i TIUITÉ Ü UHSTKTlUyUE

qu il pout éprouver, co qui a lieu assez souvent pendant le travail; mais elle est peu influencée par l'état de la mère, qui peut éprouver un mouvement fébrile très intense, des accidents plus ou moins graves, sans qu'on observe d’accélération dans les battements du cœur du fœtus. M. P. Dubois a constaté dans quelques cas uno résonnance particulière, un véritable bruit de souffle à la place des pulsations. Ce phénomène a été retrouvé par presque » tous ceux qui ont fait des observations suivies sur ce sujet; quelques uns ont supposé, sans raisons concluantes, qu'il avait son siège dans le cordon. Qhioi qu’il en soit , il se distingue facilement des bruits de souffle artériel abdominal, par sa fréquence et parson défaut d'isochronisme avec le pouls de la mère. Par la même raison, on distingue facilement le bruit du cœur du fœtus de ceux de la mère, lorsqu’ils se propagent jusqu'à la partie supérieure do la cavité abdominale, et de ceux des tumeurs pulsatives qui peuvent se développer dans l’abdomen. Les rapports variés que la région précordiale peut avoir avec les différents points de la cavité utérine , la surface souvent très étendue sur laquelle on entend les battements, doivent faire conclure qu'ils ne sont pas circonscrits dans un espace aussi limité que chez l'adulte ; en effet, on les entend non seulement sur toute la surface de la poitrine y compris la saillie des épaules, mais encore sur presque tous les points de la tète lorsqu'elle est fléchie, et sur la cavité abdominale, en arrière jusque près, du sacrum, en avant, rarement plus bas que l'ombilic. La présence des membres sur les côtes et au-devant de la poitrine ne les masque pas complètement. Mais, si à peu près tous les points de la périphérie de l'ovoïde fœtal peuvent les transmettre à l’extérieur, c’est la poitrine qui les transmet avec le plusd'intensite et de netteté ; ils sont très sensiblement plus forts et plus retentissants lorsque le fœtus est en contact avec les parois de l'utérus. Une couche de liquide amniotique ne les empêche pas d'arriver à l'oreille , mais ils sont plus faibles et plus mous. Cependant , si le liquide est abondant et le fœtus éloigné ou peu développé, ils n'arrivent pas jusqu'à l’extérieur ; de là , leur absence complète avant le quatrième mois et les exceptions qu'on rencontre encore dans le cinquième et le sixième.

Outre les battements du cœur, les mouvements les plus légers du fœtus sont perçus par l'oreille ; on a non seulement la sensation ce ses déplacements, mais souvent même des ondulations qu il imprime à l'eau do 1 amnios.

Le bruit de souffle , rapporté dans le principe à la circulation placentaire, a été considéré à tort comme un signe certain de grossesse. 11 apparaît du quatrième au cinquième mois. Nousavons

vu , page 196, qu'il est isochrone au pouls de la mère, et qu'on peut l’observer sur tous les points de la paroi abdominale en rapport avec l'utérus, mais plus particulièrement sur les parties latérales, au-dessus de l'arcade crurale, et qu’il présente sous le rapport de l’intensité et du ton une infinité de nuances différentes. Sujet h de longues et fréquentes intermittences, il échappe souvent à l’observation. Lorsqu’on ne fait qu’une seule exploration, on ne le rencontre guère qu’une fois sur trois; mais, si on la répète à des intervalles plus ou moins rapprochés, on finit ordinairement par l’entendre. Son existence est loin de prouver positivement la grossesse; car, sans changer de caractère d'une manière appréciable, il peut être produit par les diverses tumeurs qui se développent dans la cavité abdominale, alors même qu’elles sont complètement étrangères càla matrice. Dans les cas de grossesse douteuse, si on se formait une conviction sur ce signe, on pourrait être conduit aux plus étranges méprises. Mais comme ce phénomène accompagne ordinairement la grossesse dans la dernière moitié de son cours, il a comme signe rationnel une valeur assez grande; dans les circonstances ordinaires, sa seule présence la rend très probable. 11 se produit indifféremment , que le fœtus soit mort ou vivant. Le point de l’utérus sur lequel on l’entend ne paraît avoir que des rapports fortuits et nullement nécessaires avec celui sur lequel est inséré le placenta.

L absence de bruit de souffle et des signes certains de la grossesse ne prouvant pas d’une manière irrévocable qu’elle n’existe pas, et comme il arrive assez souvent, pendant le cinquième et le sixième mois, qu'on ne peut pas les constater d’une manière certaine, on ne doit pas négliger ceux qui sont fournis par le développement ultérieur de l’utérus et des mamelles. .1 insistera i peu sur les changements consécutifs apportés dans la forme du \entre et dans les parois abdominales; l’augmentation de volume de bas en haut, sa forme oblongue , l’effacement et même la saillie de la dépression qui correspond à l’anneau ombilical, la formation de vergetures, sont à la vérité des phénomènes propres aux époques avancées de la grossesse , mais qui peuvent aussi être jusqu à un certain point le résultat de toute tumeur qui , par sa forme et son volume , peut simuler le développement de l’utérus. Ces signes, très probants dans les cas ordinaires , ne donnent plus, dans les cas douteux, que des éclaircissements qui ont besoin d être confirmés par des signes positifs. Le palper de l’abdomen peut donner lieu à des sensations propres à éclairer sur le contenu de 1 utérus. Après le quatrième mois, cet organe devient sensiblement moins ferme et moins consistant; mais, quoique

TU .VITE ü’uBSTÊTIUUrE.

moins tondu , on lo distinguo toujours facilement des autres organe a sa forme arrondie et circonscrite et à son élasticité; on peut souvent y déterminer uno fluctuation obscure. La possibilité de déprimer ses parois permet souvent de sentir des parties mobiles de grosseurs différentes , appartenant à une masse unique et inégale. On atteint d autant mieux les parties saillantes du fœtus que la grossesse est pl us avancée. On reconnaît souvent plus facilement les parties du fœtus en explorant à travers la paroi abdominale que par lo vagin. Le palper du fœtus ainsi obtenu est un signe de grossesse tout aussi positif que le ballottement ; mais l'épaisseur de la paroi abdominale, sa tension et la sensibilité du ventre , la surabondance de l’eau de l'amnios, s’y opposent souvent.

