DE L’AVORTEMENT ET DE L’HEMORRHAGIE UTÉRINE

et accessoires. Le premier phénomène est un état de spasmo de l'utérus ; mais il ne peut guère être perçu par le médecin avant le 3e mois. La femme accuse la sonsation de mouvements dans l'utérus, qu'elle rapporte quelquefois aux mouvements de 1 enfant ; si l’époque de la grossesse est peu avancée, il est évident qu’elle se trompo sur la nature des mouvements qu’elle éprouve. Plus tard, en portant la main sur le globe utérin, on sent qu ils dépendent de la contraction de l’utérus, qui se durcit par place , qui est animé comme de mouvements péristaltiques; ces contractions plus ou moins douloureuses sont quelquefois provoquées par les mouvements du fœtus si la grossesse est déjà avancée. Les femmes qui éprouvent ces spasmes ont en même temps un malaise , une excitation générale qui les prive de sommeil et de repos , souvent de la fièvre, de légers frissons, et quelquefois des mouvements spasmodiques des membres. Après quelques jours de durée d'un semblable état, les symptômes de l’avortement se déclarent franchement. Dans une troisième variété, les prodromes de l'avortement sont les maladies aiguës qui surviennent chez les femmes grosses. Dans ces cas , soit que les phénomènes utérins soient peu marqués ou rendus latents par les symptômes de la maladie intercurrente, il arrive souvent que le travail de l'avortement est déjà très avancé, lorsque les symptômes utérins fixent l'attention. Dans une quatrième forme, les prodromes sont souvent difliciles à saisir : ils se rapportent aux cas assez nombreux dans lesquels le placenta ou le fœtus est atteint de maladies propres aux produits de la conception. Le plus souvent ils n’apparaissent que lorsque le fœtus est mort, c’est-à-dire lorsque l’avortement est consommé pour ce qui concerne le produit de la’conception ; on doit considérer dans ces cas les signes de la mort du fœtus comme les prodromes de son expulsion prochaine. Quant aux phénomènes utérins, ils sont généralement obscurs jusqu’au moment où le travail se déclare, et, comme dans l’accouchement ordinaire, les contractions utérines sont les premiers phénomènes sensibles qu’on observe d’une manière tranchée.

2" Parmi les symptômes de l'avortement, l 'hémorrhagie tient en quelque sorte la première place , non seulement par sa fréquente intervention, comme cause et comme phénomène concomitant , mais encore par sa gravité dans beaucoup de cas. L’hémorrhagie considérée comme cause do l’avortement débute ordinairement par une douleur qui se manifeste d’une manière subite dans lo globe utérin, aux lombes, à la région sacrée, à l’hypogastre. Cette douleur coïncide avec un sentiment de malaise, de faiblesse générale , do courbature dans les cuisses , de refroidissement aux

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extrémités. On ne tarde pas à voir survenir de l'accélération dans le pouls, des bouffées de chaleur, des frissons irréguliers. Si la maladie débute avec intensité, ces symptômes augmentent , la surface de la peau pâlit; il survient de la faiblesse et de l'accablement , et l'on voit souvent se manifester une disposition à la syncope; en même temps il s’échappe le plus ordinairement du sang par la vulve ; mais dans quelques cas le sang est retenu dans la matrice, et l’hémorrhagie est, comme on l’appelle, interne, latente ou cachée.

