CHAPITRE PREMIER

DU CRANE (t. 1, p. 209).

Le crâne forme au moins les deux tiers de la tête. Sa continuité avec le rachis, dont il n’est que l'épanouissement aux yeux de plusieurs anatomistes, qui le disent composé d’un certain nombre de vertèbres, fait que, pour s’unir avec la moelle, le cerveau et le cervelet semblent ‘s’incliner en bas et en arrière.

Plus régulièrement ovoïde que la tête, ayant des dimensions soil verticales, soit transversales, plus grandes en arrière qu'en avant, le crâne est naturellement plus exposé aux fractures dans le. premier sens que dans le second. A l'extérieur sa portion antérieure appartient au visage. Toute sa portion inférieure ou sa base est cachée par la face et l'extrémité supérieure du cou, avec lesquelles elle se confond. En dedans, il forme une boîte dont la voûte ou la calokle, tapissée par la dure-mère, qui se replie sur la ligne médiane pour donner naissance à la faux. du cerveau et du cervelet, plus horizontalement en arrière pour former la tente de ce Hérhiét. est creusée de divers sillons, soit pour les sinus soil pour Le artères, et présente de nombreuses inégalités en rapport avec les anfractuosités ou les circonvolutious de la masse encéphalique.

La base du crâne, divisée en trois fosses trilobées, la fosse orbito-ethmoïdale, \a fosse sphéno-temporale, el la fosse occipitale, est criblée d'ouvertures par le passage des nerfs et des vaisseaux. Sa position, et la nature des os qui la composent, en font le rendez-vous commun des fractures par contre-coup de la tête. Comme elle est incompressible, il ne faut jamais compter sur la réduction de ses diamètres lors de l'accouchement. Ses rapports avec la base de l'encéphale et les nerfs qui -en partent, en rendent les exostoses, ainsi que toutes les aütres maladies, incomparablement plus dangereuses qu’à la voûte.

Les cheveux qui couvrent la plus grande partie du crâne

gênent le traitement de ses plaies, soit en se repliant entre les lèvres de la solution de continuité, soit en décollant les emplâtres, soit par l’irritation qu'ils causent à chaque pansement. Aussi est-il indispensable de les raser soigneusement toutes les fois qu'on a quelque blessure de ce genre à traiter. Leur absence, chez les personnes chauves, laisse parfois apercevoir le trajet des sulures à travers les téguments, et rend ainsi le diagnostic des fractures beaucoup plus facile, Cette partie de la tête présente trois régions, la région frontale, la région temporo-pariétale, et la région occipito-mastoïdienne, que nous allons examiner successivement ayant de revenir sur son ensembie.

ART. ler. — Région frontale (t. 1, p. 210).

A l'extérieur, la région frontale présente : 1° une rainure transversale, et souvent trois reliefs, un de chaque côté, le troisième au milieu, le tout portant le nom de bosses et de rainure frontales; 2° une dépression triangulaire, qui descend entre les sourcils jusqu'à la racine du nez; % en dedans, les veines préparates et quelques-unes de leurs branches; 4° en haut, des cheveux, qui descendent plus ou moins bas, s suivant les sujets,

V1. La peau du front, mince et lisse chez les jeunes gens, offre parfois chez les adultes un grand nombre de rides. En général, les cheveux la percent obliquement en avant ou en dehors, d'où résulte leur tendance à suivre l’une ou l'autre de ces directions en descendant sur le visage.

(2. La couche graisseuse, placée entre le muscle frontal et la peau, est presque toujours très-mince au front. Le tissu en est dense et serré. L'union intime de ce feuillet avec les deux lames entre lesquelles il est placé, explique pourquoi les blessures produisent ici des inflammations plutôt érésipélateuses que de toute autre nature, On conçoit, en effet, que le pus doit se rassembler difficilement en foyer dans un tissu aussi peu extensible. Toutefois, comme la couche sous-cutanée du front se raréfie en bas, les ecchymoses y acquièrent souvent une grande largeur en se propageant du côté des orbites. |

Ÿ 5. Muscles et aponévroses. — Les muscles de la région frontale sont, en bas, une très-petite portion de l’orbiculaire des paupières, puis, en remontaht, le frontal. Les fibres de ce

dernier étant parallèles, produisent, en se contractant, les rides de la région. Il semble qu'elles se soient développées sur l'aponévrose, qui est mince et celluleuse au-dessous, tandis qu’en haut “elle est véritablement fibreuse. Les parties que je viens d’indiquer sont difficiles à séparer là de la couche sous-cutanée, Comme leur union au péricrâne n’a lieu, au contraire, qu’à l’aide d’un tissu lameileux assez lâche en dehors ou tout à fait en bas, le ‘pus, ou autres matières qui peuvent se former entre elles, s’infiltrent, s'étendent en jargeur au lieu de former des tumeurs dis- ‘tinctes. .

