BASSIN VICIÉ DANS SA DIRECTION

évidemment moins favorables pour faire parcourir au fœtus le canal pelvien dans toute son étendue, il en peut résulter une plus grande lenteur , et peut-être la nécessité de l'intervention de l'art. Il est important d’ailleurs de connaître ces changements de direction , qui doivent apporter des modifications dans l'introduction de la main ou des instruments.

3° Défaut d’inclinaison du bassin. Dans beaucoup de cas de ramollissement des os du bassin , la partie antérieure do cette cavité est relevée do manière à rapprocher les pubis du plan de l'angle sacro-vertébral. Si le sacrum et les dernières vertèbres lombaires ont été ramollis , il peut en résulter un affaissement. qui mette sur le même niveau le promontoire et les pubis; ceux-ci peuvent même être plus élevés, et le bassin est alors incliné en arrière. Une courbure ou un affaissement inégal d'une portion de la colonne lombaire peut produire un effet semblable. L'altitude générale des sujets éprouve des changements en rapport avec ce changement de direction ; ils sont l'opposé de ceux qu’on observe dans un excès d’inclinaison antérieure. Le défaut d’inclinaison du bassin est le plus souvent combiné avec des déformations, des rétrécissements , de sorte qu'il devient aussi très difficile de juger I influence qu'il peut avoir sur la parturition. Le cas extrêmement remarquable d’inclinaison postérieure du bassin présenté à la Société anatomique par M. Belle en est un exemple.

Une femme, âgée de quarante ans, qui avait été affectée dans son enfance d une carie vertébrale, présentait une déformation considérable du tronc, qui était fortement incliné sur le bassin. Dans la station et dans la progression , elle avait le port et la démarche d'un cerf: assise, le poids du corps reposait , non sur les tubérosités sciatiques , mais sur la face postérieure du sacrum. Elle avait eu, dans l'espace de douze ans, huit grossesses; la cinquième et la sixième ne s'étaient, pas prolongées au-delà du troisième moisp' Dans les autres, l'accouchement avait eu lieu à terme; chaque fois 1 application du forceps avait été nécessaire; un des enfants avait été extrait vivant. Au terme de sa huitième grossesse 1 utérus présentait une telle obliquité antérieure que le fond était au-dessous du niveau du col. L’accouchement par la 'oie naturelle fut jugé impossible , et l'on pratiqua l’opération césarienne. On trouva à 1 autopsie que la colonne vertébrale était soudée a angle droit sur la face antérieure du sacrum ; l’angle sacro-vertébral était remplacé par un angle rentrant en avant et saillant en arrière. Cette conformation étrange dépendait de la destruction du corps de la cinquième vertèbre lombaire, et de 1 érosion partielle de la base du sacrum coupé en biseau , aux dé-

pensde sa parti» postérieure, et soudé avec le corps de la quatrième vertèbre lombaire. Le bassin n’était ni déformé ni rétréci : mais la quatrième vertèbre lombaire était portée en avant au point de 11c laisser entre elle et la symphyse des pubis que fit) millimètres (2 pouces 3 lignes). La colonne vertébrale à sa partie inférieure était un peu déviée à gauche. Les dernières fausses côtes n étaient distantes des crêtes iliaques que de 20 millimètres (9 lignes). Sans discuter l’opportunité de l'opération césarienne dans la dernière grossesse , on voit que le rétrécissement du détroit supérieur était formé par un obstacle étranger au bassin , et que la saillie de la quatrième vertèbre lombaire était assez considérable pour expliquer d une manière plus satisfaisante les difficultés des accouchements antérieurs que l'inclinaison vicieuse du bassin. Cependant, si lutérusétait, commedans la dernière grossesse, couché horizontalement en avant, sa direction , par rapporta l inclinaison inverse du bassin, était la plus défavorable possible pour faire avancer le fœtus à travers le canal pelvien. M. Naegelé a observé une femme qui avait déjà accouché trois fois naturellement, chez laquelle les parties sexuelles étaient fortement dirigées en avant. La courbure de la région lombaire était presque imperceptible. La pointe du coccyx était située à 20 millimètres ( 9 lignes) plus bas que le bord inférieur de la symphyse des pubis. Cette femme, bien conformée d’ailleurs, ne présenta , dans son quatrième accouchement , d’autres particularités qu'une hauteur très marquée de la tète du fœtus au début , un travail un peu long . mais dans lequel tout se passa régulièrement L'enfant, quoique à terme et volumineux , n’avait pas souffert.