Nous allons d'abord compléter tout ce qu’il importe de savoir des symptômes de cette forme de l’hémorrhagie. Nous avons vu, page 407, en étudiant l’apoplexie utéro-placentaire, que l'hémorrhagie interne était souvent légère , et qu'alors les symptômes étaient fort obscurs , que les phénomènes énumérés plus haut manquaient en partie, ou n'existaient qu’à un faible degré , et que dans beaucoup de cas on n'observait que de faibles prodromes de congestion utérine ou d’hémorrhagie. Ces hémorrhagies légères internes ne déterminent pas ordinairement, immédiatement, soit le travail d’expulsion de l’œuf, soit la mort du fœtus; lorsque l’un ou l’autre de ces accidents survient, c’est le plus souvent à la suite de semblables hémorrhagies plusieurs fois répétées. C'est une des raisons qui m’ont conduit à en traiter séparément, sous le norn d’épanchements sanguinsdans le placenta, quoiqu’ilsnesoient réellement qu’une forme particulière de l’hcmorrhagie utérine, qui peut se combiner avec les autres formes de l'hémorrhagie puerpérale, interne et externe. Aussi l’hémorrhagie interne, même des premiers mois de la grossesse, peut-elle se présenter avec des symptômes d’une certaine gravité ; tout le placenta peut être décollé , son tissu être entièrement infiltré de sang ou criblé de foyers, et la plus grande partie del’œuf décollé, sans que le sang arrive à l’orifice interne du col, ou au moins sans qu’il s'échappe parce canal. La quantité de sang qui peut ainsi s’accumuler dans l’utérus, occupé par l’œuf entier, n’est pas en général très considérable; elle est même toujours assez petite , dans les quatre premiers mois de la grossesse; mais, dès le 5e ou 6e mois, elle peut être assez grande, dans quelques cas rares toutefois, pour devenir par ellemême un accident grave, comme nous le verrons en parlant de l’hémorrhagie interne des derniers mois de la grossesse, à laquelle ces cas se rapportent plus particulièrement.

Ainsi circonscrite, l’hémorrhagie interne est d’abord caractérisée par les symptômes que j'ai indiqués comme étant le début des hémorrhagies utérines puerpérales; ils sont plus ou moins intenses suivant que le décollement et l’épanchement sont plus

DE L’AVORTEMENT ET DE l’HÉMORHUAGIB UTÉRINE.

ou moins considérables. S’ils no font pas reconnaître d une manière certaine la perte interne, ils la rendent extrêmement probable. Les douleurs utérines et lombaires sont ordinairement plus prononcées que lorsque le sang s’écoule librement au-dehors. 11 en est de même du sentiment do malaise et de lai blesse . La céphalalgie est très intense. On observe souvent des vertiges presque continuels, de l’anxiété précordiale, et quelquefois des spasmes hystériformes. Si l’épanchement reste stationnaire , ces symptômes diminuent d'une manière sensible au bout de quelques heures. Mais le plus ordinairement l’écoulement, momentanément arrêté, se reproduit, et les symptômes s’exaspèrent; l’hémorrhagie interne se transforme en hémorrhagie externe , et l’utérus distendu , irrité par la présence de caillots plus ou moins volumineux, est pris de contractions qui sont plus ou moins rapprochées, qui dilatent assez promptement le col de l’utérus, et qui amènent après un temps plus ou moins court l’expulsion de l’œuf, de caillots et d’une certaine quantité de sang liquide , qui commence du reste à couler au-dehors avant l’expulsion de l’œuf, dès que le col est sensiblement dilaté.

La forme la plus fréquente de l’hémorrhagie puerpérale est sans contredit celle dans laquelle le sang s’écoule en grande partie

I au-dehors, dès le début , à mesure qu’il est versé dans l’utérus : c’est celle dont les auteurs se sont plus particulièrement occupés , et qu’ils ont désignée par le nom d'hémorrhagie utérine externe ou apparente. Dans cette forme , en même temps , ou peu après les symptômes du début, il s’échappe par le vagin du sang liquide en plus ou moins grande abondance: tantôt il coule comme par ondées, à de courts intervalles, tantôt d’une manière continue et sans interruption, goutte à goutte.