(le n’est qu’à une époque fort avancée de la grossesse que le col présente des changements caractéristiques. Du sixième au septième mois, le ramollissement et la souplesse de la portion vaginale sont extrêmement sensibles ; il en est de même de l’élargissement de sa base, mais il conserve ordinairement encore toute sa longueur. Le plus souvent il ne commence que vers la fin du huitième et pendant le neuvième à se raccourcir, pour s'effacer plus ou moins complètement au terme de lagestalion. Ce n'est que lorsque l’utérus est distendu par le produit de la conception qu’on observe le développement successif et ménagé du corps et du col: ils forment par conséquent à une époque avancéeun signe pathognomonique d’après lequel on peut réellement affirmer que la grossesse existe . même en l’absence des autres signes positifs.

D’après M. Montgomerie, les seins fournissent à une époque avancée de la gestation, et souvent dès le cinquième ou sixième mois, des signes constants et certains de grossesse; tels sont le développement des tubercules glanduleux, la coloration brune du mamelon et de l’aréole , et la formation de l'aréole secondaire pommelée. On ne saurait accorder à tous les changements des mamelles la même valeur. Il n'est pas rare de rencontrer, chez des femmes qui ne sont pas enceintes , mais qui ont déjà fait des enfants, des tubercules parfaitement développés ou la coloration brune foncée. L’aréole pommelée paraît être plus exclusivement propre à la grossesse; mais comme elle est en grande partie la conséquence du développement des mamelles, elle manquera lorsque le développement sera très peu prononcé; d'ailleurs elle n’apparaît qu'à une époque très avancée. Mais lorsqu'on trouve l’augmentation de volume des seins, la présence d’un liquide séreux dans les conduits lactifères, la coloration brune, les tubercules développés et tendus, l'élargissement de l'aréole, l'appari-

lion d'une aréole secondaire, on peut , sur l'ensemble de ces phénomènes, admettre comme certaine l'existence de la grossesse. Leur absence peut en faire douter, mais ne prouve pas d une manière positive qu'elle n’existe réellement pas; car on rencontre quelques femmes, principalement parmi celles qui sont d'une constitution débile ou affaiblie, chez qui les phénomènes préparatoires de la lactation sont nuis ou très peu marqués.

4 .Fixation de l'époque de la grossesse . La dernière menstruation, les premiers mouvements ressentis par la mère, les rapports de l'utérus avec la paroi antérieure de l’abdomen, la dilatation et le raccourcissement du col, servent à établir d une manière approximative l'époque de la grossesse. En comptant d’après la menstruation , pour diminuer les chances d’erreurs en plus ou moins, on prend une époque intermédiaire entre le dernier écoulement menstruel et la première suppression. Les premiers mouvements sentis par la femme indiquent d’une manière approximative le milieu de la grossesse. Il est à peine nécessaire de rappeler que les irrégularités que peuvent présenter ces deux phénomènes laissent souvent de l’incertitude , ou exposent à commettre de grandes erreurs; mais dans les cas ordinaires la suppression est en quelque sorte le meilleur moyen pour calculer l’époque présumée de la grossesse. Les rapports du fond de l'utérus avec la paroi abdominale exposent moins aux méprises; mais les différences de volume de l’œuf, de capacité du bassin, d’extensibilité de la paroi de l’abdomen , apportent des variations individuelles assez étendues qui ne permettent pas d’arriver à une appréciation exacte. Les rapports suivants ne doivent pas être pris d’une manière absolue. Dans le cours du quatrième mois le fond de la matrice se fait sentir au-dessus du pubis, qu’il dépasse de plusieurs travers de doigt à la fin de cette période ; à cinq mois , il est à un ou deux pouces de l’ombilic; à six mois, un peu au-dessus; à sept, il occupe la partie inférieure de la région épigastrique; à huit, il a acquis sa plus grande élévation , et occupe le milieu de la région épigastrique; pendant le neuvième mois, il s’abaisse et revient vers les limites inférieures de la région épigastrique.

Avant la fin du septième mois , l’état du col ne donne que des renseignements très incertains sur l’époque présumée de la grossesse, et la portion vaginale conserve ordinairement encore toute sa longueur; mais la portion sus-vaginale est déjà très sensiblement élargie et raccourcie, soit qu’elle soit en partie dilatée ou affaissée ; du huitième au neuvième mois , la partie supérieure de la portion vaginale s'évase et se raccourcit, rapidement; et dans le cours du neuvième tout le col, moins la partie saillante des

lèvres, fait partie de la cavité utérine. Vers la (in <le la grossesse- I état du col sert a éclairer sur l'époque plus ou moins prochaine (le I accouchement (page 177). Lorsqu'on veut établir d’une manièro approximative 1 époque de la grossesse, il faut avoir recours aux divers moyens que nous venons d indiquer, qui s’éclairent et se rectifient réciproquement.

