INDICATIONS COMMUNES PENDANT LE TRAVAIL

dans 1 accouchement naturel ; je veux seulement dire que cette connaissance n'a qu’une importance secondaire , tant qu il n y a point d'indication à remplir, soit avec la main, soit avec le forceps, et que si on ne l'acquiert pas d'abord en constatant la présentation , ce qui arrive souvent , il ne convient pas de prolonger ou de répéter outre mesure des recherches qui peuvent 'provoquer de l'irritation dans les parties et troubler l’action dynamique de l’utérus.

3° Un autre point qui doit fixer l’attention de 1 accoucheur , c’est de constater l’état du fœtus dans la matrice , de déterminer s’il est vivant ou mort, s’il souffre ou non. L’auscultation convenablement pratiquée peut résoudre la question d’une manière certaine quant au premier point; mais les indices fournis par l'auscultation, les mouvements spontanés, lorsque le travail se prolonge, sont le plus souvent insuffisants pour indiquer si le fœtus est dans un état de souffrance ou en danger de perdre la vie. Comme ce n'est qu’après la rupture des membranes que le travail devient dangereux pour le fœtus, il faut s’assurer s'il ne s’échappe pas de méconium par la vulve. Dans les présentations autres que celle de l’extrémité pelvienne , ce signe a une grande valeur; mais malheureusement il manque souvent dans la présentation de la tète , parce que celle-ci bouche presque hermétiquement le canal vulvo-utérin.

4" On doit également chercher à se faire une idée aussiexacte que possible de la terminaison probable de l'accouchement, relativement aux conséquences plus ou moins graves qu’il peut avoir pour la mère et pour l’enfant. Les cas dans lesquels le fœtus se présente par le tronc, ceux dans lesquels l’état de conformation du bassin, des organes génitaux, en un mot tous les cas de dystocie doivent être appréciés, autant que possible, d’avance ou pendant la première période du travail, afin que les divers moyens qu’ils réclament soient employés au moment le plus opportun , et qu’on ne promette pas à la famille de la patiente un accouchement ordinaire, quand une intervention active est nécessaire ou au moins extrêmement probable. L’existence de la mère ou de l'enfant, la réputation de l’accoucheur y sont également intéressées. Nous disons cela sans anticiper sur les différentes espèces de dystocie; car, pendant la première période du travail, les phénomènes et la marche sont ordinairement les mêmes. Nous renvoyons pour les autres indications aux divers articles que comprend la dystocie.

Nous avons à nous occuper ici, principalement, des cas dans lesquels la conformation et la santé de la femme sont à l’état nor-

622 TRAITÉ U'OBSTÈTKIQUK.

mal, lu fœtus se présentant à l’entrée du bassin par l'extrémité céphalique ou par 1 extrémité pelvienne, c'est-à-dire des accouchements réunissant les conditions d une expulsion spontanée et heureuse, qu on abandonne pour cela aux ressources de lorganisme , et qui sont, relativement aux autres, dans une immense majorité. Nous avons apprécié à leur juste valeur les dangers respectifs de l'accouchement par le vertex, la face et le pelvis, et nous avons vu combien, dans l’intérêt de l’enfant, il était à désirer qu'il se présentât par le vertex. Pour la mère , les dangers , les souffrances et la longueur du travail ne diffèrent pas sensiblement ; mais comme l’accouchement par la face et surtout par le pelvis exige bien plus souvent une intervention active pour soustraire le fœtus aux dangers qu’il peut courir , l’accouchement par le crâne est préférable aux deux autres, non seulement pour le fœtus, mais encore pour la mère. Les présentations inclinées , les positions dans lesquelles le fœtus doit exécuter un mouvement de rotation étendu pour traverser plus facilement le détroit inférieur, imposent une certaine réserve et une attention plus suivie des phénomènes mécaniques de l'ex pulsion. Mais la présentation , la position et la succession plus ou moins régulière des phénomènes mécaniques de l'accouchement ne sont pas les seules circonstances qui font varier la gravité de l’accouchement. Chez quelques femmes, antérieurement prédisposées ou non , la grossesse développe une telle prédisposition soit aux affections spasmodiques, soit aux hémorrhagies, qu’il y a lieu de craindre que ces graves accidents n’éclatent pendant le travail. Chez d’autres, c'est un allanguissement considérable de l’utérus, des suspensions prolongées des contractions, qui donnent au travail une longueur propre à mettre à l’épreuve la patience de la femme et de l’accoucheur. Chez quelques unes, les contractions sont si douloureuses, si fatigantes , .qu’elles menacent d’épuiser les forces de la patiente. Je ne mentionne seulement ici des accidents dont il a été traité plus loin que pour montrer sur combien d’objets l’attention de l’accoucheur doit se porter, et à quelle surveillance active il doit se livrer dans son rôle en apparence si passif.