M. Naegelé a vu .dans d’autres cas d'inclinaison trop peu considérable, les autres conditions de l’enfantement étant normales, la tète rester élevée et mobile assez longtemps pendant le travail, sans que cette circonstance ait nécessité l’intervention de l'art.

Lobstein , qui regarde une inclinaison de 17° comme pouvant être une cause d'accouchement contre nature , a encore beaucoup exagéré l influence de cette direction anormale du bassin. Cependant il ne faudrait pas en conclure quelle doit être toujours nulle. Il est bien évident qu'un bassin sur lequel les pubis et l’angle sacro-vertébral se trouvent sur le même plan ou à peu près , a perdu une condition favorable qui se rencontre dans l'inclinaison normale, où les parties du fœtus diamétralement opposées se présentent successivement à son entrée.

Ainsi , dans les cas d’inclinaison nulle ou trop faible , on peut s'attendre à voir la partie du fœtus qui se présente s arrêter au détroit supérieur : et si l'observation prouve qu il n en est pas

FltÉUUENCE DES VICIATIONS Dü BASSIN. 09

ordinairement ainsi , c’est qu’il y a dans les conditions mécaniques de la parturition une assez grande latitude , depuis le moment où ces conditions sont le plus favorables ou normales jusqu’à celui où elles rendent impossible la fonction. C’est ainsi que l'accouchement spontané est compatible , comme l’observation le prouve, avec de notables altérations dans la dimension et la forme du bassin; mais les altérations dans la direction surtout peuvent être , le plus souvent , portées encore beaucoup plus loin, sans in convénients appréciables. 11 n’est pas moins utile d'étudier les changements de direction du bassin , afin de remédier aux difficultés s'il en survenait, et d’apprécier les indications qui en résultent.

IX. Fréquence des viciations du bassin. On n’a pas, jusqu’à présent, noté avec assez de soin les différentes espèces de viciations relativement à leurs causes , pour qu’il soit possible d’établir leur fréquence relative. Celles qui dépendent du rachitisme sont incomparablement les plus fréquentes. La proportion numérique, sans distinction de causes, comparée au nombre de femmes en couches, ne peut être établie que d’une manière aproximative , parce que la plupart des viciations qui n’empèchent pas l’accouchementdese faire spontanément, ne sont pas toujours reconnues, et qu assez souvent on a attribué au rétrécissement du bassin des difficultés qui reconnaissaient toute autre cause. Néanmoins les résultats consignés dans l’ouvrage de madame Lachapelle me semblent donner des notions assez justes sur ce point. Dans un premier tableau qui comprend I 5,052 accouchements , 272 ont été artificiels , sur lesquels 36 l’ont été par un reserrement du détroit supérieur; dans un second tableau qui comprend 22,243 accouchements, dont 269 ont été artificiels et 23 à cause du resserrement du bassin. M. Villeneuve, qui a étudié avec beaucoup de soin cette question, a trouvé qu’il existe une viciation du bassin sur 294 accouchements, et un accouchement spontané avec vice du bassin sur 1383.

SECTION' III. — Modes d’exploration du bassin sur le vivant.

Le diagnostic des viciations du bassin, de leurs formes, de leurs causes , etc., est, sous le point de vue de la pratique , de la plus haute importance. Ce n’est pas ici le lieu de reproduire les signes que nous avons indiqués en décrivant chaque espèce ; il s agit seulement de faire connaître par quels moyens on peut les recueillir et de quelles précautions il faut s’entourer pour éviter les causes d’erreur.

TUAITÉ u’uBSIliTHloi K.

I Des l’fci.viMÈTHES. — I u Dans les cas si nombreux de déformations do quelques points du système osseux , les renseignements commémoratifs seront pris avec le plus grand soin ; on s informera de 1 époque de I invasion , du point qui a été le premier envahi et de la marche de la maladie; on interrogera minutieusement non seulement la personne alFectée , mais encore les personnes qui ont pu l’observer pendant l’enfance.