fi. Diagnostic de l’attitude du fœtus. Les rapports du fœtus avec la cavité utérine changent fréquemment jusqu’aux deux ou trois derniers moisde la grossesse, et nedoivent point fixer l’attention. Lorsqu' il a pris une attitude à peu près fixe , il est souvent possible de la déterminer par le toucher vaginal et le palper abdominal. Si le crâne correspond au col de l’utérus, il s’engage ordinairement assez profondément dans l’excavation dès la fin du septième mois, pour qu’on puisse toucher la tète et la reconnaître à travers les parois de l'utérus, mais sans pouvoir préciser sa position par rapport au bassin, excepté à une époque très rapprochée de l accouchement, où le rapport peut quelquefois être fixé ; mais le doigt ne peut presque jamais atteindre, de manière à les reconnaître, ni la face, ni l’extrémité pelvienne, ni le tronc, qui sont arrêtés au détroit supérieur et séparés de la partie la plus déclive de la cavité de l’utérus par une quantité variable de liquide amniotique. En déprimant l’utérus à travers les parois abdominales, on peut souvent sentir les parties volumineuses du fœtus et reconnaître si c’est la tête ou le siège qui correspond vers le fond de l’utérus. Dans la présentation du tronc, on peut rencontrer, plus ou moins haut sur les parties latérales de l’utérus, les saillies formées par la tête ou le siège. Mais il est souvent impossible de les sentir d’une manière assez nette pour les reconnaître, soit parce que le fœtus est très petit, soit parce qu'il existe une grande quantité de liquide amniotique, circonstances qui permettent au tronc de prendre une direction plus ou moins transversale sans que l’utérus soit déformé , parce qu'il est tendu par l’eau de l’amnios. Ce que je viens de dire de la présentation du tronc est également applicable aux autres présentations. D'ailleurs la connaissance de l’attitude et de la position du fœtus avant le travail de l’enfantement n’ont qu'une importance médiocre , qu’on ne doit pas chercher à obtenir par des moyens qui peuvent fatiguer ou causer de la douleur ù la femme. Les battements du cœur peuvent aussi faire reconnaître la situation du fœtus dans la cavité utérine , mais d’une manière beaucoup moins certaine et moins générale que ne l’ont avancé quelques observateurs. M. Hohl . qui a d’ailleurs exagéré les avantages de l’auscultation sur beaucoup d’autres points, admet qu elle peut

faire reconnaître non seulement la partie de l’ovoïde fœtal qui se présente à l'entrée du bassin , mais encore ses rapports précis avec des points déterminés. En général , lorsque la tète correspond en bas, et surtout lorsqu’elle est en partie engagée dans l’excavation pelvienne , les battements s’entendent sur un point peu élevé au-dessus du pubis et assez éloigné de l’ombilic; leur plus grande fréquence à gauche qu’à droite est loin d’être dans le rapport des positions occipito-latérales entre elles. Le nombre des cas où on les entend sur un espace plus ou moins limité autour de l’ombilic surpasse de quatre ou cinq fois le rapport qui existe entre la présentation de l’extrémité pelvienne et de l’extrémité céphalique. Cependant , lorsqu’on les rencontre sur un point compris au-dessus de l’ombilic, il est presque certain que la tète correspond au fond de l’utérus. Dans les cas nombreux où on les entend sur presque tous les points du globe utérin, il est souvent difficile de soupçonner si la tête correspond en bas ou en haut.

Dans les présentations du tronc , le corps du fœtus est ordinairement placé de manière à n’apporter aucun changement particulier dans le siège des battements, et à ne point faire distinguer cette présentation de celle de l’extrémité céphalique. Leur intensité peut aussi concourir à faire présumer la présentation et la position ; c'est la région précordiale postérieure qui peut transmettre avec le plus d’intensité les bruits du cœur à l’extérieur : ainsi, toutes les fois qu’ils se présenteront sur un point avec leur maximum d’intensité , on pourra avec beaucoup de vraisemblance conclure que le dos est dirigé en avant, à gauche ou à droite; et, si ce point est peu élevé au-dessus des pubis, on pourra encore conclure que la tète est dirigée en bas; on aura ainsi une idée assez nette de la présentation et de la position. Mais les positions du tronc dans lesquelles le dos est dirigé en avant rentrent dans cette catégorie; dans l une et dans l’autre de ces présentations, la tête peut rester accidentellement très élevée et faire entendre les battements dans des points qui correspondent ordinairement aux présentations de l’extrémité pelvienne. Lorsque le dos regarde en arrière, la flexion du fœtus, la présenco des membres, le liquide amniotique interposé entre la place antérieure du tronc et la paroi antérieure de la matrice, ne laisseront percevoir que des battements très affaiblis. Mais, si on peut en conclure que le dos est dirigé en arrière, il n’est guère permis d’aller plus loin , car le point qui les transmet n’est pas vraisemblablement la région précordiale antérieure profondément cachée par le pelotonnement du fœtus, mais d’autres points qui peuvent en être

assP7. éloignés et qui ont des rapports immédiats avec la paroi antérieure de la matrice. En résumé, le siège, l'intensité des battements du cœur du fœtus, peuvent faire reconnaître dans un assez grand nombre de cas, non sans exposer à des méprises, si c est la tête ou le pelvis qui correspond en bas, si le dos correspond en avant ou en arrière; mais les cas où ils laissent dans l’incertitude sont peut-être aussi nombreux. Néanmoins, par l'auscultation aidée du toucher par le vagin et du palper abdominal, on arrive ordinairement à des résultats assez positifs, qui, en raison de leur importance , lorsque le travail est déclaré, ne doivent pas être négligés.

