DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL PAU L EXTRÉMITÉ PELV

spontanément, et peut-être sans plus d inconvénients et de difficultés que les positions sacro-cotyloïdiennes. C est une question que l’habitude d’intervenir ne permet pas encore de juger sur des faits assez nombreux. Le petit nombre de ceux que 1 on peut consulter prouvent que la tète peut sortir, l’occiput étant dirige en arrière, de deux manièresdifférentes.Dansl’une et 1 autre, nous allons supposer, pour en expliquer le mécanisme, le cas le plus commun , c’est-à-dire celui où le derrière de la tête est dirigé vers la symphyse sous-iliaque droite et la face vers la cavité cotyloïde gauche. 1° Aucune traction n’ayantété exercée sur le tronc, la tête, toujours pressée par l’utérus, reste fléchie sur le devant du cou; le menton et la face descendent au-devant de 1 éminence iléo-pectinée et de la fosse obturatrice du côté gauche, la partie postérieure du cou et de la tète, au-devant de la symphyse sacro-iliaque et des ligaments sacro-sciatiques du côté droit ; le côté droit de la face plus abaissé s’avance derrière la branche ischio-pubienne droite. L'occiput et le front doivent s'engager facilement dans le bassin, parce que dans l’état de flexion de la tète les bosses frontales sont sensiblement plus basses que la protubérance occipitale ; le front se présente sous la branche ischio-pubienne gauche, en se rapprochant de plus en plus d’une position directe, tandis que la nuque arrivée sur le point opposé de la commissure postérieure du périnée très dépressible, et déjà en partie refoulée en arrière contre l’échancrure ischiococcygienne droite, y reste comme fixée, tandis que le front et le reste de la tète se dégagent en avant par un mouvement de bascule qui porte le cou en arrière. Toutes choses étant égales, la tête se trouve dans des conditions plus avantageuses pour franchir le détroit inférieur et la vulve, que dans les positions occipito-postérieures du vertex, l’occiput restant en arrière pour se dégager. Un médecin de province a observé plusieurs cas où le dégagement de la tête, la face étant restée en avant, lui a paru si facile, qu’il a proposé de ramener, en pratiquant la version, le plan antérieur du fœtus en avant. Si cette proposition ne doit pas être prise en considération, on ne doit pas moins tenir compte des faits qu’il invoque, car ils conduisent à faire abandonner des procédés vicieux , et indiquent comme on devrait agir s'il fallait aider la nature à expulser la tête dans ce cas. Le mode d’expulsion de la tète que nous venons de décrire dans les positions sacro-postérieures, restées telles jusqu’à la fin, est celui qui doit être consi déré comme régulier et normal, tandis que le suivant semble tout-à-fait anormal et exceptionnel.

2" Quelquefois, après l’expulsion du tronc, la tète, au lieu d'être

TRAITÉ D’OBSTÉTRIQUE, inclinée sur la poitrine, se trouve, comme dans la présentation de la face, 1 occiput renversé en arrière. Dans cette situation , qui peut être primitive, mais qui dépend ordinairement de tractions exercées sur les membres inférieurs, et peut-être quelquefois de ce que le menton vient s'accrocher sur un point de la moitié antérieure du détroit supérieur , l’expulsion de la tète peut s’effectuer spontanément. Leroux, Asdrubali, Michælis, en citent des exemples. Voici comment les choses se passent : Nous supposons que la région occipitale est tournée vors la symphvsp sacro-iliaque droite, et que le menton relevé est retenu contre un point de la branche horizontale du pubis gauche. La tète, poussée par les contractions utérines, se renverse de plus en plus en arrière par un mouvement d’extension forcée; à mesure qu'elle descend, elle subitinsensiblemenl un mouvement de rotation, desorte qu’au moment où le tronc est complètement expulsé , la voûte du crâne remplit l’excavation du sacrum, et le bord inférieur de la mâchoire s'applique contre la face postérieure de la symphyse des pubis, où il reste fixé, pendant que la partie la plus élevée dç l’occiput d’abord, puis les pariétaux et enfin le front, parcourent le périnée , en présentant successivement au détroit inférieur les diamètres trachélo-occi pi ta 1 , trachélo-bregmatique et trachélo-frontal. Néanmoins l'expulsion ne semble possible qu’autant que le fœtus a un volume médiocre ou que le bassin est très grand.

