PETIT BASSIN

urand diamètre , 1 34 millimètres (5 po.); des symphyses sacroiliaques à la partie postérieure des éminences iléo-pectinées du côté opposé (CC), diamètres obliques , moyens, 121 millimètres (4 p0. | /2) : celui qui part de la symphyse du côté droit, et qui va au côté gauche , est appelé diamètre oblique du côté droit , et l'autre diamètre oblique du côté gauche ; du milieu du promontoire au niveau des cavités cotyloïdes (AC) , distances sacro-cotyloïdiennes , comme les diamètres obliques , au nombre de deux , 94 millimètres (3 p. I /2). La circonférence du détroit abdominal est de 35 à 40 centimètres (13 à 15 p.).

Parties molles. Le détroit supérieur est notablement modifié, dans sa forme et ses dimensions , par la présence des muscles psoas [4, fig. 7] et des vaisseaux iliaques qui forment de chaque côté une colonne charnue , épaisse en arrière , mince en avant , obliquement dirigée de dedans en dehors, et de haut en bas, des parties latérales de la région lombaire, vers les éminences iléo-pectinées et les petits trochanters. En dedans des faisceaux charnus, formés par les muscles grand et petit psoas, se trouvent en arrière les veines et artères iliaques primitives [9, lig. 7] ; sur les côtes, les veines et artères iliaques externes [1 2 , 1 I , fig. 7] ; au-dessous, les nerfs sous-pubiens ; en dehorsdu même faisceau charnu, les nerfs cruraux [6, fig. 7], Ces parties sont unies par du tissu cellulaire, et recouvertes par une toile fibreuse, mince , et par le péritoine. Ainsi envisagé , le détroit supérieur présente un triangle curviligne dont la base, au lieu d’être tournée en arrière, est dirigée en avant ; le sommet est représenté par les vaisseaux iliaques primitifs et l'angle sacro-vertébral, dont la sallie est en grande partie effacée; la base par la partie du détroit osseux , comprise entre les éminences iléo-pectinées, les côtés par les vaisseaux iliaques externes, et les muscles psoas, qui donnent en arrière et sur les parties latérales plus de profondeur au petit bassin. La plus grande largeur se rencontre en avant, entre les vaisseaux iliaques, au niveau de la partie postérieure des éminences iléo-pectinées; elle est de 121 millimètres. Le diamètre bis-iliaque n’a plus qu’environ 100 millimètres. Les diamètres obliques perdent peu de leur étendue, excepté celui dont l’extrémité postérieure correspond à la symphyse sacro-iliaque gauche, et qui peut être notablement rétréci par la présence du rectum , suivant que cet organe est distendu ou vide. Le diamètre sacro-pubien est très peu diminué par la présence de la vessie, dont les parois peuvent facilement être mises en contact. Mais sous une pression un peu forte , le droit abdominal peut reprendre jusqu’à un certain point la forme et les dimensions qu’il a sur le squelette.

THAITÉ D OBSTKTHlgüE.

2° Excavation pelvienne. Elle forme, à proprement parler, le petit bassin , les détroits n’ayant que peu d étendue en hauteur. Elle est constituée en avant par la partie postérieure de la symphyse des pubis, qui présente quelquefois un rebord fibreux saillant ; par la face postérieure des branches descendantes des pubis, concaves transversalement , obliques de haut en bas et d'avant en arrière, plus en dehors par les lames fibreuses obturatrices au-dessus et au-dessous , par les faces postérieures des branches horizontales des pubiset ascendantes'de 1 ischion. Cette portion conserve à peu près la môme direction que la symphyse pubienne. En arrière, elle est formée par la colonne concave sacro-coccvgienne. Les parties latérales présentent deux portions très distinctes: une antérieure tout osseuse, répondant à la partie postérieure de la cavité cotyloïde et à la face interne des corps de l'ischion, se rapprochant en avant et en bas de celle du côté opposé, et s'en éloignant en arrière et en haut ; une postérieure, formée par le bord supérieur du grand trou sciatique, par les ligaments du même nom. Celle-ci offre une obliquité en sens inverse de la précédente ; elle est plus rapprochée de celle du côté opposé, en arrière et en bas, et plus éloignée en haut et en devant. Ces deux portions de la région latérale forment ce qu'on appelle les plans inclinés, antérieurs et postérieurs de l'excavation , plans qui se répondent comme les côtes d'un lozange ; l’antérieur se continue avec la région antérieure de l’excavation ; le postérieur avec la face antérieure du sacrum : l'épine sciatique se trouve sur la ligne do'rencontre de ces plans.