G. Diagnostic de la grossesse composée de plusieurs fœtus. Ce que nous avons à dire à ce sujet se rapporte plus particulièrement à la grossesse double , qui est assez fréquente. La forme du ventre, le volume plus considérale de l'utérus et les effets qui en sont la suite, comme l'œdème, les varices des membres inférieurs, etc., n’ont de valeur que pour éveiller l'attention sur ce point; d'ailleurs il n’est pas rare de rencontrer des femmes portant deux enfants sans présenter un développement de l'abdomen sensiblement plus apparent que dans les grossesses ordinaires. Baudelocque assure que, dans les derniers temps, le doute peut être dissipé par le toucher : « Quand le développement de la matrice est assez grand pour faire soupçonner la présence de deux enfants, s’il n’en existe qu’un, il est toujours très mobile, parce qu’il se trouve au milieu d’une très grande quantité d’eau , et on l’agite facilement au moyen du doigt introduit dans le vagin. Lorsqu’il y en a deux, ce mouvement, au contraire, est à peine sensible: on distingue aisément que celui des enfants qu'on fait ballotter par le toucher n'est entouré que d'une petite quantité de fluide, et qu’il est embarrassé par un autre corps solide. » Le palper de l’abdomen peut également faire reconnaître d'une manière très distincte la présence de deux fœtus. Désormeaux cite l’exemple d une grossesse double dans laquelle le ballottement était très facile : le palper abdominal ne faisait sentir qu'un enfant. La même chose peut arriver sans qu’il y ait hydropisie de l'amnios, comme dans le cas observé par Désormeaux; car assez souvent, dans les grossesses doubles , l'un des fœtus , plus petit , est entouré d'une assez grande quantité de liquide amniotique pour le rendre très mobile et pour le soustraire à la main promenée sur la paroi abdominale ; d'ailleurs ils peuvent être placés l un au-devant de l’autre. L’auscultation fournit le moyen le plus certain de reconnaître la présence de deux fœtus vivants dans la cavité utérine; mais elle expose à faire commettre quelques erreurs que je vais

signaler : on entend quelquefois les bruits du cœur sur des points éloignés, à droite et à gaucho, ou en bas et en haut, ou bien sur presque toute la surface de l'utérus, sans qu’il existe plusieurs fœtus. Mais ils appartiennent d une manière certaine à deux enfants, lorsque, très éloignés ou très étendus, on les entend avec la même force et leur maximum d’intensité sur des points en quelque sorte opposés. Il arrive quelquefois qu’on ne peut percevoir que le bruit de l’un des cœurs, comme s’il n’y avait qu’un fœtus : aussi un certain nombre de grossesses doubles échappent à l’observation la plus attentive. Le signe le plus certain fourni par l'auscultation est celui qui résulte des défauts d’isochronisme des battements , ce qui les fait paraître d’une fréquence et d’une confusion extraordinaires sur tous les points de l’abdomen où l’on peut les percevoir simultanément.

7. Diagnostic de la grossesse , le fœtus étant mort. A la suite de causes fort diverses, le fœtus peut périr à toutes les époques de la gestation; et quoique son expulsion prochaine en soit la conséquence ordinaire, il arrive assez souvent, si la grossesse est très avancée, que l'expulsion n'ait lieu qu’au terme ordinaire. Lorsque le fœtus meurt dans le sein de la mère , il peut arriver que la vie ne cesse pas simultanément dans toutes les parties de l'œuf; un certain degré de vitalité peut persister plus ou moins longtemps à la périphérie, non seulement dans la caduque, mais encore dans le chorion et le placenta. Ce faible degré de vitalité suffit souvent pour entretenir, pendant assez longtemps l’antagonisme entre la matrice et l’œuf; c’est ainsi que des embryons qui ont succombé à une époque peu éloignée du début de la grossesse ne sont quelquefois expulsés qu’après plusieurs mois. La mort du produit de la conception peut arriver, c’est môme l'ordinaire, pendant les premiers mois de la gestation, sans déterminer rien d’appréciable du côté de la mère; mais à une époque plus avancée, après la première moitié et déjà assez souvent un peu avant, on observe ordinairement une série de phénomènes qui sont liés à la cessation de la gestation : les seins prennent un gonflement insolite qui a quelquefois tous les caractères de la fièvre de lait, puis ils s’affaissent; s’il existe des phénomènes sympathiques, ils cessent le plus souvent. Après quelques jours de malaise, la santé revient àson état ordinaire ; le ventre, moins tendu, est comme affaissé; au moindre mouvement, si la grossesse est avancée, la femme a la sensation d'un corps inerte qui se déplace avec beaucoup plus de facilité qu’avant. Lorsque ces phénomènes sont bien tranchés, il est presque certain que le fœtus est mort depuis peu de temps. Après la première moitié de la grossesse, l’absence ou la cessation