2“ Après cette première investigation on cherchera à se faire une idée juste de la conformation générale du sujet , de la direction de la colonne vertébrale et des autres parties du squelette , des rapports des parties extérieures du bassin entre elles, de la direction des parties sexuelles externes , de l'état des fémurs , de I attitude , de la marche , etc. Si on s’exerce de bonne heure à se faire une idée exacte du bassin revêtu des parties molles , de ses connexions avec le tronc et les membres inférieurs, dans les conditions ordinaires, les changements même peu considérables fixent l'attention et mettent sur la voie pour découvrir les viciations du bassin , leur type et leurs différentes espèces.

3“ L'exploration par le toucher confirme, rectifie, précise davantage les notions acquises par les antécédents , la vue , et découvre souvent des altérations qu’il n'est pas possible de soupçonner autrement. Par le toucher externe on peut apprécier le degré d’éloignement et de rapprochement des saillies osseuses opposés, telles les crêtes iliaques, les tubérosités sciatiques, l'arcade du pubis, la pointe du coccyx. Comme le toucher externe donne une idée assez exacte des changements survenus à l'extérieur, il peut suppléer à la vue , lorsque certaines convenances t'exigent.

4° Par le toucher interne, le doigt indicateur, promené sur les parois internes du bassin à travers le vagin, sentira facilement les saillies osseuses anormales, juqu'au détroit supérieur sur la moitié antérieure ; mais en arrière, dans l’état normal , il ne peut pas atteindre l’angle sacro-vertébral , mais seulement la face antérieure du coccyx et des trois dernières pièces du sacrum. Toutes les fois qu’on pourra atteindre avec le doigt 1 angle sacro-vertébral , on acquerra la preuve d’une réduction ou d une déformation considérable du diamètre sacro-pubien : on pourra même mesurer avec exactitude le degré de rétrécissement , en plaçant l’extrémité du doigt indicateur sur l’angle sacro-vertébral, et la base du môme doigt sous l'arcade pubienne, dont le bord se trouve presque à nu , recouvert seulement par la muqueuse de la vulve, entre le clitoris et le méat urinaire. En défalquant 6 à 9 millimètres (3 à 1 lignes) sur la longueur obtenue

MODES d’eXPI.ORaTION Dit BASSIN.

pour compenser l’obliquité qu'on est forcé de donner au doigt . on obtient, à i ou 6 millimètres près, l'étendue du diamètre sacro-pubien. La différence peut être assez grande, dans quelques cas de déformation du bassin , pour conduire à des erreurs fâcheuses; mais on ne doit pas considérer comme un signe de bonne conformation du bassin F impossibilité de sentir la première pièce du sacrum: nous avons établi que, dans l’un des types les plus communs des déformations rachitiques, la maladie s’étant arrêtée sans avoir parcouru toutes ses périodes, le diamètre sacro-pubien, loin d’avoir diminué en étendue, avait souvent augmenté. C’est dans la direction des diamètres obliques que se trouve alors le rétrécissement; et le toucher interne no donne pas de résultat aussi précis que dans le type précédent , mais il peut encore faire sentir que la courbure des iliaques n’est plus aussi régulière, que la partie postérieure des cavités cotyloïdes s'est rapprochée du centre du bassin , et que le détroit inférieur s’est évasé, etc. On ne se borne pas toujours à introduire un seul doigt: plusieurs accoucheurs, entre autres MM. Burns, Velpeau, portent, quand le cas l'exige, la main tout entière ou plusieurs doigts dans le vagin. Ce mode de toucher est familier au premier, qui n'accorde qu’une médiocre importance au doigt seul , quand on veut avoir des connaissances précises sur l’état du bassin. Mais cette manière de toucher n'est guère praticable que pendant le travail et les derniers temps de la grossesse, et chez les femmes dont le vagin est très large ; elle est, d'ailleurs, dans ces circonstances, assez douloureuse pour ne pas y avoir recours sans nécessité. Mais en la proscrivant . comme on le fait généralement en France , on se prive volontairement d’un secours précieux pour le diagnostic des viciations du bassin. Ainsi, le toucher interne lui-même, le moyen par excellence pour arriver à la connaissance des modifications du bassin, a besoin, dans un grand nombre de cas, du secours de tous les renseignements qu’on peut obtenir pour la vue et le toucher externe, et souvent encore, avec tous ces moyens réunis, il est impossible d’atteindreà toute la précision désirable ; de là les essais nombreux qu’on a tentés pour trouver des instruments aptes à mesurer le bassin à l’extérieur et à l’intérieur (pelvimètres); ce mode d’exploration a été diversement apprécié. En Angleterre, l’usage des pelvimètres paraît généralement abandonné : cette méthode, dit M. Burns, est si incertaine, que je ne,connaià personne qui en fasse usage dans la pratique. En Allemagne, malgré les tentatives nombreuses qu’on a faites pour rendre ces instruments applicables, on paraît y avoir assez rare