Lorsque l’écoulement est peu abondant ou qu’il a été d’une courte durée, il n’est pas rare de voir les douleurs pelviennes diminuer, et lorsque le sang et rejeté par ondées, il se manifeste de nouvelles douleurs utérines; et l’on voit ainsi l’hémorrhagie se continuer avec des alternatives dediminution et d’augmentation. Au moment de la recrudescence, le sang sort fortement coloré, entraînant souvent des caillots. Pendant l’intervalle , tantôt la suspension est complète, tantôt il s’écoule encore un peu de sang, tantôt simplement de la sérosité sanguinolente, et il survient quelquefois plusieurs retours dans l’espace de quelques heures ou à des intervalles plus éloignés, retours qui sont presque toujours marqués par la manifestation .des symptômes du début. Les forces de la malade diminuent en raison de l’abondance et de la rapidité de l’écoulement sanguin ; il existe presque toujoursune céphalalgie continue

TRAITÉ D’OBSTÉTRIQUE, et très intense; il survient quelquefois des syncopes. Quand la perte est abondante ou souvent renouvelée, l'expulsion du produit de la conception ne tarde pas à avoir lieu et se fait souvent avec rapidité. Lorsque la grossesse est peu avancée et qu’elle n’a pas dépassé le troisième mois, l’œuf est ordinairement entraîné entier avec des caillots, sans déterminer d’autres symptômes , et quelquefois sans que la femme s’en aperçoive, surtout pendant le premier mois; souvent la femme ne croit avoir eu qu’une perte à l’occasion de ses règles, ou seulement une menstruation très abondante et très douloureuse. A une époque plus avancée, le travail de l'avortement prend des caractères plus tranchés ; les douleurs utérines deviennent plus franchemement expulsives , et se répètent à des intervalles plus ou moins rappcochés, jusqu’à ce que l'utérus soit débarrassé du produit de la conception. Le toucher fait reconnaître que l’utérus est le siège de contractions qui dilatent le col et poussent l’œuf dans son intérieur. Le plus souvent l’expulsion ne s’opère qu’au bout d’un temps assez long, comme deux ou trois jours, et quelquefois même, qu’après huit ou dix jours. Dans ce cas, la perte offre des interruptions plus ou moins longues, et il y a une diminution très prononcée dans les autres symptômes. Lorsque les douleurs expulsives sont fortes et rapprochées, elles diminuent ordinairement ou suspendent en partie la perte ; mais les douleurs lombaires et sacrées sont très vives; elles s’irradient quelquefois dans les cuisses; le pouls devient plus fort et plus fréquent ; les extrémités se réchauffent ; il survient des bouffées de chaleur à la face ; la céphalalgie est très vive ; la sensibilité générale est exaltée ; la femme se livre à des impatiences, s’agite, et éprouve quelquefois des spasmes hvstériformes. Au moment de l’expulsion , la perte est toujours assez abondante ; elle l’est d’autant plus que la grossesse est plus avancée et que les symptômes se sont succédé avec plus de rapidité. Il n’est pas rare de voir survenir dans ce moment une syncope complète, et il peut y avoir danger imminent, si la quantité de sang antérieurement perdue a été très considérable. L’œuf est assez souvent divisé pendant le travail de son expulsion, et c’est même ce qui arrive le plus ordinairement lorsque la grossesse est parvenue dans le cinquième et le sixième mois. L’eau de l’amnios s’écoule d’aboi;d ; et suivant l’état de dilatation du col , le fœtus suit plus ou moins promptement l’écoulement des eaux. Le reste du délivre, surtout le placenta et la caduque, qui forment une masse assez volumineuse , et qui adhèrent d ailleurs encore par plusieurs points à la face interne de l’utérus, restent plus ou moins de temps encore dans sa cavité. Le travail