232 TRAITÉ 1) OUSTÉTHIÿliË.

des mouvements actifs et d(?s battements du coeur du fœtus indiquentd une manière plus ou moins certaine qu’il a cessé de vivre ; mais il ne faut pas perdre do vue qu’il reste assez souvent plusieurs jours sans se mouvoir, et que dans quelques cas , à la vérité très rares, ses mouvements sont nuis ou ne sont pas perçus par la mère. L absence ou la cessation des battements du cœur avant la fin du sixième mois no doivent être attribués qu'avec réserve a sa mort; mais après cetto époque, si une oreille exercée ne parvient pas à les entendre, malgré des épreuves réitérées, il n’est guère permis de conserver des doutes. Lorsque le fœtus a cessé do vivre avant que la grossesse puisse être révélée par des signes positifs, non seulement cette circonstance peut être facilement méconnue, mais elle peut conduire à faire nier une grossesse réelle , ou à la faire prendre pour une maladie grave de la matrice, dont le développement régulier et progressif, en l’absence de signes positifs, est le meilleur moyen de reconnaître qu elle se développe sous l intluence d’un œuf vivant. Si l’on vient à reconnaître plus tard qu’il y a un désaccord très grand entre le moment présumé de la conception et le développement de l’utérus à une époque où l’on devrait déjà rencontrer quelques uns des signes positifs, on sera porté à conclure, d’après quelque circonstance particulière, que la grossesse n’existe pas ou que l’utérus est lesiéged’un état morbide peu compatible avec la gestation , lorsque quelques semaines ou quelques jours après un œuf abortif est expulsé , et nous montre un embryon mort depuis longtemps : il faut se mettre en garde contre ces méprises. Si divers phénomènes d’après lesquels on est autorisé à admettre l’existence de la grossesse avant l’apparition des signes positifs ont existé, le défaut de rapport entre l’époque présumée de la grossesse et le développement de l’utérus et du fœtus doivent faire placer en première ligne la supposition que la matrice renferme un œuf avorté, ou que la grossesse est plus récente ; l’idée d’un état morbide de l’utérus ne doit venir qu’en seconde ligne; et, en s’éclairant de toutes les circonstances qui ont quelque valeur, on laisse peu de chances à l’erreur.

Dans les cas où quelques parties do l’œuf se transforment en productions nouvelles, qui sont susceptibles de s'accroître et de prendre un développement plus ou moins considérable , comme les moles charnues, les môles Initiatiques , etc., l’erreur est beaucoup plus difficile à éviter, et ces fausses grossesses soront souvent confondues avec la grossosse normale. Le défaut de proportion entro l’époque présumée do la grossosse et le développement do l'utérus , et des pertes répétées, peuvent à la vérité donner l'éveil

sur la présence de produits de celte nature dans 1 utérus; mais ce n’est que plus tard , à une époque où ils sont ordinairement expulsés, que l'impossibilité de produire le ballottement, d’entendre les bruits du cœur, et que l’absence de mouvements actifs pouvent réellement conduire au diagnostic, sinon certain, au moins très probable de ces transformations du produit de la conception. Voy liv. ni , le diagnostic de la grossesse extra-utérine.

II. Diagnostic différentiel de la grossesse. Outre les circonstances que nous avons déjà signalées, soit du côté de l’œuf, soit du côté de la mère , qui rendent le diagnostic de la grossesse plus difficile et plus longtemps douteux en apportant des obstacles à l’exploration , comme la trop grande ou trop petite quantité de l'eau de l’amnios, l’épaisseur, la résistance des parois de l’abdomen, un état de météorisme prononcé, etc., un grand nombre d’états morbides différents, plus ou moins propres à donner le change, peuvent, les uns, faire méconnaître une grossesse existante, les autres, la simuler pendant un temps plus ou moins long. Rien n’est plus commun dans la pratique que ces méprises, contre lesquelles l'expérience la plus longue ne met pas toujours à l’abri; cependant il faut convenir qu'un grand nombre de ces erreurs , reposant sur des apparences grossières ou sur les sensations, et l'opinion même de la femme qui en est l'objet, tombent facilement devant une exploration méthodique et sérieuse. Je regrette que la nature de cet ouvrage ne me permette pas de citer des exemples , qui sont beaucoup plus propres que des appréciations générales à fixer l’attention sur la nature des difficultés et sur les causes d’erreur. Je recommande à ceux qui veulent étudier avec tout le soin qu’elles méritent les causes de grossesses douteuses l'ouvrage de M. Schmitt, traduit par M. Stoltz; c’est un des plusinstructifsqu on puisse consulter. Les états variés qui peuvent cacher ou simuler la grossesse lui sont, les uns inhérents, les autres étrangers, et sont produits tantôt par des anomalies, tantôt par des maladies.

I htals qui peuvent dissimuler la grossesse. 1° Nous avons fait voir, liv. m, combien la fièvre sympathique de la grossesse, accompagnée d’amaigrissement, a de ressemblance avec la fièvre qui accompagne souvent la formation et le ramollissement des tu-^ hercules pulmonaires, les autres dégénérescences et les phlegmasies chroniques de nos divers organes; la suppression des règles et les autres signes rationnels déterminés par la grossesse sont naturellement rapportés à la maladie qu’on suppose causer la fièvre, jusqu’à ce que les mouvements actifs du fœtus ou les au-

- traité d’obstéthiule.

très signes positifs viennent avertir do l'existence d'une grossesse ipii no détruit pas toujours les craintes d’une maladie grave , fondées sur 1 état général et les épiphénomènes causés par la gestation.

2" Lorsque la conception s'effectue chez des femmes qui sont affectées de quelques maladies chroniques, la grossesse passe souvent longtemps inaperçue; les phénomènes sympathiques qu’elle produit peuvent être rapportés à des maladies, jusqu'à ce qu’une circonstance inattendue vienne révéler la grossesse.

3° Les phénomènes d’excitation et de congestion de l'utérus offrent quelquefois dans leur forme, leur intensité et leur persistance, des particularités propres à faire admettre une maladie de l’utérus, comme une inflammation aiguë ou chronique, un engorgement du corps ou du col. un déplacement, et plus particulièrement la rétroversion , à cause du développement de la paroi postérieure, page 176. On est d'autant plus facilement induit en erreur, que souvent , l’âge de la femme, des déclarations non suspectes , un état morbide antérieur de l'utérus , éloignent la pensée d’une grossesse.

