BASSIN OBLIQUE-OVALAIRE

du bord. Les trous sacrés sont plus petits que ceux du côté opposé. Cette moitié du sacrum est moins longue , et surtout moins large que l'autre ; l'aileron destiné à l’articulation sacroiliaque est considérablement réduit dans tous les sens. Le sacrum conservesa forme générale; néanmoins, dansun assezgrand nombre de cas, il a subi une légère incurvation latérale sur le côté atrophié , une courbure antérieure un peu plus ou un peu moins prononcée. Cette atrophie de l'une des moitié du sacrum est accompagnée d’une altération non moins remarquable et propre à ce genre de viciation du bassin : je veux dire l'ossification de la symphyse sacro-iliaque du même côté. 1 1 y a fusion complète du tissu des os. On ne reconnaît pas a l’intérieur la moindre trace de l'articulation et même d’une ossification incomplète. Mais à l’extérieur , on trouve assez souvent , vers la partie la plus élevée de la symphyse, une rainure peu profonde, qui s’efface en descendant ; c’est le principal indice qui puisse faire reconnaître la place primitive de l’articulation.

Le sacrum et le coxal ne semblent former qu'un seuletmêmeos.

Le coxal , correspondant à lui-même, subit quelques modifications. Il semble avoir participé, mais à un plus faible degré, à l'arrêt de développement de la moitié du sacrum. La distance de l'épine iliaque antéro-supérieure à la postéro-supérieure, celle de la symphyse sacro-iliaque ankylosée à la ligne iléo-pectinée , sont plus courtes que les distances correspondantes du côté opposé. La portion du coxal qui concourt à former le petit bassin a subi un redressement notable , et dans le cas où la viciation est portée à un très haut degré , la ligne innommée , au-devant de la symphyse sacro-iliaque jusqu’à la symphyse des pubis, est presque droite. Le coxal opposé a aussi subi quelques modifications, mais qui nesont, comme le redressement mentionné plus haut, qu'une conséquence de l'atrophie de la moitié opposée du sacrum. La portion que nous avons dit être redressée du côté ankylosé est en arrière moins courbe et en avant plus courbe que sur un bassin bien conformé; il participe d’ailleurs à la mauvaise position et à la direction vicieuse de celui du côté où il y a ankvlose. Ces os, du reste, relativement à leur force, leur grosseur^ leur dureté, leur texture , etc., ne diffèrent pas des os de sujets jeunes et bien constitués.

Sur le bassin articulé, le sacrum paraîtpoussé versle côté ankylosé ; sa face antérieure est aussi plus ou moins tournée de ce côté. Lu symphyse sacro-iliaque, ou plutôt les rudiments qui la représentent se trouvent presque immédiatement ou à très peu de distance sur le côté de 1 angle sacro-vertébral . En même temps, la svm-

.Ki

TUAIT K l/uBSTÉTUlyi K

physe pubienne est (Mitraillée «lu côté opposé , de sorte qu elle ne correspond plus directement, mais obliquement à l’angle sacrovertébral. Les deux pubis no sont pas exactement affrontés; celui du côté ankylosé est sur un plan un peu postérieur. L’arcade pubienne est plus rétrécie, et sa forme se rapproche de celle qui est propre au bassin do l’homme. La cavité cotyloïde du même côté est tournée plus en avant que dans un bassin bien conformé; celle du côté non ankylosé regarde presquo directement au-dehors. Les tubérosités ischiatiques no sont pas non plus sur le même plan que celles du côté ankylosé , mais sur un plan postérieur. La distance qui existe entre le promontoire et la région située au-dessus de 1 une ou do l’autre cavité cotyloïde, et celle qui existe entre le sommet du sacrum, et l’une ou l’autre épine sciatique , ne sont pas égales des deux côtés; elles sont plus petites du côté où il y a ankylosé. La grande échancrure ischiatique est moins large; elle est convertie on une large fente dans les cas où l’atrophie de la moitié du sacrum est considérable. Le bassin est rétréci obliquement, c’est-à-dire dans la direction du diamètre qui croise celui qui, du point de l’ankylose, s'étend à la cavité cotyloïde du côté opposé, tandis que ce dernier diamètre, au contraire , n’est point diminué , et offre même , quand le vice de conformation est considérable , plus d’étendue que dans l'état normal. Le détroit supérieur du bassin présente alors, vu par devant, un ovale placé obliquement; il en est de même du plan de la partie moyenne de l’excavation. Le petit diamètre de cet ovale n’est autre chose que le petit diamètre oblique du détroit supérieur et do l’excavation , tandis que son grand diamètre correspond à l’autre diamètro oblique. M. Naegelé termine en faisant remarquer que, sur les deux cas qu’il a observés, les vertèbres lombaires sont droites; que dans les autres, il y a inclinaison des vertèbres de la région lombaire vers le côté ankylosé. Dans tous les bassins qu’il possède, et sur lesquels il existe des vertèbres lombaires, la face antérieure du corps de ces vertèbres est plus ou moins tournée du côté où existe l’ankylose. Pour rendre les généralités qui précèdent plus faciles à saisir, je vais rappeler les principaux traits d’un exemple particulier qui nous montre un bassin oblique ovalaire vicié au plus haut degré. .

