DR L’AVORTEMENT ET DE L’HÉMORRHAGIE UTÉRINE

l’anus, do la hernie étranglée, et plusieurs fois après la paracentèse. L’avortement et la mort do la femme survinrent après 1 extirpation d’une tumeur du sein dans un cas rapporté dans les Bulletins de la Société anatomique.

9° Quelques méthodes de traitement , certains agents thérapeutiques, ont été considérés comme des causes d avortements. L’effet révulsif des saignées locales autour du bassin, de la saignée du pied, d'applications irritantes sur ces parties, est un fait certain. Ces moyens employés sans ménagement , chez des femmes prédisposées à l’hémorrhagie utérine, peuvent provoquer l’avortement. Les bains de siège très chauds , les fumigations do vapeur, les injections très irritantes, peuvent éveiller 1 action expultrice de l’utérus. Les vomitifs, les purgatifs drastiques, souvent répétés, paraissent avoir produit dans quelques circonstances des hémorrhagies, des irritations de l’utérus, qui ont déterminé 1 avortement. Il ne paraît pas impossible que les narcotiques, les poisons administrés à la mère produisent l’intoxication du fœtus. D'Outrepont cite une femme qui, voulant mettre fin à ses jours, avala 8 onces d’opium. On lui en fit rejeter la plus grande partie, mais elle avorta, et le fœtus , bleuâtre, mourut dans les convulsions, et offrit à l’autopsie les traces d’une congestion encéphalo-rachidienne. Parmi les substances réputées emménagogues, un certain nombre paraît réellement agir sur l'utérusd’une manière spéciale et y exciter une stimulation et une turgescence capables de produire l'avortement. L’ergot du seigle , qui jouit de la singulière propriété de ranimer et de rappeler les contractions utérines pendant le travail, paraît, d’après quelques observations récentes, pouvoir les déterminer, mais avec beaucoup de difficulté, aux autres époques de la grossesse. M. Courhaut rapporte que dans les épidémies d’ergotisme de 4 813, 1814, 1815, etc., les femmes grosses qui en furent atteintes avortèrent subitement et avec douleurs.

Je ferai remarquer en terminant que la plupart des causes occasionnelles n’ont d’effet que lorsqu’elles agissent avec une très grande intensité , ou chez des femmes qui sont éminemment prédisposées à l'avortement. Chez quelques unes , la grossesse semble suivre son cours d’une manière invariable; les nombreux exemples de grossesses non interrompues, malgré les causes les plus violentes, quelquefois malgré des conditions fâcheuses, sont des exceptions sans doute , mais assez fréquentes pour faire comprendre que dans les conditions ordinaires et lorsque le fœtus ne contient pas de germe de mort, la grossesse suit sa marche avec une activité et une persistance qui la garantissent dans des li-

mites assez étendues des modificateurs tant externes qu’internes qui sont propres à troubler ou à interrompre son cours.

2. Causes dépendantes du produit de la conception. Nous avons déjà fait connaître la plupart de celles qui sont appréciables , en traitant dans les sections IV et V des maladies de l’œuf et de celles du fœtus. Nous avons fait observer que le nombre des fœtus qui succombent dans l’utérus, aux différentes époques delà grossesse, sans présenter de lésions appréciables, soit dans leurs propres organes, soit dans leurs annexes temporaires, était comparativement très grand. Cette disproportion se maintient encore, en tenant compte des fœtus qu’on peut présumer être morts sous l’influence de dispositions morbides de la mère ; de manière qu’on doit en conclure que beaucoup de causes de mort, qui peuvent se rencontrer, soit dans l’œuf, soit dans le fœtus, surtout pendant la première période de la grossesse , nous échappent complètement. C'est d'une manière tout-à-fait hypothétique qu’on rapporte à des altérations du produit de la conception quelques dispositions de la vésicule ombilicale et des autres membranes et de l'embryon. Il ne nous reste à faire connaître qu’un petit nombre d’altérations peu communes, qui n’ont pas trouvé placedans les deux sections précédentes. Mauriceau . Stein , etc., attribuent quelques avortements au peu de résistance que les membranes de l’œuf offriraient dans quelques cas. M. Deubel cite l’observation d’une femme qui était arrivée à son sixième avortement : chaque fois les membranes s’étaient rompues pour la cause la plus légère et sans symptômes précurseurs, trois ou quatre jours avant l’apparition des douleurs utérines. Examinées à la sixième fausse couche , les membranes parurent extrêmement minces, le doigt les traversait avec la plus grande facilité. Malgré les dénégations de quelques auteurs, et quoique les faits qui sont invoqués ne puissent être très exactement appréciés , il semble qu’on doive admettre qu’un cordon très court, ou rendu tel par des circulaires autour du cou , du tronc , tenant en quelque sorte le fœtus suspendu dans l'eau de l’amnios, puisse tirer assez sur le placenta pour le décoller, particulièrement dans des secousses, des mouvements brusques éprouvés par la mère. M. Guillemot a observé un fœtus parvenu à trois mois, qui présentait au cou des traces profondes , déterminées par l’impression du cordon fortement tendu lui-même et en partie déchiré à sa racine. Nous avons vu que les dépressions causées par le cordon pouvaient aller jusqu’à la séparation complète du membre, sans que la circulation fût interrompue : mais il ne paraît pas en être ainsi dans tous les cas , puisque plusieurs des fœtus qui ont présenté ces sillons sont mortsdans l utcrus. Smellie