L’excavation pelvienne a plus d’étendue que le détroit supérieur. Le diamètre sacro-pubien augmente et diminue dans le rapport de la courbure du sacrum: du point d'union de la seconde vertèbre sacrée avec la troisième, au milieu de la hauteur de la symphyse du pubis , il est de I 35 millimètres.

Le transversal, qui conserve d'abord la même étendue qu’au détroit supérieur , diminue graduellement en descendant vers le fond de l’excavation ; il est de 1 2 1 millimètres à la base des épines sciatiques. Les diamètres obliques changent peu , car leur augmentation au niveau des grands trous sciatiques est plus apparente que réelle, cet espace étant en grande partie rempli par les muscles pyramidaux, qui, avec la lame aponévrotique du fascia pelria,x forment un plan solide très faiblement dépressible. Los dimensions do l'excavation on hauteur sont fort inégales on

arrière et en avant. La colonne sacro-coccvgienne est , en suivant la courbure du sacrum et du coccyx , de 121 à 135 millimètres; la hauteur du pubis est de 4 millimètres (\ pouce 1/2). Latérale-

PETIT BASSIN. lo

ment, entre les éminences i 1 io-pecti nées et les tubérosités de l'ischion , on trouve 94 millimètres.

Parties molles. En tapissant les parois de l’excavation elles en changent peu la forme, et n’apportent pas un rétrécissement bien sensible. De chaque côté des parties latérales de la face antérieure des trois dernières pièces du sacrum, de la face anté-

Fig. 7 (1).

l icuredu grand ligament sacro-sciatique et de la partie supérieure e échancrure sciatique, naissent les fibres des muscles pyramidaux, qui, de ces divers points, convergent vers le grand tiou sciatique, dont elles ferment la partie la plus élevée en se réunissant en un corps charnu, et complètent le plan postérieur Iaf ra . es branches du plexus sciatique sont situées au-devant de ces muscles, et suivent la même direction dans le bassin. En se rapprochant davantage du détroit inférieur, on rencontre les petits aisceaux musculaires ischio-coccygiens s’étendant de l'épine scia-

D Par inadver l'j ?cc"l>e la ph, rutrs dii bassin .

e graveur a seconde

a transpose l'aorte cl la veine rave : la première !«]- Les rapports redeviennent naturels sur les

1 TIl Al TÉ DOBSTÉTRIQl'E.

liquo et des petits ligaments sacro-sciatiques aux bordsdu coccvx et de l,i partie inférieure du sacrum. En avant et en dehors de la symphyse des pubis [1], on trouve les deux muscles obturateurs , larges, aplatis, recouvrant la membrane obturatrice ; leurs fibres convergent en dehors et en bas vers le petit trou sciatique, par lequel elles sortent du bassin. Les muscles que nous venons d indiquer, si ce n’est les ischio-coccvgiens par leur partie inférieure, tapissent dans une assez grande étendue les parois de 1 excavation, et les complètent dans plusieurs points, mais ils n empiètent pas sur le détroit inférieur. Il n'en est pas de même des muscles releveurs de l'anus, dont la figure 7 présente la face supérieure, et des aponévroses fçLseia pelvia , qui tapissent la face interne de la ceinture pelvienne dans une assez grande étendue, et concourent pour une très grande parta former le périnée. Les muscles releveurs de l'anus, minces, membraneux, naissent dans la direction d'une ligne non interrompue, s’étendant des côtés de la symphyse du pubis à l'épine sciatique en suivant le bord supérieur des trous sous-pubiens et la partie antérieure des grands trous sciatiques ; ils se continuent par leurs bords postérieurs avec les muscles ischio-coccygiens, tapissent ainsi les régions antérieures et latérales de l’excavation pelvienne., et, parvenus vers le fond , ils convergent vers la ligne médiane du périnée de la manière indiquée ci-après.

