DE L’ ACCOUCHE MENT NATUREL PAR L’EXTRÉMITÉ PELV

le doigt pénètre avec quelque difficulté. A l’unedesextrémités de cette ligne, on rencontre la pointe du coccyx; cet os, par sa forme et sa mobilité, est, avec l’anus, l’une des parties les plus faciles à reconnaître. On trouve à l'autre extrémité les parties génitales; mais assez souvent on rencontre en outre les pieds entrecroisés ou séparés au-devant des fesses ou des parties génitales. La situation du coccyx et la direction de la rainure coccy-pubienne permettront d’établir facilement dans quelle position se présente l’extrémité pelvienne. Si les pieds sont plus abaissés que les fesses , et déjà en partie séparés de celles-ci . et que le doigt ne puisse pas les atteindre, ou ne les atteindre qu’incomplétement , les pieds et les jambes suffiront pour établir non seulement le diagnostic de la présentation , mais encore de la position de l’extrémité pelvienne. On ne peut confondre le pied avec la main, et le talon avec le coude, que lorsqu’on ne peut les atteindre que très incomplètement; mais lorsque l'exploration peut s’étendre sur le bas de la jambe, la confusion n’est pas possible. La direction des pieds indique celle du tronc; mais il ne faut pas oublier, lorsque les jambes sont fléchies et entrecroisées, que les membres pelviens sont dans un état d’adduction forcée, et que le plan antérieur du fœtus répond au côté vers lequel sont dirigés les deux bords péroniers ou externes des pieds. Je ferai observer que la présence des pieds ou d'un pied à l’orifice de la matrice ne prouve pas nécessairement une présentation de l’extrémité pelvienne. Dans la présentation de la tète, les membres inférieurs peuvent être étendus sur le devant du tronc, et les pieds , au début du travail, être la partie la plus basse et la plus accessible: aussi, on ne doit jamais négliger de chercher à reconnaître les parties qui sont au-dessus. Lorsque les genoux se présentent les premiers, ils sont tout aussi faciles à reconnaître que les pieds, il serait superflu d’y insister. Dans la présentation inclinée ou anormale de l’extrémité pelvienne , le diagnostic est plus difficile, et souvent impossible, tant que la présentation reste vicieuse: une hanche, la région sacrée, peuvent facilement être prises pour une portion du crâne , si on ne peut en même temps atteindre d’autres parties, propres à rectifier les premières impressions.

Pronostic. — La présentation de l'extrémité pelvienne est infiniment moins désirable que celle* de l’extrémité céphalique : ce n'est pas par les dangers que court la mère dans ce genre de parturition ; car si le travail est un peu plus long , il n’est pas plus douloureux, et les forces de l'organisme suffisent presque toujours pour l'expulsion spontanée du fœtus, lorsque les conditions de l'accouchement naturel existent. Sur '2,000 accouchements

*> I - TUA ITH ti’OBSTÉTHIQUE.

