DE L ACCOUCHEMENT NATUREL PAR L EXTRÉMITÉ PELV

plu^ accessible que celle qui est en arrière, et la rainure coccypubienne regarde la partie inférieure de la courbure du sacrum. Les parties restent élevées au niveau du détroit supérieur, à moins que les pieds ne se détachent de bonne heure des fesses, jusqu'à la dilatation complète du col et à la rupture de la poche des eaux, qui s’écoulent souvent immédiatement en totalité. L utérus, revenu sur lui-même et s'appliquant immédiatement sur le fœtus , rapproche plus exactement les membres inférieurs du tronc et pousse le pelvis, comprimé et réduit à son plus petit volume possible, à travers l'orifice de la matrice et le détroit supérieur. C est ordinairement pendant ce temps du travail que le fœtus est ramené à sa rectitude normale , lorsque la présentation n'est pas franche , que l'une des hanches , ou que la région sacrée ou pubienne s est d’abord présentée à l orilice de la matrice. Nous avons vu que le diamètre sacro-pubien du fœtus correspond presque toujours à l’un des diamètres obliques du bassin, et ordinairement à celui qui s’étend de gauche à droite, etle diamètre bis-iliaque correspond à l'autre diamètre oblique. C’est dans cette direction que se fait le mouvement de progression jusque vers le fond de l'excavation ; la hanche qui est en avant glisse dans le canal utéro-vaginal, au-devant de l'éminence iléo-pectinée, des muscles obturateurs; celle qui est en arrière, au-devant des parties molles qui recouvrent la symphyse et l'échancrure sacro-iliaque du côté opposé. Ce mouvement de progression se fait avec beaucoup de lenteur lorsque les membres inférieurs restent réunis au tronc. Dans les cas rares où le diamètre sacro-pubien du fœtus correspond au diamètre sacropubien de la mère, de même que ceux où il correspond au diamètre transversal, il est ramené dans la direction de l'un des diamètres obliques à mesure que le siège s’engage dans le détroit supérieur, de sorte qu’il arrive au fond de l'excavation comme dans les positions diagonales.

En pressant contre le périnée pour s’engager dans le détroit inférieur, le pelvis exécute un léger mouvement de rotation. La hanche qui est en avant glisse d’arrière en avant derrière la branche ischio-pubienne en s’avançant au-dessous; celle du côté opposé se rapproche des parties latérales du coccyx et de la ligne médiane du périnée. En arrivant dans la partie recourbée du canal et en distendant le périnée d’arrière en avant, la région lombaire du fœtus s'incline de ce côté, la fesse qui est en arrière parcourt un plus long espace, se dirige en avant, et se met sur le même niveau que celle qui est dans le vide de l’arcade du pubis, et qui s'avance toujours la première. L'inflexion latérale en avant augmente à mesure que le siège approche de la vulve;

fiü(l ru ait k d’üustéthiquk.

elloest beaucoup plus prononcée que dans les présentations de la tète, parce que dans celles-ci le mouvement de rotation qui ramène

Fig. 4 1 .

l'occiput dans la présentation du vertex, le menton dans celle de la face sous larcade du pubis y supplée en grande partie. Malgré , cette inflexion, la fesse qui est en avant continue à correspondre au centre du vagin et à s’avancer la première jusqu’à l’extérieur. La hanche qui est en avant apparaît la première, se place sous le haut de l’arcade du pubis et y reste fixée , jusqu’à ce que celle qui est en arrière se soit avancée jusqu’au niveau de la commissure postérieure de la vulve qui glisse sur elle et se reporte en arrière ; les deux hanches deviennent libres en même temps, et le pelvis est expulsé. Souvent, au moment où les deux hanches vont franchir la vulve, le mouvement de rotation se complète et le diamètre bis-iliaque du fœtus correspond exactement au diamètre coccy-pubien de la mère ; mais souvent aussi, le siège reste dans une direction légèrement oblique; dans le premier cas il reprend ordinairement aussitôt après sa direction oblique. Le pelvis une fois dégagé est un peu moins relevé vers les pubis, mais il ne retombe pas en arrière, et reste dans la direction du vagin , parce