Le plan musculaire dont nous venons de faire connaître la disposition est recouvert et bridé par l’aponévrose fascia pelvia , qui est fixée près de la circonférence du détroit supérieur; ses deux moitiés sont séparées du côté de la symphyse du pubis par un intervalle d’environ I centimètre, en arrière par l'étendue du sacrum. La portion antérieure de cette aponévrose est très forte au niveau des muscles obturateurs internes, et forme en haut une arcade d’où résulte l’ouverture interne du canal sous-pubien ; elle descend obliquement en dedans, et forme un plan incliné qui regarde en arrière et en haut. Dans cette partie , elle est fortifiée par une bandelette fibreuse étendue de l’épine sciatique à la face postérieure des pubis, et recouvre la partie antérieure des muscles releveursde l’anus, et en dehors les muscles obturateurs internes. La portion opposée des pelvias fasciass'insérantsur lescôtésde la face antérieure du sacrum , du coccyx , et au-devant de 1 épine et de la grande échancrure sciatiques, recouvre et bride les muscles pyramidaux, et forme enhautune échancrureà arcade renversée, qui convertit en trou une petite partie de la grande échancrure sciatique. C'est par ce trou que sortent du bassin les nerfs du plexus sciatique, les vaisseaux fessiers, ischiatiques : il existe

Hrrit bassin.

utio autre ouverture pour les vaisseaux honteux internes. Los lames aponévrotiques à double feuillet , des muscles pyramidaux , obturateurs internes , représentent quatre triangles , ayant leur sommet renversé en bas, et forment ainsi quatre plans inclinés qui se regardent en sens opposé. Une couche de tissu cellulaire adipeux recouvre la portion du fascia pelvia que nous venons de décrire, et s’étend au-devant du sacrum et derrière la symphyse des pubis ; elle est recouverte par le péritoine , excepté au niveau des pubis, où il passe au-devant de la vessie ; en arrière et à gauche dans l’écartement du méso-rectum , et sur les côtés entre les lames des ligaments larges. C’est dans la couche cellulo-adipeuse que rampent les vaisseaux et nerfs qui sortent du bassin par les ouvertures que nous avons indiquées, ou qui se distribuent dans sa cavité même. On trouve , au-devant de la partie moyenne du sacrum , les artères et veines sacrées moyennes; sur les côtés, un peu en dedans des articulations sacro-iliaques , les vaisseaux [6 , fig. 7] hypogastriques et leurs divisions, les uretères, qui croisent de dehors en dedans les vaisseaux précédents, des ganglions et des lymphatiques , qui convergent vers le détroit abdominal.

3" Détroit inférieur, périnéal ; petit détroit. Il est formé par la pointe Fig. 8. et les bords du coc-

cyx , par les ligaments sacro -sciatiques , les tubérosités des ischions et les branches ischio-pubiennes. 11 présente ainsi trois saillies triangulaires , le coccyx en arrière , les deux ischions sur le côté , et trois échancrures ; une antéa rieure, très profonde,

constitue l'arcade des pubis, dont les bords sont déjetés en dehors, disposition beaucoup plus prononcée chez la femme que chez l'homme; deux postérieures , encore plus profondes et très irrégulières en l’absence des ligaments sacro-sciatiques , mais qui deviennent assez superficielles lorsque ces ligaments sont en place. Par sa forme, le détroit périnéal représente assez exactement un cœur de carte à jouer ; mais il peut devenir ovalaire on plutôt circulaire parle redressement du coccyx.