4° Les écoulements sanguins plus ou moins réguliers qui surviennent chez quelques femmes pendant les trois ou quatrième premiers mois de la grossesse, soit qu’ils doivent être rapportés à la continuation de la menstruation, ou à de légères hémorrhagies utérines se répétant à des intervalles plus ou moins éloignés, font souvent méconnaître la grossesse, parce que la coexistence de la menstruation réelle et de la grossesse est si rare, qu’un écoulement menstruel régulier fait naturellement exclure toute idée de grossesse. Dans les cas, beaucoup plus nombreux, où l'irrégularité de l'écoulement, l'aspect du sang, rappellent plutôt les caractères d’une hémorrhagie légère, on peut être conduit à les rapporter à une maladie organique de l’utérus et à se méprendre sur la nature de son développement, surtout s'il a existé antérieurement quelques symptômes morbides.

5° Outre l’épaisseur et la tension de la paroi abdominale, un état douloureux du ventre, son développement par différentes maladies peuvent masquer pour un temps la grossesse. L’ascite mérite une mention particulière, parce qu elle ne met pas un obstacle à la fécondation , et qu’elle survient quelquefois pendant le cours de la première moitié de la gestation, tantôt simple, tantôt combinée avec l’oedème des membres inférieurs , ou de tout le corps. La présence du liquide dans la cavité péritonéale rend les signes fournis par le développement de l’utérus et du fœtus beaucoup plus obscurs; ils passent facilement inaperçus, parce

que l'attention est surtout fixée par l’état hydropique. Je pourrais citer un grand nombre d’exemples de méprises se rapportant à chacune des divisions que je viens d’établir; mais ce que j ai dit doit suffire pour prémunir contre 1 erreur, et faire sentir la nécessité d'une exploration attentive et complète.

6° J’ai déjà fait connaître un autre ordre de faits qui jettent de l’incertitude sur l'existence de la grossesse : 1 embryon qui périt souvent dans la cavité utérine, avant que la grossesse soit reconnue par des signes certains , n’est pas toujours immédiatement expulsé; l’utérus conserve sa tolérance, et souvent les parties membraneuses de l'œuf continuent à végéter, ou donnent naissance à des produits nouveaux. Le désaccord qui ne tarde pas à exister entre l’époque présumée de la conception et le développement de l’utérus fait bientôt douter que la grossesse ait réellement existé. L'état stationnaire de l'utérus, ou la lenteur de son développement, l’existence de signes antérieurs de grossesse, des phénomènes consécutifs donnent souvent des éclaircissements positifs sur la nature de ces grossesses, dans lesquelles l'utérus ne renferme plus qu’un œuf avorté et souvent diversement transformé. Voyez livre ni.

2. Etats qui simulent la grossesse. 1° La suppression de la menstruation , qui est presque un phénomène constant de la grossesse, se reproduit dans une infinitéde circonstances très propresà faire croire à son existence. Nous avons vu , en traitant de la dysménorrhée et de l'aménorrhée, que, dans un assez grand nombre de cas , la suspension de l’écoulement menstruel était accompagnée de phénomènes d’excitation et de congestion vers la portion interne de l'appareil génital; l’utérus peut être sensiblement augmenté de volume , plus mou , plus bas et plus chaud que de coutume; les mamelles prennent souvent part à l'excitation causée par le trouble de la menstruation ; elles se tuméfient , deviennent douloureuses , quelquefois même les conduits galactophores se remplissent de sérosité lactescente. Cet ensemble de phénomènes est bien propre à faire admettre, pendant deux ou trois mois, comme probable une grossesse qui n’existe réellement pas, d autant mieux que , dans quelques cas, les signes certains sont très difficiles a obtenir avant une époque très avancée de la grossesse.

2° L inflammation chronique, l’engorgement et l’hypertrophie de la matrice , tantôt accompagnés de la suppression des règles , ou de perles irrégulières , comme on en observe quelquefois au début de la grossesse, peuvent pour un temps la simuler; mais la marche de ces affections, comparée à celle de la grossesse,

-;,(5 THA1TK J)’OBSTKTHIQUK.

ne larde pas à faire connaître la vérité après plusieurs explorations faites a quelque distance les unes des autres.

Les produits morbides qui se développent, ou qui sont retenus a I intérieur de 1 utérus et le distendent , donnent souvent lieu à des phénomènes encoro plus apparents de grossesse.

3° Les polypes, les corps fibreux qui se développent dans la cavité de 1 utérus distendent et assouplissent ses parois, mais d'une manière plus lente et moins prononcée que la grossesse; ils déterminent presque toujours des pertes sanguines au lieu de supprimer la menstruation. La matrice n'a pour ces corps qu'une tolérance très médiocre; lorsqu'ils ont acquis un certain volume, elle fait effort pour les expulser , et ils ne tardent pas à se présenter à l'orifice du col dilaté. On observe des phénomènes inverses dans son développement , par le produit de la conception : ainsi l'erreur, ou l’incertitude ne peut pas ôtrede longuedurée

i" Les obi itérations primitives et consécutives du col ou d'un point du conduit vulvo -utérin accompagnées de la rétention du sang menstruel donnent lieu au développement de l’utérus avec suppression des règles ; la tumeur qu’il forme offre une fluctuation vague comme dans la grossesse; mais le développement ne se fait ni avec la même vitesse ni avec la même régularité ; et si une première exploration et des renseignements précis laissaient des doutes, ils seraient dissipés à l’époque où apparaissent les signes positifs. La rétention de matières séro-muqueuses, albumineuses, peut donner lieu aux mêmes symptômes que la rétention des règles et simuler la grossesse. L’absence de signes positifs, la marche do la maladie comparée à celle d'une grossesse régulière, etc., éloigneront bientôt les causes d'erreur.