Sous le n" 4, M. Naegelé donne la description d’un bassin oblique-ovalaire qui se trouve dans le musée de l'hospice . de la Maternité de Paris. Le cas s'v était présenté en 1822. La femme, àuée de vingt ans, était primipare , grande , forte, et, suivant luîtes les apparences, bien conformée. Elle était en travail depuis quatre jours, et les eaux étaient écoulées depuis quarante- huit

H A SS IN OBLIQUE OVAI.AIIIK. .17

heures , lorsqu’elle fut amenée à la Maternité , où elle mourut non délivrée, pendant les tentatives faites pour perforer lo crâne du fœtus.

Sur ce bassin , c’est la symphyse sacro-iliaque gauche qui est ankylosée et la moitié gauche du sacrum mal conformée ; le sacrum est porté à gauche et la symphyse des pubis à droite. Le sacrum est composé de cinq pièces; sa face antérieure est peu concave de haut en bas, sa hauteur de la base au sommet est de I I centimètres (4 pouces), sa plus grande largeur de 7ti millimètres (2 pouces 10 lignes); du milieu du promontoire à la symphyse sacro-iliaque droite, on trouve 59 millimètres (2 pouces 2 lignes), du même point à la symphyse sacro-iliaque gauche ankylosée 29 millimètres (l pouce 'I ligne). Le développement imparfait de la moitié gauche du sacrum existe à un très haut degré; il n’v a point de traces des apophyses transverses des trois premières vertèbres sacrées ; le corps de la première se confond sans intermédiaire avec l’os iliaque gauche. La place qui correspond à cette fusion des deux os est sans saillie aucune, et rien absolument n’indique qu’ils aient été à une époque antérieure distincts l’un de l’autre. L os iliaque gauche mesure do l’épine iliaque antéro-supérieure à la postéro-supérieure 1 4 centimètres (5 pouces 3 lignes), le droit 16 centimètres (6 pouces). Du sommet du sacrum à l’épine sciatique gauche, 27 millimètres (I pouce), à l’épine sciatique droite, 63 millimètres (2 pouces 4 lignes).

Du milieu du promontoire à l’épine iliaque antéro-supérieure gauche, 8 centimètres (2 pouces 11 lignes), et à celle du côté droit, 14 centimètres et demi (5 pouces 5 lignes); d’une épine iliaque à l’autre, 20 centimètres (7 pouces 5 lignes).

Détroit supérieur : diamètre obligé gauche, 137 millimètres (5 pouces 1 ligne); droit, 83 millimètres (3 pouces 1 ligne). Distance sacro-cotyloïdienne gauche, 40 millimètres (1 pouce 6 lignes); droite, 105 millimètres (3 pouces 11 lignes). Du promontoire à la symphyse dos pubis, 1 1 4 millimètres (4 pouces 3 lignes).

Une ligne tirée de la partie moyenne de la surface articulaire de la base du sacrum directement en avant, coupe le pubis gauche au point de jonction du corps et de la branche horizontale.

Excavation : du point d’union de la seconde et de la troisième ATertèbrc sacrée à la partie moyenne de la symphyse des pubis, 126 millimètres (4 pouces 8 lignes); d’une cavité cotyloïde è l’autre, 94 millimètres ( 3 pouces 6 lignes); d’une épine sciatique a l’autre, 60 millimètres f2 pouces 3 lignes).

HH .Tlt.VJTH iMtBSTKTIilybK.

Détroit inlérieu r : du sommet du sacrum ii lu partie iuféi ieuiç de lu symphyse pubienne, I 2<> millimètres (i pouces 8 ligue» : d'une tubérosité sciatique à l’autre, 70 millimètres (2 pouce» -10 lignes).

