ISA SS IN UACIIITIUIK

lient d'être établies , nous avons vu la déformation se faire dans la direction des causes productrices. Les coxaux, le sacrum , sous la pression du bassin, entre le tronc et les fémurs , se redressent, se ploient là où ils sont plus faibles , et où ils ont été le plus tardivement envahis par l’ossification.

Le poids du tronc étant principalement transmis sur les fémurs par le cercle osseux qui forme l’entrée du bassin , les diverses inflexions de coxaux qui ont pour effet de rapprocher les crêtes iliaques, de resserrer l’entrée du petit bassin , tendent , au contraire , à écarter les ischions , à évaser la base de l'arcade du pubis , de manière à agrandir transversalement le détroit inférieur. L’affaissement, la flexion plus grande en avant de la partie supérieure du sacrum sous la pression directe du tronc, tendent également à faire basculer son sommet en arrière: de sorte que le rétrécissement du détroit supérieur , par déformation rachitique, tout en altérant d’une manière très prononcée la forme du détroit inférieur, donne souvent plus d’étendue à ses diamètres. On peut même les trouver aussi grands que dans un bassin normal, ou pas très sensiblement plus petits, lorsque la réduction en longueur, en épaisseur des coxaux a été portée assez loin. 11 serait difficile de trouver un bassin véritablement rachitique , dont la réduction de ses principaux diamètres dépendrait principalement de la déformation des os, conserver au détroit supérieur et dans l'excavation assezdc capacité pour livrer passage au fœtus à terme, tandis que le détroit inférieur serait relativement trop petit.

i . A la suite des considérations qui précèdent , il importe beaucoup de rappeler qu’en parlant de quelques unes des formes des bassins rachitiques, nous avons déjà cité quelques cas qui font exception aux règles précédentes , comme le rapprochement, des ischions et des branches de l’arcade des pubis coïncidant avec le refoulement des cavités cotyloïdes, et le resserrement des diamètres obliques et transverses du détroit supérieur : la projection en avant de la hase du sacrum , avec une flexion très prononcée du sommet dans le même sens , de manière à rétrécir a la fois le diamètre antéro-postérieur, et au détroit supérieur et au détroit inférieur, tandis que l’excavation conserve dans le même sens une grande étendue.

S il est avantageux de suivre, comme nous l’avons fait, les déformations rachitiques du bassin dans les formes qu elles prennent sous 1 influence des causes productrices , il ne l'est pas moins, dans 1 intérêt de la vérité et de la pratique , de signaler les exceptions, et de montrer les cas qui sont en contradiction avec ces loisde déformation : c’est ce qui arrive surtout lorsque les viciations

•Vt TRAITÉ I) (iBSTÉrmyüE.

île bassin sont portées à un très haut degré. Nous citerons a\ec

quelques détails un cas rapporté par M. Naegelé, parce qu'il nous montre , en outre , le rétrécissement le plus considérable qu on ait observé sur un bassin rachitique.

Les os de ce bassin, ainsi que les trois vertèbres lombaires qui y sont attachées , sont peu développés et de cette structure mince, grêle, délicate, qui est propre aux sujets rachitiques.

De l'épine iliaque antérieure et inférieure à la partie postérieure de la ligne innommée des deux côtés, 5 4 millimètres (2 po.); de la tubérosité sciatique à la partie la plus élevée de la crête iliaque, à droite, 162 millimètres (6 po.) ; à gauche, ISO millimètres (3 pouces 7 lignes) , la dimension normale est de 200 millimètres (7 pouces 5 lignes). Delà tubérosité sciatique au point de la ligne iléo-pectinée qui correspond à l’union du corps avec l'os des des , à droite 81 millimètres (3 pouces), à gauche 79 millimètres (2 pouces II lignes). La tubérosité sciatique gauche est plus élevée que la droite ; à gauche, la branche de l’ischion est plus recourbée qu’à droite. La hauteur de la symphyse des pubis est de 40 millimètres (18 lignes). Le sacrum et les vertèbres lombaires sont si déprimés, que le bord supérieur de la symphyse pubienne correspond à la partie moyenne du corps de la quatrième vertèbre lombaire. La courbure du sacrum commence à sa troisième pièce ; elle est si considérable que la distance entre le point d’union de la première et de la seconde vertèbre lombaire est de 33 millimè!res(lo lignes) seulement. D'une épine iliaque antéro-supérieure à 1 autre 231 millimètres (8 po. 7 I.).

