BASSIN MUÉ CONSÉCUTIVEMENT A LA LUXATION

Détroit supérieur : diamètre sacro - pubien 105 millimètres / 3 pouces 10 lignes); diamètre transverse III millimètres ( t pouces 'I ligne); diamètre oblique 1 05 millimètres (3 pouces I ligne).

Détroit inférieur : diamètre coccy-pubien 96 millimètres (3 pouces 4 lignes); diamètre transversal 135 millimètres (5 pouces); diamètre oblique 120 millimètres (4 pouces 5 lignes).

Base de l'arcade pubienne prise au niveau du bord inférieur du trou ovalaire 105 millimètres ( 3 pouces 10 lignes).

Profondeur de la concavité sacrée 30 millimètres ( I pouce 3 lignes ).

Sur ce bassin, la viciation paraît régulière et symétrique. Mais elle peut être plus prononcée d’un côté que de l’autre. En général, elle est en rapport avec le degré d'organisation de l'articulation nouvelle. A en juger par le cas cité, qui parait un de ceux où la viciation a été portée le plus loin sur les deux moitiés du bassin, on doit être porté à conclure qu elle ne paraît pas de nature à mettre un obstacle absolu à l’expulsion du fœtus , à moins quelle ne se rencontre sur un bassin déjà primitivement petit. Au détroit supérieur, le rétrécissement portant sur le diamètre le plus grand peut être considérable , avant qu'il y ait défaut de proportion avec la tète du fœtus.

Au détroit inférieur, l’évasement transversal , auquel participe l'arcade du pubis, est favorable au passage du fœtus; cet avantage peut être compensé par la courbure plus prononcée de la dernière pièce du sacrum et du coccyx; mais comme ce dernier os est mobile et flexible, l'obstacle, s’il existait, serait surmonté sans trop do danger pour la mère et pour l’enfant. Les faits justifient les considérations qui précèdent : je ne connais pas de cas d’une semblable viciation qui ait exigé une opération sanglante sur la mère , ou la perforation du crâne du fœtus. Dans un cas observé par madame Lachapelle , une luxation non réduite du fémur avait déterminé le raccourcissement de l’ischion, 1 évasement de l’arcade pubienne et le rétrécissement du détroit supérieur de ce côté seulement. La femme qui portait cette difformité est accouchée naturellement à l’âge de vingt-cinq ans. Chez celle dont le bassin s était rétréci et déformé à la suite de l’amputation de la cuislse , I accouchement a été spontané , mais lent et pénible. La métropéritonite qui a emporté ces deux femmes ne paraît pas avoir été déterminée par les difficultés du travail. Herbiniaux avait déjà signalé par des exemples les effets de l’amputation de la cuisse sur le bassin.

Des antécédents aussi positifs, des affections aussi faciles à con-

'‘(i TH.VITK u’OBSTÉîUlyUE.

stuter , mettent sur la voie du diagnostic, etiudiquenl dans quel sens il faut diriger les moyens d'exploration.

V. Bassin vicié par h rachitisme. C’est l'espèce de viciation la plus commune. L'on peut facilement trouver, dans les collections publiques et particulières, des exemples de toutes ses variétés possibles ; par là , leur étude si importante est rendue plus facile. Mais jusqu’ici le rachitisme a été si mal connu . qu’une confusion inévitable, dos erreurs nuisibles se retrouvent dans tous les écrits au sujet de ces viciations. Les travaux de MM. Bouvierct Guérin sur les déformations du squelette, sur leurs caractères , leurs causes , auront, pour une de leurs conséquences immédiates, de rendre moins confuse l’étude des viciations du bassin , de les faire distinguer plus facilement les unes des autres et d’apporter sur ce sujet de nouvelles vues pratiques importantes.

Les viciations rachitiques du bassin peuvent se rapporter: l°à des altérations de dimension ; 2° de forme ; 3° de direction. Ces altérations sont quelquefois isolées , mais le plus souvent elles sont •combinées. Les bassins des sujets rachitiques sont en général plus petits que ceux des autres individus. La plupart des observateurs n'ont fait attention qu'aux rétrécissements produits par les déformations des os; cependant l’arrêt de développement n’avait pas été complètement inaperçu; Levret le signale déjà: il a surtout fixé l’attention de Stein neveu. M. P. Dubois, dans sa Thèse de concours (1834), dit que le rachitisme, quand il existe dans l’enfance , a deux modes d'action différents sur le bassin : l'un consiste dans le ramollissement et l'affaiblissement des os, l’autre dans une espèce d’arrêt de développement. Depuis, plusieurs auteurs en ont fait mention; M. Burns est un de ceux qui en ont parlé de la manière la plus explicite. Mais il y a loin de ces simples notions à une étude complète , telle que l’a faite M. Guérin. Cet auteur admet que l’influence immédiate du rachitisme sur le système osseux se révèle par quatre ordres de faits différents : l°sa déformation; 2° sa réduction en longueur; 3° une altération de son tissu; 4” et un retard de la marche de l'ossification. Quant à ce qui concerne la réduction en longueur, il a trouvé que la plupart des os du squelette rachitique comparés aux os du squelette normal sont frappés d’un arrêt de développement par rapport à leurs différentes dimensions ; que cette réduction , indépendamment de celle qui résulte de la déformation de l'os , peut être portée jusqu’à la moitié de l'étendue ordinaire de l'os. Il a observé plusieurs exemples de rachitisme général très marqué, dans lesquels tous les os longs ont conservé une rectitude remarquable : le gonlleinent des épiphyses. la rédur-