•* T l( Al TÉ ÜÜBSTÉTRIQL'E.

Lo diamètre ( AA ) , coccy-pubien , droit, unléro-poslérîeur , mesuré de la pointe du coccyx au sommet de l'arcade des pubis, a 108 millimètres, et même plus, en tenant compte de la mobilité du coccyx. Le diamètre ( BB) , bis-ischiatique transversal, a la môme étendue. Des tiers postérieurs des grands ligaments sacro-sciatiques au point de réunion des branches descendantes des pubis, et ascendantes de l’ischion (CC), diamètres obliques du détroit périnéal , on trouve 121 millimètres en faisant la part du refoulement, à la vérité peu étendu, que peuvent éprouver les ligaments sacro-sciatiques. L'arcade des pubis a 91 millimètres à sa base et 40 millimètres à son sommet, sa profondeur est d'environ 60 millimètres. On évalue la circonférence du détroit périnéal 35 centimètres ( 13 pouces).

Plancher périnéal. Le détroit inférieur est fermé par des parties mollesqui forment la paroi inférieure de l'excavation pelvienne, ou le périnée. Nous avons déjà indiqué l’origine et les rapports de l’aponévrose pelvienne supérieure avec la face interne de la ceinture pelvienne et les parties qui la tapissent. Au niveau du détroit inférieur, elle se porte de chaque côté, dans des directions différentes, vers la ligne médiane ; la portion antérieure embrasse successivement le col de la vessie [15, fig. 7], le vagin [1 4] et le rectum [1 3], sur lesquels plusieurs de ses fibres se réfléchissent. Les releveurs de l'anus, dont nous avons aussi fait connaître les attaches au bassin et la disposition dans une partie de leur étendue, sont situés au-dessous de cette aponévrose : parvenus vers le fond de l’excavation , leurs fibres convergent vers la ligne médiane , et embrassent successivement le col de la vessie , les parties latérales du vagin et du rectum, et forment , par leur rencontre derrière cet organe , un raphé qui s'étend à la pointe du coccyx.

Entre les bords du coccyx et l'épine sciatique , le plancher musculaire est continué par les muscles ischio-coccvgiens. Audessous , on trouve une autre aponévrose , dite moyenne , anopubienne ; elle est située au-dessous et en arrière de la symphyse des pubis, entre les branches ischio- pubiennes ; elle présente deux couches , une inférieure, qui passe au-dessus des muscles ischio-caverneux et constricteur du vagin , et se continue sur le canal de l'urètre et sur la portion inférieure du vagin ; elle se replie en arrière pour se continuer avec 1 aponévrose superficielle du périnée; une supérieure, qui dans sa partie moyenne atteint le rectum , et dans ses deux moitiés latérales se replie sur les muscles transverses du périnée , pour se continuer avec la couche inférieure, comme celle-ci avec l'aponévrose su-

PERINEE.

perficielle, de manière que ces trois lames s'unissent en arrrière des muscles transverses. Entre les deux couches de l’aponévrose moyenne, on trouve quelques fibres musculaires appartenant aux transverses et au sphincter de l’anus. Cette aponévrose est moins résistante chez la femme que chez l’homme. En continuant de procéder de haut en bas, on trouve encore, comme concourant à former le plancher de l’excavation pelvienne : 1° les muscles transverses du périnée, qui naissent de chaque côté de la lèvre interne de la tubérosité sciatique, et marchent transversalement en dedans pour se réunir sur la ligne médiane , au-devant du rectum ; leur réunion a lieu au point où commence le constricteur du vagin ; 2° les muscles ischio-caverneux , fort petits, se portant de la lèvre interne de la tubérosité sciatique au-dessous du transverse sur chacune des racines du clitoris; 3° le constricteur du vagin, commençant en arrière , à la réunion des deux transverses avec l’angle antérieur du sphincter anal , se plaçant dans l'épaisseur des deux grandes lèvres , et embrassant l’orifice externe du vagin ; 4" dans sa portion anale , sur un plan un peu inférieur à celui des muscles précédents, le sphincter externe, qui est toutà-fait sous-cutané.