Détroit supérieur : du corps du pubis droit au bord antérieur de la surface articulaire inférieure de la quatrième vertèbre lombaire, deux points qui se trouvent sur la même ligne horizontale Il millimètres (o lignes), même distance de 1 autre côté I i millimètres (6 lignes 1/2). Du bord supérieur de la symphyse. pubienne au corps de l'avant-dernière vertèbre lombaire (ces deux points se trouvent sur le même niveau), 29 millimètres (l pouce I ligne). Distance des branches horizontales des pubis, prise à peu près au niveau du point d'union avec le corps. î2 mil-

BASSIN IIACIIITIOUE. oo

h'mètres(l pouce 7 lignes). Détroit inférieur : d'une tubérosité sciatique à l’autre, 39 millimètres (1 pouce 5 lignes 1/2) ; écartement le plus considérable des branches ascendantes des deux ischions, pris du point où elles se recourbent un peu en dehors , °29 millimètres ( l pouce 1 ligne). La personne à qui avait appartenu ce bassin était une femme de trente ans , haute de \ mètre 38 centimètres (4 pieds 3 pouces); elle avait, à un degré très prononcé , depuis son enfance , tous les caractères propres aux sujets rachitiques. Elle devint enceinte très peu de temps après son mariage. Sa grossesse suivit un cours régulier jusqu’à la fin du huitième mois, époque à laquelle le travail de l'accouchement se déclara. Les eaux s’écoulèrent précipitamment ; un peuples tard le cordon ombilical s’échappa par la vulve. La saillie que faisait dans l'excavation la base du sacrum et les deux dernières vertèbres lombaires furent prises, pendant quelques instants, par deux accoucheurs expérimentés pour la tète du foetus. Les dépressions au niveau des fibro-cartilàges inter-vertébraux leur paraissaient être des sutures; mais le retard de l'accouchement et un examen plus complet leur firent connaître la vérité. L’opération césarienne fut pratiquée. Le placenta était détaché, et l'enfant paraissait avoir cessé de vivre assez longtemps avant l’opération. La malade mourut vingt-six heures après.

La douzième planche de l'Atlas de M. Moreau représente un bassin qui porte l’empreinte rachitique et dont la déformation s'éloigne beaucoup des formes ordinaires : les deux tubérosités de 1 ischion et les branches de l’arcade des pubis sont fortement rapprochées ; le promontoire et la courbure du sacrum sont moins prononcés qu’à l'état normal. L’entrée du bassin et l’excavation jusque vers sa partie inférieure sont régulières et amples: seulement elles représentent un ovale fort régulier et assez allongé dont la grosse extrémité est dirigée en arrière, et la petite en avant correspond aux pubis.

Détroit supérieur: diamètre sacro-pubien 121 millimètres ( 4 pouces 1/2): diamètre transversal. 108 millimètres (4 pouces): diamètres obliques , I 14 millimètres (4 pouces 3 lignes).

Détroit inférieur : diamètre coccÿ-pubien , 94 millimètres (3 pouces 6 lignes); diamètre bis-sciatique, 45 millimètres

0 P°uce 8 lignes) ; diamètre oblique droit 94 millimètres (3 pouces 5 lignes) , gauche 81 millimètres (3 pouces) ; d’une épine sciatique à l'autre 49 millimètres (l pouce 10 lignes); celle du côté gauche est plus rapprochée du sommet du sacrum que l’autre ;

1 aicade des pubis , mesurée au niveau du bord postérieur des trous, sous-pubiens, 30 millimètres ( I pouce 4 ligues).

’,i TU Al I K Ü UBSTÉTHlyit.

< >n trouve quelques bassin» d'apparence rachitique sur lesquels le sacrum , au lieu d’ôtro courbé, est droiiet rétrécit l'excavation et le détroit inférieur, la* sacrum peut même présenter une convexité antérieure; le musée Dupuvtren en fournit un exemple.

