ATTITUDE DU FOETUS DANS L’UTÉRUS

de vérité l’attitude du fœtus durant les deux derniers mois de la

gestation.

Fig. 30.

A une époque avancée do la grossesse, l’extrémité céphalique . u œ^us CÜIICSpond si fréquemment en bas, et cette direction Jui est si avantageuse dans l’accomplissement de la parturition

qu eue doit etre considérée comme sa situation ordinaire, naturelle ou normale.

TRAITÉ Ü’OBSTÉTIUOUB.

Otto attitude no sembla pas so maintenir dans les ml»mw rapports à toutes les époques de la grossesse; elle diminue sensiblement de fréquence à mesure qu'on s’éloigne du terme de la gestation. Sur 121 enfants abortifs expulsés avant le 7e mois, M. P. Dubois a trouvé que 65 ont présenté le sommet, 81 l’extrémité pelvienne , et 5 l’une des épaules. D’après ce relevé, avant le 7e mois, les naissances par l’extrémité pelvienne sont aux naissances par l’extrémité céphalique dans la proportion de 4 à 5 , tandis qu'au terme de la gestation , elles sont en général dans la proportion do 1 à 20. L’élatde vie paraît avoir une influence manifeste sur la présentation du fœtus. Sur 96 fœtus morts dans les derniers mois do la grossesse, 72 ont présenté la tète, 22 l’extrémité pelvienne, et 2 l’épaule: les présentations de l’extrémité pelvienne ont été à celles de la tète dans le rapport de 1 à 3 1/4. Dur 40, morts au terme de 7 mois, 21 ont été expulsés en présentant la tète, et 21 en présentant l’extrémité pelvienne; 4 ont présenté l’une des épaules. Sur 73 enfants vivants, parvenus, comme les précédents, aii 7e mois de la vife intrautérine , 61 ont présenté le sommet, 10 seulement l’extrémité pelvienne, et 2 lune des épaules: ainsi, au 7e mois, les présentations de l'extrémité pelvienne chez les foetus vivants ont été à celles de l’extrémité céphalique dans le rapport de 1 à 6, et de 1 à 1 chez les fœttls morts.

M. P. Dubois conclut avec raison de ces observations que la vie du fœtus et son plus ou moins de développement ont une influence manifeste sur son attitude dans l’utérils; et comme, d'un autre côté, il a prouvé par des expériences assez décisives que la pesanteur plus grande de l’extrémité céphalique, telle au moins qu’on l’a interprétée jusqu’à présent, se trouve en défaut pour expliquer la présence de la tète dans la partie la plus déclive de l’utérus , il conclut quë cette position est le résultat d'une détermination instinctive ou volontaire du fœtus. On ne peut pas, comme on l'a généralement fait, rejeter cette conclusion en niant la possibilité de déterminations instinctives à cet fige , puisque, chez les oiseaux, le fœtus à terme brise l'enveloppe qui le renferme pour en sortir, et que d’autres animaux dont l’incubation se fait dans l’ovi-canal se fraient aussi volontairement une voie à l’extérieur. Chez tous les mammifères, un instinct bien déterminé pousse le nouveau-né , au moment dé la naissance , à chercher le sein. Dans l'espèce humaine, on peut observer que le fœtus, momentanément déplacé par un mouvement ou une attitude particulière de la mère, fait des efforts pour reprendre sa place. Mais il faut ajouter qu’il no semble mani-

attitude du foetus dans l’utérus.

fester aucune prédilection à avoir la tète vers le col plutôt que vers le fond de l’utérus ; car, dans, les présentations assez nombreuses de l’extrémité pelvienne , on n’observe pas en général que les mouvements du fœtus soient plus actifs, plus fatigants pour la mère, et qu’il fasse des efforts pour se retourner.