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de l’avortement continue avec des alternatives des diminutions ou de suspensions et de recrudescences de la perte, jusqu à ce que le placenta soit expulsé. L’expulsion définitive du placenta et des débris de membranes peut être très tardive, et n’a quelquefois lieu qu’après huit ou dix jours et même après un temps beaucoup plus long. Il y a alors des suspensions plus ou moins longues de tous les accidents; mais l’hémorrhagie avec tous ses symptômes se reproduit de temps en temps. Elle peut être assez abondante au moment de cette expulsion tardive , à moins que le placenta ne soit rendu dans un état de déco/nposition avancée. Pendant le travail de l'avortement, causé par l’hémorrhagie utérine, le fœtus meurt ordinairement, et il est très rare qu’il donne des signes de vie au moment de son expulsion , à moins qu’elle n’ait été très prompte. L’hémorrhagie est rarement assez abondante pour faire succomber la femme. Ce n’est guère qu’à commencer du sixième mois qu’elle prend une gravité qui met si souvent en danger la vie des femmes enceintes et en travail de l’enfantement. Mais il arrive assez souvent que les femmes qui ont fait une fausse couche à la suite d’une hémorrhagie utérine sont longtemps à se rétablir ; plusieurs sont sujettes pendant uYi temps plus ou moins long à des accidents de dysménorrhée. La menstruation devient douloureuse ou très abondante ; et tant que cet état dure , elles ne conçoivent que difficilement, avortent avec la plus grande facilité sous l’influence des causes les plus légères.

Les symptômes de l’avortement ne se présentent pas toujours avec une prédominance aussi marquée à l’hémorrhagie. Nous avons signalé un grand nombre de causes d’avortement qui agissent en j provoquant directement la contractilité de l’utérus : c’est presque toujours ainsi que les choses se passent lorsque le fœtus est mort avant que le travail d'expulsion soit commencé ; les prodromes sont plus vagues, et s’il existe quelques phénomènes d'hypérémie I utérine, ils sont beaucoup moins tranchés. L’hémorrhagie nepré- [cède’pas le travail proprement dit ; elle ne commence qu’après que Iles contractions ont décollé de la face interne de l’utérus quelques Ipoints de l’œuf, surtout du placenta. L’hémorrhagie est consé- Icutive , mais dans ces cas même, il n’est pas rare de la voir se ma- Inifester de bonne heure , et peu de temps après le début du tra- Ivail. D'autres fois, l’écoulement sanguin survient très peu de temps lavant l’expulsion de l’œuf. L’organisation du placenta à cette épo- Ique, et l'expulsion en masse de l’œuf, rendent facilement compte ■ de ce décollement prématuré , alors même que l’avortement ne ■dépend pas d’une hémorrhagie utéro-placentaire; car dans l’ac- Icouchementà terme et même prématuré, il ne commence qu’après

1 expulsion du fœtus et se tait d’une manière rapide, tandis que dans l’avortement l’œuf est ordinairement entièrement décollé avant que le fœtus soit expulsé. Les pertes qui résultent d’un décollement du placenta , consécutivement aux progrès du travail , sont en général beaucoup moins abondantes ; cependant, si l’expulsion est longtemps à se faire, ou que le placenta, en partie décollé, reste seul dans l'utérus , elles peuvent être aussi abondantes et se répéter de la même manière que dans les cas précédents.

Nous avons peu de chose à ajouter sur les autres phénomènes du travail de l’avortement. Le. col de l’utérus est fréquemment mou, entrouvert avant que les contractions utérines soient bien tranchées. L'état de dilatation du col fait juger de l’imminence et des progrès de l’avortement. Lorsque , pendant la contraction , l’œuf fait saillie dans l’intérieur du col et qu’on peut le sentir avec l’extrémité du doigt, son expulsion est presque inévitable; on rencontre cependant quelques exceptions. Plusieurs observateurs ont constaté, dans quelques cas, des contractions bien tranchées pendant un temps variable, une dilatation du col telle qu’ils ont pu toucher l’œuf avec l’extrémité du doigt, sans que la grossesse ait été interrompue. On cite aussi quelques casdans lesquels, malgré l’écoulement de l’eau de l’amnios, les symptômes de l’avortement ont cessé, et la grossesse a continué son cours; mais il est à peu près certain que, dans ce cas, on s’est mépris sur la nature du liquide et qu’on a pris l’écoulement de fausses eaux , ou d’une certaine quantité d’urine rendue involontairement pour le liquide amniotique.

