BASSIN VICIÉ PAU UES TUMEURS OSSEUSES

nai res ; toute la face antérieure du sacrum, à 1 exception de là première pièce et d'une partie de la seconde , était en quelque sorte enveloppée par une large exostose do forme conique, se prolongeant , d'une part , en avant , d’où rétrécissement considérable de la cavité pelvienne, et de l’autre part, en arrière, plus d'un pouce au-delà de l’épine sciatique. On trouve , du sommet de la tumeur à la partie inférieure de la symphyse pubienne ,

I pouce 1/8 (mesure anglaise), du trou sous-pubien droit à la partie latérale de la tumeur, au niveau de sa plus grande largeur, I pouce 3/ î- , plus en arrière I pouce 1/2 ; de la symphyse sacro-iliaque droite à la symphyse du pubis ( le plus grand diamètre de l’ouverture pubienne) 3 pouces 3/4 , du côté gauche de la marge du bassin au côté gauche de la tumeur 1 pouce 1/8 ; cette distance diminue rapidement à mesure qu’on s’approche du sacrum. M. Danyau a donné avec les dessins la traduction complète de ces deux observations , dont je n’ai emprunté que les circonstances principales.

3° Tumeurs ostéi formes consécutivement adhérentes à la face in~ terneclu bassin. 11 paraît certain que les tumeurs solides des parties molles, et particulièrement celles des ovaires, qui sont susceptibles de transformations osseuses , crétacées, cartilagineuses, peuvent, en se transformant, contracter quelquefois des adhérences solides avec le périoste et les os du bassin. Il y a au musée Dupuytren un bassin régulièrement conformé, sur lequel se trouve une tumeur fibro-cartilagineuse , arrondie, bosselée, ayant 70 millimètres (2 pouces 9 lignes) de diamètre, reposant en arrière sur la face extérieure du sacrum, depuis son sommet jusqu'à la partie inférieure de la première vertèbre sacrée. Sa partie antérieure n estéloignée que de 27 millimètres (1 po.) de la symphyse du pubis; le sacrum , sur lequel elle repose, n'a subi aucune altération : l’adhérence au périoste, qui ne paraît pas très intime , semble confirmer qu elle s’est faite consécutivement. On trouve dans le même cabinet un autre bassin , également bien conformé, dont presque toute l’excavation est remplie par une énorme tumeur bosselée , irrégulière, parsemée d’aspérités. Elle adhère à la face postérieure du pubis et s’étend du côté droit jusque vers la région cotvloïdienne ; une partie fait saillie dans le trou sous-pubien: elle dépasse en bas les limites du détroit périnéal ; son grand diamètre , qui est placé verticalement , a 119 millimètres (i pouces o lignes). Les parties auxquelles elle est unie ne paraissent point altérées, et l’adhérence n’est pas intime. Les aspérités sont formées par une matière crayeuse, divisée en gros grains très durs et unis en masse par une substance organique et comme fi-

THAITÉ I) OUsTÉTHiyi'K.

breuse ; elle ressemble assez bien à une exostose. Ces deux bassins sont ligures dans l'ouvrage de M. Moreau.

Quoique rien a I extérieur ne doive faire soupçonner la présence de 1 une des tumeurs que nous venons d indiquer, elles ne doivent cependant point toujours être méconnues avant l’accouchement, car les antécédents, les phénomènes concomitants, la gêne qu elles peuvent apporter dans l'émission de l urine , dans la défécation, doivent souvent conduire à une exploration intérieure qui fera reconnaître la tumeur, si son volume est un peu considérable.

VIII. Iktssin vicié clans sa direction. Le bassin peut prendre, dans des circonstances différentes , une direction tout-à— fait anormale , qui est tantôt l'exagération de sa direction normale , tantôt l'opposé. Les changements dans la direction du bassin coïncident le plus souvent avec ses viciations : nous les avons déjà signalés dans plusieurs des cas de déformation par le rachitisme, par l’ostéomalaxie , etc. On peut même dire que toute viciation du bassin en altère la direction , mais souvent à un degré assez faible pour ne point mériter de fixer l'attention , d'autant plus que la direction régulière varie dansdes limites assez étendues.

La direction vicieuse du bassin peut aussi se rencontrer chez des individus dont le bassin est régulièrement conformé et a son amplitude ordinaire. Les courbures, les incurvations en différents sens de la colonne vertébrale , et particulièrement de sa portion lombaire, entraînent souvent à leur suite des changements très prononcés dans la direction du bassin. Les déformations des membres , les rapports de la tète des fémurs sur des points éloignés des cavités cotyloïdes changent plus ou moins sa direction , parce que l’équilibre tend à se rétablir dans les meilleures conditions possibles de station. Ce sont les cas où la direction est viciée , sans que le bassin soit lui-même ni rétréci ni déformé . qui peuvent servir à apprécier l’influence de ce genre de viciation sur l'accouchement. Les observations faites dans ces conditions ne sont pas assez nombreuses pour résoudre la question d’une manière complète et définitive : mais elles suffisent pour écarter du sujet des exagérations , des craintes chimériques déduites à priori , ou de faits mal interprétés.