Voyons d’ailleurs si les lois de la pesanteur et la forme de 1 utérus ne rendent pas compte d’une manière satisfaisante de l’attitude du fœtus aux différentes périodes de la grossesse. Si on suspend des fœtus d'âges différents, en leur conservant la forme du corps ovoïde qu’ils représentent dans l’utérus, par un point de leur axe longitudinal, jusqu’à ce que l’une des extrémités n’entraîne pas l’autre, et qu’elles se fassent équilibre, on trouve que le centre de gravité est beaucoup plus rapproché de l’extrémité céphalique que de l’extrémité pelvienne. Ce point peut s’abaisser, s’élever, se rapprocher du plan postérieur ou de l’antérieur, suivantque le tronc sera plus ou moinsfléchi et les membres plus ou moins rapprochés ; mais il correspond toujours sur un point de la moitié supérieure du tronc plus ou moins rapproché de la tète lorsque celle-ci est fléchie sur la poitrine. Quoique le corps du fœtus soit composé de parties hétérogènes, n’ayant pas probablement exactement la même pesanteur spécifique, la différence est cependant si peu considérable que le centre de figure du tronc du fœtus représente assez exactement son centre de gravité. On ne doit point être surpris de ce résultat en réfléchissant que les poumons ne contiennent pas d’air, et qu’ils forment un jtissu homogène; que le canal intestinal contient des matières demi-liquides sans mélange de gaz, et que la boîte du crâne, mince, en partie membraneuse, peu épaisse, ne donne pas encore une prépondérance sensible à cette partie : aussi , quand M. P. Dubois plongeait des fœtus d’âge différent dans un vase profond rempli d’eau , en leur donnant une situation déterminée , il observait que les diverses parties du fœtus gagnaient le fond du vase avec la même vitesse ; que le tronc , par exemple , conservait dans cette chute la position horizontale qu’il lui avait donnée au moment de l’abandonner à son propre poids , et que le dos ou une des épaules sont les points qui arrivent ordinairement les premiers au fond. Après ces expériences , qui m’ont donné les mômes résultats, il n’est plus permis de considérer la tète du fœtus comme une espèce de lest qui dirige l’extrémité céphalique vers le col et l’y maintient. Toutefois il no faut pas perdre do vue que le centre de gravité se trouve dans un point du tronc beaucoup plus rapproché delà tète que du bassin. Maintenant, nous allons voirqu’il n’est pas complètement impossible de constater par l’observation les causes de l’at-

TRAITÉ d’OUSTETIUQUJE.

titude du fœtus dans l'œuf et des changements qu'elle éprouvé.

J ai souvent cherché à constater sur des œufs de deux , de trois, do quatre et de cinq mois, quelle devait être l'attitude du fœtus encore renfermé dans l’utérus. En maintenant l’œuf dans une direction verticale, on voit ordinairement le fœtus couché sur le dos dans uno situation presque horizontale, et reposant dans toute son étendue sur le segment inférieur de l'œuf, les épaules ou le centre de gravité correspondant à la partie la plus déclive, et le siège remontant plus haut contre les parois de l’œuf que la tête. Si on agite légèrement l'eau de l'amnios, le siège , la tête , se soulèvent, flottent avant le point du tronc qui correspond au centre de gravité. Si on détermine un déplacement plus considérable , soit en agitant plus vivement l’œuf, soit en le percutant dans un des points qui correspondent au fœtus , celui-ci s’élèvera dans l’eau de l’amnios pour retomber ensuite; la partie qui s’est le moins élevée arrivera la première dans la partie la plus déclive de l’œuf, où elle pourra se maintenir, si l’agitation du liquide a cessé. Mais si cette partie est éloignée du point qui correspond au centre de gravité, comme le siège, les côtés du bassin , la position sera peu stable , et de nouveaux mouvements moins violents ne tarderont pas à faire perdre au fœtus cette situation pour lui en donner une autre plus près du centre de gravité. Le fœtus est rarement complètement suspendu par le cordon, la tête en bas. Cependant, jusqu’au troisième mois, le cordon s’oppose , en général, à ce que le siège repose sur le col de la matrice , lorsque le placenta est inséré vers le fond, parce qu’à cette époque, il a moins d’étendue que le diamètre vertical de l’œuf, et tient l’extrémité pelvienne un peu relevée; mais, plus tard, il est sans influence sur l'attitude du fœtus , excepté dans les cas de brièveté anormale ou d'entortillement. En prenant du volume et en s’allongeant, le fœtus tend à prendre une attitude verticale qui se rapproche de l'axe longitudinal de l’utérus; mais il conserve une obliquité assez grande jusqu’au septième mois ou tant que son volume est disproportionné avec la cavité de l’amnios. C’est le point du fœtus le plus éloigné du centre de gravité, lo plus souvent l’extrémité pelvienne quisélève contre les parois de l’œuf, tandis que la tête ou la partie supérieure du tronc reste dans la partie la plus déclive ; si la tête se trouve plus élevée que le siège , c'est elle qui remonte vers le fond de l'utérus; on peut s’en assurer facilement en comprimant un œuf abortif entier, ou en lui donnant une- forme allongée par des tractions sur scs deux extrémités.