5" L’accumulation de gaz dans l'utérus se lie plutôt à l étal des couches, à la décomposition de parties d'œufs avortés , comme des portions de placenta, des fragments de caillots de sang retenus par le resserrement du col, qu'à des états complètement étrangers à la grossesse; c'est d’ailleurs un phénomène trop rare pour que nous y insistions beaucoup. La cause du développement de l’utérus pourrait être méconnue et faire croire à la grossesse seulement pendant que l’organe gestateur resterait caché dans la cavité pelvienne ; plus tard , sa résonnance , comme dans la tympanite intestinale, sa légèreté, l'absence de signes positifs, ne lèveraient pas seulement les doutes sur l'absence d’un produit de la conception, mais feraient encore reconnaître la nature du développement.

G° Les tumeurs développées à la surface externe de l'utérus (corps fibreux, etc.), dans ses annexes (kystes de 1 ovaire, tumeur-

fibreuses, etc.), prennent souvent un développement considérable dans un espace de temps assez court, ou bien elles ne sont perçues par les femmes qui les portent que lorsqu’elles ont acquis un volume comme celui de l'utérus à quatre ou à cinq mois de grossesse. Le ventre , par son volume et sa forme, ressemble souvent, tout-à-fait , à celui d’une femme enceinte aux diverses époques de la grossosse. Celles qui sont solides offrent une fermeté que ne présente pas ordinairement l’utérus développé au meme degré ; celles qui sont formées par des kystes contenant du liquide séreux ou des matières pulpeuses donnent une sensation assez semblablo à l'utérus distendu par un œuf, mais avec cette différence qu’il est impossible d’atteindre des parties solides et mobiles dans leur intérieur; s’il y a absence des battements du cœur du fœtus, on entend quelquefois un bruit de souffle très prononcé. Le toucher vaginal donne ordinairement des éclaircissements qui lèvent promptement les doutes, en faisant reconnaître que l'utérus est étranger à ces tumeurs et qu'il est dans l’état de vacuité ; mais il ne faut pas s’attendre à le trouver toujours à sa place , il est souvent refoulé contre un point des parois du bassin par une portion de la tumeur qui fait saillie dans l’excavation pelvienne et qu'on peut facilement prendre pour le segment inférieur de l’utérus , si on ne s’attache pas à reconnaître le col ou son orifice externe. Outre l’absence des signes vraiment positifs do la grossesse, on voit souvent dans ces cas la menstruation se maintenir, et cette seule circonstance doit faire douter de l’existence de la grossesse, tant qu’on ne peut la constater par un des signes véritablement pathognomoniques. Les tumeurs du bassin en dehors des organes génitaux peuvent donner lieu aux mêmes symptômes et se prêtent aux mêmes considérations. Il n’est pas toujours possible de distinguer ces différentes tumeurs de celles qui appartiennent à la grossesse extra-utérine.

7° Les diverses tumeurs qui se développent dans la cavité abdominale, comme les tumeurs adipeuses du mésentère, du grand épiploon, etc., les kystesdu foie, les tumeurs , les déplacements des reins , peuvent donner lieu à des symptômes apparents de grossesse. On a donné comme signe distinctif leur développement en l sens inverse de celui de l’utérus ; il est évident quo tant qu’elles ne j se sont pas encore étenduesà la fosse iliaque et à l’entrée du bassin, i elles ne peuvent donner lieu à aucune difficulté; mais il arrive pour : quelques unes, surtout pour celles du grand épiploon , du mésen- B tère et des autres replis du péritoine qui sont plus mobiles, d’ètro | déjà placéesà l’entrée du bassin , lorsqu’elles fixent l’attention do la femme; alors elles donnent lieu aux mêmes signes et aux mêmes

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(lifficulcs que si elles avaient leur siège dans les annexes de l’utérus.

8° Quoique la fluctuation et la forme du ventre rendent ordinairement facile le diagnostic de l'ascite, elle a néanmoins été assez souvent confondue avec la grossesse , et il existe dans quelques cas des particularités propres à induire en erreur et à faire croire à des symptômes rationnels de grossesse. Par sa forme et son volume le ventre ressemble assez bien à celui d'une femme enceinte, et le déplacement des liquides dans les changements de position fait souvent croire aux femmes qui en sont atteintes qu elles sentent les mouvements de l’enfant. Dans deux des observations rapportées par M. Schmitt, il y avait élévation du ventre comme à six ou sept mois, turgescence des mamelles et sécrétion par le mamelon d’une sérosité lactescente. L’une des femmes accusait un sentiment vague et indéterminé de mouvements, l’autre des mouvements bien déterminés. Le toucher ne donna pas des indications assez claires pour lever les doutes; ce ne fut qu'avec le temps qu’on reconnut qu’elles étaient hydropiques.

9° La péritonite chronique peut être rapprochée de l’ascite. Si le développement , la tension du ventre , la fluctuation obscure et quelquefois une tumeur arrondie formée par l'agglomération d'anses d’intestin, font naître l’idée dune grossesse, les douleurs , la sensibilité, des mouvements fébriles, la marche de la maladie, le toucher, laisseront rarement des doutes.

4 0" La tympanite intestinale, qui apoursigne commun avec la grossesse le développement du ventre , s'en distingue trop facilement par tous ses autres caractères pour mériter plus qu'une simple mention.

4 4* La vessie distendue par l'urine a été prise quelquefois pour l’utérus dans son état de plénitude, car ellepeutse distendre lentement et rester volumineuse en se vidant incomplètement par regorgement ; mais il est presque impossible que le toucher ne dissipe pas aussitôt l’incertitude.

