BLESSURES DES EXTRÉMITÉS

Blessures des vaisseaux. On les divise en artérielles et veines ses : leur pronostic varie beaucoup. À, selon le volume du vaisseau ; B , sa position plus rapprochée du tronc ; C , la gravité de la lésion. Ainsi une contusion qui affaiblirait seulement ses parois, et qui prédisposerait à un anévrisme, serait moins grave qu'une plaie qui donnerait une large issue au sang , et rendrait vains les secours de l'art. La simple piqûre serait moins dangereuse quel» division-transversale ; ce serait même un accident léger s'il avait lieu sur une veine , parce qu'alors l'bémorrhagie s'arrête spontanément. D, la facilité avec laquelle on peut atteindre le vaisseau blessé , exercer sur lui la compression ou recourir à la ligature. C'est ainsi qu'il est extrêmement difficile d'atteindre l'artère axillaire , lorsque les parties voisines sont remplies de sang ; que l'on ne peut exercer aucune compression sur les artères tibiales antérieures et postérieures , la péronière, tandis que l'humérale , la radiale, etc., peuvent être comprimées sur les os au-devant desquels elles sont placées. E, le nombre de branches vasculaire» qui peuvent entretenir la circulation lorsqu'elle est suspendue dans un de ses principaux troncs. C'est ainsi que la ligature de la crurale est moins grave , si elle peut être faite à quelques pouces au-dessous de la musculaire profonde, et que la division complète de la crurale, au-dessus de l'orifice de la saphène, serait probablement un accident mortel par l'absence des veines collatérales suffisantes pour ramener le sang veineux qui stagnerait dans le membre et pourrait déterminer la gangrène. F ,les circonstances de l'hémorrhagie : si le sang s'était écoulé au dehors, que la plaie fût nette cl les parties voisines intactes, il y aurait moins

e danger que dans le cas où ce fluide se serait infiltré dans les aines aponévrotiques , ou formerait des tumeurs sanguines dans ivers points du membre , parce que ce sont autant de complicaons. Si une balle de fusil ou de pistolet a produit une escarre ui ferme la plaie du vaisseau , c'est l'hémorrhagie consécutive à iquelle il sera important de remédier et qui pourrait être cause e la mort si elle n'était pas prévue. Si les obstacles à la circulalon amenaient des plaques gangreneuses, la mortification des oigts , des orteils et même d'une partie plus considérable du lembre , ces accidens , qu'il faudrait rapporter à la plaie , en mdraient le pronostic bien plus grave. Il est rare que la varice névrismale empêche les fonctions d'un membre. Ce fait a touteus été observé.

Nerfs.

Dans le plus grand nombre de cas la paralysie est complète et icurable , toutes les fois qu'un nerf a été coupé , excisé , forteent contus ou alongé , comme on le voit quelquefois à la suite ?s luxations. Cependant des expériences de M. Béclard semblent r'oir prouvé que, dans les simples sections des nerfs, lorsque les îiix bouts ne sont pas écartés , par suite des adhérences et de

mmobilité des parties , une cicatrice se forme et les fonctions Q cordon nerveux se rétablissent. Une simple piqûre occasionne telquefois desmouvemens convulsifs, des spasmes, des douleurs .tolérables et le tétanos , accident que l'on voit aussi survenir à

suite de la lésion d'un nerf par un coup de feu.

Muscles et tendons.

11 se forme entre les muscles divisés une cicatrice fibreuse , qui tablit la continuité de l'organe et affaiblit peu ses mouvemens. en est de même pour les tendons, qui se cicatrisent, comme ut l'observe pour le tendon d'Achille, mais la guérison est plus rngue que celle d'une fracture. Lorsque des tendons moins volui ineux et traversant des bourses synoviales sont blessés , le monument est aboli par les adhérences qui se forment. Si ces organes i>nl mis à nu et exposés au contact de l'air, ils s'exfolient et tom-

bent souvent complètement, comme ou le voit dans quelques panaris.

Contusions des os.

La contusion peut déterminer la nécrose et la carie , qui sont des accidens très-longs et qui entraînent quelquefois la perte du membre.

Fractures.

