plus ordinaire, les cuisses sont fléchies sur le devant du bassin et les jambes sur celles-ci ; les pieds, ordinairement entre-croisés, sont appliqués au-devant du siège. Dans cet état, la flexion peut être très prononcée, et les genoux remonter assez haut au-devant de l’abdomen pour que les pieds ne dépassent pas les limites inférieures du bassin. Cette élévation des pieds est souvent consécutive , et ne s’opère que lorsque les différents segments des membres inférieurs sont plus exactement rapprochés de la partie inférieure du tronc, et que le pelvis tend à s’engager dans l’orifice de la matrice. Dans les cas où les fesses se présentent seules, il arrive assez souvent que les pieds en sont fort éloignés. Les cuisses sont , comme il vient d’être dit, fléchies sur le devant du bassin et de l'abdomen ; mais les jambes, au lieu d’être .fléchies , sont étendues et appliquées contre l'abdomen et la partie inférieure de la poitrine , le fœtus est en quelque sorte doublé. Cette situation des jambes est probablement souvent consécutive.
La flexion des cuisses et des jambes peut être moins prononcée que nous ne l’avons supposé d’abord , et les genoux sont moins élevés au-devant du plan antérieur du fœtus. Les pieds, placés au-devant des fesses, sont alors les parties les plus basses; les membres inférieurs, très mobiles, semblent en quelque sorte être rassemblés sous le siège , comme si le fœtus était accroupi. Toutefois les genoux remontant encore assez haut au-devant du bassin , ces rapports ne sont pas sensiblement dérangés pendant le travail, tant que l'orifice de la matrice n’est pas largement ouvert et que la poche des eaux n’est pas rompue. Mais, après l'écoulement du liquide amniotique , deux cas différents se
o!,,i TU A HÉ D OBSTÉTRIQUE.
])résentent : 1° les membres, plus fortement resserrés contre le tronc par le retrait de 1 utérus, remontent un peu; les pieds et la partie inférieure des jambes restent au-devant des fesses et s avancent les premiers; mais ils ne deviennent libres que lorsqu'une partie du bassin du fœtus a franchi la vulve. Malgré cette situation basse des pieds, il arrive encore quelquefois qu’ils remontent à mesure que le siège s’engage plus profondément et que les fesses apparaissent encore les premières. 2“ Au moment de la rupture de la poche, les membres inférieurs, mobiles et jusqu’à un certain point libres au-devant et au-dessous du siège, s’en détachent en s’étendant, et traversent d'abord seuls l'orifice de la matrice , le vagin , etc. L’extension des membres n’a lieu quelquefois qu’assez longtemps après la rupture de la poche des eaux. Il peut aussi arriver, mais très rarement, que les genoux, très rapprochés de la circonférence du bassin . ou de l’orifice de la matrice dilaté , s’étendent et s'avancent les premiers à travers le canal vulvo-utérin. Un des membres inférieurs peut s’étendre , tandis que l’autre reste fléchi. On voit par ce qui précède que les présentations isolées des pieds et des genoux sont en quelque sorte accidentelles et consécutives aux premiers phénomènes du travail; qu’elles n’ont pas, à proprement parler, de mécanisme propre, différent de celui de l’expulsion du pelvis seul ou réuni avec les membres inférieurs fléchis : c’est , pour ainsi dire, la procidence des membres inférieurs sous le siège. Il est complètement superllu d’en traiter comme autant de présentations particulières de l’extrémité pelvienne. S’il convient de conserver ces expressions, c’est pour désignerdes particularités qui se rencontrent assez souvent dans l’accouchement par le pelvis . et auxquelles se rattachent quelques considérations particulières qui trouveront naturellement leur place dans quelques unes des partiesde cet article.
L’accouchement par l’extrémité pelvienne n'est pas très fréquent; il est d’ailleurs peu désirable à cause des dangers qu’il fait courir au fœtus. Sur les 20,517 accouchements rassemblés par madame Boivin , ceux de l’extrémité pelvienne y figurent pour 611 , qui se partagent de la manière suivante : fesses 373 , pieds 234, genoux 4. Les 22,24.3 accouchements observés par madame Lachapelle ont offert 804 présentations de l’extrémité pelvienne, savoir : fesses 492, pieds 303, genoux 9.
On éprouve de l’embarras à établir les rapports primitifs du bassin du fœtus avec celui de la mère ; car les observations et les assertions des auteurs sur ce point sont tellement contradictoires qu’on pourrait croire que ces rapports n'ont rien de bien fixe.