Le travail peut être troublé d'une manière imprévue : tel accouchement qui se présente dans les meilleures conditions, et qui marche d’abord régulièrement, peut se terminer d'une manière fort inattendue, tandis que tel autre qui a débuté sous des auspices fâcheux se termine heureusement.

La femme en travail doit complètement ignorer les inquiétudes de l'accoucheur, dont l’attitude doit rester calme et inspirer la

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confiance. S'il juge à propos d'avoir recours à quelques moyens préventifs, il cherchera des prétextes qui ne puissent pas inspirer de craintes. D’ailleurs, il ne sera guère interrogé que sur le moment de la délivrance ; et quoique le travail présente une marche qui, dans un grand nombre de cas, permet d’établir d une manière approximative 16 terme de l'accouchement, la durée du travail considérée individuellement est par elle-même trop variable, trop de causes différentes peuvent la ralentir, pour que l’on puisse se prononcer d’une manière certaine. En donnant des espérances qui peuvent ne se réaliser qu’assez longtemps après , on s’expose à jeter la femme et les parents dans l’inquiétude. Dans la prévision d’accidents graves, ou de la nécessité de l’intervention de l’art pour terminer l'accouchement, le médecin devra, dans l’intérêt de sa propre réputation, faire part de ses craintes à quelques personnes de la famille.

2. Objets que l' accoucheur doit avoir à sa disposition.' — Cet appareil ne se compose pas seulement en vue des besoins de l'accouchement naturel , mais encore des complications qui peuvent surgir plus ou moins brusquement. Outre les instruments que tout médecin a constamment à sa disposition, tels que lancettes, sonde de femme, ciseaux, etc. , il doit encore être muni, dans la prévision d'accidents inopinés, d'une sonde en gomme élastique avec son mandrin , pouvant servir à la réduction du cordon, d’un forceps, qui doit être soustrait aux yeux de la femme: quelquefois la vie de la mère , et assez souvent celle de l’enfant , dépendent d’une prompte extraction , qui dans quelques cas ne peut être accomplie que par le forceps, et dans d’autres beaucoup plus avantageusement que par la version. 11 peut être également avantageux d’être muni d’un peu d’ergot de seigle récemment pulvérisé, d'extrait de belladone, d’éther, de teinture d’opium , etc. Mais la plupart de ces précautions ne sont guère obligatoires qu’à la campagne, ou dans les.lieux où il ne peut pas se procurer ces objets dans un court délai. Il doit encore porter son attention sur d’autres objets qu’il trouve presque toujours à sa disposition près de la femme , tels que fils cirés, compresses , charpie , pour le cas où il serait forcé d’avoir recours au tamponnement; seringue à injection, vinaigre, eau froide, eau chaude, linges chauffés, liqueurs spirilueuses propres à ranimer la femme et à faire des frictions sur le corps du fœtus, un morceau do flanelle, des plumes garnies de leurs barbes, etc.

3. L’accoucheur a besoin de peu d’aides : la garde-malade, une personne que la femme aura choisie pour être près d’elle suffisent ; il doit éloigner les importuns qui s’imposent par affection e(

TltAITIi d'oBSTBTIUQUE.

qu'elle n'ose repousser. Parmi ceux-ci se trouvent souvent sa mère , ses proches, son mari : le sentiment de la pudeur a quelquefois plus à souffrir de la présence d’un3 personne qui lui est chère, et dans l’intimité de laquelle elle a vécu, que de la présence d’une étrangère; d’autres fois c'est le contraire; plusieurs femmes désirent avoir près d’elles leur mari. Ce sont autant d’impressions que l’accoucheur doit s’attacher à saisir afin de mettre la femme en travail à son aise. Parmi les personnes désirées on ne doit tolérer que celles qui sont habituées aux souffrances des femmes en couches, et qui sont prudentes, discrètes, et capables de maîtriser leurs impressions.