Dans les positions régulières de l’extrémité pelvienne, la tète est sensiblement mieux disposée pour traverser le canal pelvien que dans les positions du vertex ou de la face. Cependant, bien que le passage soit déjà frayé par la sortie du tronc, il arrive souvent que la tête tend à rester assez longtemps dans l’excavation , ce qui dépend assez souvent de tractions qui l’ont redressée, mais aussi de ce qu’étant déjà en partie dans le vagin, elle ne donne plus autant de prise à l’action de l’utérus, qui ne réagit que sur la partie la plus saillante du crâne; son segment inférieur, qui a été déjà fortement distendu par le passage du tronc, a perdu une partie de son énergie contractile, et les muscles abdominaux prennent une grande part à l’expulsion de la tète a travers la gouttière périnéale et la vulve; mais comme la sensibilité des parties est émoussée par le passage du tronc , la présence de la tète ne provoque pas des ténesmes très vifs, et il se passe souvent un temps assez long avant qu’il survienne des elfortsd’expulsion efficaces; ce qui rend dans l'intérêt de 1 enfant 1 intervention de l’art souvent nécessaire dans le dernier temps de l’accouchement par l’extrémité pelvienne.

DE L’aCUOUCUEMENT NATUREL T AH LEXTREMITÉ l’ELV. 600

Diagnostic de la présentation et des positions de l'extrémité pelvienne.— Au début du travail , et tant que la poche des eaux n est pas rompue, il arrive assez souvent que le loucher ne donne que des renseignements ou négatifs ou très vagues, pour luire reconnaître l'extrémité pelvienne : et cela . parce que les parties qui la composent restent longtemps élevées au-dessus de 1 excavation du bassin, ou sont peu engagées. Chez les lemmcs maigres, chez celles dont la paroi abdominale est restée distendue à la suite de grossesse antérieure, dans les cas où le liquide amniotique est peu abondant, il est quelquefois possible de reconnaître avec la main la tète du fœtus vers le fond de la matrice. Ces battements du cœur, qui se font entendre avec beaucoup de force sur un point très élevé de la matrice, donnent également une présomption en faveur de la présentation de l'extrémité pelvienne; mais il ne faut pas oublier que, même dans cette situation du fœtus, le point où les battements s’entendent de la manière la plus distincte est assez éloigné du fond de la matrice, et que, dans les présentations de l’extrémité céphalique, on ne peut quelquefois les entendre que très haut. Le doigt porté dans le vagin trouve l'excavation pelvienne complètement ou en grande partie vide; le segment inférieur de la matrice ne formant qu’une saillie peu prononcée à l’entrée du bassin, son extrémité ne peut toucher que trop imparfaitementles parties du fœtus qui l'occupent, pour pouvoir les reconnaître d'une manière certaine. Si, plus tard, la poche des eaux fait une saillie assez étendue dans l’excavation, l’extrémité pelvienne ne s'avance pas en proportion , à moins que les pieds no soient placés sous le siège ou qu’ils n’aient de bonne heure de la tendance à abandonner les fesses. Dans ces cas, on peut les sentir assez bien dans la poche des eaux, où ils sont plus ou moins mobiles, sans pouvoir toujours les distinguer des mains; cependant on peut quelquefois toucherassez bien lesautres parties pour les reconnaître positivement. En tenant compte des différents signes qui viennentd'ètre indiqués, on reconnaît dans un assez grand nombre de cas la présentation de l'extrémité pelvienne avant la division de l’œuf. Mais après la rupture de la poche des eau-x , lorsque les parties se sont avancées, réunies ou séparées dans l’excavation , il devient en général facile, non seulement de constater la présence de l’extrémité pelvienne à des caractères tranchés, mais encore d'établir ses rapports précis avec le bassin. L’écoulement du méconium fournit un signe propre à ce genre de présentation qu il ne faut pas négliger , et qui peut rectifier une erreur et éclairer le diagnostic de présentation dans les cas douteux. Nous avons vu que lorsque le fœtus est pressé immédiatement par la