par l'extrémité pelvienne observés à la Maternité, 82 seulement ont exigé des secours de l’art; savoir, 57, sur 1 ,21 A présentations des fesses, 25, sur 772 présentations des pieds. Lessuites de couches n’en sont pas plus fâcheuses. C’est surtout pour le fœtus que ce genre d’accouchement est dangereux , et les faits en donnent une triste confirmation. On voit dans les tableaux statistiques de madame Lachapelle que, les 804 présentations de l’extrémité pelvienne ont amené 1 02 enfants faibles, 115 enfants morts et 581 bien portants. La proportion des morts est aux naissances comme I à 7. Mais comme les causes de mort étrangères à la présentation n’ont pas été séparées, ce rapport exagère d une manière très sensible les dangers delà parturition par l’extrémité pelvienne dans les conditions normales. M. P. Dubois, en faisant cette distinction, a trouvé que le rapport des morts aux naissances dans la présentation du pel vis était de 1 à 1 I , tandis qu’elle n'était que de 1 à 50 dans celle du vertex. Les relevés dé madame Lachapelle prouvent aussi, toutes choses égales, que le danger est sensiblement plus grand lorsque le fœtus s'étend pour traverser le canal pelvien , et que les pieds et les genoux s'avancent les premiers. L'appréciation exacte des phénomènes mécaniques du travail rend parfaitement compte des dangers de la parturition par l’extrémité pelvienne, et de la différence que nous venons de signaler. Le fœtus est essentiellement vulnérable par son pro ongement vasculaire extérieur ou fœto-placentaire. L’interruption delà circulation dans cette portion de son système vasculaire devient pour lui promptement une cause de mort, qui peut en quelque sorte être comparée à l’asphyxie. Dans l’accouchement par l’extrémité céphalique, la sortie du tronc se faisant très rapidement, et suivant de très près la sortie de la tète . qui par son volume a largementfait la voie aux autres parties, la compression du cordon est presque nulle et d’une durée fort courte. Il n'y a pas d’interruption sensible entre le commencement de la respiration pulmonaire et l’action du placenta, tandis que dans l'accouchement par l’extrémité pelvienne , la compression commencé en quelque sorte aussitôt que le siège a pénétré dans le fond de l'excavation , se continue jusqu’à la sortie de la tête à la vulve, et augmente à mesure que les parties les plus volumineuses traversent lentement le bassin: et pour peu que la tète reste dans l'excavation, étant déjà en grande partie hors de l’utérus , le placenta doit être souvent en partie ou en totalité décollé avant qu’elle soit expulsée au dehors. L'accouchement par l'extrémité pelvienne est un accouchement avec procidence du cordon pendant une assez grande partie de sa durée , et souvent avec décollement du placenta avant sa terminaison complète. Dans les cas où les

DK L’ACCOUCHEMENT NATUREL M ULTIPARE. 6 ! !

diverses parties qui composent l’extrémité pelvienne, traversent le canal pulvien réunies, l'ovoïde qu’elles forment alors , ayant un volume assez considérable, s’engage d’abord avec plus de lenteur et de peine ; mais dilatant largement le col de la' matrice elle périnée, le reste du fœtus s’avance plus facilement, et supporte une compression moins forte : de là les avantages de la présentation des fesses sur celle des pieds. Ajoutons que la flexion des membres sur le plan antérieur garantit plus ou moins le cordon contre la compression pendant l’expulsion du tronc. Lorsqu’on exerce des tractions sur les extrémités, on exagère encore les inconvénients de l’accouchement par les pieds, en forçant le tronc à traverser des parties incomplètement dilatées, et en déterminant le redressement des bras, ou delà tète, qui rend l’extraction toujours plus longue, et compromet les avantages qu’on pourrait supposer à priori. La répugnance des anciens pour l’accouchement par l’extrémité pelvienne n’était donc pas sans fondement. C’est à tort qu’on a supposé que le refoulement du sang vers le cerveau pouvait être une cause de souffrance et de mort dans l'accouchement par l’extrémité pelvienne ; le fœtus étant à peu près partout exactement comprimé, ce prétendu refoulement est un véritable non-sens, et il ne peut avoir lieu que sur les parties qui correspondent au vide du canal utéro-vulvaire dilaté : de là l’écoulement du méconium, la tuméfaction avec ecchymose qu’on observe sur la fesse qui apparaît, la première à la vulve, tuméfaction qui s’étend du voisinage de l’anus aux parties génitales, mais qui se dissipe spontanément, et qui est sans danger. 11 ne faut pas croire cependant que la suspension de la circulation ait lieu dans le cordon dès que la région ombilicale a plongé dans l’excavation du bassin; la souplesse des parois du tronc, la fermeté du cordon, concourent à maintenir un passage libre au sang; mais il est certain que la circulation éprouve déjà une gène assez sensible et une suspension plus ou moins complète pendant les douleurs ; mais dans l’intervalle , si l’utérus n’est pas contracté d’une manière spasmodique , elle reprend avec plus ou moins de liberté son cours.