i. Préparer le lit de travail. — 1° La meilleure position adonner à la femme en travail est de la faire coucher sur le dos ou sur le côté, sur un lit ordinaire, sur un lit desangle, sur un large canapé, etc. L’usage a conservé, relativement au lit et à la position delà femme, des différences qu’il est bon de constater. Il paraît que dans quelques parties de l’Allemagne on se sert encore de chaises-lils des anciens, à dossier mobile, avec siège percé et soutien pour les pieds. De pareils fauteuils appropriés à la circonstance doivent être très commodes ; mais, outre les inconvénients de leur transport, il est si facile de les remplacer par des meubles usuels qu’on rencontre partout, qu’on a de la peine à concevoir comment des inutilités aussi embarrassantes ont pu faire partie de-l’appareil de l’accoucheur. Il y a longtemps qu’ils ont complètement disparu en France. En Angleterre, les femmes accouchent dans leur lit ordinaire, où elles sont déshabillées et couchées sur le côté gauche, les jambes et les cuisses fléchies, et écartées par un oreiller placé entre les deux genoux , le siège très rapproché du bord. Le lit est préalablement garni par une toile cirée recouverte d’un drap plié en plusieurs doubles. Dans cette situation , les mouvements du médecin sont complètement libres et ne sont pas gênés par le dossier du lit; les liquides qui s’échappent de la vulve, s’ils sont abondants, glissent facilement sur les pièces de linge qui garnissent le bord du lit, et l’on peut facilement éviter leur stagnation. Après la délivrance, les pièces sont retirées et remplacées par d'autres, et la femme n’a pas à changer de lit. Cette manière de faire a des avantages incontestables, mais elle a aussi des inconvénients: malgré tout le soin qu’on peut mettre à garnir le lit, il est difficile qu’on puisse le garantir complètement de toute humidité; il est moins propre au repos que s’il avait été préparé pour recevoir la femme après sa délivrance.

En France, on leur fait prendre le décubitus dorsal sur un lit

INDICATIONS COMMUNES PENDANT LE TRAVAIL. 6:’5 préparé exprès , qu’elles quittent après la délivrance. On se sert généralement du lit de sangle , dont l’usage est très répandu , et qu’on trouve dans presque toutes les maisons. On le dispose de manière que l'extrémité qui doit correspondre à la tête soit appuyée contre un des murs de la chambre, afin que l’on puisse circuler commodément sur les côtés et au pied. Il y a différentes manières de disposer les matelas : ordinairement sur un premier étendu dans toute sa longueur , on en place un second doublé, de sorte qu’on puisse faire correspondre le siège de la femme à la saillie qu’il forme sur le milieu de l'autre ; à la tête , ils sont relevés par deux chaises renversées , adossées au mur. Lorsqu’on n’a à sa disposition qu’un seul matelas, on l’étend dans toute sa longueur , ou on le double comme il vient d’être dit. Il vaut beaucoup mieux, qu’on en ait deux ou un seul , les étendre dans toute leur longueur, comme pour le coucher ordinaire, en ayant soin d’en soulever la partie qui doit correspondre au sacrum par un traversin de crin, de balle d’avoine, ou tout autre corps résistant dont la forme est appropriée au but qu’on se propose ; des oreillers ordinaires suffisent pour relever la tète et la partie supérieure du tronc. La femme est plus à son aise sur un lit ainsi disposé; elle peut changer de position et y reposer. De quelque manière qu’on ait disposé les matelas, on les garnit d’un drap, d’alèzes , quelquefois d’une toile cirée fixée sur le second matelas ; cette toile ne doit pas être neuve , parce qu’elle répand, à mesure qu’elle s’échauffe, une odeur désagréable. On fixe ordinairement près de. l’extrémité du lit qui correspond aux pieds une barre pour leur servir de point d’appui pendant les grands efforts d'expulsion ; un drap, aine légère couverture suivant la saison, devront protéger la femme contre le froid.

Je le répète, un canapé, tout lit qui. outre ses oreillers , se compose d’une paillasse et d’un matelas de crin , peut aisément être transformé en lit de travail. Si on se sert de celui dans lequel doit reposer la femmè, il faudra particulièrement s’attacher à en relever la partie qui correspond au sacrum, et à le garnir convenablement, afin qu’il ne conserve pas d’humidité lorsqu’on aura enlevé la toile cirée et les draps pliés en forme d’alèze , qu’on remplace par d’autres secs et chauffés. Le pied du lit est garni d’un traversin qui sert de point d’appui aux pieds de la femme. Malgré tout le soin possible , il est rare que le lit ne soit point sali et imprégné d’humidité , de sorte qu’un lit préparé pour le travail est réellement préférable, malgré la difficulté quelquefois assez grande de transporter la femme d’un lit à l’autre, et le danger qu’elle court de se refroidir.

