GROSSESSE. MODES D'EXPLORATION

organes génitaux et du bassin de la femme à l'aide des doigts ou des mains portés à la vulve, dans le vagin, dans l’anus et sur l’abdomen.

Iu Toucher vaginal. La femme étant debout ou couchée, on y procède avec le doigt indicateur de l’une ou de l’autre main , étendu et préalablement enduit d’un corps gras ou mucilagineux , les autres doigts étant fortement écartés ou bien fléchis, ainsi que le pouce au-devant de la paume de la main. Le bord radial de ce doigt dirigé horizontalement vers le sommet de l'arcade pubienne est d’abord porté sur le périnée, ou à la partie postérieure de la vulve, et ramené en avant entre les grandes lèvres jusqu’à ce que son extrémité soit à l’entrée du vagin, où on le fait pénétrer en suivant la direction de ce canal. Si la femme est debout, elle doit être appuyée contre un plan solide, avoir les membres pelviens légèrement écartés et fléchis, le tronc un peu incliné en avant et soutenu par l’une ou l’autre main prenant un point d’appui sur un corps solide : ainsi disposée, on se place devant elle un genou à terre, et l'on porte la main , de la manière indiquée, aux parties génitales sans les découvrir. Si elle est couchée, le siège doit être maintenu soulevé, les muscles de la face antérieure de tout le corps mis dans le relâchement, comme pour le toucher abdominal; la main droite ou la gauche, suivant le côté du lit où on s’est placé, est portée sous les couvertures et gagne la vulve en passant sous le jarret correspondant. Dans l'une ou l’autre attitude, la main opposée est placée sur l'abdomen, pour remplir dans quelques cas un rôle actif. Lorsque le doigt est porté dans le vagin, on peut lui donner la direction que l’on veut en inclinant le poignet dans divers sens; l’élasticité du périnée agrandit les avantages du doigt en permettant de le refouler en haut dans une étendue variable , en arrière du côté du coccyx, sur les côtés et en avant vers l’arcade des pubis : ces avantages sont complètement détruits dans la situation horizontale, si le siège n’est pas convenablement élevé. Les auteurs ont longuement discuté sur les avantages de tenir les doigts simplement écartés de l’indicateur ou fléchis, de se servir de la main qui correspond au genou placé sur le sol , ou de 1 autre , pour que l'avant-bras de la main qui explore y trouve un point d’appui. Tout ce qu’on doit en conclure, c’est qu’on a donné comme devant être préférées les habitudes qu’on a contractées; on peut en dire autant du conseil donné par Stein d’introduire ensemble l’indicateur et le médius. Quant à l'introduction de la main tout entière, on peut y avoir recours à l’exemple de Flammantet de quelques autres, non, toutefois, pour constater

TRAITÉ ü’üBSTKTRIüUE.

la grossesse, mais pour reconnaître, s'il était nécessaire, l'état du bassin, la position du fœtus pendant le travail. Avant d’arriver a 1 oxamen du col de 1 utérus, on peut s’assurer de 1 élu t des parties génitales externes, du vagin, de la vessie, du rectum, de l'excavation du bassin et de ses détroits. On explore ensuite le col sous le rapport de sa température, de sa direction , de sa forme , de son volume , de sa consistance et de l’état de son orifice externe ; puis enfin on cherche à apprécier la mobilité , le poids de tout l’organe et les changements de son segment inférieur, en portant l’extrémité du doigt aussi haut que possible en arrière et en avant. L’état général do la femme ne permet pas de lui donner toujours l’attitude qu’on veut. Celles qui , par des causes diverses, sont affectées de dyspnées, ne supportent souvent que très difficilement le décubitus horizontal, tandis que d'autres, très affaiblies et menacées de syncope , ou affectées de déplacement de la matrice , ne peuvent convenablement être examinées que couchées. Dans un assez grand nombre de circonstances , l’attitude est indifférente; dans d’autres , que nous allons chercher à préciser, elle est déterminée en vue des résultats qu'on veut obtenir. Lorsqu’il s'agit de constitcr la situation de l'utérus, son degré de mobilité dans l’excavation du bassin et son poids, la femme doit être debout. Mais si on veut apprécier le développement du corps encore contenu dans l’excavation pelvienne , ou peu élevé au-dessus du pubis, elle devra être couchée; les mains serontl’une etl’autre chargéesd’un rôleactif. Voici comment s’exprime Baudelocque , qui a le premier fixé d une manière précise l’attention sur ce point : « On tâche de fixer la matrice entre le doigt porté par le vagin et l’autre main appuyée sur le bas-ventre pour en connaître à peu près la longueur et le volume. Pour parvenir à fixer ainsi la matrice , on la repousse en haut au moyen du doigt introduit dans le vagin postérieurement au museau de tanche, tandis que de l’autre main on déprime les enveloppes du bas-ventre au-dessous de l'ombilic, en observant d’écarter de droite à gauche les intestins grêles par une compression etdes mouvements convenables, jusqu'à ce qu’on rencontre un corps solide qui réponde au premier doigt. Ce corps est celui de la matrice, dont on estime aisément la longueur, soit par l’habitude, soit par son approximation, de la symphyse du pubis. » Ce procédé est assez facile chez les femmes maigres, et plus encore chez celles qui ont eu des enfants. Mais , en général , on parvient plutôt à renverser la matrice dans le bassin qu a la fixer selon sa longueur , ce qui permet également do juger de son état , en parcourant de 1 extrémité du doigt toute sa face poste-

(ilUtSSKSSK. DIODES D’EXPLORATION.

rieurc, si son fond est incliné contre lesacrnm , tel qu'on le voit dans le cas de rétroversion; et l’on peut estimer ainsi sa longueur et le développement de sa face postérieure. Ce moyen est d’autant plus précieux , qu’à cette époque de la grossesse il n’y a guère que les changements du corps de l’utérus qui soient appréciables, ceux du col étant, sinon nuis, du moins vagues et incertains.