IV. De l’ accouchement naturel multipare. — Il se rapporte ordinairement aux cas de jumeaux : les relevés de madame Lachapelle donnent, sur 37,441 accouchements, 36,992 accouchements simples, 444 doubles, 5 triples. Le rapport des accouchements multiples aux simples a été de 1 à 91 1/7. On voit combien sont rares les accouchements de trijumeaux, et à plus forte raison ceux de quadrijumeaux.

L accouchement de deux enfants appartient le plus ordinai-

rement iuix parturitions naturelles , et se termine le plus souvent par les seules ressources de la nature. Il se classe dans les différents genres d’accouchements, suivant la présentation , et suivant qu’il est compliqué ou non ; il peut aussi offrir des difficultés qui lui sont propres, que nous aurons à examiner plus loin en traitant des indications. Le volume ordinairement moins considérable des fœtus jumeaux est une circonstance favorable à leur expulsion. Cependant le travail est généralement plus long, parce que l’utérus plus distendu a une action moins énergique. Le fœtus le plus volumineux se présente ordinairement le premier, et plus souvent d’une manière plus favorable. Les deux tiers environ des jumeaux présentent en même temps la tête, les autres la tète et l’extrémité pelvienne , quelques uns le pelvis, ce qui est peu commun. Il n'est pas rare de voir le premier arriver par les pieds. Le second se présente plus souvent par le tronc ou d’une manière moins régulière que le premier.

Ce sont deux accouchements successifs , dont le premier a la durée ordinaire , tandis que le second est généralement très court. On voit, d’après un relevé de l’hôpital de Dublin, qu’un plus grand nombre de seconds enfants sont nés au bout d’un quart d'heure qu’avant ou après ce temps; ensuite au bout de cinq minutes, puis d’une demi-heure, puis de dix minutes, puis de vingt; quatre femmes, sur 240, ont mis dix heures à accoucher de leur second enfant. Il est arrivé quelquefois que le travail s’est suspendu définitivement après l’expulsion d’un premier fœtus abortif ou d’une viabilité douteuse , et que la grossesse s’est continuée jusqu’à terme pour l’autre.

Le plus souvent la poche des eaux du second enfant est intacte après ljexpulsion du premier; mais il n’est pas rare de voir le second œuf se diviser avant l’expulsion du premier enfant. L’absence d’une seconde poche des eaux, ce qui est assez commun, est rarement la preuve que les deux fœtus sont contenus dans un chorion ou amnios commun.

L’expulsion du premier fœtus est quelquefois entravée par le second , dont quelques unes des parties tendent aussi à s’engager , ou sont placées plus bas; d’autres fois leur situation est telle qu'elles s’opposent réciproquement à leur descente. La nature surmonte plus ou moins facilement ces obstacles; celui des deux fœtus qui est le plus mobile est déplacé et repoussé par l’autre ; ces déplacements sont favorisés par l’état poli et onctueux des surfaces en contact. Néanmoins il peut arriver que l interven-

DE L’ACCOUCHEMENT NATUREL MULTIPARE

tion do l'art soit nécessaire. Nous aurons à revenir sur ces cas en traitant des différentes espèces de dystocie.

La délivrance ne se fait ordinairement qu’après la deuxième

parturition, que les placentas soient unis ou séparés ; il n’est pas rare cependant de voir le premier placenta sortir avant le second enfant. Cela se conçoit d’autant plus aisément que les parties adossées des œufs, et même des placentas lorsqu’ils ne sont unis que par leurs bords, se séparent avec une grande facilité. Il Survient quelquefois, après la section du cordon du premier fœtus, une hémorrhagie par le bout placentaire, qui est l’indtce de communications anastomotiques entre les vaisseaux des deux placentas.

Lorsque l’expulsion d’enfants jumeaux se fait d’une manière régulière , et que le travail n’est pas compliqué d'accident particulier , on doitse borner aux soins communs qu’exige toutaccouchement naturel.