$ 4. — Le péricrâne n'offre rien d’important à noter au front.

Ê5. — Les artères, branches de la sus-orbitaire, dont le ‘tronc était d’abord placé entre les muscles orbiculaire et frontal, -serpentent bientôt dans la couche graisseuse. La division antérieure de la temporale superficielle vient également s'y rendre et former de nombreuses anastomoses avec la précédente. Dans le péricrâne il n'y a que des ramuscules capillaires des temporales profondes. Par Ÿ 6. feines. — On trouve en dedans, au voisinage de la ligne médiane, la veine préparate, qui manque quelquefois, et qui d'autres fois, au contraire, est double ou triple, ainsi que je “J'ai vu sur divers sujets. Cette veine rapporte le sang de toute la moitié antérieure du crâne à la racine du nez. La phlébotomie “aurait done ici pour effet immédiat le dégorgement de tout le cuir chevelu. Les autres veines accompagnent les branches arté-

rielles, et ne présentent rien de remarquable ; il faut noter seulement que quelques-unes d’entre elles traversent les sutures frontale et fronto-pariétale, pour aller se rendre à la pointe du sinus longitudinal ou dans la dure-mère. Généralement peu volumineuses, et dépourvues de valvules, elles peuvent servir à “soutirer le sang de l'intérieur du crâne, si des ventouses, des ‘sangsues, sont appliquées sur les points de la peau qui leur correspondent. C’est pour cette raison que Santorini leur a donné ‘le nom de veines émissaires.

(7. — Les vaisseaux lymphatiques vont se rendre du front dans les ganglions parotidiens : aussi les maladies de la région frontale déterminent-elles quelquefois le gonflement des glandes des environs de l'oreilie. Il en est cependant un petit faisceau qui se rend à la face et qui peut, de cette façon, amener l’en-

. gorgement des ganglions sous-maxillaires dans les maladies du front.

Ÿ 8. — Les nerfs sont fournis par la cinquième paire, el le facial. Le nerf frontal interne perce l’aponévrose épicrânienne, pour se ramifier dans les fibres charnues, et plus particulièrement dans la moitié interne de la région. Les rameaux du sourcilier ou frontal externe, au contraire, sont disséminés dans l’aponévrose d’une part et dans le péricrâne même de l’autre, ce qui leur donne une forme aplatie et beaucoup de résistance, dé

Se répandant principalement vers la tempe, les nerfs du front s'anastomosent avec quelques filets du-facial, près de l'apophyse crbitaire.externe. Plus en arrière, ils s'unissent avec le temporal superficiel, donné par la branche auriculaire du maxillaire inférieur.

Ÿ 9.— Le squelette ne comprend ici que la portion bombée

ou crânienne de l'os frontal. L’apophyse orbitaire externe, trèsexposée aux fractures, à cause de la saillie qu’elle fait sous la peau, se voit en dehors ; sa forme tranchante fait que, dans les chutes ou les coups, elle divise la peau à la manière d’un couteau, On trouve quelquefois, dans son épaisseur, un canal veineux. La bosse sourcilière forme la paroi antérieure des sinus frontaux. Fracturée, seule, elle pourrait faire naître l’idée d’un enfancement de la cavité crânienne. Comme ces sinus sont tapissés par une membrane qui communique avec les narines, du mucus puriforme ou aulre malière pourraient, à larigueur, s’échapper des fosses nasales par une ouverture accidentelle du front, et porter à croire qu’ils viennent du crâne. Il résulte de l'écartement inégal des deux lames des sinus frontaux, qu’on doit autant que possible ne pas trépaner sur eux, attendu que la couronne de l'instrument aurait déchiré les méninges, le cerveau même, avan{ que la perforation de l’os fût complète, Il faut également noter, eu égard au trépan, que les sinus frontaux s'étendent quelquefois jusqu’à l’apophyse orbitaire externe, ou en arrière et en haut jusqu'au pariétal, ainsi que je l’ai rencontré plusieurs fois. Quand quelques fluides s'accumulent dans les sinus frontaux, ou quand des tumeurs s’y développent, leur lame postérieure, étant plus mince que lantérieure, cède la première et comprime bientôt le cerveau.