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.2" (.0 lit servant a la fois de lit de Iravail et de repos, et devant être pris et quitté plusieurs fois avant la terminaison de l’accouchement, la femme conserve uno partie de ses vêtements, mais les liens qui entourent le tronc et les membres inférieurs doivent être relâchés et enlevés.

3“ Jusqu’au moment où la femme doit se coucher, on peut lui permettre de se promener, de s’asseoir ou de se coucher à son gré. Ee moment opportun pour la faire coucher est celui où l’orifice utérin est largement ouvert et la poche des eaux sur le point de se rompre , c’est-à-dire vers la fin de la période de dilatation. En général , on ne doit pas attendre la rupture de la poche des eaux, parce que. dans quelques cas, la sortie de l'enfant suivant de très près celle des eaux, la femme pourrait être surprise dans une position désavantageuse pour elle et pour l’enfant. Mais lorsque, après la division de l’œuf, la marche du travail est lente ou arrêtée , lorsque les douleurs sont éloignées et faibles, et que la partie qui se présente reste en place , on peut conseiller à la femme de se lever, de s’asseoir ou de marcher. C’est souvent pour elle un grand soulagement de changer de position dans l’intervalle des douleurs , et ce serait la condamner à un tourment inutile que de s'opposer à 'ces changements; mais à une époque avancée du travail, elle est souvent en sueur; il y aurait danger de lui permettre de se lever dans cette circonstance, parce qu’elle pourrait être prise de refroidissement. D'un autre côté , il est convenable de faire coucher dès le commencement du travail les femmes faibles, celles qui sont exposées aux hémorrhagies, celles qui ont le ventre pendant, ou qui sont affectées de hernies, d'œdèmes, de varices très prononcés des membres inférieurs et de la vulve, etc. Une grande mobilité du fœtus, une présentation du tronc, peuvent conduire également à faire coucher de bonne heure la femme , afin de prévenir une mauvaise présentation dans le premier cas, et la rupture prématurée des membranes dans le second. On est quelquefois forcé de soutenir presque debout, ou plutôt demi-assises, quelques femmes qui, se trouvant dans des conditions pathologiques particulières, ne peuvent rester couchées sans éprouver une suffocation intolérable.

4. Soins hygiéniques. ■ — 1 0 II faut , autant que cela est possible, que la chambre qu’occupe la femme en couches soit suffisamment grande, bien aérée et éloignée du bruit. Mais il est rarement au pouvoir du médecin de choisir les conditions de ce genre ; ce sont là des indications qui ne peuvent que très imparfaitement être remplies dans les classes inferieures des glandes v 1 1 1 es . Ea température de l’appartement doit être douce, trop élevée ou

INDICATIONS COMMUNES PENDANT LE TRAVAIL. vz ‘

trop basse , elle peut exposer a des accidents divers. On recommande d'en éloigner les substances odorantes , a cause dé 1 effet qu’elles produisent chez quelques femmes enceintes.

2° Les vêtements que la femme en travail conserve pour pouvoir se lever, se promener, doivent être amples, légers, toutefois en rapport avec la saison, et serrés sur aucun point. Elle doit se faire natter les oheveux, afin qu'elle ne soit pas dans la nécessité de se faire coiffer pendant les premiers temps des couches.

3° Quand la durée du travail reste dans les limites ordinaires , on ne doit point accorder d’aliments; l’estomac a peu d aptitude à digérer, et , pour peu qu’il soit distendu ou chargé , il est disposé à les rejeter ; il en résulte un malaise général , des nausées , etc., qui fatiguent beaucoup les femmes; mais , si elle se prolongeait d’une manière tout-à-fait insolite , s’il y avait de longues suspensions dans l’action de l’utérus , et qu’il y eût besoin réel de manger, il faudrait accorder quelques aliments liquides , du bouillon, un potage léger, du lait coupé. Des aliments solides pourraient bien, dans quelques cas, n’avoir aucun inconvénient , mais il vaut mieux s’en abstenir. Si la prolongation du travail co'incidait avec de l'agitation , un état fébrile , il faudrait proscrire toute espèce d’aliments, qui ne pourraient qu’aggraver cet état.