Nous avons vu, page 230, que le diagnostic de la grossesse double pouvait rester obscur, même après une exploration attentive : aussi n’est-ce le plus souvent qu’après la naissance d’un enfant qu’on acquiert la certitude qu’il en existe un autre dans la matrice. L’écoulement d’une petite quantité de liquide, et la petitesse de l’enfant expulsé comparativement au volume du ventre, attirent ordinairement l’attention de l'accoucheur; la main portée sur l’abdomen sent que l’utérus est encore distendu patun corps volumineux qui offre des inégalités et des duretés : le toucher fait reconnaître la poche des eaux ou la partie du fœtus qui se présente.

L'accouchement d’enfants jumeaux est très souvent prématuré; les trijumeaux arrivent rarement a terme, et plus rarement encore les quadrijumeaux. Après l’accouchement de jumeaux on observe plus souvent que dans les accouchements simples l’inertie de la matrice, l’expulsion difficile de l’arrière-faix, l'hémorrhagie utérine. Nous avons déjà dit que l’expulsion du premier enfant pouvait être entravée par le second : aussi l’accouchement multipare offre-t-il plus de danger pour la mère et l'enfant que l’accouchement ordinaire. A Dublin , suivant Clarke, la proportion de la mortalité, parmi les femmes en couches, a été de \ à 70 dans les accouchements simples, et de 1 à 44 dans les accouchements de jumeaux. La mortalité des enfants a été également plus considérable; de \ à 20 dans les naissances simples, elle a été de 1 à 1 3 dans celles des jumeaux.

Tlt AU é d’obstétmuue.

SECTION III. — Des indications à remplir pendant l'accouchement naturel.

I. Indications communes considérées d’une manière générale. — Nous n’avons pas besoin de justifier l’assistance d’une personne de l’art près de la femme en travail, bien que la parturition soit une fonctio'n naturelle qui se termine ordinairement spontanément et d’une manière heureuse; mais les douleurs qui l’accompagnent et les dangers qui l’entourent en font une fonction à part qui exige la surveillance de personnes capables de prévoir les accidents et de reconnaître les obstacles qui peuvent la rendre dangereuse pour la mère ou pour l’enfant , et quelquefois pour les deux, afin que les indications les plus propres à y remédier puissent être appliquées au moment le plus opportun. Ainsi , le but de toute assistance dans l'accouchement est de faciliter autant que possible le travail, d’offrir à la feilime toutes sortes de commodités, de prévenir et d’écarter les dangers qui pourraient la menacer elle ou son enfant. De 15 Insécurité et la patience salutaires que la présence de l'accoucheur inspire à la femme en travail , alors même que son rôle doit se borner , comme cela arrive le plus ordinairement, à celui d'un spectateur bienveillant , et à donner des conseils et des soins en apparence vulgaires.

I . Constater si la femme est en travail. — Apprécier les diverses circonstances qui se rapportent directement et indirectement au travail. — l°Un des premiers soins du médecin estde s’assurer si la femme est réellement en travail. Cette recherche préliminaire doit être faite avec beaucoup de réserve; il faut éviter un empressement qui pourrait être blessant pour une femme que l’on verrait pour la première fois; mais il est superflu de donner des préceptes à cet égard , le tact et l’éducation sont les seuls guides en pareille matière. D’ailleurs, le plus souvent, le caractère des douleurs est tellement tranché, qu’il suffit d’être resté près d'elle quelques instants pour être convaincu que le travail est déclaré. S’il paraît encore peu éloigné du début, il n’est pas nécessaire de procéder immédiatement au toucher , l’occasion naîtra bientôt d’elle-même. S’il s’agit d une femme qu'il ne connaît pas encore , il s’éclairera sur toutes les particularités relatives à 1 accouchement qui va lui être confié, en demandant si elle se croit à terme; comment elle a calculé la durée de sa grossesse; depuis