Lorsqu'on veut déterminer le ballottement, la femme peut être couchée; mais il vaut mieux qu'elle soit debout , et celte situation est nécessaire toutes les fois que la recherche des mouvements passifs offre quelques difficultés. Pour provoquer et reconnaître ces mouvements, on avance l’extrémité du doigt dans le fond du vagin le plus haut possible , près de la base du col, ou sur le corps de l'utérus, soit au-devant, soit en arrière, et on applique la face palmaire de l’autre main sur le fond de l'utérus; alors on agite cet organe alternativement du doigt à la main , en lui imprimant d'une manière subite et brusque un mouvement d’élévation avec le doigt qui est dans le vagin. Le fœtus, mis en mouvement dans l’eau de l’amnios , vient frapper le point diamétralement opposé et retombe sur le doigt qui a produit le choc. Il faut avoir l’attention de diriger l’impulsion , autant qu’il est possible, suivant l’axe longitudinal de l’utérus. Dans les périodes avancées delà grossesse, le fœtus n’est souvent mobile que dans cette direction. Enfin , en percutant , le doigt ne doit pas abandonner l’utérus , caron s'exposerait à prendre ses déplacements pourceuxdu fœtus. Ce procédé fait souvent percevoir une fluctuation obscure de l’eau de l’amnios. Lorsqu’on se propose de l’obtenir, c’est la main appliquée sur le fond de 1 utérus qui doit surtout chercher à exciter les mouvements d'ondulation vers le segment inférieur sur lequel est appliqué le doigt indicateur.

2° Toucher anal. 11 ne peut être considéré que comme un moyen supplémentaire: d’ailleurs beaucoup plus limité que le toucher vaginal, il ne doit être employé , pour ce qui concerne le diagnostic de la grossesse , que d une manière exceptionnelle et dans des cas déterminés, comme lorsque l’étroitesse, des coarctations , des oblitérations, etc., du vagin , rendent difficile ou ne permettent pas 1 introduction du doigt par ce canal , ou lorsque la grossesse reste douteuse. La tuméfaction de la face postérieure de 1 utérus, sa rétroversion, les tumeurs de la cloison recto-vaginale, celles qui sont situées à la partie postérieure de 1 excavation du bassin , sont souvent plus facilement reconnues par le doigt indicateur introduit dans l’anus, dont la position rapproche le doigt de la moitié postérieure , et 1 éloigne de la moitié antérieure du bassin. Ce que nous avons dit de la manière

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do procéder au toucher vaginal nous dispense d’entrer dans des détails relativement au toucher anal. Si le rectum contenait des matières fécales , il faudrait d'abord les faire évacuer; l’index est ensuite poussé avec ménagement à travers le sphincter.

3" Toucher abdominal. 11 doit tenir le môme rang dans le diagnostic de la grossesse que dans celui des affections organiques qui ont leur siège dans le bassin et la cavité abdominale. L'application des mains sur la paroi abdominale pour reconnaître le développement de l'utérus et la présence do l’œuf dans son intérieur n’a pas été appréciée en France autant qu’elle le mérite. Depuis longtemps llœdorer en avait signalé les avantages , que Jœrget Schmitt ont depuis fait ressortir avec beausoup de force.

Avant de faire connaître les données principales qui résultent de co mode d’exploration, indiquons, en quelques mots, la manière de le pratiquer. La femme étant encore à jeun, la vessie e: le gros intestin débarrassés, doit être couchée sur le dos, dans une attitude qui mette les membres abdominaux dans le plus grand relâchement possible, afin que la main aille plus facilement à la rencontre des parties situées profondément: ainsi, la tête doit être fléchie sur la poitrine, celle-ci sur le ventre, les jambes sur les cuisses. La main pénétrant plus profondément pendant les inspirations, on recommande à la femme d’en faire de prolongées. Alors au moyen de l’une ou l’autre main , ou des deux , on peut par des pressions ménagées et graduées explorer la région hypogastrique. jusqu’au devant de l’angle sacro-vertébral et sentir les tumeurs formées par la réplétion de la vessie , le développement de l’utérus, par la présence de corps fibreux dans ses parois, etc.; plus en dehors, celles qui résultent d’une hydropisie enkystée de l'ovaire. Les régions iliaques se prêtent encore mieux à cette exploration profonde ; les tumeurs formées par l’accumulation des matières fécales, du pus, etc., sont facilement découvertes. La région ombilicale peut être explorée jusqu'au devant de la colonne vertébrale, et les flancs jusqu au devant des reins. A l’épigastre et aux hypochondres on peut reconnaître les tumeurs de l’estomac , les engorgements du foie , de la rate, etc. 11 est quelquefois nécessaire de varier la position, et de faire placer la personne qu’on explore alternativement sur un côté et sur l’autre, ou même debout.

Lorsqu’on procède à l'exploration abdominale avec une main ou les deux, on s'en sert de plusieurs manières différentes suivant le résultat qu’on veut obtenir. Nous avons déjà fait voir comment les deux mains combinant leur action, l'une dans le vagin , et l’autre à l'hvpogastre, peuvent constater les changements de