4° Les efforts du travail déterminent ordinairement le dessèchement de la bouche , une soif plus ou moins vive ; on satisfait à ce besoin avec de l’eau sucrée , une infusion adoucissante ou légèrement aromatique , de la limonade, de l'eau vineuse, etc., suivant les goûts et l’aptitude de l'estomac pour telle boisson plutôt’ que pour telle autre. Les femmes en travail désirent ordinairement des boissons froides qu’on peut sans inconvénients leur laisser prendre à la température de l’appartement. Lorsque la soif est très vive, il faut leur recommander de boire peu à la fois , afin de ne pas provoquer d’envies de vomir. Celles qui ont des nausées sont souvent tourmentées par des efforts de vomissements aussitôt après avoir ingéré même une petite quantité de liquide dans l’estomac; dans ce cas, une tranche d’orange, un fragmentde glace, peuvent être avantageusement employés pour étancher la soif. Lorsqu'il y a indication de ranimer les forces , de déterminer un peu d’excitation générale, on doit administrer quelques cuillerées d’une boisson diffusible et excitante; une petite quantité de vin vieux, de vin de liqueur pur ou mélangé d’eau , est un des meilleurs excitants qu’on puisse employer. L’abus qu’on a fait de l’usage du vin ne doit pas le faire proscrire d’une manière absolue ; d’ailleurs la funeste tradition de faire prendre en grande quantité du vin

G-8 T K.W TÉ b UBSTÉTIUyUE.

chaud aux femmes en travail et en couches parait être tombéeen désuétude jusque dans les campagnes les plus arriérées.

bn II faut s assurer, dès le début du travail, si le rectum contient des matières fécales ; un lavement d’eau simple, ou rendue émolliente , suffit le plus souvent pour l’en débarrasser. S’il était insuffisant, ou qu il y eilt de la constipation , on le rendrait laxatif et môme légèrement purgatif par l’addition d’une cuillerée de sel commun , d une petite quantité de savon ou mieux d’huile ordinaire ou de ricin , mélangée à un jaune d’œuf pour le suspendre dans le liquide. Les selles procurées par ces lavements facilitent le passage du fœtus , déterminent la sortie des gaz intestinaux, dont l'accumulation pourrait occasionner des coliques; ils sont d’ailleurs utiles pour la propreté.

6° Il faut également l’engager à rendre ses urines , s’assurersi la vessie n’est pas distendue. Si elle ne peut se vider qu’incomplétement, il laut avoir recours au cathétérisme. Il ne faut pas oublier que quelques femmes , pendant le travail, retiennent leurs urines par un sentiment de pudeur, et que la présence de l’accoucheur ou de toute autre personne peut neutraliser le besoin d’aller à la selle , d’uriner ; on doit avoir le soin de se retirer momentanément pour qu’elles essayent de satisfaire à leur besoin.

5. — L’assistance doit être sérieuse et réelle. On ne saurait trop blâmer la conduite de beaucoup de médecins qui ne semblent rechercher si le moment de la délivrance est prochain ou éloigné que pour gagner du temps et s’éviter les ennuis d'une longue assistance. Un rôle en apparence passif leur paraît au-dessous de leur dignité ,-et ils croient avoir tout fait s’ils sont là pour soutenir le périnée et pour recevoir l’enfant. Les gens de l’art qui veulent véritablement être dignes de leur profession doivent se conduire autrement, et apprendre de bonne heure à mettre la patience au nombre de leurs devoirs. Si au début du travail , et pendant le commencement de la première période , lorsque le travail marche lentement , on peut momentanément s’absenter lorsque l'esprit de la femme est calme , pour remplir quelques uns des devoirs de notre profession, ces absences, qu’il faut éviterautant que possible, doivent être de courte durée; il faut en outre pouvoir être rappelé dans le plus bref délai , s’il y a lieu. Dans l’accouchement le plus simple et le plus complètement exempt de complication , la femme en travail a besoin d'ètre tranquillisée , afin de ne pas donner place dans son esprit aux idées sinistres; les primipares, les femmes qui accouchent dans un âge déjà avancé , sont surtout dans ce cas, et la présence de l’accoucheur seule peut atteindre ce but. C’est pour cela qu’il doit être doux , affable, soit lors-