1° Inclinaison latérale. Le bassin peut perdre sa situation horizontale et s’incliner plus ou moins à droite ou à gauche. La cause de ce changement peut être inhérente au bassin lui-même, comme cela se rencontre dans quelques cas de déformation, où l’un des coxaux dans sa totalité , ou dans quelques unes de ses parties, est abaissé, tandis que l'autre est relevé : les points

bassin vicié dans sa direction. 65

similaires opposés no sont plus sur une même ligne horizontale. Le plus souvent, la cause est placée en dehors du bassin, et l'inclinaison d'un côté est alors le résultat d'une incurvation de la colonne lombaire, du raccourcissement de l'un des membres inférieurs, à la suite de luxations non réduites, de fractures vicieusement consolidées. L'inclinaison latérale est rarement très grande , parce que la colonne vertébrale se fléchit, dans d’autres points, pour atténuer les effets de l'inclinaison et rétablir les conditions de l’équilibre. Aucun exemple ne constate qu’une pareille inclinaison ait une influence défavorable sur l'accouchement; le peu d étendue qu'elle peut acquérir, la latitude dans laquelle s’exerercent], d'une manière efficace, les forces de la matrice, ne prmettent guère de supposer qu'elle puisse apporter un obstacle , même peu sérieux , à l'accouchement.

2° Inclinaison en avant exagérée. C’est le cas le plus commun. Les diverses conditions réunies qui concourent à produire l’inclinaison normale du bassin en avant peuvent être toutes dans un état d’exagération ; mais l’inclinaison vicieuse en avant dépend, le plus souvent, de courbures anormales de la colonne lombaire , de la saillie plus prononcée du promontoire. Lorsqu’elle est peu considérable , les changements dans la conformation générale sont peu sensibles; mais , dans le cas contraire , la région lombaire présente un sinus profond , les régions fessières sont très saillantes , les épaules sont portées en arrière , l'abdomen est plus ou moins saillant, ladémarchea quelque chose d’étvange, le périnée et les ouvertures naturelles qui le traversent sont plus ou moins dirigés en arrière ; ces changements mettent facilement sur la voie du diagnostic. Mais il faut encore établir si le bassin est ou n'est pas en même temps rétréci ou déformé.

Les accoucheurs ont diversement apprécié l’influence de l'inclinaison exagérée en avant sur la parturition. Plusieurs ont pensé qu'elle pouvait rendre l'expulsion spontanée impossible. Lobstein , qui a étudié un des premiers, avec beaucoup de soin, tout ce qui se rattache à cette question , a cru avoir trouvé dans l'inclinaison vicieuse du bassin la cause inconnue d’un assez grand nombre d’accouchements contre nature, dans des cas où il n v avait ni étroitesse du bassin, ni mauvaise position du fœtus , ni cessation des contractions utérines. Desormeaux a en quelque .sorte sanctionné de son autorité les vues de Lobstein sur ce point de pratique ; mais les observations empruntées à Heister, à De Lamolte , à Levret , sur lesquelles Lobstein se fonde, ne sont nullement concluantes en faveur de son opinion. Il est difficile de savoir si l'observation qui lui est propre et plus concluante, car

fi.

il >1 évalué a • » /i *' I inclinaison du bassin chez la femme qui eu lait le sujet. Or, s il no s’est pas trompé dans cette évaluation le bassin était à peu près dans sa direction ordinaire.

M. Moreau a publié l’ histoire intéressante d’une femme rachitique au plus haut degré , dont la colonne vertébrale était tellement contournée , que la face concave du sacrum répondait directement en bas ; la vulve était dirigée en arrière et un peu en haut. L'abdomen , distendu , formait une poche qui supportait 1 utérus et les viscères abdominaux. Pendant les trois derniers mois de sa grossesse , elle ne pouvait rester ni couchée ni assise , et passait les nuits dans une position verticale , les coudes appuyés sur un meuble. Cette femme fut délivrée par la perforation du crâne , et succomba quelques jours après. Le rétrécissement de l’excavation , et surtout du détroit inférieur, était si considérable, qu'il doit être regardé comme le seul obstacle sérieux à l’accouchement. La gène de la respiration . pendant la grossesse et pendant l'accouchement , ne doit pas même être attribuée aux effets de l’inclinaison , la poitrine étant elle-même très déformée.

C’est ainsi que. dans beaucoup de cas, il est impossible de faire la part des obstacles apportés par l'inclinaison vicieuse du bassin . alors même quelle est portée au plus haut degré; c’est lorsqu’elle existe isolée , ou seulement avec des déformations peu étendues . qu’il faut chercher à les préciser. Dans le petit nombre de cas de ce genre qui ont été observés, les prévisions si fâcheuses établies à priori ne se sont pas réalisées. M. Naegelé, qui a étudié avec tant de soin le bassin dans toutes les conditions qui ont quelques rapports avec l’accouchement, n'a pas encore pu constater les inconvénients attribués à une inclinaison insolite en avant. Il croit que plusieurs de ses inconvénients sont imaginaires : il a pu observer souvent que, dans l'inclinaison trop prononcée, la tête du fœtus se trouvait, pendant la grossesse, profondément engagée dans l'excavation pelvienne, et peu mobile; mais il n'est résulté aucune gène sensible, et l'enfantement s'est effectué sans différences essentielles. J rappelle à ce sujet l'observation d une femme boiteuse , qui^a eu sept enfants, chez laquelle l'inclinaison était toile, que la partie supérieure du sacrum était parallèle à l’horizon , et la vüj ve tellement dirigée en arrière . que le rapprochement sexuel ne pouvait avoir lieu que dans ce sens: ses grossesses et ses accouchements ne furent compliqués d'aucuns accidents spéciaux. Néanmoins M. Naegelé ne pense pas que cette inclinaison insolite soit toujours une circonstance absolument indifférente. L’utérus se trouvant dans des circonstances