M. Naegelé a encore observé une autre espèce de bassin oblique-ovalaire, qui a tous les caractères de celte viciation , si ce n’est pourtant que , du côté où le sacrum est imparfaitement développé, il n’y a point d’ankylose de la symphyse sacro-iliaque , et que le fibro-cartilage existe comme à l’ordinaire. 11 en rapporte quatre observations avec la description exacte des bassins. Le rétrécissement est porté un peu moins loin que dans la plupart des cas où il y a , avec atrophie de la moitié du sacrum , ankylosé de la symphyse sacro-iliaque du même côté. M. Naegelé n’ose pas encore décider positivement si ces bassins doivent être considérés comme formant la transition qui conduit à la première espèce. Quoi qu’il en soit , ils doivent en être rapprochés non seulement par les caractères , mais encore vraisemblablement pour la cause.

Le nombre assez considérable de bassins obi iques-ovala ires rassemblés par M. Naegelé doit conduire à faire admettre que cette espèce de viciation du bassin n’est pas très rare , et qu’elle mérite autant de fixer l’attention des praticiens que les autres espèces. 11 est facile de concevoir qu’elle a souvent dû passer inaperçue. L’homme n’en est pas exempt, puisque, sur le nombre total, il existe deux bassins d’homme, un rétréci obliquement avec ankylosé, et un sans ankylosé de la symphyse sacro-iliaque. Mais on peut à peine conclure que la femme y soit plus prédisposée que l’homme ; car, chez celui-ci , le hasard seul peut le faire reconnaître, tandis que , chez la femme , la mort qui suit un accouchement très laborieux ou impossible conduit souvent à l’examen attentif du bassin et à la connaissance de l’espèce de rétrécissement dont il est affecté. De là, sans doute , la grande proportion de bassins-obliques ovalaires appartenant à des femmes.

La cause de l’atrophie de l’une des moitiés du sacrum et de l’ankvlose de la symphyse sacro-iliaque du même côté est fort obscure. On peut cependant affirmer que le rachitisme, lostéomalaxie, n’y sont absolumentpour rien ; les inflammations aiguës ou chroniques y sont également étrangères, car les antécédents qui ont été recueillis sur un assez grand nombre de ces femmes éloignent toute idée d’affections de la naturcdecellcs qui viennent d’être indiquées, soit pendant l’enfance, soit à une époque postérieure. On doit être conduit à admettre, avec M. Naegelé, comme l’opinion la plus vraisemblable, que cette vicieuse con-

BASSIN OBLlOUü-OY ALA1RE .

formation résulte d’une anomalie de développement, et que la fusion des deux os est congéniale. L’arrêt de développement de l’une des moitiés du sacrum et la soudure de la symphyse sontils deux faits simultanés et inhérents? Les bassins obliquesovalaires avec atrophie] d’une moitié du sacrum sans ankylosé semblent prouver, au moins exceptionnellement, que la première lésion peut exister sans entraîner nécessairement à sa suite la seconde ; car il semble impossible de séparer, même sous le point de vue de la cause originelle, ces deux variétés de bassin obliqueovalaire. Cette espèce de viciation du bassin n’a pas, sous le rapport de la conformation extérieure , les conséquences qu'on pourrait supposer à priori. Les femmes qui en sont affectées paraissent bien conformées ; leur marche est naturelle et nullement gênée. Chez l’une , M. Naegelé crut reconnaître une légère claudication ; mais elle était si faible , que les assistants ne purent partager son impression.

On peut, d’après ce qui précède, se faire une idée des difficultés du diagnostic , puisque rien dans l’état général ne peut faire présumer un rétrécissement du bassin et mettre sur la voie d’une exploration. Dans aucun des cas cités par M. Naegelé, le rétrécissement du bassin n’a été reconnu avant l’accouchement. Ce qui a conduit à cette connaissance, c’est la difficulté du travail , c’est l'application infructueuse des ressources de l’art. Bien plus, l'application du compas d'épaisseur d’après le procédé ordinaire induirait nécessairement en erreur, et ferait croire à l'absence d'un rétrécissement, puisque le diamètre sacro-pubien, loin de diminuer, devient souvent plus étendu. M. Naegelé s’est proposé , par une opération complexe à l’aide du compas d’épaisseur, d'arriver sur le vivant au diagnostic du rétrécissement oblique-ova • laire; il a pris des distances sur des points facilement accès sibles et qui peuvent être aisément reconnus, pour les comparer avec les mêmes distances sur des bassins bien conformés et parfaitement symétriques. Sur ceux-ci , les distances devront être égales ou peu différentes, tandis que, dans les bassins obliquesovalaires, elles seront assez grandes pour en tirer d’utiles lumières relativement au diagnostic. M. Naegelé a mesuré, dans ce but , sur huit bassins obliques-ovalaires les distances suivantes :

1° De la tubérosité sciatique d’un côté à l’épine iliaque postérieure et supérieure du côté opposé. Sur les huit bassins , la plus grande différence entre le côté droit et le côté gauche a été de •>!• millimètres (2 pouces), la plus petite de 27 millimètres (l pouce).