On a figuré des bassins sur lesquels le cor}>s des pubis est reioulé vers I angle sacro-vertébral , de manière à former un sinus ouvert en avant, et le détroit supérieur représente un 8 (h; chiffre placé en travers : mais il est vraisemblable que ces figures sont idéales. Il est bien entendu qu'il n’est pas ici question de ces bassinsqui représentent plus ou moins le 8 de chiffre , par la projection de l'angle sacro-vertébral en avant, et par un médiocre refoulement du corps des pubis, avec l’évasement de l'arcade ; ces bassins réniformes ne doivent pas être considérés comme une déviation sensible des déformations rachitiques ordinaires.

b. Ce n’est pas précisément sur la forme des viciations du bassin qu'on doit se fonder pour en constater la nature rachitique, mais sur les antécédents et sur l’ensemble de la constitution , qui conduisent à distinguer les déformations rachitiques de celles qui dépendent de toute autre cause. 11 n’entre pas dans notre sujet de rechercher la cause du rachitisme : cette recherche ne nous conduirait d’ailleurs qu’à des hypothèses. Le véritable rachitisme est une maladie de l’enfance, débutant principalement vers l’àge de dix-huit mois à deux ans. D’après M. Guérin, toutes les espèces de ramollissements chez les. adultes, toutes les difformités de la taille qui surviennent chez les jeunes filles, vers l’âge de la puberté , ne sont pas causées par le rachitisme et n'impliquent pas une viciation du bassin. Il faut donc se déshabituer de voir toujours, dans les déviations latérales, les incurvations de l’épine, des signes de rachitisme.

Sur soixante-neuf cas de déformation de l’épine dont M. Bouvier a donné la description , cinquante-sept offrent le bassin à l’état normal , et sont presque tous exempts d’altération des membres ; douze sont accompagnés d’une déformation de cette cavité, et offrent des membres incurvés. Pour les distinguer de celles qui dépendent du rachitisme, il suffira de bien établir 1 invasion et la marche de la maladie. D’après les observateurs cités, et en particulier d’après M. Guérin, le rachitisme de la colonne vertébrale est précédé des symptômes généraux du rachitisme, et en particulier des déformations des membres inférieurs. En conséquence, toutes les difformités de l'épine manquant de cet accompagnement, du moins dans l'immense majorité des cas, ne sont point de nature rachitique. Mais les affections a la suite desquellesdivers points du système osseux peuvent se déformer, co-

BASSIN VICIE l'Ail L’OSTÊOMALAXIE. o7

existent quelquefois avec le rachitisme. La simultanéité de ces affections que M. Guérin a rencontrées plusieurs fois n’implique pas l’identité de nature, et les caractères particuliers de chaque maladie peuvent être reconnus.

VI. Bassin vicié par l'ostêomalaxie. Le rachitisme, comme nous venons de le voir, n’est pas la seule maladie qui ait pour effet la déformation du squelette. Outre le rachis, le bassin en particulier est assez souvent le siège de déformations qui ne reconnaissent pas cette cause. L’état morbide des os qu’on a désigné par le nom d’ostéomalaxie paraît appartenir à des maladies fort différentes , mais qui ont pour résultat commun le ramollissement et la dégénérescence du tissu osseux : telles sont le cancer, la syphilis , le scorbut, le rhumatisme chronique, etc. La plupart des observations connues semblent du moins se rapporter à l’un de ces états et principalement au vice cancéreux. Mais il n'est pas possible , dans l’état actuel de la science, d’établir que l’ostêomalaxie ne soit pas véritablement une maladie spéciale. Quelle que soit du reste l’idée qu'on se fasse de la nature de ces altérations des os, il importe de constater leur rapport avec la grossesse et l’accouchement. L'ostêomalaxie semble plus fréquente en Angleterre que dans la plupart des autres pays ; ce qui dépend peut-être seulement d’une étude plus attentive. Suivant M. Burns, cette maladie est plus commune dans les villes manufacturières; elle se développe après la puberté, et affecte généralement les femmes vers leur âge moyen. Elle se montre plus rarement chez les femmes qui ont eu des enfants que chez les autres, et commence quelquefois immédiatement après l'accouchement, mais plutôt pendant la grossesse , et s’accroît rapidement pendant cet état. M. Burns ajoute qu’elle débute généralement par des douleurs dans la région lombaire et dans la cavité pelvienne; que dans quelques cas, ces douleurs ressemblent à celles du rhumatisme chronique, que la taille diminue graduellement , et que , la malade finit par tomber dans le marasme, sans qu’il soit possible d arrêter les progrès du mal. Mais il est certain que , dans un assez grand nombre de cas, la maladie ne suit pas cette marche, que les os ramollis et consécutivement déformés passent, comme

Ipoui le rachitisme, à l'état de consolidation. Cette maladie peut être générale et affecter à un haut degré tous les os. La femme Supiot, dont le squelette a été réduit à G 2 centimètres (23 pouces), en offre un exemple mémorable. Le plus souvent ses effets sont bornés à quelques uns, et principalement aux vertèbres et aux os du bassin. Mais les vertèbres, les os des membres, etc., I peuvent être déformés, et ceux du bassin rester intacts ou à peu

•'* 1H AIT K UOHSTtiHlui K.