L aponévrose inférieure du périnée se trouve au-dessus de la couche cellulo-graisseuse cutanée , et au-dessous des muscles ischio-caverneux, constricteur du vagin, des racines du clitoris , du canal de l’urètre. Elle envoie des prolongements entre les parties que nous venons d’indiquer , s'insère sur les branches des ischions et des pubis, et se continue en arrière avec les deux lames de l’aponévrose moyenne. Le sang est apporté dans les parties qui composent le plancher du détroit inférieur, autour de 1 anus et à la fin du rectum, par les artères hémorrhoïdales supérieures fournies par la mésentérique inférieure et 1 hémorrhoidale moyenne qui provient de l hypogastrique. Toutes les autres artères sont fournies par la honteuse interne. Cette branche de 1 hypogastrique se dirige en bas et en dehors jusqu au niveau de 1 épine sciatique , sur laquelle elle se contourne en arrière; puis se place entre les deux ligaments sacrosciatiques , pour se réfléchir et marcher ensuite en haut et en avant. Au-delà des ligaments sacro-sciatiques , elle appartient à la région périnéale; accolée à la face interne de la tubérosité sciatique , elle marche enveloppée dans les lames de l’aponévrose ischiatique , le long de la branche ischio-pubienne , et fournit quelques rameaux. Des deux branches terminales , l’inférieure ou superficielle est la plus volumineuse ; elle se porte à la grande lè\re : la supérieure ou clitoridienne, très petite, en rapport avec le

2° Traité i>*obstétriqi'E.

volume dis parties où elle se distribue , fournit une artère transvorso qui so porte au bulbe du vagin , et se termine par la dorsale du clitoris et la caverneuse. Indépendamment de leurs branches satellites, les veines affectent des dispositions particulières, notamment autour du col de la vessie, où elles forment un plexus très développé. Une disposition semblable existe pour le6 veines du rectum autour de I anus. On ne trouve pas de ganglions lymphatiques dans l’épaisseur du périnée; les vaisseaux se rendent aux ganglions des aines et du bassin. Les nerfs viennent tous des honteux et du petit sciatique. Du reste, la distribution des nerfs et des vaisseaux n’offre qu’un intérêt très secondaire sous le point de vue obstétrical.

Lorsque les cuisses sont rapprochées, la largeur du périnée est presque nulle à l'extérieur; il est réduit à une rainure profonde qui correspond au raphé médian , sur le trajet duquel on trouve, d’arrière en avant, l’anus, l’ouverture vulvaire qui cache l’orifice du vagin et de l'urètre. L’espace qui sépare l’anus de la commissure postérieure de la vulve a environ 27 à 33 millimètres (12 à 15 lignes) d'étendue. C’est la base d’un triangle, limitée en arrière par la face antérieure du rectum, en avant par la face postérieure du vagin, qui s’adossent en haut, et forment la cloison recto-vaginale. L’étendue du périnée, de la pointe du coccyx à la commissure postérieure de la vulve , est d’environ G7 millimètres (2 pouces I /2).

Périnée converti en gouttière. Les parties molles qui ferment le détroit périnéal sont dilatées de haut en bas et d’arrière en avant pour le passage du fœtus, et creusées en uqe gouttière profonde, qui se continue avec la circonférence du détroit , et se termine à la vulve. Cette gouttière forme un segment de canal entièrement composé de parties molles; il est étroit en avant, où son bord inférieur est peu distant de l’arcade das pubis et peut être considéré comme formé par elle ; mais il est très étendu en arrière, et on trouve environ 135 à 162 millimètres (5 à 6 pouces) de la pointe du coccyx à la commissure postérieure de la vulve; de sorte que la portion charnue du canal pelvien , à son plus haut degré de développement, rappelle par sa forme la portion osseuse. Comme celle-ci , elle est étroite en avant, et gagne en étendue en se portant en arrière, où elle est développée suivant la direction de la courbure sacro-coceygienne. Le détroit inférieur forme la fin de la portion osseuse du canal pelvien; ce n'est pas suivant la direction qu’il a sur le squelette qu'il est traversé par le fœtus, mais suivant celle que prennent les parties molles en s’écartant, et l’orifice de la vulve dilatée forme la sortie du canal pelvien. Il