Par suite de cette structure, on trouve au front d’ ayant en

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arrière : 10 la peau; 2% une couche cellulo-graisseuse dense, qui renferme les vaisseaux principaux; 5° les muscles orbiculaires des paupières, sourcilier et frontal, ou l’aponévrose que sillonne le nerf frontal interne et quelques branches du sourcilier; je le péricrâne et quelques rameaux de ce dernier nerf; ÿo l'os coronal; 6° la dure-mère et la pointe des lobes Céré braux ; 7° sur la ligne médiane el profondément, la crête frontale et la faux du cerveau, qui doivent en écarter Le trépan comme elles en éloignent les collections morbides.

… Comme il n’y a point d'artères dignes d'être notées entre l'os et la dure-mère, ce n’est pas l'hémorragie qui devrait arrêter, en cas qu’on eût des opérations à pratiquer au front, 1] faut savoir, au surplus, que l’une des bosses frontales peut être plus saillante que l’autre, ce qui pourrait faire présumer une fracture. Les sillons artériels où nerveux, plus profonds que de coutume, sont encore propres à favoriser la même erreur.

ART. Il. — Région temporo-pariétale (t. 1, p. 218).

A l'extérieur on voit dans cette région, au-dessus du zygoma, la fosse temporale, puis la bosse pariétaie. | Ÿ1, — Lapeau, mince el peu adhérente dans la région temporale, devient de plus en plus épaisse el revêt les mêmes caractères qu à la partie supérieure du front dans la région pariétale. Les cheveux qui la recouvrent s'y implantent obliquement; en sorle que ceux du milieu descendent vers l'oreille, que les antérieurs vont du côté de la face, et les postérieurs vers le cou. ls blancHssent d’ailleurs beaucoup plus tôt dans cette région que dans toute autre, d'où le nom de {empes, tempora. 2. — En bas /a couche graisseuse de la région temporo- ‘pariétale repose sur une autre lame plus forte, de nature fibrocelluleuse, qui renferme dans ses lamelles ou supporte sur sa face externe les trois petits muscles auriculaires, et dont l'épaisseur est plus grande en arrière qu’en ayant ; on peut considérer celle-ci comme le fascia sous-cuiané de la région lemporale. En entrant sous le cuir chevelu, elle se perd dans la couche dense et serrée qui sépare les iégüments de À | ide Less épicrânienne.

$ 5. Aponévroses, — Je trouve ici trois aponévroses , une

superficielle ou commune, l’autre zygomalo-temporale, et la troisième, temporo-maxillaire, |

A. — Au-dessus de la fosse temporale l'ayonévrose épicränienne ou commune est épaisse, peu extensible. Ses rapports avec le péricrâne et la peau étant les mêmes que dans la région frontale, elle peut donner lieu aux mêmes considérations chirurgicales. Plus mince, véritable fascia sous-cutané profond, sur la fosse temporale, elle se confond au-dessous de l’arcade zygomalique avec le fascia sous-cutané de la face, et passe dans la région parotidienne. C’est entre ses lames que se ramifient les branches de l'artère temporale superficielle, de l’auriculaire, etc. En bas et en avant, elle est percée par le nerf temporal superficiel de la cinquième paire, et se trouve en général assez fortement unie à l'aponévrose zygomalo-temporale, quoique inférieurement elle en soit séparée par quelques cellules graisseuses.

B. — De forme ovalaire, fixée à toute la ligne courbe du pariétal, l’aponétrose zygomato-temporale donne attache, par sa face interne, aux fibres du crotaphyte dans les cinq sixièmes supérieurs de son étendue. Dans le sixième antérieur et inférieur, elle est séparée de ce muscle par un tissu adipeux peu consistant. Ici elle présente deux lames, qui se confondent sur les faces de l’arcade zygomatique avec le périoste. De la graisse sépare ces deux lames. Quand la suppuration s'établit entre elles, il importe d'évacuer le pus de bonne heure. Autrement l’abcès se ferait jour dans la fosse zygomatique, le feuillet interne de l'aponévrose étant plus mince que l’externe.

C. — Comme épanouie sous forme d’éventail entre les fibres charnues dont elle constitue inférieurement le tendon, l’aponévrose temporo-maxillaire sera décrite avec l'appareil musculaire un peu plus bas. J'ajouterai seulement que le peloton graisseux, placé sur le bord antérieur du muscle temporal, se continuant avec le tissu cellulaire de Ja joue par l'ouverture antérieure de l’arcade zygomalique peut aussi s’enflammer et suppurer isolément. Il en résulte, ainsi que je l'ai vu, qu'un abcès de la tempe peut s'ouvrir dans la bouche, de même qu'un abcès de la joue, des gencives, peut se porter à Ia tempe et s'ouvrir près de l'angle orbitaire externe.