I"t‘s. M. Capuron a su une femme figée de quarante ans qui , outre la plus bizarre contorsion des membres et 1 inflexion de la colonne vertébrale , avait la poitrine enfoncée et le dos surmonté d une saillie considérable, résultat d’une maladie essuyée à I âge de dix-huit ans. Mariée depuis , elle avait eu si\ enfants, dont elle était accouchée sans la moindre difficulté. L ue autre femme non moins bizarrement contiefaite, a accouché deux fois très naturellement dans 1 amphill éàtre de M. Capuron. Celle-ci avait perdu sa bonne conform ition à 1 de douze ans. Quoique lo bassin fût un peu vicié, il avait conservé son amplitude. Levret , qui avait des idées si justes sur les déformations du système osseux et en particulier sur celles des os du bassin , s’exprime ainsi : « Les femmes bossues et les boiteuses qui , dans leur jeunesse, n’ont pas subi de ramollissement dans les os . accouchent pour l’ordinaire aussi facilement que celles qui nesont pas contrefaites ou claudicantes , si ces difformités ne leur sont survenues qu’a près l’âge de puberté ; il est rare qu'il en arrive autant à celles à qui la claudication est arrivée en bas âge. »

Les coxaux peuvent être intacts ou à peine déformés, tandis que le sacrum a subi des modifications profondes, qu'il a été affaissé sur lui-même , que sa base a été portée en avant vers la symphyse des pubis, ou de côté vers l’une des cavités cotyloïdes. 11 peut môme arriver que le bassin ait conservé son amplitude, qu’il soit à peine déformé par l’affaissement de la base du sacrum, mais que la région lombaire fortement courbée en avant soit projetée sur l’entrée du bassin , de manière à s'opposer au passage de la tète du fœtus entre l’une des dernières vertèbres lombaires et la moitié antérieure du cercle pelvien. Si le ramollissement est limité à une portion des coxaux, la viciation peut être peu considérable. Les déformations du bassin par l’ostéomalaxie peuvent aussi n ôtre pas très étendues , mais en général elles sont plus prononcées que celles qui sont la suite du rachitisme. Ce n'est pas le cas ordinaire que l’ostéomalaxie reste limitée sur une partie et môme sur un seul des os du bassin. Le plus souvent ils en sont tous affectés en môme temps , ou au môme degré, ou à des degrés différents ; et comme le ramollissement est plus prononcé que dans le rachitisme , les déformations prennent une étendue plus considérable. Les bassins excessivement rétrécis par déformation appartiennent, en général, à des sujets qui ont été affectés d’ostéomalaxie. C’est, comme dans le rachitisme , sous l 'influence de la distribution du poids du tronc sur le bassin que m1 produisent les deformations ; mais comme le ramollissement est plus grand, les influences actives ou musculaires doivent avoir

VICIATIONS I>l BASSIN.

un. effet plus marqué. On retrouve dans les déformations par l’ostéomalaxie du bassin toutes les formes de déformations rachitiques que nous avons signalées , mais avec celte diflérenc-e cependant que la régularité des formes est bien plus souvent troublée , et que les cas où il est impossible de suivre l’action des causes productrices, ceux qui semblent tout-à-faiten contradiction avec ces causes sont beaucoup plus nombreux. Dans les cas où le ramollissement a été porté très loin , il est vraisemblable que plusieurs parties du bassin ont été déformées par des pressions extérieures , dans le décubitus, etc. ; de là des formes inexplicables et en contradiction avec les causes productrices ordinaires. Ainsi nous n’indiquerons pas pour l’ostéomalaxie des formes spéciales de déformation du bassin , elles rentrent sous ce rapport dans les formes rachitiques ordinaires, et plus souvent encore dans les formes exceptionnelles. L’arrêt de développement dans le rachitisme est plus que compensé par la déformation des os en général plus considérable dans l'ostéomalaxie. D’ailleurs, dans cette dernière maladie, il v a aussi, assez souvent réduction dans la longueur des os. Par son affaissement sur lui-même, le sacrum devient plus court qu'à l’état normal; l'arc que forment les coxaux et plusieurs autres points du bassin peuvent être refoulés et réduits dans leur longueur, et leur volume semble alors avoir augmenté.