2" De I épine iliaque antéro-supérieure d'un côté à l'épine

î° TU A ni; ü’üUSTÉTIUUtfi.

i I isujuo postero-supérieure de l'uutrc eût»'* La plus grande différt'iice , entre un côté et l'autre , a été de 31 millimétrés (l pouce I I lignes) , la plus petite do 27 millimètres ( I pouce).

3° De I apophyse épineuse de la dernière vertèbre lombaire a l’épine iliaque antéro-supérieure de l'un et de l'autre côté. La plus g’rande différence , entre chaque côté, a été de 33 millimètres (I pouce 4 lignes) , la plus petite de 1 8 millimètres (8 lignes).

4° Du grand trochanter d'un côté à l'épine iliaque posléro-supérieure du côté opposé. La plus grande différence a été de 42 millimètres (I pouce 7 lignes), la plus petite de 27 millimètres ( I pouce).

3° Du milieu du bord inférieur de la symphyse des pubis à 1 épine iliaque postéro-supérieure de l'un cl de l'autre côté. La plus grande différence a été de 27 millimètres (l pouce), la plus petite de 15 millimètres (7 lignes). Nous montrerons, en traitant de l'application des pelvimètres à l’extérieur sur le vivant , ce que l'on peut attendre de cette méthode pour le diagnostic du v ice de conformation en question, et pour quelques autres. Voyez 111e section.

Les conséquences île la parturition , dans les cas de rétrécissement oblique-ovalaire, ont été des plus fâcheuses. Ceux assez nombreux que M. Naegelé a pu connaître avec des détails suffisants nous montrent que la mort de la mère et de l'enfant en a toujours été la suite, excepté dans un seul. Lorsque le forceps a suffi pour extraire le fœtus sans le mutiler, l'opération a été si meurtrière qu’elle est devenue funeste à l'enfant et à la mère. Dans plusieurs cas , la perforation du crâne n'a pu garantir celle-ci; enfin , quelques unes sont mortes sans être délivrées. Je vais donner quelques détails sur le cas où l’accouchement a pu se terminer heureusement , afin de mettre à même dejugerdans quelle limite le rétrécissement oblique-ovalaire peut permettre un accouchement spontané. 11 s’agit d'une femme dont le bassin fait partiedu musée de la maison d'accouchement de Gicsscn, qui avait accouché plusieurs fois par les seuls efforts de la nature, et même sans beaucoup de difficultés, bien que les enfants fussent à terme.

C’est la symphyse sacro-iliaque gauche qui est ankylosée , et la moitié gauche du sacrum imparfaitement développée : du milieu de l’angle sacro-vertébral à la symphyse sacro-iliaque gauche 36 millimètres (I pouce 4 lignes), à la symphyse sacroiliaque droite, 61 millimètres ( 2 pouces i lignes).

Détroit supérieur: diamètre oblique gauche 139 millimètres (3 pouces i lignes): diamètre oblique droit 91 millimètres

BASSIN OBLiyUE-UV AI.AlKli. il

(3 pouces ü lignes)’; distance sacro-cotyloïdienne gauche 102 millimètres (3 pouces 9 lignes I /2), droite, I 05 millimètres (3 pouces I I lignes), du promontoire à la symphyse pubienne 10 I millimètres (3 pouces 9 lignes). Une ligne tirée du milieu de la surface articulaire de la hase du sacrum , directement en avant , couperait le pubis gauche à l'union du corps avec la branche horizontale.

Excavation : de l'union de la seconde avec la troisième pièce du sacrum au milieu de la symphyse pubienne 123 millimètres (4 pouces 7 lignes); du fond d'une cavité cotyloïde à l’autre 112 millimètres ( 4 pouces 2 lignes); d’une épine sciatique à l’autre 97 millimètres (3 pouces 7 lignes 1/2).