Ÿ 4. Aluscles. — Le muscle frontal se prolonge quelquefois un peu dans la partie supérieure de cette région. Les trois auri-

culaires ont été notés. Il n'y a donc plus que le temporal qui doive nous occuper. La direction convergente de ses fibres et leur insertion sur l’aponévrose qui vient embrasser l'apophyse coronoïde, ont fait admettre généralement qu’on devait les inciser en V dans l'opération du trépan ; mais qu’elles soient incisées dans un sens ou dans un autre, puisque le lambeau doit être relevé, il n’en faudra pas moins qu'elles soient divisées. Or,

on $ait qu’une fois coupées, les fibres charnues ne se réunissent qu’au moyen d’une cicatrice fibreuse.

= V5. Artères. — À. L'artère temporale dbperfotèlte est placée entre l’aponévrose épicrânienne et le fascia sous-cutané, Au-dessus de l’arcade zygomatique, elle est située à deux ou trois lignes au-devant de l'oreille. Il serait par conséquent facile de l’atteindre dans cet endroit et de la lier. Cette position est encore utile à remarquer, pour ne pas appiiquer là de cautères, de moxas, de ventouses, de sangsues, à moins d'indications particulières. Il serait également plus pruden!: de pratiquer l’ar-

tériotomie à un pouce ou deux au-dessus, vers le front, l’inflammation et la compression étant plus faciles en bas qu'en haut et en avant. Avec ces précautions, la saignée temporale que M. Magistel vient de rappeler à l'attention des praticiens, serait en effet une opération peu dangereuse.

La branche antérieure de l’artère temporale superfcielle va s’anastomoser avec la frontale, et la postérieure avec les rameaux de l’occipitale. Comme ces branches se réunissent souvent entre elles, et forment ensemble un véritable réseau, il convient d’en lier ou d’en comprimer les deux bouts, lorsque l’une d’elles est divisée.

B. Fournie par le tronc de la précédente, au niveau de l’arcade zygomatique, l’artère éemporale moyenne perce aussitôt Je feuillet externe de l’aponévrose zygomato-temporale, pour se ramifier dans le Lissu adipeux qui sépare ce feuillet de l’interne et traverse ensuite ce dernier, pour se perdre dans le muscle €rotaphyte en s’anastomosant avec les artères {emporales profondes. Celles-ci, venant de la maxillaïre interne, distribuent leurs branches principales au muscle témporal et à la face externe de son aponévrose centrale. Les autres s'appliquent sur

les’os, où elles se placent dans des rainurés particulières. Les

anastomoses de la teinporale profonde antérieure avec les ra-

muscules qui viennent de l'orbite expliquent jusqu'à un certain | ALP (ETS Of | fr ou :

point les engorgements que les maladies de l’œil font quelquefois naître dans la fosse temporale, et vice versä. La meningée moyenne, qui entre dans le crâne par le tronc sphéno-épineux, lorsqu'elle vient de la maxillaire interne, est, ainsi que je l'ai vu et que M. Huguier m'en a communiqué un exemple, quelquefois fournie par l'artère ophthalmique. On la trouve, au reste, quelle qu’en soit l’origine, dans les rainures de la face | interne du pariétal et sur la face externe de la dure-mère.

Ÿ 6. Veines. — 11 existe ici une veine, au moins, pour chaque artère profonde. La branche antérieure de l'artère temporale n'en a point quand la préparate existe, On trouve dans cette région une veine émissaire, très-volumineuse, qui sort du crâne par le trou pariétal. Il en sera question de nouveau quand nous parlerons des os, Ç

Ÿ 7. — Les vaisseaux lymphatiques, un peu mieux connus que ceux de la région frontale, accompagnent, en général, les branches artérielles. Les superficiels se rendent aux ganglions qui entourent l'oreille ; les autres se portent dans les ganglions profonds du cou. Aussi a-t-on remarqué que l’engorgement des glandes lymphatiques sous-cutanées indique une maladie de la peau ou des parties extérieures à l'aponévrose temporale, tandis que l'affection des parties profondes détermine le gonflement des ganglions cervicaux inter-musculaires.