La gravité des fractures dépend, i° de leur état de simplicité ou de complication , qui comprend tous les phénomènes qui ne sont pas nécessairement la suite d'une fracture , comme A , les grands désordres produits par un boulet, une contusion extrêmement violente ; B, l'hémorrbagie; C, le déchirement des muscles j D, l'issue des fraginer.s de l'os à travers les tégumens ; E, les inflammations étendues ; F, les suppurations qu'elles déterminent , etc. ; 2° de l'os affecté. Ainsi les fractures du membre supérieur se consolident plus vite que celles du membre inférieur: celle des os courts, plus vite que celle des os longs : l'olécràne, la rotule et le calcaneum , lorsqu'ils sont fracturés, guérissent lentement et par une substance fibreuse intermédiaire dans la grande majorité des cas. 11 n'y a pas encore très-long-temps qu'un chirurgien de l'Académie royale de Chirurgie portait le défi aux gens de l'art de lui citer une observation contraire. Les pluies des os ont un pronostic qui se fonde sur les mêmes circonstances que celui des fractures.

Plaies des articulations .

Les plaies des articulations donnent souventlicu àdes accidens mortels, lorsque les surfaces articulaires sont lésées et mises à nu, la carie, l'infiltration du membre, etc., en sont les suites, fréquentes, mais l'on a mal à propos, attribué le danger à la seule circonstance de la pénétration de la plaie. On voit tons les jours des plaies pénétrantes guérir en peu de temps. L'ankylose peut , dans les complications d'abcès , de carie, etc., être considérée comme une terminaison heureuse. La contusion ne peut être jugée que par ses suites . considérée en elle-même , c'est un léger acci-

t. V entorse arrive fréquemment à l'articulation tibio-tarsienne. ■-ï péroné est fracturé à son extrémité inférieure , que les liga- »is soient déchires , la guérison est longue. Si l'individu néglit.t cet accident , et qu'il fût scrofuleux, la carie, les abcès ,

infiltrations purulentes, seraient à craindre et pourraient néi-.iter l'amputation de la jambe. L'entorse la plus simple amène

jours beaucoup de roideur et de faiblesse dans les mouvemens .'articulation.

Luxations.

.es luxations sont plus ou moins graves , 1° selon l'articula- 1 luxée. Celle de l'épaule est la moins dangereuse parce qu'elle produite sans qu'une grande violence soit nécessaire , tandis il n'en est pas de même pour celle de la cuisse , qui exige tou- >rs l'application de forces énormes. Les articulations gyngli- (dales ne peuvent être luxées sans que des ligamens soient rom- , et les surfaces articulaires altérées. Le sens dans lequel la luxa- » est opérée, doit entrer aussi dans les raisons du pronostic, etc. j selon les complications telles que des contusions , des plaies parties voisines , les fractures de l'os luxé , la paralyse causée la commotion ou la subite compression des nerfs; 5° selon que uxation a été ou n'a pas été reconnue , car le temps écoulé met grand obstacle à la réduction ; 4° enfin, selon les suitesproles de l'accident. On observe ordinairement qu'à l'épaule tous mouvemens se rétablissent , et que cet heureux résultat otient difficilement pour les luxations du coude. 1 faut avoir présent à la mémoire que certains individus se ;nt facilement et à volonté l'épaule , la rotule , et qu'ils poui - •nt ainsi faire croire à des violences plus graves qu'elles ne le dent véritablement.

amen des circonstances qui peuvent aggraver les blessures ou retarder leur guérison.

Vous avons exprimé notre opinion ( Voy. pag. i48) sur la mare de juger les suites des blessures , alors que leur gravité semrésulter d'un état particulier de l'économie, capable de rendre igereuses et môme mortelles les lésions les plus simples.

Cette question est d'un grand intérêt et quelle que soit l'opinion que chacun puisse adopter, il est nécessaire qu'il en connaisse toui les élémens, afin que'son jugement ne soit pas incomplet. Outre les causes que nous avons signalées , il en est encore d'autres qui changent la marche ordinaire d'une blessure, et on les rencontre dans le défaut de secours chirurgicaux, dans l'ignorance de l'homme de l'art qui a donné ses soins , dans la négligence , la cupidité et les désirs de vengeance du blessé , qui entrave lui-même sa guérisori , ou se soumet aux chances de nouveaux accidens , pour o* tenir une indemnité plus forte , ou aggraver la condamnation de l'agresseur dont il veut se venger.