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et d'autres observateurs ont attribué plusieurs avortements aux nœuds formés parle cordon. Dans deux cas observés par Van- Swiéten sur la mémo femme, ils étaient tellement serrés que les vaisseaux ombilicaux étaient oblitérés. Mais les nœuds du cordon ont rarement une iniluence aussi fâcheuse , et daus la plupart des cas , ils ne paraissent déterminer aucune gène dans la circulation fœto-placentaire. Un a supposé dans cès derniers temps, sans preuve convaincante à l’appui , qu’à une époque avancée de la grossesse, la circulation pouvait être gênée dans le cordon par la pression exercée par la tète, lorsqu’il forme des anses dans la partie la plus déclive de l’œuf. Mais la différence de la pesanteur spécifique de l'eau de l’amnios et du fœtus n'est pas assez grande pour faire admettre qu’il doive résulter une gêne dangereuse dans la circulation , en supposant même que la portion du cordon placée sous la tète reposât sur un plan solide.

Nous avons déjà dit, en traitant’de la grossesse multiple, que la présence de deux ou d’un plus grand nombre de fœtus dans la matrice était une cause d’accouchement prématuré ; mais la distension trop grande et trop rapide de l'utérus peut déterminer avant cette époque l’expulsion des œufs. L’avortement se produit quelquefois d’une autre manière : un des œufs semble étouffer l’autre, et tandis que l’un des fœtus s’accroît d'une manière régulière, l’autre languit, pendant un temps plus ou moins long, et finit par succomber. Lorsqu’on examine le delivre du fœtus qui s’est arrêté dans son développement, on trouve quelquefois le placenta atrophié avec ou sans traces d’épanchement sanguin ancien. Lorsque la mort de l’un des fœtus survient, trois cas peuvent se présenter: 1° la grossesse n’est pas interrompue, et le fœtus mort est expulsé avec l’autre seulement au moment do l’accouchement ; 2° ou il est expulsé seul plus ou moins de temps après avoir cessé de vivre; 3° le travail d’expulsion provoqué par lo fœtus mort entraîne à sa suite la sortie de l’œuf vivant. On trouve des exemples assez nombreux de ces différentes terminaisons de la grossesse multiple.

IV. Symptômes. Les symptômes de l'avortement se rapportent à l'hémorrhagie utérine, qui est tantôt primitive, tantôt consécutive, et au travail d’expulsion lui-même; ils sont ordinairement précédés de phénomènes précurseurs qui doivent nous arrêter un instant.

1° Les prodromes ont une grande importance et méritent d’être étudiés avec le même soin que les causes : ils éclairent sur la nature des indications, et fournissent souvent une occasion facile do prévenir 1 avortement. Les prodromes de l'avortement manquent

rarement; mais ils ne sont pas identiques dans tous les cas, et se présentent sous plusieurs formes, queje vais essayer de faire connaître. Dans la forme la plus commune, ils peuvent déjà faire croire à uno hémorrhagie latente : ce sont des phénomènes d’hypérémio utérine plus prononcés quo dans la pléthore, soit générale, soit utérine , qu’on observe chez tant de femmes , pendant le cours do la grossesse ; il survient une douleur continue, obtuse, dans le bassin , aux lombes , qui augmente par la station et la marche, dans les efforts de défécation et dans l’excrétion de l'urine. 11 n’est pas rare de voir se manifester en même temps des coliques sourdes, de la diarrhée avec ténesme , de fréquentes envies d’uriner, avec douleur au col de la vessie. Si le fœtus est déjà assez développé pour exécuter des mouvements, ils déterminent de la douleur dans les parois de l’utérus; mais, s’ils sont fréquents au commencement, ils ne tardent pas à s’affaiblir et à devenir plus rares. A ces symptômes locaux s’ajoutent de la plénitude et de la force dans le pouls, de la chaleur, quelquefois de petits frissons irréguliers. Dans quelques cas, l’hémorrhagie se déclare ; mais elle est assez légère pour persister un certain temps ou s’arrêter sans déterminer dès le principe les phénomènes essentiels de l’avortement. Dans ce cas, sa manifestation doit être encore considérée comme un prodrome de l’avortement. Lorsque l’avortement se déclare spontanément ou sous la seule influence des causes prédisposantes , c’est aux époques menstruelles que ces prodromes apparaissent le plus souvent; ils sont en général plus prononcés dans les premiers mois qu’aux autres époques. Mais, alors même que l’avortement est provoqué par une violence extérieure, des commotions morales, l’hémorrhagie et les autres phénomènes de l'avortement sont presque toujours précédés de symptômes d’hypérémie plus ou moins intense; ce n’est que dans le plus petit nombre des cas qu’on voit l’écoulement sanguin et les contractions utérines suivre immédiatement l'action de la cause. La durée des prodromes n’est pas en général très prolongée : elle s’étend rarement au-delà de quatre à cinq jours ; ordinairement du deuxième au troisième, lorsque l’avortement doit avoir lieu, l’hémorrhagie apparaît. Si la femme estenceinte de plus de deux mois et demi, elle éprouve dans le globe utérin des douleurs aiguës, revenant à des intervalles plus ou moins longs : ce sont les contractions utérinesqui commencent. Dans une deuxième forme , les prodromes se présentent sous un autre aspect : les causes qui tendent à provoquer l’avortement agissent en excitant directement la contractilité de l’utérus. Si l’on voit encoro à un certain degré des phénomènes de congestion, ils sont consécutifs