3. Grossesse simulée par illusion pure. Je désigne ainsi, avec M. Schmitt, l’état que les auteurs ont décrit sous le nom de grossesses nerveuses. On conçoit facilement que les diverses altérarations matérielles que nous venons de passer en revue , qui ont un plus ou moins grand nombre de phénomènes communs avec la grossesse , en imposent souvent aux femmes et quelquefois aux médecins eux-mêmes, suivant que la ressemblance est plus grande, ou que l’examen est plus ou moins attentif ; mais on a lieu d'être surpris devoir l'idée de grossesse naître dans l’imagination dequelques femmes avec une conviction qui a tous les caractères d une

hallucination qui constitue une véritable monomanie. Non seulement elles indiquent avec précision les sensations qui se rapportent à la grossesse ; mais ce qui est beaucoup plus inexplicable , on voit souvent apparaître plusieurs des phénomènes sympathiques qui lui sont propres. On trouve dans les auteurs un très grand nombre d'observations de cette espèce de monomanie dont je vais seulement faire connaître les traits les plus saillants. Elle se développe surtout chez des femmes nerveuses et principalement chez celles qui sont prédisposées à l'hystérie, et qui désirent vivement avoir des enfants. C’est ordinairement dans un âge assez avancé , lorsque la possibilité de devenir mère semble déjà leur échapper , à l’époque de la cessation définitive des règles et même assez longtemps après, qu’on observe ces idées fixes. Il existe assez souvent quelques unes des lésions organiques de l’utérus ou de ses annexes que nous avons signalées , et qui semblent être la cause et le point de départ de l’illusion; le diagnostic devient alors plus embarrassant. L’abdomen se développe souvent avec une certaine régularité. Chez la plupart, ce développement est produit par cette espèce de tympan ite si commune aux femmes hystériques; chez d'autres , par l'épaisseur de la paroi abdominale chargée de tissu adipeux. La vitalité des mamelles s'accroît; elles deviennent douloureuses, se gonflent et sécrètent une sérosité quelquefois lactescente. On voit survenir quelques uns des troubles de la digestion qu’on observe le plus ordinairement pendant la première moitié de la grossesse , des irrégularités dans l’action nerveuse. Ces femmes accusent souvent des mouvements dans le bas-ventre, comme s’ils provenaient d’un fœtus vivant ; ce sont , ou de pures illusions , ou des mouvements péristaltiques des intestins. Lorsqu’elles sont arrivées au terme de leur prétendue grossesse , plusieurs éprouvent des douleurs avec ténesmes qui s’irradient de la région sacrée aux lombes, vers le pubis, comme si elles étaient véritablement en travail d’enfantement ; quelques unes môme rendent an peu de sang , de mucosité , ou de sérosité par le vagin. L’illusion n’est pas toujours aussi complète; un certain nombre sont désabusées au bout de quelques mois, et tout rentre dans l’ordre; quelques unes sont exposées à retomber plusieurs fois dans la même erreur. Roussel dit qu une femme ayant tous les symptômes de la grossesse en fut débarrassée au bout de neuf mois par une perte , et que les mêmes phénomènes revinrent ainsi tous les neuf mois pendant vingt ans. Il est à peine nécessaire d’ajouter que les signes pathognomoniques de la grossesse manquent ; et, si quelques unes de ces femmes sont parvenues à faire partager leurs erreurs à l’accoucheur, jus-

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qu'à s’en faire assister pendant le travail de leur prétendu enfantement, on peut être sûr qu’ils ne les avaient pas d'avance soumises à une exploration sérieuse.

Nous bornons ici nos remarques sur les difficultés du diagnostic do la grossesse. Nous n'avons point épuisé le sujet; mais les détails omis rentrent dans les divisions établies, et peuvent facilement être complétés par la pensée ; d'ailleurs il n’est pas possible de donner un tableau complet, sans entrer dans de grands détails sur les maladies qui ont des signes communs avec la grossesse. Mais ce que nous avons dit suffit pour établir entre elles et la grossesse un parallèle qui fait ressortir les différences; et si , dans les cas les plus difficiles, la grossesse doit rester douteuse beaucoup plus longtemps que dans les cas simples, on finira presque toujours par saisir quelques uns des signes pathogomoniques , si elle existe réellement. La plupart des erreurs qui sont commises à ce sujet supposent ou un examen peu attentif, ou une connaissance peu exacte de la valeur des signes de la grossesse et des maladies qui lui ressemblent le plus, ou peu d’habitude dans l'art d’explorer.

III. Modes d'exploration employés pour constater la grossesse. Pour recueillir les signes relatifs à la grossesse et à l'accouchement, on emprunte à la pathologie générale ses divers modes d'exploration. Ceux qui se rapportent aux organes génitaux, au bassin et à l'abdomen, deviennent indispensables et constituent d’une manière plus spéciale l'exploration obstétricale, qui ne se borne pas seulement aux différentes manières de pratiquer le toucher. Il n’est pas moins nécessaire que l'accoucheur soit familiarisé avec toutes les méthodes à l’aide desquelles on reconnaît les diverses maladies; ce n’est même qu'à cette condition qu'il est apte à satisfaire à toutes les difficultés et à toutes les exigences de la pratique : les phénomènes que nous avons étudiés jusqu’à présent confirment déjà cette vérité, et plus nous avancerons, plus elle nous paraîtra évidente.

\ . Le loucher. Il tient la première place, et on l'applique à une infinité d’objets et dans des vues différentes : c’est ainsi qu’il est employé à reconnaître la bonne ou mauvaise conformation du bassin et des organes génitaux, leurs changements pendant la grossesse , la présence du fœtus dans la cavité utérine et les divers rapports qu'il peut affecter avec le bassin pendant le travail de l’enfantement, etc., et quoiqu’il ne puisse pas être défini d’une manière rigoureuse, on peut s'en faire une idée exacte en disant, avec M. Velpeau , qu'il consiste dans l’exploration des