INCLINAISON ET AXE DU BASSIN . il

est à peine nécessaire d’ajouter que la portion charnue du périnée n’a qu'une existence temporaire à l’état de dilatation , et passe dans la dernière période du travail de l’état de cloison à l’état de canal. Qu'on se représente en outre , par la pensée, le col de l'utérus et le vagin dilatés et distendus , appliqués contre les parois de l’excavation et sur la gouttière charnue périnéale , on aura une idée exacte de ce qu’est le canal pelvien à une certaine époque du travail. La figure 9 est très propre à faire bien apprécier cette disposition importante. Quoique le plancher lu détroit inférieur ne conserve, le plus souvent, d’autres traces Je ses distensions antérieures que quelques légères déchirures Jans la partie antérieure de sa portion vulvo-anale , néanmoins une première distension affaiblit sensiblement la résistance et l’élasticité des parties qui le composent, et sa conversion en canal est ordinairement plus longue et plus pénible dans un premier accouchement que dans ceux qui le suivent. Cette résistance affre d'ailleurs de nombreuses variétés individuelles.

III. Inclinaison et axe du bassin. Étudié en place et dans l’attitude verticale propre à l’espèce humaine, le bassin offre, par rapport àl’axedu corps [AA, fig.9], une inclinaison en avant très prononcée. Latéralement l’inclinaison est nulle ; toutes les lignes tirées d'un point au point symétrique opposé sont horizontales et parallèles, et forment de chaque côté avec l’axe du corps des angles droits. Nous n’avons donc qu’à nous occuper que de l’inclinaison antérieure. Plusieurs causes concourent à la produire. La principale résulte de l’union du bassin avec la colonne vertébrale. Cette inclinaison est représentée par la .saillie de l’angle formé en avant par la base du sacrum avec la cinquième vertèbre lombaire , et par la convexité antérieure de la portion lombaire le la colonne vertébrale ; la totalité du bassin y participe au même legré. On trouve d’autres causes d’inclinaison dans la forme même du bassin , dont la hauteur et l’incurvation en arrière, et I etroitesse en avant, modifient non seulement l'inclinaison des détroits , mais de tous les points intermédiaires ; de sorte qu’elle fie peut être la même, ni au détroit supérieur, ni au détroit inferieur, ni dans l’excavation. L’axe du bassin, ou la ligne cen- Dn/e, supposée à égale distance de tous les points de la circonférence, ne peut être qu’une ligne courbe assez exactement représentée par la colonne sacro-coccygienne. L’inclinaison qui résulté du mode de connexion du bassin avec la colonne vertéirale.n est pas complètement invariable , l’attitude du tronc , un cet tain degré de flexibilité de la colonne lombaire peuvent la faire sarier. Elle offre aussi des modifications individuelles relatives

il TU.WTÉ I) OUsïÉTIUyl'E.

aux variétés de formes du bassin, au plus ou moins de saillie de l'angle sacro-vertébral , au plus ou moins de courbure de la région lombaire, sans que la conformation des individus s'écarte du type normal. Ainsi chez l’enfant l’inclinaison est plus prononcée que chez l’adulte. Cet excès d’inclinaison dépend principalement de la forme du bassin. Il en est de môme chez le vieillard, mais parce que le tronc est plus penché en avant et dans un état plus prononcé de rotation que sur les fémurs. Le volume du ventre, comme chez les femmes enceintes, forçant de renverser le tronc en arrière pour rétablir l’équilibre, augmente aussi l'inclinaison

Fig. 9.

du bassin Elle est plus prononcée dans l’attitude verticale que àans \e décubitus dorsal . surtout si on applique sous le bassm