72 TRAITÉ l/ OBSTÉTRIQUE .

ment recours. Ils ne sont pas aussi répandus eu France, que semble le faire croire le rang qu’ils occupent dans nos traités classiques. Du reste, plusieurs auteurs modernes, Lachapelle, entre autres, ne leur ont accordé aucune confiance. Il n’y a pas de doute que, si on veut considérer les pelvimètres comme des instruments exclusifs, applicables à tous les cas, et donnant des résultats invariables , on ne soit conduit souvent à do graves erreurs ou à des impossibilités d’application ; mais on ne peut nier que, dans de certaines limites, leur application no soit facile, et qu’ils n’apportent plus de précision dans le diagnostic.

II. Des pelvimètres appliqués a l’extérieur. — L’usage en a config. 17. sacré un seul qui est

très simple , et dont l'emploi est facile :

c’est le compas d'épaisseur de Baudelocque. Cet instrument n’est autre chose que le compas de proportion employé dans les arts, auquel l’auteur adonné une forme et une grandeur appropriées. La règle graduée qui traverse les branches au point où la portion droite s'unit à la courbe, marque exactement le degré d'écartement des pointes terminées par des boulons ou lentilles olivaires. La figure 17 me- dispense d’en donner une description

plus détaillée. ...

1° Il donne des notions certaines sur la longueur des crêtes iliaques, sur leur écartement d’un côté à l'autre. Mais 1 évaluation exacte de l’étendue du grand bassin qu’il est utile d établir, et qui peut, dans beaucoup de cas, faire présumer un rétrécissement considérable ou médiocre du petit bassin, ne peut fournir que des données vagues et incertaines qui ne doivent

DES PELVIMKTRES EMPLOYÉS A l’EXTÉKIEIH. 73

servir que de renseignements pour pousser plus loin les investigations.

2° Le compas d'épaisseur donne exactement l'étendue dos diamètres transverse et antéro-postérieur du détroit inférieur, et le degré décartement de l'arcade pubienne depuis son sommet jusqu'à sa base ; il est vrai que les doigts peuvent le remplacer ; il suffit d'appliquer l’extrémité de l'un sur la saillie osseuse qui sert de limite à l'espace occupé par les parties molles, de marquer le point qui correspond à la saillie diamétralement opposée, et de porter ensuite les doigts ou la partie de la main sur une règle graduée. Ainsi , de toutes les manières on peut acquérir des notions exactes sur l’étendue du détroit inférieur et de l'arcade pubienne.

3° Le compas de proportion a été surtout préconisé pour mesurer l’étendue du diamètre sacro-pubien au détroit supérieur. On place l une des extrémités lenticulaires sur l’apophyse épineuse de la dernière vertèbre lombaire , l’autre au-devant de la symphyse des pubis, sur la partie la plus élevée de la commissure delà vulve, qu’on a soin de refouler en haut, afin d’arriver le plus près possible de la partie supérieure de la symphyse. Sur les sujets maigres , il est plus commode de l’appliquer immédiatement sur la peau ; en pressant un peu, on affaisse le tissu adipeux sous-cutané alors même qu'il serait assez abondant.