DE L’ACCOUCtIEMENT NAïUUEL J'AU L EXl HÉMITÉ l’ELV. •>'.) ‘ Cependant elles démontrent d'une manière satisfaisante que le diamètre sacro-pubien du fœtus est très rarement dans un rapport exact avec le diamètre sacro-pubien de la mère , et que le sacrum du premier, qui est pris pour point do reconnaissance, est ordinairement plus ou moins dirigé de côté, de manière qu on est autorisé à maintenir pour le siège les mêmes divisions générales qui ont été adoptées pour les autres présentations. On trouve, en effet, sur les 611 présentations de l’extrémité pelvienne du relevé de madame Boivin , 353 positions sacro-latérales gauches et ‘244 sacro -latérales droites ; 11 fois seulement le sacrum a cor respondu à la symphyse des pubis. Sur les 804 du relevé de madame Lachapelle, il y a 516 positions sacro-latérales gauches, et 278 sacro-latérales droites ; ledosdu fœtus est indiquécomme ayant répondu 8 fois directement en arrière vers le sacrum et 3 fois directement en avant vers la symphyse des pubis. Mais ces positions directes dans le sens antéro-postérieur sont assez rares pour qu’il soit permis de les négliger dans une classification générale. On voit que les positions sacro-latérales gauches sont plus fréquentes que les positions sacro-latérales droites, mais dans un rapport qui s’éloigne beaucoup de celui qui existe entre les mêmes positions du vertex. Quant aux rapports déterminés du sacrum avec les points principaux de chaque moitié du bassin , les observations sont plus contradictoires encore: et l’on ne doit point s’en étonner: le pelvis restant fort élevé pendant la première période du travail, il est fort difficile d’établir avec exactitude ses rapports primitifs. Comme pour le crAne et la face, madame Lachapelle a cherché à établir que les positions directement transversales, soit dans un sens, soit dans l'autre, étaient très fréquentes; mais l’analogie et les observations de la plupart des autres auteurs semblent démontrer que le pelvis, comme le crAne, est placé, au début du travail, dans une direction diagonale, et que le diamètre sacro-pubien correspond ordinairement au diamètre oblique gauche de la mère , de sorte qu’on trouve sur chaque côté du bassin une position commune ou fondamentale qui est, pour le côté gauche , la position sacro-cotyloidienne , et pour le droit , la position sacro-iliaque. Les positions dans le sens du diamètre oblique droit , la sacro-cotyloidienne droite et la sacroiliaque gauche seraient peu communes et en quelque sorte exceptionnelles. Ainsi le pelvis affecterait à l’égard du bassin les mêmes rapports que l’extrémité céphalique lorsqu’elle se présente: ce qui s’expliquerait , du reste, s’il est vrai, comme nous avons cherché à l’établir, que ce n’est pas seulement la forme du détroit supérieur, mais celle de la cavité de l'utérus qui déterminerait les
TilAlTK DOBSTÉTUIQUE.
rapports du lœtus avant qu'ils soient modifiés par la marche du travail.
En étudiant 1 attitude du fœtus dans l'utérus et les exceptions à sa situation ordinaire , nous avons été conduit à apprécier les causes de la présentation de l’extrémité pelvienne. On conçoit sans peine que les mouvements actifs du fœtus , que ses déplacements passifs qui se répètent à chaque instant et de mille manières différentes, puissent faire remonter souventla tète jusque vers le fond de l’utérus. Ces déplacements deviennent de plus en plus limités à mesure que le fœtus prend plus de volume ; vers la fin du sixième mois, maissurtout dans le septième, son diamètre longitudinal commence à être plus étendu que les diamètres transverse et antéro-postérieur de la matrice. Si à cette époque une secousse, un mouvement fait remonter la tète vers le fond de la matrice , le fœtus tendra à conserver cette attitude, si de nouvelles secousses ou des mouvements ne lui font pas bientôt reprendre sa place ; de jour en jour la capacité relative de la matrice devenant moins grande, le mouvement de culbute n’est plus possible, à moins qu’il n’y ait une grande quantité de liquide amniotique. A une certaine période de la grossesse, lorsque l'extrémité pelvienne vient occuper accidentellement le segment inférieur de l'utérus, il y a beaucoup de chances pour qu’il y reste définitivement. On s’explique ainsi d’une manière satisfaisante la présentation de l’extrémité pelvienne dans un certain nombre de cas, sa plus grande fréquence dans les accouchements prématurés, et lorsque le fœtus est mort et qu’il a perdu en grande partie sa fermeté. On rencontre cependant quelquefois une particularité que les déplacements accidentels du fœtus ne peuvent point expliquer, et qui tend à jeter du doute sur la cause que j’invoque : c’est que, dans un assez grand nombre de cas , la présentation pelvienne se reproduit dans toutes ou presque toutes les grossesses chez la même femme.
Mécanisme de l’accouchement par le pelvis. — Nous allons en partie reproduire ce qui a été dit à l’occasion du mécanisme de l’accouchement dans les présentations précédentes, tant il y a d’analogie dans les phénomènes mécaniques et la marche qui est imprimée au fœtus pendant son expulsion à travers le canal utéro-vulvaire, quelle que soit l’extrémité par laquelle il s'avance au dehors. L’ovoïde que figure l’extrémité pelvienne du tronc se présente ordinairement d’aplomb et d’une manière régulière à l'entrée du bassin , c’est-à-dire dans la direction de 1 utérus, qui est la même que celle de l’axe du détroit supérieur ou qui s’en éloigne peu. Dans cette situation , la fesse qui est en avant est plus basse et