bassin raghitiqpk. $.7

lion en longueur des os longs ont été lus seuls caractères physiques de la maladie. Les caractères suivants sont communs à la déformation et à la réduction en longueur ; toutes deux s'opèrent de bas en haut, et graduellement de haut en bas. Ainsi les os des jambes sont généralement plus courts ou plus difformes que les fémurs; ceux-ci un peu plus que les iliaques; ces derniers plus que les os des membres supérieurs et du thorax. Viennent ensuite les vertèbres et les os du crâne, qu’il faut à peu près placer sur la même ligne. D’où l'on voit que les déformations isolées de la partie supérieure du tronc, de la colonne vertébrale, par exemple, sans la déformation des parties situées audessous, ne sont point dues au rachitisme, et les os du bassin y restent ordinairement étrangers. La réduction ou la déformation rachitique des os du bassin est accompagnée de la réduction ou de la déformation des membres inférieurs dans un degré qui est en rapport avec celui des fémurs, ou plutôt intermédiaire aux fémurs et aux humérus. Le sacrum , faisant partie de la colonne vertébrale, ne subit l’influence du rachitisme qu'à son plus haut degré de développement, tandis que les coxaux , par leur place, en sont atteints dès les premières époques. Ainsi nous aurons à examiner les effets du rachitisme à sa période de consolidation, sous le double point de vue de la réduction et de la deformation sur les os du bassin isolés, puis réunis; cela nous conduira à admettre plusieurs types de viciations rachitiques, don! la connaissance est la source d’indications précises.

I Bassin rachitique vicié par défaut de grandeur, sans déformà- ,0“ ' ^'ette relation. du bassin n’est pas, assurément, la plus commune; cependant il en existe un certain nombre d’exemples; nous la plaçons la première, pour procéder des formes simples aux compliquées. Elle présente deux variétés: dans l’une les os iliaques seuls sont réduits ; dans la seconde, le sacrum et le coccyx participent a la réduction , parce que la maladie a parcouru toutes ses phases avant d’arriver à la consolidation Tous ces os sont petits, minces, mais réguliers; quelquefois cependant ds sont fort épais, du moins dans leur partie spongieuse parce que le gonflement primitif ne s’est pas complètement dis- KdanS Yielc!ues)Cas ce gonflement peut concourir à rétrécir

dans ^rm P insi Jedmt Par arrêt de développement , il reproduit la s son ensemble les caractères du bassin avant la piberté.

ordinaire U M^r ï”1 étr® ,Portée.iUS(lu a la moitié de la grandeur ~G',ér,n possède un squelette qui représente exacte-

l”tfc„mmJrOS,'IOn : ma'S '* <"** inlermédinlres sont Men

VS TH VITE lù)ll iTKTIilÿl'K.

La réduction rachitique simple du bassin peut être portée beaucoup plus loin «pie dan» les bassins simplement trop étroits, auxquels ils ressembleraient , sans les empreintes rachitiques des os et de l’ensemble do la constitution : ce sont des bassins de naines rachitiques dont les os ont conservé leur rectitude. On peut rapprocher de cette espèce, à titre de variété , les bassins rachitiques dont 1 un des coxaux et les deux n ont subi , malgré un arrêt de développement très notable, que des déformations peu prononcées, de sortequ’ils ressemblent pourla forme beaucoupplus à des bassins réguliers d'enfant qu’à tout autre type de déformation. Les bassins rachitiques trop étroits , mais réguliers ou à peu près, donnent lieu aux mêmes considérations pratiques que les bassins simplement trop étroits sans maladie préalable : c'est aussi le détroit inférieur qui devient le premier relativement trop petit.

2. Bassin rachitique vicié par arrêt de développement et par déformation. C’est là le cas le plus commun : la réduction en grandeur à des degrés différents est presque constante , et il faut presque toujours en tenir compte; quelquefois, cependant, elle est très peu marquée, comparativement à la déformation qui imprime alors des caractères particuliers au bassin. La déformation s’opéranten suivant un ordre jusqu'à un certain point régulier, il en résulte un certain nombre de formes assez tranchées, auxquelles se rattachent un grand nombre de variétés. Nous allons d'abord nous occuper des cas où le bassin est aplati dans le sens transversal et oblique, comme s’il avait été comprimé d’un côté à l’autre.

1° Rétrécissement transversal ou oblique du détroit supérieur , v avec évasement dans

le même sens du détroit inférieur. Les c ox a u x pr essés e n t r e le sacrum et les tètes des fémurs sont refoulés dansle sens d'une ligne qui s'étend des cavités cotyloïdes vers l'angle sacro - vertébral.