L'on voit que l'examen qui nous occupe se partage naturellement en deux sections déjà suivies par Plouquet et Mahon i° examen des causes manifestes ou occultes , préexistantes à la blessure; a° examen des circonstances qui s'y rapportent immédiatement.

i° Causes manifestes. Toutes ces causes dépendent de l'état de l'organisme au moment de la blessure. Mais les unes sont latentes ou cachées , les autres sont manifestes, et ont été appréciées par le coupable , qui doit en porter dès lors la responsabilité j car si le but d'un homme est l'assassinat, on soutiendrait une pitoyable défense , en prétendant que la blessure , ne pouvant tire mortelle pour un autre homme, perd sa gravité par cela seul. Autant vaudrait dire que percer le crâne d'un enfant nouveau-né avec une longue aiguille ne doit entraîner qu'une faible peine, parce que ce moyen ne ferait qu'une blessure légère à un adulte. L'on conçoit que l'accusé doit nier quelquefois qu'il fût instruit des circonstances qui ont rendu ses violences dangereuses ou mortelles; mais c'est une question que l'homme de l'art et les débats éclaircissent.

Personne ne doutera que les sévices exercés contre une femme, enceinte, un vieillard faible et valétudinaire, un convalescent qui est à peine guéri d'une fracture, d'une plaie d'articulation , etc. , n'aient un caractère degravité dont l'agresseur ne soit responsable, c'est donc au médecin à faire ressortir ces circonstances, et à les exprimer dans son rapport.

Causes latentes ou caclices. On nomme ainsi les circôn-

ces qui ont pu échapper à l'agresseur , et dont il ne saurait responsable sans injustice. Le médecin doit en faire mention

son rapport , et elles peuvent être rapportées à deux eondii principales. A, selon qu'elles sont inhérentes à la constitu-

de l'individu ; B, selon qu'elles dépendent d'altérations iides.

Il est des hommes qui ne peuvent éprouver les moindres ures sans qu'il ne survienne de graves accidens. M. Boyer l'histoire d'un ambassadeur d'Espagne ,. chez lequel une léégratignure amenait la gangrène ; chez d'autresindividus, de 18 suppurations sont déterminées par une piqûre , une contn-

Ces accidens résultent d'un état organique particulier , qu'il mpossible de reconnaître autrement que par ses effets. Des lires semblables , et également légères, pourront déterminer ffections convulsives et le tétanos chez un homme d'un temnent nerveux; des inflammations gangréneuses chez un pléque. Qui pourrait assurer que l'homme qui vient d'être blessé ît pas dans la période d'incubation de quelques maladies qui, îveloppant après la blessure , en seront regardées comme une ilication et une suite. Lorsque l'on observe de fréquens pies de morts subites causées par des impressions trop -vives îut-on attribuer la marche longue ou funeste d'une blessure, urconstances dans lesquelles s'est trouvé le plaignant ? La te, la colère, tant de mouvemens impétueux n'ont-ils pu ;r des troubles profonds dans l'économie ? aussi arrive-t-il ïnt qu'une lésion que l'on aurait jugée susceptible de guérin quelques jours devient bientôt alarmante, et que la santé rétablie que long-temps après.

Les altérations morbides qui peuvent être des circonstances vantes seront les hernies , les varices, la syphilis constituelle, les dartres invétérées, le scorbut, affections qui sont s de nature à augmenter le danger de certaines blessures , ou irder leur heureuse terminaison.

uimcn des circonstances qui se rapportent immédiatement aux blessures.

Défaut de secours. Il ne peut être question ici que de

180 HISTOinE MliDICO LÉGALE

ceux qui pouvaient être donnés àl'instant de la blessure ; car l'accusé ne saurait être responsable de la négligence que le plaignant aurait mise à se faire traiter de la difformité qui suivrait une fracture abandonnée à elle-même, ou de l'ankylose qui aurait ét amenée par le défaut volontaire de la réduction d'imejuxatio Il ne s'agit donc que des blessures rapidement mortelles, cornu l'hémorrhagie d'un gTOs tronc vasculaire , tel que les artères rotide , axillaire , crurale , etc. , dont les blessures sont extrêm^ ment graves , et pour lesquelles les secours de l'art sont inutil ou échouent dans le plus grand nombre des cas.

