GROSSESSE. MODES D’EXPLORATION

l'utérus encore contenu dans l’excavation pelvienne, et l’existence de tumeurs même d’un volume médiocre qui s’v développent. Nous avons rattaché cette variété, qui peut seule faire reconnaître la grossesse pendant les trois premiers mois, au toucher vaginal. On conçoit d’ailleurs que ces deux modes doivent souvent s’allier , surtout lorsqu’on veut s’assurer si , par exemple, les tumeursqu’on sent dans la cavité abdominale, et qui se prolongent dans le bassin, sont formées par le développement de l’utérus, ou si , au contraire , elles lui sont étrangères. Il ne nous reste plus qu’à parler de 1 application , sur les parois de l’abdomen, de la main ou des deux réunies. Lorsqu’on déprime le ventre, soit avec toute la main, soit avec l’extrémité des doigts, il faut avoir soin d’agir avec mesure, jamais en enfonçant rudement la main dans le ventre ni en le pétrissant , ni en le secouant avec force. On constate d’abord sa forme, son volume , sa consistance, son degré de tension. La cavité de l’abdomen éprouve, sous ces divers rapports, de grands changements à cause de l’élasticité de ses parois etdes divers degrés de plénitude et de distension , de vacuité ou d’affaissement que peuvent subir les viscères qu’il contient. On trouve assez souvent dans l’état normal et anormal de la paroi abdominale des obstacles dont il faut être prévenu, et qu'on doit savoir surmonter: elle présente quelquefois une résistance qui est le résultat do la tension instinctive des muscles abdominaux , et qui se fait remarquer ordinairement lorsqu'on palpe une région douloureuse; on l'observe quelquefois à l’état sain provoquée par le chatouillement delà main. Cette contraction convulsive des muscles de l’abdomen , et surtout des grands droits, en a imposé plus d une fois pour des tumeurs situées profondément. On la reconnaît au relâchement graduel qui s’opère lorsqu’on continue 1 exploration en détournant l’attention de l'individu , et à la direction qu’elle affecte sur le trajet des muscles droits.

L épaisseur de la paroi abdominale dépendant de l’accumulation de la graisse soustrait plus ou moins à l’action de la main les viscères qui sont situés derrière cette paroi, et exigent une exploration plus attentive. L’œdème, qui est ordinairement plus prononcé sur les côtés, peut donner lieu aux mêmes difficultés. La tension générale et la dureté du ventre qui reconnaissent pour cause un météorisme simple ou symptomaique , la péritonite chronique, l’ascite, etc., sont autant d'obstacles qui peuvent s opposer à l’exploration profonde du ventre par le palper et rendre plus nécessaire l’obligation de s’aider des autres modes d exploration. Ces considérations suffisent pour faire comprendre les avantages du toucher abdominal et les difficultés

-4 f' TRAITÉ Ü’UBSTÉTHIUUE.

q» il peut présenter dans un assez grand nombre de cas. Nous allons maintenant cherche? à en faire plus particulièrement l'application a I utérus et au produit de la conception contenu dans son intérieur. S'il ne s'agit que de constater les mouvements actifs du fœtus, il suffit d’appliquer la main sur un point qui correspond à l'utérus; pour les provoquer, on est quelquefois obligé de percuter légèrement le ventre, de lui imprimer des secousses, ou bien de le toucher avec la main , après l’avoir plongée dans l'eau froide. Lorsqu’on cherche à distinguer l’utérus des autres organes, la main doit agir en pressant, et en même temps en palpant, afin de se faire une idée juste de sa situation , de son volume et de ses limites; on dirigera plus particulièrement son attention dans l’espace compris entre l'ombilic et les pubis. Pendant les troisième et quatrième mois, on rencontrera l'utérus sous la forme d’une tumeur ronde d’une consistance ferme, qui s’élève du bassin, tantôt au milieu, tantôt inclinée à droite, quelquefois à gauche , et plus ou moins saillante au-dessus du pubis, suivant l’époque de la grossesse. A mesure que la grossesse fait des progrès, celte tumeur perd de sa fermeté et de sa consistance , et échappe plus facilement à l’action de la main, mais elle conserve cependant assez de résistance et d’élasticité pour qu'on puisse la distinguer des intestins et la circonscrire dans toute son étendue; elle donne à une pression un peu forte la sensation d'un kyste séreux; en l’agitant alternativement d’une main à l’autre, on obtient souvent une fluctuation obscure.

Si le liquide amniotique n’est pas très abondant, en augmentant la pression, on touche des parties solides et mobiles qu'on reconnaît être le fœtus, soit à leur forme, soit à leur ballottement; en explorant ainsi on provoque souvent ses mouvements actifs qu’on n'avait pu sentir avant. Le toucher abdominal, dans les cas de tumeurs donnant lieu à des phénomènes apparents de grossesse, no sera pas moins instructif; en les circonscrivant avec soin, en prenant connaissance de leur consistance, de leur siège, etc., on arrivera presque toujours à les distinguer de l’utérus, et quelquefois à reconnaître leur véritable nature. Dans les cas un peu difficiles, le toucher abdominal ne doit jamais dispenser du toucher vaginal : ces deux moyens d’exploration s’éclairent réciproquement , l’un est le complément de l’autre.