On a trouvé que , dans l’état normal , l’écartement entre les extrémités du compas étaitde 1 89 millimètres environ (7 pouces). En retranchant 67 millimètres (2 pouces 6 lignes) pour l'épaisseur de la base du sacrum , et I 3 millimètres (6 lignes) pour cello de la symphyse pubienne, on trouve 108 millimètres (4 pouces) , l'étendue ordinaire du diamètre sacro- pubien. 6 à 1 2 millimètres en plus ou en moins ne doivent pas être considérés comme changeant les conditions de l’état normal. La soustraction de 81 millimètres (3 pouces) sur l’étendue extérieure du bassin suffit, suivant Baudelocque , quand l’embonpoint de la femme est médiocre ; quand il est considérable , il n’est pas nécessaire d’ajouter plus de 4 millimètres, parce que le tissu cellulo-adipeux qui forme la plus grande saillie du mont de Vénus s'affaisse sous la pression de la lentille. Baudelocque, se fondant sur l’examen de trente-cinq bassins viciés à des degrés différents, admet qu’on obtient ainsi l'étendue du diamètre sacro-pubien à une ou deux lignes près. M,,,c Lachapelle regarde cette manière de procéder comme fautive , et prétend que l’épaisseur du sacrum et de la symphyse du pubis peut varier de 9 à 1 1 millimètres (4 à o lignes).

' î TIlUTli D’ous rÛTHUjrE.

jiisi|U ii I 5 à I H millimètres (7 a 8 ligues) d'épaisseur. tandis (jiio sur d'autres il n'nvail <|iic 4 a G millimètres (2 à 3 lignes); I épaisseur de la hase du sacrum présentait des différences analogues. Nous avons vu , en effet, que les os du bassin atteints de rachitisme sont moins forts et moins épais , que quelquefois cependant leur partie spongieuse est épaissie. Au contraire, dans lostéomalaxie lus os portent assez souvent l’empreinte d'un gonflement notable. Il faut, autant que possible, faire la part de ces conditions morbides. On ne rencontre que très rarement des différences aussi grandes que celles qu'ont signalées .Mmc Lachapelle et Désormeaux ; dans la très grande majorité des cas, on doit espérer qu’on obtiendra, à 4 ou G millimètres près (2 à 3 lignes), l'étendue du diamètre sacro-pubien. Malgré la possibilité bien reconnue d une erreur assez grande , on doit d’autant moins négliger le compas d'épaisseur, dans cette circonstance, que le doigt luimême, ce pelvimètre par excellence , peut conduire à des erreurs presque aussi grandes, dans les cas mêmes où il peut facilement atteindre le promontoire.

4° Gardien a proposé de se servir du compas d’épaisseur pour apprécier l’étendue des diamètres obliques. Il a trouvé que l'étendue moyenne , du milieu du grand trochanter à l'épine iliaque postéro-supérieure du côté opposé qui corrrespond à la symphyse sacro-iliaque , est de 243 millimètres (9 pouces): qu’en retranchant 7 4 millimètres (2 pouces 9 lignes), pour le grand trochanter, le col et la tète du fémur, 45 millimètres (I pouce 8 lignes), pour l'épaisseur de la paroi postérieure du bassin au niveau de la symphyse, il restait 119 millimètres (4 pouces 5 lignes) pour le vide du bassin, dans la direction des diamètres obliques au détroit supérieur. M. Velpeau, qui a mesuré ainsi un assez grand nombre de bassins bien conformés, n'a trouvé que 9 millimètres (4 lignes) de différence en plus ou en moins, et recommande ce moyen de reconnaître l’étendue des diamètres obliques. On se tromperait grandement, si l’on croyait pouvoir atteindre une approximation aussi grande dans tous les cas de bassins viciés ; car , outre les causes des différences d’épaisseur des os que nous avons signalées plus haut, il faut encore ajouter que le col du fémur atteint par le rachitisme peut être plus court, recourbé, et fairo varier dans une proportion assez grande l’épaisseur du tronc dans la direction du grand trochanter à la partie postérieure de la symphyse sacro-iliaque opposée. Comme pour le diamètre sacro-pubien , ces chances d’erreur peuvent être prévues et en partie rectifiées. Le doigt ou tout autre moyen employé à l'intérieur ne pouvant mesurer l'étendue des diamètres obliques que