Toutes les difficultés de la sortie de l’œuf dans l’avortement se rencontrent dans son passage à travers le col ou dans les adhérences que quelques portions de la caduque ou du placenta conservent assez souvent avec la face interne de l’utérus A une époque plus avancée, dans le cinquième ou le sixième mois, l’issue du produit de la conception est ordinairement favorisée par la rupture des membranes, et le mode suivant lequel se fait l'avortement se rapproche de celui de l’accouchement ordinaire ; le fœtus parcourt le conduit utéro-valvaire sans beaucoup de difficultés , alors môme qu’il se présente par le tronc. Cette circonstance peut rendre son expulsion plus longue, plus difficile, mais sans apporter d’obstacles très sérieux. L’expulsion des kystes hydatiformes en grappes , de môles charnues, donne lieu à un travail semblable à celui de l’avortement; l’hémorrhagie est toujours le phénomène dominant, elle offre d’ailleurs les mêmes caractères et réclamo des indications semblables. Le placenta seul , ou avec une partie de ses membranes, rétenue dans la cavité utérine, peut

DE L’AVORTEMENT ET DE I. HÉMORRHAGIE UTÉRINE, en se putréfiant donner lieu à divers accidents; il paraît même pouvoir être résorbé. Voyez Accidents de la délivrance.

Lo diagnostic do l’avortement se déduit des symptômes qui précèdent. Nous ne reproduirons pas ici les signes précurseurs qui annoncent qu'il est plus ou moins imminent, parce que nous les avons déjà présentés réunis. Dans un assez grand nombre de cas, ils peuvent se dissiper ou être dissipés, sans que l’avortement s effectue. Le travail d’expulsion commence quelquefois sans être annoncé par aucun signe précurseur.

Relativement à l’hémorrhagie, il ne faut pas perdre de vue qu’il se fait quelquefois, pendant les premiers mois de la grossesse, un écoulement sanguin ou séro-sanguin par les parties génitales, qui n’est autre chose que les menstrues qui se distinguent de l hémorrhagie utéro-placentaire, en ce qu elles surviennent à l’époque périodique, en ce qu’elles se présentent sans causes accidentelles et particulières, en ce qu’elles sont peu abondantes et d’une courte durée, en ce que les femmes se portent bien, ou qu’elles éprouvent exactement les mêmes accidents et les mêmes symptômes qui précèdent ou accompagnent ordinairement les menstrues hors l’époque de la grossesse. Quoiqu’elles n’aient pas la même importance que l’hémorrhagie, on doit toutefois les regarder comme un phénomène insolite offrant quelques dangers de provoquer l’avortement ; c’est pourquoi il faut recommander aux femmes qui sont dans ce cas de se tenir tranquilles pendant quelques jours, d’éviter tout ce qui pourrait exciter les congestions utérines. L’hémorrhagie utéro-placentaire primitive, légère, modérée, s’arrête assez souvent sans provoquer l’avortement, mais lorsqu’elle est intense ou qu’elle s’est répétée plusieurs fois, il est fort rare que l’expulsion de l’œuf ne survienne pas à sa suite.

Les signes à l’aide desquels on reconnaît que le travail de l’avortement est commencé , et par conséquent presque inévita-: ble, sont des sensations semblables aux douleurs de 1 enfantement reconnues être produites par des contractions intermittentes de l’utérus, qui ont déjà produit un commencement de dilatation du col. Si la vie n’est pas éteinte dans l’œuf, et que les contractions dépendent d’un état d’irritation ou de spasme de l’utérus , il n’est pas absolument impossible de faire cesser les symptômes de l’avortement , quoiqu’ils soient accompagnés d’écoulement sanguin , et on doit se conduire encore comme si on pouvait le prévenir. Lorsque le fœtus a cessé de vivre, le travail commencé ne s’arrête plus ou ne présente plus que des suspensions de courte durée, et on ne doit rien faire pour l’entraver, si on a la certitude de la mort du fœtus. Nous avons déjà fait connaître, page 231 , les si-