Mais leur redressement ne se fait pas sur tous les pointsde leur étendue d’une manière régulière :■ ce sont les points

BASSIN IUO.IIITIQUE. 10

les plus faibles qui cèdent d'abord , ceux où l'ossification est tardive, c'est-à-dire à l'union de leurs diverses pièces. Le plus souvent, c’est au niveau de la cavité cotyloïde , suivant une ligne qui s'étend de la partie antérieure de la grande échancrure sciatique à la fin do la crête iliaque ; il se fait dans ce point un redressement de l’os qui tend à porter vers l'angle sacro-vertébral la portion du coxal qui correspond à la cavité cotyloïde ; en même temps l’extrémité pubienne de la ligne innommée est sensiblement élevée. Ce double changement survenu dans les coxaux détermine un mouvement de bascule qui rejette en dehors les ischions, et rend l’arcade des pubis plus évasée , mouvement favorisé , et peut-être même , dans quelques cas, produit par l'action des muscles qui s'insèrent à la tubérosité de l'ischion , aux branches de l’arcade des pubis. 11 résulte de là que le détroit supérieur prend une forme triangulaire en perdant sa forme curviligne. Son inclinaison diminue, et les pubis forment en avant une saillie plus prononcée ; les diamètres obliques et transverse du détroit supérieur ont plus ou moins perdu de leur étendue , tandis que le sacro-pubien a gagné. L’excavation s'est rétrécie dans le même sens. Le détroit inférieur présente une disposition inverse; l’écartement des ischions l’a agrandi transversalement. Il n'est pas rare de trouver ce détroit aussi grand , et même plus grand qu’à l'état normal , malgré la réduction générale qui résulte de l’arrêt de développement. La dernière pièce du sacrum et le coccyx sont plus ou moins entraînés avant , et le diamètre coccy-pubien est rétréci. Ce type de déformation rachitique est assez commun ; c’est en quelque sorte le premier qui se manifeste , et il reste dominant , tant que le sacrum ne participe pas à la déformation.

La pratique a permise presque tous les accoucheurs de constater les conséquences de ce genre.de viciation , savoir, la difficulté ou l’impossibilité que le passage de la tète du fœtus rencontre si souvent au détroit supérieur seulement. Dans ces bassins, le rétrécissement , ayant lieu transversalement suivant les diamètres les plus longs , peut être porté assez loin avant de mettre obstacle à l'accouchement spontané.

L on voit , en outre , que la section de la symphyse aura pour résultat de rendre au détroit supérieur un agrandissement considérable dans le sens des diamètres rétrécis.

(.et aplatissement transversal est loin d’être toujours parfaitement régulier et symétrique; le redressement des os iliaques peut être fort inégal et. même n’étre très manifeste que sur l'un des os. Dans ce ras, les pubis sont inégalement saillants et dé-

i'iO TIUITK 1) UBSTKTniOl H.

jetés vers le côté le moins déformé , de ninnière «j ne la symphyse pu bien ne ne correspond plus exactement à la ligne médiane ,lig. 1 :t Mais, malpré ces particularités, on retrouve encore les caractères généraux du type de la déformation que nous venons de décrire.

2" Hélrécissenimt transversal du détroit supérieur (H du détroit inférieur. À une phase plus avancée de la maladie, les coxaux su bissent de nouvellesdél’ormationsqui altèrent encore davantage la formedtl bassin : les branches horizontales du pubis se courbent au niveau de la gouttière obturatrice , de manière que la portion pubienne tend à se porter en avant , et quelquefois même presque directement, au point de former un angle aigu derrière la symphyse des pubis. Les branches ascendantes de l'ischion subissent une inflexion semblable vers le milieu de leur longueur. Cette disposition tend à rapprocher les deux ischions l'un de l'autre, rétrécit l'arcade des pubis, et déforme le détroit supérieur, l'excavation et le détroit inférieur dans le sens transversal. Il existe, au musée Dup || puytren, un bel exemple do

cette déformation [fie. 14]:

les branches horizontales des pubis sont parallèles dans l’étendue de 58 millimètres (2 pouces 2 lignes], et forment derrière la symphyse des pubis une gouttière profonde et étroite.

Le diamètre sacro-pubien agrandi a 121 millimètres ( 5 pouces 6 lignes), l'oblique 94 millimètres ( 3 pouces 6 lignes) , le

transverse 99 millimètres (3 pouces 8 lignes).

Au détroit inférieur, le diamètre antéro-postérieur a 94 millimètres (3 po. 6 1.) , le bis-ischiatique 67 millimètres(2 po. 6 L).

C’est encore la' forme triangulaire avec l’angle qui correspond au pubis très étroit. Il existe un troisième point où les iliaques se ploient’ c’est presque immédiatement au-devant de leur articulation avec le sacrum , suivant une ligne qui s'étend de la partie h, plus élevée de la grande échancrure sciatique au tiens postérieur de la crête iliaque. Cette déformation est presque toujours associée aux précédentes, et tend à donner au bassin une forme triangulaire plus tranchée. Ces déformations sont souvent plus prononcées d‘ .... côlé que de l'outre , sans que cela cl, ange ,1 une essentielle le résultnl. lin .parlant des deformations des