B. Impéritie de l'homme de l'art. S'il est prouvé que l'bomi de Part n'a pas employé les moyens évidemment convenables, < quil ait ainsi retardé la guérison , et que la mort ou des léôl incurables et graves dépendent de ce qu'il s'est mépris dans mode de traitement , soit par ignorance, soit par négligence* ses devoirs, l'accusé ne peut être jugé responsable d'accidens q ne résultent pas des blessures qu'il a portées. Mais on pourraiti peine trouver à citer de pareils exemples ; car l'humanité et science sont l'apanage de tous les hommes de notre professioï et la plupart des reproches sont faussement intentés , et l'on dé couvre leurs véritables motifs , dans les imprudences ou la ma vaise volonté des malades , qui ne comprennent souvent pas le position, et refusent de se soumettre aux remèdes qui leur soi nécessaires.

C. Conduite du malade. Il est beaucoup de cas dans lesque l'indocilité ouïes imprudences du malade retardent sa guérisoa. Le médecin doit les reconnaître pour l'en rendre seul responsblc. C'est ainsi qu'une opération étant jugée nécessaire, corJ un décidément, l'extraction d'un corps étranger , des évacu lions sanguines , le malade s'y refuse. Celui qui est atteint d'u| fracture ne se soumet <pas à l'immobilité qu'on lui recommande, et la non-consolidation, ou une fausse articulation, en est la suit" Tel blessé s'exposera à toutes les ém.otions de la colère, t l'amour, quoiqu'on lui en ait peint les dangers ; tel aut s'abandonnera à des excès de table , fera usage de liqueurs forte et ses blessures changeront aussitôt de caractère, et présenteront un danger qu'elles n'avaient pas Ici l'agresseur ne doit «M

fclddamné pour des accidens qui dépendent d'autres causes que klnes violences. 11 en serait de même s'il était reconnu que le | Lssé s'est volontairement opposé à sa guôrison , qu'il a entret fia sa plaie par des applications de substances irritantes, de ■ ladres de canlharides, des caustiques, du sulfate de cuivre, etc. feins ce cas, l'on est le plus souvent conduit à soupçonner la II ide, et l'on doit employer tous ses soins à la découvrir , on vijl.ira plusieurs fois par jour le blessé, à des heures inattendues; Mpexammera la surface de la plaie , et l'on pourra peut-être ti ou- 1 1 : le corps du délit , ou des effets si marqués , qu'ils fassent cesl|! le doute. Si l'on ne réussissait pas , on ferait sur le bandage ii| raies qui perdraient leur régularité s'il était défait dans l'in- »| falle du pansement; on applique un cachet, véritable scellé '\ ne peut être levé, et l'on arrive ainsi à la certitude , qui est lit vent, dans de pareils cas , d'une haute importance.

La blessure a-t-elle été faite pendant la vie.

■■{appelons les changemens successifs qu'éprouvent nos tissus Hpoassant de l'état de vie à celui de mort, et cette question sera Humée et résolue sans qu'il soit besoin de recourir à des expé- Huces directes. Nous avons dit que Ton se trompait en prenant b| conditions de la mort pour la mort même, et que celle-ci n'avait H i véritablement qu'après la cessation de tout mouvement, de Vit te irritabilité. Dès lors il devient facile de distinguer une bles- Hee qui aura été faite pendant la vie. 11 y aura eu un écoulent it de sang. Celiquide aura rempli les aréoles du tissu cellulaire H* iin ; il recouvrira la Surface de la plaie , et sera coagulé en caili i plus ou moins épais. Les lèvres Sa la solution de continuité rjnt également tuméfiées par l'infiltration et la congestion jguine ; puis surviendra la sécrétion de la lymphe plastique, du , et tous les autres phénomènes naturels de toute plaie , qu'il

■ inutile d'énumérer, parce que jamais le doute ne peut les cou- .'. Dans une contusion il en sera de même; on aura toujours