gnes qui l'annoncent, signes obscurs pendantles quatre premiers mois, mais qui prennent assez de précision après cette époque. A mesure que le travail avance, le col s’ouvre de plus en plus, et l’on touche les membranes, le placenta ou le fœtus. Le moment de l’expulsion de l’œuf ou du placenta, lorsque l'œuf est divisé, est ordinairement précédé de frissons qui alternent avec des chaleurs, du malaise, de la fatigue , delà pesanteur dans les membres, des inquiétudes , des douleurs dans les reins, des envies fréquentes d’uriner; il y a quelquefois des douleurs extrêmement vives qui s'irradient dans les membres inférieurs. Je dois rappeler qu’à une époque rapprochée de la conception , il arrive assez souvent que l'œuf est expulsé enveloppé d’un caillot de sang, et si on n’a pas eu le soin de conserver tout ce qui a été rendu par la femme, on peut rester dansl’incertitude si la fausse couche est effectuée. Lorsque l’œuf se rompt, si le fœtus sort le premier, qu'il se perde ou qu’on le retrouve, on peut rester incertain si le placenta avec ses membranes est expulsé ou non. Souvent on le trouve en partie engagé dans le col ; quoiqu’il se distingue assez facilement d’un caillot de sang durci, retenu dans la matrice et faisantsaillie dans le vagin , il n’est pas moins nécessaire d’être prévenu que la distinction est quelquefois difficile. C'est une méprise qui est assez souvent commise si on n’apporte pas une grande attention dans l’examen. Lorsque le placenta reste en grande partie adhérent après la rupture de l’œuf, l’écoulement du liquide amniotique et la sortie du fœtus, le col, tout en restant mou et perméable, revient en grande partie sur lui-même, et les apparences ou de faux renseignements peuvent faire croire que l’avortement est effectué. On sera bientôt conduit à reconnaître que l’utérus n'est pas complètement débarrassé du produit de la conception à l’odeur fétide que prennent les üu ides muqueux, séreux, mêlésde sang, qui s'écoulent par le vagin , et au retour de pertes et de douleurs utérines, qui reviennent à des intervalles plus ou moins rapprochés sans cause appréciable.;Tant que cet état de choses dure , on peut avec beaucoup de vraisemblance présumer que l’avortement n’est pas complètement terminé , alors même que le col est libre , et déjà sensiblement resserré.

Y. Pronostic. On a porté des jugements fort différents sur la gravité de l’avortement : les uns veulent qu'il soit plus dangereux que l'accouchement spontané; les outres soutiennent le contraire. Cette dissidence vient de ce qu'on n’a pas suffisamment tenu compte des conditions dans lesquelles il survient. Sa gravité diffère d’une manière essentielle suivant les causes. Ce sont des notions exactes , mais partielles, qui, généralisées, ont donné lieu à

DE L’AVORTEMENT ET DE l’HÊMORRHAGIE UTÉRINE, f 47-1

ces opinions contradictoires. Il est un assez grand nombre de cas où l’on peut comparer l’avortement à l’accouchement; ce sont ceux où il existe une telle prédisposition à cet accident qu’il suffit de causes très légères pour le produire. On peut ranger dans la même catégorie les cas dans lesquels le fœtus succombe dans le sein de la mère à la suite de maladies indépendantes de celle-ci ou seulement liées à des dispositions vicieuses latentes de son organisation. L’avortement qui est ainsi en quelque sorte spontané est peu grave et fait courir à la femme moins de dangers que l’accouchement naturel. Mais dans la plupart des autres cas, il n’est plus permis de comparer l’avortement à l’accouchement naturel ; nous avons vu que . lorsqu’une maladie aiguë est assez intense pour le provoquer, la femme échappe rarement à la mort ; il est vrai que l’accouchement à terme dans les mêmes circonstances est aussi grave. Lorsque l’avortement est consécutif à une hémorrhagie utérine ou à des violences extérieures qui ont agi avec une grande intensité, ce n’est plus à l’accouchement naturel, mais à l’accouchement compliqué d’hémorrhagie , qu’il faut le comparer, avec cette différence que l'hémorrhagie des premiers temps de la grossesse, à cause de la moindre vascularité de l’utérus, est moins grave, quoique plus persistante, que celle qui survient dans les dernières périodes de la grossesse, et en particulier pendant le travail de l’accouchement, soit prématuré, soit à terme. Le nombre de cas funestes d’avortement est beaucoup accru par les tentatives criminelles pour le provoquer. Une particularité qui donne toujours une certaine gravité à l’avortement, c’est qu’il prédispose fréquemment au retour du même accident , à des accidents divers de dysménorrhée et aux phlegmasies chroniques de l’utérus, à une inaptitude temporaire ou définitive à la fécondation. Il expose aussi, quoiqu’à un moindre degré, à la métrite et à la métro-péritonite puerpérales.