2. Percussion. La percussion de l'abdomen doit avoir sa place dans l'exploration obstétricale, non qu’il soit nécessaire d’y avoir recours dans les cas simples; mais ce qui a été dit des nombreux états morbides qui peuvent donner lieu à des phénomènes apparents de grossesse , fait voir tous les avantages qu'on peut en tirer

DKOSSESSE . MODES DEXELOlt ATION .

en l'unissant au toucher, pour dissiper les incertitudes et rapporter à leurs véritables causes les divers développements de l'abdomen qui peuvent simuler la grossesse. En eflot , on peut reconnaître par ce moyen , non seulement l'intumescence gazeuse des intestins, mais encore la position respective des viscères creux et des viscères pleins contenus dans l’abdomen, leurs limites, leurs variations de plénitude ou de vacuité, de distension et de resserrement, et, jusqu’à un certain point, la nature de ces changements , qu’ils soient produits par des corps gazeux liquides ou solides. Ainsi on pourra reconnaître, par la percussion, la forme et les limites de l’utérus à mesure qu’il envahit une partie de la cavité abdominale , mais elle ne donnera aucun renseignement sur la présence du fœtus dans son intérieur, la vessie distendue par l'urine, un kyste de l’ovaire, etc., produisant une matité tout- à-fait semblable. Si , dans un grand nombre de cas, elle suffit pour faire rejeter l'idée de grossesse par les lumières qu’elle répand sur le diagnostic des tumeurs de l’abdomen et le développement de cette cavité, elle ne peut à elle seule fournir un seul signe de grossesse et ne doit être employée qu'à titre de moyens auxiliaires. Pour pratiquer la percussion médiate de l’abdomen , il faut mettre les muscles dans le relâchement comme pour le toucher; on peut se servir pour corps intermédiaire des doigts, sur lesquels on percute avec plus ou moins do force avec ceux de l'autre main ; mais, pour l’abdomen, au moins, le plessimètre convient beaucoup mieux ; on l’applique avec plus d’exactitude que le doigt, eton peut déprimer plus profondément, lorsque le cas l'exige, le point de la paroi abdominale sur lequel on l'applique.

3. Auscultation abdominale. • — Elle est, avec le toucher, le moyen le plus ordinaire de constater la grossesse. Nous avons vu qu'elle faisait reconnaître les battements du cœur du fœtus , ses mouvements actifs et le bruit de souffle artériel qui accompagne ordinairement la grossesse. Les règles de l'auscultation appliquées à la grossesse se bornent à des précautions peu nombreuses et faciles à observer. La femme doit être couchée sur le dos comme pour le toucher abdominal ; on peut, sans nuire à la netteté de la sensation , laisser le ventre recouvert par la chemise , si elle est mince et souple; on parcourt ensuite avec l’oreille nue ou armée du stéthoscope les divers points de l abdomen et particulièrement ceux où doit se rencontrer l’utérus, lorsque la saillie de l'abdomen ne se dessine pas encore d’une manière très tranchée. Pour explorer les parties latérales, il faut lui faire prendre une position inclinée sur l’autre côté. On entend généralement mieux

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avec 1 oreille nue ; niais lorsque l’abdomen n'est pas encore très saillant, on no peut pas facilement l'appliquer sur tous les points qu’on veut explorer; d'ailleurs, l’auscultation pratiquée ainsi peut être un objet de répugnance pour la femme et pour le médecin. On doit donc s’habituer à se scrvirdu stéthoscope, qui, dans quelques cas particuliers, présente des avantages qu’il est impossible d'obtenir avec l’oreille seule. Lorsque l'utérus n’a pas encore atteint l'ombilic, sa face antérieure est souvent encore en partie recouverte par des anses d’intestins qui empêchent le bruit du cœur d’arriver à la surface abdominale ; mais en la déprimant avec l'extrémité du stéthoscope, on écarte ces portions d’intestins ou on les affaisse contre l’utérus. Si on explorait très près des pubis, il faudrait s’assurer que la vessie n’est pas distendue par une certaine quantité d’urine qu’il faudrait faire rendre. En se conduisant ainsi , on change favorablement les conditions de l'exploration. A une époque plus avancée , lorsque les parois de l’utérus sout plus souples et moins tendues par le liquide amniotique , dont la proportion comparée au volume du fœtus diminue à mesure qu’on approche du terme de la grossesse, on peut déprimer assez souvent l’utérus lui-même jusque sur les parties du fœtus. Sur les côtés, les recherches doivent surtout porter sur celui où l’utérus est incliné, car du côté opposé une masse considérable d’intestins recouvre ses parties latérales. Lorsqu’il est très élevé, comme dans les trois derniers mois , en appliquant l’oreille sur son fond, on entend quelquefois les battements du cœur de la mère et le bruit respiratoire pulmonaire affaibli. Il suffit de signaler ces bruits pour empêcher de les confondre avec les battements du cœur du fœtus elle souffle artériel; s'il est peu élevé au-dessus du détroit supérieur, en déprimant la région ombilicale avec le stéthoscope pour arriver à son fond , on peut entendre les j pulsations de l’aorte , mais simples et beaucoup moins précipitées. ; Cette exploration doit se faire dans le plus grand silence et avec j persévérance: ce n’est souvent qu’après de longues recherches, j de nombreux tâtonnements, qu'on parvient à entendre, soit les j pulsations du cœur, soit le bruit de soufflet , et ce n’estqu'après un exercice assez prolongé qu’on peut en tirer tous les avantages que , j’ai signalés. On ne saurait donc trop recommander aux élèves de 1 s’exercer avec persévérance à ce mode d’auscultation.

4. Vue. — La vue est aussi fréquemment appliquée à 1 exploration obstétricale, soit avant, soit après l’accouchement, pour constater les changements survenus dans les mamelles, dans les téguments et la forme de 1 abdomen. L examen, par >a \uc, de la vulve, du vagin, du col do l’utérus, n'est nullement nécessaire