INDICATIONS COMMUNES PENDANT CE TRAVAIL

prises. Je dois avouer que, dans le cas où 1 œuf est tendu sur la tète sans intermédiaire de liquide amniotique, il est souvent difficile de constater s’il est divisé ou non; mais l’incertitude ou l’erreur à cet égard n'a pas les mêmes dangers que les méprises précédentes, qu’il est au contraire facile d’éviter par le simple toucher, dès qu’on est prévenu de leur possibilité.

D’autres particularités peuvent faire croire à l’existence de la poche des eaux, lorsque l’œuf est divisé depuis longtemps; les principales sont , un épanchement considérable de liquide entre les os du crâne et les téguments chez les fœtus putréfiés , les céphalomatomes , les têtes hydrocéphales , les trombus du vagin. Je rappelle ici ces divers états, dont la plupart ont été décrits d’une manière spéciale , non pour donner leurs caractères différentiels , mais pour montrer qu’il faut, pour assister la femme en tra- \ail, même dansla prévision de l’accouchement naturel, une attention soutenue et une connaissance pratique exacte de toutes les conditions normales, exceptionnelles et morbides que peut offrir la parturition.

On doit s’assurer de bonne heure comment le fœtus se présente à l’entrée du bassin. Dans la présentation du vertex , cette connaissance peut s'acquérir souvent dès le début du travail. En général, le segment inférieur de la matrice, distendu par la tête, descend plus ou moins profondémentdans l'excavation pelvienne, et le crâne-peut facilement être reconnu, soit à travers la paroi du col, et mieux encore en introduisant le doigt dans l’orifice de la matrice. Si on trouve la cavité du bassin complètement vide , qu’on ne puisse à peine ou pas du tout atteindre la partie qui se présente, si elle est séparée de l’orifice de la matrice par une grande quantité de liquide amniotique, on peut présumer avec beaucoup de vraisemblance que ce n’est pas le vertex qui s’avance le premier; caries cas où il reste aussi élevé; lorsque toutes les conditions sont régulières de part et d’autres sont très peu nombreux, et la pensée devra se reporter sur une présentation de l’extrémité pelvienne, du tronc, de la face. Dans un certain nombre de cas, le palper abdominal, l'auscultation, pourra faire reconnaître la véritable situation du fœtus; mais dans le plus grand nombre de ceux où il reste élevé au-dessus du détroit, ce n est qu’après la dilatation de l'orifice et la rupture de la poche des eaux qu’on pourra reconnaître avec certitude la présentation. Je renvoie aux articles particuliers où j’ai traité du diagnostic de chacune d’elles et de ses difficultés. Mais je le répète, il importe de reconnaître de bonne heure la partie du fœtus qui se présente ; car si, dans les présentations inégalement désirables

TRAITÉ D OBSTÉTRtQUE.

dans I intérêt du fœtus, où l’expulsion doit être abandonnée aux forces de la nature, cette connaissance n'a d'autre avantage que de fixer de bonne heure l'esprit sur le plus ou le moins de dangers que le travail va faire courir à l’enfant, il n’en est plus de même dans la présentation du tronc, où l’attitude du fœtus doit être changée , dans 1 intérêt de la mère et de l’enfant, au moment le plus opportun; d’ailleurs il faut en outre prendre quelques précautions pour prévenir la rupture des membranes avant la dilatation du col, et tenter, lorsque le fœtus est très mobile, de changer la présentation, en combinant l’attitude de la femme avec quelques manipulations extérieures. Lorsqu’il n’a pas été possible de distinguer l'espèce de présentation avant la dilatation plus ou moins complète de l’orifice de la matrice et la rupture de la poche des eaux, il faut, aussitôt que l’œuf est divisé, à moins que l’écoulement des eaux n’ait été prématuré, s’assurer de la partie qui se présente , et si elle se présente seule. Une partie des obstacles ayant disparu , et n’étant plus retenu par la crainte de rompre les membranes avant que le col soit complètement dilaté, cet examen conduit ordinairement à un résultat certain. En constatant la présentation, on reconnaît ordinairement si elle est franche ou irrégulière. La connaissance de cette dernière circonstance n’a pas la même importance ; carsi elle donne quelquefois lieu à des indications particulières, c’est à une époque beaucoup plus avancée du travail; à moins que la déviation de la tète ou du pelvis ne dépende d’une inclinaison anormale de l'utérus, alors c’est de celle-ci que se tire l’indication.

La connaissance des positions, c’est-à-dire des rapports précis avec le bassin de l’extrémité qui se présente, n'a pas la même importance, puisque, dans toutes, l'expulsion doit être confiée aux forces de la femme. Dans les positions de la tête ou du pelvis où le plan antérieur du fœtus correspond primitivement en avant, l’expulsion peut à la vérité être entravée dans le mouvement de rotation qui ramène dansl'arcade des pubis le plan postérieur, et la tète éprouver de grandes difficultés à se dégager la face en avant; mais dans ce cas, au moment où l’intervention de l'art devient nécessaire, le travail est si avancé, que le diagnostic n'offre plus de difficultés. Si nous avons paru mettre une grande importance à reconnaître les positions au début du travail et à distinguer celles qui sont primitives de celles qui sont consécutives, c’est plutôt en vue de l’étude du mécanisme de l’accouchement que des conséquences pratiques qui en découlent. Je ne voudrais pas cependant faire croire qu'après avoir constaté la présentation je ne mette plus aucune importance à reconnaître la position-