VI. Indications. Le traitement de l’avortement et de l’hémorrhagie utérine des cinq ou six premiers mois de la grossesse comprend un très grand nombre d’indications souvent différentes. Les unes se rapportent au traitement prophylactique, qui est dirigé contre les causes', avant le début de l’avortement, et souvent dans l’intervalle d’une grossesse à l’autre ; les autres au traitement curatif, destiné à combattre les accidents lorsqu’ils sont imminents ou déclarés, afin de prévenir l’expulsion de l’œuf ou de la faciliter lorsqu’elle est inévitable.

Dans le traitement prophylactique , nous ne rappellerons pas toutes les indications qui sont relatives aux avortements habituels. Un grand nombre sont trop directement la conséquence des causes

A'- TRAITÉ b OBSTÉTRIQUE.

prédisposantes indiquées’, pour qu’il soit nécessaire de rappeler d’une manière particulière toutes celles qui préexistent à la grossesse > et qui sont dépendantes d’un vice de la constitution, d’états morbides variés. Ces indications doivent surtout être mises en usage dans l’intervalle d une grossesse à l’autre. Il en est de môme des maladies et des troubles fonctionnels des organes génitaux, dont les indications ont été exposées aux articles Aménorrhée, Dysménorrhée. Leur emploi est souvent difficile, et exige de l’habitude et de grandes connaissances en médecine pratique. Je dois ajouter qu’un assez grand nombre de ces prédispositions sont au-dessus des ressources de l’art, qui ne sont alors que des palliatifs peu efficaces. Même dans ces cas, il arrive cependant quelquefois qu’avec le temps et de la persévérance, on parvient à modifier avantageusement la constitution. Lorsqu’il existe une prédisposition très marquée à l’avortement qui s’est manifestée par plusieurs fausses couches successives , il faut recommander à la femme d’éviter de redevenir enceinte, avant qu’on soit arrivé à modifier ce qu’il y a de défectueux dans sa constitution. C’est surtout chez les femmes ainsi prédisposées à l’avortement qu’on doit prescrire avec rigueur, lorsque la conception s’est effectuée, l’observation des règles de l’hygiène propre aux femmes grosses, et recommander d’éviter l’action des causes occasionnelles les plus légères, qui, étant sans effet dans les conditions ordinaires, deviennent très puissantes dans ce cas. Des femmes qui avaient toujours avorté ont vu leur grossesse se continuer jusqu'à terme en suivant avec persévérance les précautions que réclamait leur état.

I. Nous avons vu que plusieurs des changements que produit la grossesse sont favorables à la production de l’avortement en prédisposant soit à l’hémorrhagie, soit à une excitabilité anormale de l’utérus. Ils produisent d’autant plus facilement leurs effets qu’ils rencontrent dans la constitution générale ou dans des dispositions individuelles des conditions qui favorisent leur développement d’une manière insolite. C’est ainsi que nous avons vu qu’une constitution naturellement débile ou affaiblie par divers états morbides, qu'un tempérament éminemment lymphatique , qu’une prédisposition aux stases veineuses et lymphatiques, sont autant de circonstances qui rendent les hémorrhagies utérines imminentes. Ces divers états, qui donnent si fiéquemment lieu à des avortements répétés, ont un grand nombre d’indications qui sont communes. On cherche à donner plus d'activité et d'énergie à la nutrition par l’emploi des toniques sous différentes formes, tels que les préparations de quinquina, d’extraits amers, donnés