DK l’aCCOL'CIIEMKNT NATUREL PAR L’EXTIIÊMITÉ PELV. fiOl

que l’incurvation latérale du tronc n'a pascessé, mais elle porte sur un point plus élevé. Les membres inférieurs , suivantquils

Fig. 42. >

sont, plus ou moins relevés , deviennent libres, tantôt aussitôt que le bassin a franchi la vulve, tantôt assez longtemps après. Lorsque l’enfant est vivant, ils restent dans un état de flexion assez prononcée et exécutent quelques mouvements. Dans la présentation de l’extrémité pelvienne rassemblée , la distension du périnée est ordinairement plus considérable que dans la présentation de la tôte où le dégagement est régulier, et ce temps de l’expulsion est plus prolongé. Tantôt le reste de l’expulsion jusqu’aux épaules est assez rapide, tantôt elle est assez prolongée, elle l’est presque toujours beaucoup plus lorsque les membres inférieurs sont devenus libres dans le bassin et se sont avancés les premiers; mais dans ce cas, l’expulsion du pelvis est moins prolongée et plus facile. La partie du tronc qui correspond à l’abdomen et à la base de la poitrine reprend ordinairement une direction plus oblique que celle que présentait le siège en traversant le détroit inférieur, le diamètre transverse du fœtus redevient presque parallèle au diqmètre oblique auquel il correspondait primitivement. À mesure qu’une nouvelle partie du tronc

TRAITÉ D’üBSTÈTIUQUE.

descend, elle s’infléchit en avant, en traversant la partie inférieure et recourbée du canal pelvien. C’est dans cette situation que la poitrine avec les bras, qui restent ordinairement exactement appliqués contre elle en conservant la position qu’ils avaient d’abord, s’engage dans le détroit inférieur; le coude apparaît le premier sous la branche ischio-pubienne à laquelle il correspond , tandis que celui qui est en arrière se montre bientôt après, parce que l’état de dilatation dans lequel se trouve la vulve raccourcit la gouttière périnéale. Mais à mesure que les épaules s’engagent dans le détroit inférieur, le tronc exécute un léger mouvement de rotation analogue à celui que nous avons indiqué pour le passage des hanches ; le diamètre bis-acromial se rapproche du diamètre coccy-pubien, ou lui devient tout-à-fait parallèle : il arrive même assez souvent dans les positions sacropostérieures, soit au moment du passage des hanches, mais plus * souvent au moment du passage des épaules , que le mouvement de rotation se continue, et que l'épaule qui est en avant vient së placer sur la branche ischio-pubienne du côté opposé; l’épaule qui est en arrière exécute un mouvement en sens inverse , et une position sacro-iliaque est convertie en une position sacro-cotyloïdienne du même côté. L’épaule qui est en avant se dégage la première, mais cellequi est en arrière ne tarde pas à la suivre. Lorsque les épaules sont dégagées , le tronc, n’étant plus soutenu que parle cou, qui est très flexible, tombe entre les cuisses de la mère. La tète, toujours pressée par l’utérus et fléchie sur le devant de la poitrine, se présente par sa base au détroit inférieur aussitôt que les épaules sont dégagées. Dans les positions sacro-antérieures, elle n’a à exécuter qu’un mouvement de rotation peu étendu pour que la nuque vienne se placer sous le haut de l’arcadedu côtéoù elle correspond ou directementsous la symphyse, tandis que dans les positions sacro-postérieures où le- plan postérieur du fœtus ne s’est pas dirigé en avant et de côté pendant l’expulsion du tronc, cemouvement est très étendu, puisquel'occiput, comme dans les positions occipito-postérieures du vertex.se porte de la symphyse sacro-iliaque sous l’arcade des pubis. La nuque, arrêtée sous l’arcade des pubis, y prend un point d’appui ; la tète continuant à être poussée de haut en bas et d’avant en arrière se fléchit davantage , la face glisse dans la gouttière périnéale, et l’on voit apparaître successivement sur la commissure postérieure de la vulve le menton, la bouche , les yeux , le front, la fontanelle antérieure , tandis que la partie postérieure du cou se relève directement ou un peu obliquement au-devant des pubis. La tête se dégage par un mouvement en arc de cercle