Dans le cas où le rétrécissement du bassin n’est survenu qu'après plusieurs accouchements spontanés et faciles, il ne peut guère venir à la pensée que le bassin soit vicié, surtout si l’ostéomalaxie s’est développée d'une manière latente , ou avec des symptômes peu tranchés, et sans déterminer des déformations extérieures évidentes. Les suites fâcheuses de l'accouchement , les opérations imprévues rendues nécessaires, pourraient être à tort attribuées à l’impéritie de l’accoucheur. M. Naegelé fut chargé en 1803, comme expert, de l'examen d’un cas dans lequel un accoucheur était publiquement accusé d’avoir pratiqué sans nécessité une opération césarienne dont l'issue avait été fatale. Beaucoup de circonstances , parmi lesquelles on citait les suivantes , savoir : que la femme était précédemment accouchée sans peine de cinq enfants forts , semblaient contredire hautement l'existence (j d’un rétrécissement assez considérable pour avoir nécessité l'o- ( pération césarienne. Le sixième enfant était venu mort: c'est au I septième que l’opération césarienne fut pratiquée. Le cadavre de «t la femme fut exhumé trois mois après la mort , et offrit le bassin k le plus rétréci par ostéomalaxie qui ait jamais attiré l'attention # des accoucheurs. L’excessive déformation des os s’était produite

lit!

TRAITÉ IhiBSTÉTRIQLIL dans un très court espace de temps, et leur tissu avait repris à l'époque de l'accouchement, la consistance ordinaire. La distance qui s'étend de la branche horizontale du pubis gauche enfoncé vers l’excavation, au corps de la quatrième vertèbre lombaire, qui se trouve en face et sur le même niveau , est de 5 rnill. (2 1. t/2 ): la même distance du côté opposé est de \ i mill. (6 1. 1 12 ): le sacrum est si recourbé sur lui-même, que sa hauteur n'est que de 36 millimètres ( 16 lignes); la paroi antérieure du bassin est dans son ensemble portée en haut, la postérieure en bas; c'est cequi fait que le bord supérieur de la symphyse pubienne est au niveau du liord antérieur de la surface supérieure du corps de la quatrième vertèbre lombaire. Les côtés de l'arcade pubienne convergent en bas, au point qu'ils ne sont plus séparés en cet endroit que par un intervalle de 6 millimètres ( 3 lignes). Les os iliaques semblent avoir été comprimés d'avant en arrière , et présentent une gouttière dirigée de dehors en dedans et se terminant en bas par une pointe ou sommet aigu, semblable à un morceau de carton plié. 11 en résulte que la distance de l'épine iliaque antérieure et inférieure au point de la crête iliaque diamétralement opposé en arrière , est à gauche de 63 millimètres (2 pouces 4 lignes) , et à droite 67 millimètres (2 pouces 6 lignes), et qu’une ligne tirée d’une épine iliaque antérieure à l’autre, traverse la surface supérieure du corps de la troisième vertèbre lombaire dans sa moitié postérieure.

Chez une femme qui avait accouché sept fois naturellement , au huitième accouchement, Stein dut avoir recours au forceps à cause du rétrécissement du bassin. Le rétrécissement continuant à faire des progrès, au neuvième accouchement, il fut forcé de perforer le crâne; enfin audixième, il fallut avoir recoursà l'opération césarienne. Dansquelques cas dostéomalaxie , le ramollissement des os paraît excessif, et si l’accouchement a lieu avant qu’il se soit fait un travail de consolidation, les os peuvent céder et permettre le passage du fœtus. Weld s’étant aperçu, dans un cas d’ostéomalaxie , que tous les os du bassin étaient ramollis au plus haut degré, au lieu de pratiquer l'opération césarienne, comme il se l’était proposé , eut l'idée de porter la main dans l’utérus, et de retirer l'enfant par les pieds. L’extraction fut facile, les os prêtèrent comme s’ils eussent été membraneux.

Les caractères qui distinguent les bassins viciés par le rachitisme de ceux qui le sont par l'ostéomalaxie, ne peuvent point se tirer de la forme du rétrécissement ou de la déformation. C'est un point sur lequel M. Naegelé a beaucoup insisté , parce qu’une opinion contraire paraît assez répandue en Aile-

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