Détroit inférieur : du sommet du sacrum au bord inférieur de la symphyse pubienne 128 millimètres (4 pouces 9 lignes); d’une tubérosité sciatique à l’autre 94 millimètres (3 pouces 6 lignes). La femme à laquelle avait appartenu ce bassin s’était toujours bien portée; elle était de taille moyenne; et, autant qu'on pouvait en juger par une exploration attentive, elle était bien conformée. Kl le était accouchée deux fois , la première fois à l’âge de vingt ans , lorsqu’en 1820 elle fut reçue , vers la fin de sa grossesse, dans la maison d’accouchement de Giessen. Par la suite , elle vint encore faire quatre fois ses couches dans le même établissement.

A l’exception de son avant-dernier accouchement , qui , à cause de la faiblesse des douleurs, avait été. terminé par Je forceps, tous les autres avaient été naturels , et s’étaient accomplis sans beaucoup de difficultés. Chaque fois elle était allée jusqu’à terme , et tous ses enfants étaient nés vivants et bien constitués. Le troisième , né en 1 820 , était une fille qui pesait 6 livres 3 onces I /2; le quatrième, une fille également , pesait 6 livres 0 onces; le cinquième, un garçon, pesait 7 livres 1 5 onces , et le dernier, également un garçon , 7 livres 8 onces. A son quatrième accouchement et à son dernier (1831), dont la marche et l’issue paraissent avoir été suivies avec soin , la tète s'engagea et traversa le bassin dans la position la plus favorable à son expulsion , eu égard à la viciation du bassin , c’est-à-dire avec l’occiput dirigé en avant eta droite. A la suite de son dernier accouchement, qui, une fois la poche des eaux rompue, se termina assez vite, la femme éprouva , au quatrième jour, un refroidissement qui fut suivi d’une inflammation du bas-ventre à laquelle elle succomba au bout de trois semaines.

La forme régulière que prend le bassin oblique-ovalaire en se déformant et en se rétrécissant, n’altérant pas d'une manière liés sensible les rapports de capacité entre les diverses parties du canal

Tll A II' K Ü OBSTÉTHiyt'E.

pelvien, il un résulte que l’étroitesse, par rapport a la tête du fœtus , commence par le détroit inférieur quia peu à perdre en etendue , soit dans un sens, soit dans l'autre, sans apporter des obstacles au passage d'un fœtus à terme. Une étendue suffisante entre les tubérosités sciatiques , pour permettre à la tête de passer, doit faire supposer que le détroit supérieur et l'excavation ont une capacité plus que suffisante , et que si la tête y est retenue, r est plus par sa mauvaise position, eu égard à la forme du bassin, que par défaut de capacité. Si, au contraire, engagée dans la position la plus favorable , elle reste au-dessus du détroit supérieur par un défaut réel de proportion , la disproportion devra être telle, au détroit inférieur, qu'il ne doit rester d autres chances de délivrer la femme que l’opération césarienne ou la mutilation du fœtus , les avantages de la symphyséotomie , à cause de l’ankvlose delà symphyse sacro-iliaque, devenant problématiques. Ainsi, dans les premiers degrés du rétrécissement oblique-ovalaire, la descente de la tète du fœtus peut n’ètre que médiocrement gênée ; à un degré un peu plus considérable, elle est ralentie, mais elle peut encore être déterminée par les seules forces de l’organisme ou à l’aide du forceps. Au même degré de rétrécissement, il peut arriver que le bassin soit primitivement grand ou petit, et que les chances d’une terminaison heureuse soient augmentées ou diminuées par cette circonstance. La tête en descendant doit prendre une direction en rapport avec la nouvelle forme du bassin; et, sous ce rapport, elle peut se trouver dans une position favorable ou défavorable. Elle sera dans une position défavorable si le diamètre fronto-occipital correspond au diamètre oblique rétréci : elle le deviendra encore davantage si l'occiput , au lieu de correspondre à la cavité cotyloïde, correspond à la symphyse sacro-iliaque , car la forme du bassin devra s’opposer au mouvement de rotation qui doit ramener en avant dans l'excavation la partie postérieure de la tête ; si la tête s’engage dans le détroit inférieur en Conservant sa position primitive, aux obstacles dus à la mauvaise position viendront se joindre ceux qui proviennent des rétrécissements de ce détroit. Les mêmes difficultés n'existeront pas si elle se présente dans la direction du grand diamètre oblique, l’occiput tourné vers la cavité cotyloïde. C’est le but qu'on devra s'efforcer d’atteindre , si on est conduit à pratiquer la version dans un cas de rétrécissement oblique-ovalaire.

IV. Dassin vicié consécutivement aujc luxations coxo-fémorales coixjéniales , accidentelles, à l'amputation dune cuisse. Je traite ici de cette espèce peu commune de rétrécissement . parce que le bassin , en se déformant et en se resserrant sons l’influence de