■ signes d'épanchement de sang et de congestion de ce fluide. it après la mort, le tableau sera complètement changé. Les "ons physiques, telles que la solution de continuité, l'arraclie-

iG

ment seront les mômes, attendu que nos tissus ne sont pas plus résistans; mais là se borneront tous les phénomènes: plus d'écoulement de sang, à moins que l'on n'ait ouvert un gros vaisseau, et que la pression de la pesanteur n'en ait fait sortir le liquide contenu , et encore il suffira de laver la plaie pour enlever la coloration; on n'en trouvera plus les bords sanglans et tuméfiés plus de légères couches sanguines formant un mince caillot : tout est pâle et cadavérique. Il n'y a que la rétraction des tissus qui sera à peu près la même , parce que l'élasticité ne cesse qu'a moment de la décomposition ; une méprise serait donc impardonable. Mais l'on dit : nous voulons savoir si la blessure a étéfai seulement quelques momens après la mort, chei un homme qui péri subitement par une plaie contuse du crâne, avec altéiati profonde de la masse encéphalique; l'on demande également t est possible déjuger la priorité de deux blessures qui auraient^ faites à quelques heures d'intervalle ? Un examen attentif pourrait éclairer cette question s'il avait lieu peu de temps après l'accident ; car un praticien exercé pourra reconnaître depuis combi de temps à peu près existe une blessure, parla connaissance d' phénomènes successifs qui se présentent depuis l'instant où e1 existe , l'écoulement du sang plus ou moins mêlé à la lymphe coi gulable , le gonflement des bords et des parties voisines, l'infiltrs tion sanguine plus ou moins fixée aux tissus, sont des élémensd jugement; mais tous ces signes doivent être altérés, lorsque celui qui les présente ne peut pas continuer de vivre, et que les mott vemcns, le jeu de ses organes se ralentissent et s'arrêtent. Les sei moyens de s'éclairer seraient alors de comparer l'intensité d phénomènes avec la force et le développement de l'individu, petite quantité de sang écoulé avec l'énergie du système vas laire, et en tenant compte de toutes les circonstances accessoire)! telles que la possibilité d'une apoplexie , d'une syncope , et 1» nature et la gravité de la blessure, on arriverait à former son opinion.

Terminons , en concluant, qu'il est toujours possible de distinguer une blessure faite avant ou après la mort ; mais que le problème deviendra d'autant plus obscur, que les lésions auront été produites depuis un temps plus éloigné de la cessation coni-

\ : de tons les mouvemens organiques; que d'ailleurs la quest posée à l'homme de l'art chargé du rapport sera toujours de | der quelles auront été les blessures faites les premières, à | intervalle elles auront été faites , quels accidens elles sont lature à déterminer , problèmes qu'il n'est jamais difficile de udre, au moins d'une manière approximative.

e blessure a été volontaire , accidentelle , ou le résultai d'un meurtre.

•uoique les débats judiciaires servent mieux à éclairer ces stions que les rapports médicaux , il est cependant des cas ibreux dans lesquels notre art seul peut éclairer la justice, lui inermême des élémens de certitude , comme nous en rapports plusieurs exemples. En outre, il est nécessaire que le méin appelé à donner son opinion, le fasse avec toute l'attention, agacité et l'instruction dont il est capable , afin de ne pas voir rapport attaqué comme fautif, incomplet , ou même inexact, situation du corps, la position des membres, l'état des vëteis qui sont sans désordre, ou plus ou moins dérangés oudéuhi- ; l'expression des traits, doivent être indiqués, et peuvent ner à la vérité. L'on examine si la blessure a pu être faite par suicide. On arme la main de l'instrument qui a causé la mort, 'on compare la longueur du bras . la forme de l'instrument, la ection de la blessure. Presque toujours une plaie , par piqûre , dirigée de droite à gauche, ou d'arrière en avant . dans un i de suicide ; tandis qu'elle est dirigée de gauche à droite, si st une incision avec un rasoir, un bistouri , etc. La position la blessure prouvera quelquefois qu'il est impossible qu'elle t volontaire ; et c'est avec raison que M. Fodéré observe qu'en icral les plaies de la face postérieure ou latérale de la tête , du ne ou des membres, ne sont pas le résultat du suicide. Ccricment, de pareils exemples se rencontrent, môme assez frémment , mais ils ne sont pas nombreux , et l'observation de Dance, qui a vu un homme affecté d'une espèce d:hypoconî maniaque, se tuer d'un coup de pistolet, tiré derrière et un au-dessus de l'apophyse mastoïde droite, comme la situa-