faut que le diamètre occipito-coccygien est moins long que les

ATTITUDE DU FOETUS DANS L’üTÈRUS. 305

diamètres transverso et antéro-postérieur de l’utérus, les mouvements et les changements d’attitude de la mère peuvent avoir pour effet de faire remonter la tête vers les parties les plus élevées de l'œuf, et de faire descendre le siège vers les parties les plus déclives; mais, dans cette attitude du fœtus, l’équilibre est peu stable, parce quoie centre de gravité est très éloigné de la base de sustentation, et des mouvements modérés suffisent pour déterminer un mouvement dé culbute, et pour replacer la tète en bas, où les conditions d’équilibre sont très favorables. Mais s’il y a déjà peu de différence entre la longueur de l’ovoïde formé par le fœtus et les diamètres horizontaux de la matrice, et qu’il reste quelque temps dans cette attitude, il la conservera et il naîtra par l’extrémité pulvienne. Mais, pendant les quatre ou cinq premiers mois , le fœtus se présente par le tronc ; jusqu’au septième, il a une situation en quelque sorte intermédiaire à une présentation du tronc et de la tête, pour prendre ensuite une direction franchement verticale. Ainsi , les lois de la pesanteur, la forme de l’utérus et les changements de rapports de sa capacité avec le volume du fœtus semblent donner une explication satisfaisante et conforme à la vérité de ses différentes attitudes et des anomalies fréquentes qu’elles présentent. Un fœtus petit, entouré d’une grande quantité de liquide amniotique , ne prend jamais une attitude fixe et une direction complètement verticale , et peut même à terme présenter successivement , dans un espace de temps très rapproché, le tronc, la tète, l’extrémité pelvienne à l’entrée du bassin. Il est tout naturel que les fœtus qui naissent avant terme, vivants ou morts, se présentent plus souvent que les autres par le tronc et par l’extrémité pelvienne. L’absence de la vie, en rendant les parties plus souples et plus molles, favorise encore cette disposition aux attitudes irrégulières.

Ce n’est pas seulement dans le sens longitudinal que le fœtus , en approchant du terme de la gestation , s’adapte à la forme de l’utérus, mais encore dans le sens transversal. A cette époque il jouit, dans des limites fort étroites , des avantages d’un corps flottant; pour s’en convaincre, il suffit de se rappeler quelle est la disproportion entre son volume et celui de l’eau de l’amnios, et avec quelle exactitude il est pelotonné pour rendre sa forme plus régulière et pour occuper le plus petit espace possible dans la matrice.

L eau de l’amnios est presque entièrement logée dans les inégalités de la face antérieure du fœtus , tout le reste du corps n est séparé de la face interne de l'utérus que par les membranes. Dans cet état , les diamètres les plus largesse mettent en rap-

TIIAITÉ DOllSTÉTUIQUE.

|)<)rt uvoc los diamètres les plus étendus de l’utérus. Le fœtus fléchi ot pelotonné formant un corps qui a plus d’étendue d’arrière en avant que latéralement, son plan antérieur et son plan postérieur doivent ordinairement correspondre aux parties latérales de 1 utérus qui offre plus d’étendue dans ce sens que d’avant en arrière; et comme il a éprouvé, en se développant, un mouvement do torsion , qui a porté un de ses bords un peu en avant , et l’autre en arrière, il en résulte que le dos du fœtus doit être dirigé soit vers une des cavités cotyloïdes, soit vers une des symphyses sacro-iliaques. Mais, pour qu’il s’adapte ainsi à la forme de l’utérus, il faut que celui-ci ne contienne qu’une médiocre quantité de liquide amniotique.

Ainsi il n’est nullement nécessaire d’avoir recours à l’instinct du fœtus pour se rendre compte de son attitude dans l’utérus, ni à une loi générale particulière, à une espèce de polarité qui déterminerait de la môme manière la position du fœtus dans tout le règne animal. Cette direction déterminée se rapporte à l’œuf tout entier, et non exclusivement au fœtus. En effet , l’œuf des oiseaux a dans l’ovaire une position qu’il conserve en traversant l’oviducte; l’œuf des mammifères, arrivé dans l'utérus, s’y fixe dans une position qui n’est pas fortuite , mais subordonnée aux conditions les plus favorables pour son développement. Les fœtus qui conservent des rapports fixes avec l’œuf ont une position subordonnée à celle de l’œuf lui-même , qu’ils ne peuvent pas perdre, parce qu’ils ne sont pas suffisamment mobiles dans son intérieur; les ovipares se trouvent dans cette condition, la tète correspond primitivement à la grosse extrémité de l’œuf. 11 en est peut-être de même primitivement chez les mammifères; mais lorsque le fœtus ne tient plus à l’œuf que par le cordon , et qu’il est en quelque sorte libre au milieu d’une grande quantité de liquide, il n’est plus assujetti à des rapports fixes avec l’œuf, et obéit aux lois de la pesanteur et à toutes les perturbations capables de le déplacer momentanément. Ainsi invoquer, comme l’a fait M.Virey, la position primitive de l’œuf qui dans les ovipares explique parfaitement la position du fœtus , parce qu’elle y est subordonnée, c’est rester tout-à-fait en dehors de la question pour ce qui concerne l’espèce humaine et probablement les autres mammifères.

SECTION III. — Fonctions du fœtus.

Nous avons vu que l’œuf, déjà indépendant de la mère et libre dans la capsule ovarienne, y vit et s’y développe avant la fé-