Ÿ 8. — Les nerfs viennent : 1° du plexus cervical, dont les branches se ramifient dans la peau et le tissu cellulo-graisseux sous-jacent ; 2 du facial, dont les filets nombreux suivent les artères superficielles et vont s’anastomoser dans la région frontale avec le sus-orbitaire; 5° de l’auriculaire du maxillaire inférieur, qui devient temporal superficiel, et qui, se tournant en avant, suit la même direction que les filets du facial, avec lesquels il s’unit dans une foule de points ; 4° des Lemporaux du maxillaire inférieur, et du filet temporal de la branche orbitaire du maxillaire supérieur; 5° des branches anastomotiques du frontal, du sous-occipital et du sous-mastoïdien, C'en est assez pour qu'une maladie de la tempe donne lieu à des douleurs dans toute la tête, et se répèle dans l'orbite, dans les mâchoires, à la face, dans l'oreille, au cou et réc proquement.

\.9, Squeleite, — On trouve dans cette région toute la portion écailleuse de l'os temporal, la partie temporale de la grande aile du sphénôïde, une très-petite portion du frontal, et la {ota-

lité du pariétal. Quelquefois l'os écailleux est convexe , au lieu d’être plane ou concave. De là un plus grand relief de la tempe. . A l'union du sphénaïde avec le frontal, le pariétal et le temporal, se rencontre la partie la plus profonde de la tempe. C’est à cause des sutures qui existent là, et parce que l'artère sphénoépineuse est presque toujours enchâssée dans une rainure, parfois transformée en canal, de la face interne de l'angle pariétal inférieur, qu'on a défendu d’y appliquer le trépan ; mais , si l'indication était positive , la disposition de l'artère ne devrait pas arrêter. Il serait, en effet, trop facile de comprimer, de lier, ou de cautériser ce vaisseau, pour qu’on eût à redouter une hémorragie, en supposant qu'il vint à être blessé. Le peu d'épaisseur de l'os explique suffisamment la fréquence des fractures en ce lieu. Il faut se rappeler aussi les sutures, afin de ne pas prendre pour des fêlures ce qui n’est que la trace d’une articulation. Il faut se rappeler également que la fosse temporale se continue avec la fosse zygomatique ; d’où il suit que des fungus, des polypes , nés dans le sinus maxillaire, peuvent, ainsi que j'en ai moi-même observé un exemple, venir se montrer derrière l'orbite.

La forme hombée du pariétal est ensuite ce qu’il y a de plus yariable et de plus remarquable dans le squeiette de la région temporo-pariétale. Sa forme convexe diminue la fréquence des fractures qui pourraient s’y opérer par cause directe. Sa plus grande épaisseur correspond au milieu , ensuite à l'angle postérieur et supérieur, puis à l'angle inférieur et postérieur, après quoi vient l'angle supérieur et antérieur, qui est le plus mince, Entre la bosse pariétale et la suture sagitale, existent un ou plusieurs trous, plus près de la partie postérieure que de l'antérieure. Ces trous, qui communiquent avec les canaux veineux du diploë, ou bien dans le crâne, avec les sinus de la dure-mère, donnent passage aux veines émissaires indiquées plus haut.

Ÿ 10. — L'ordre de superposition dans la région temporale, est le suivant : 1° la peau ; 2 la couche graisseuse ; 3° le fascia sous-cutané, au-dessous duquel sont les vaisseaux et nerfs superficiels ; 4 l’aponévrose épicrânienne, qui est séparée de la précédente par les nerfs et les vaisseaux ; 5° l’'aponévrose zygomatotemporale et la masse graisseuse, qui en sépare inférieurement les deux feuillets ; G° le muscle temporo-maxillaire, avec son aponévrose centrale et les pelotons adipeux qui en couvrent

le bord antérieur derrière la pommette ; 7° le péricrâne; 80 les o$ qui correspondent à l'orbite en avant, à l'articulation temporo-

maxillaire en arrière , et aux lobes moyens du cerveau sur les côtés.

Arr. Ill. Région occipito-mastoïdienne (t. 1, p. 228).

La forme de l’occiput est à peu près la même que celle de la région frontale. Sa partie supérieure, un peu aplatie, correspond au sommet de la tête, et supporte l’épi des cheveux. La bosse qui en occupe le milieu, et qui indique le confluent des cloisons de la dure-mère , en même {temps que l'intervalle qui sépare le cervelet et l'extrémité postérieure des lobes cérébraux, surmonte une fosselte qui se continue avec la nuque, et que limitent les muscles compiexus en dehors.

Ÿ 1. — Sur la saillie mastoïdienne, la peau participe aux caractères de celle qui recouvre le pavillon acoustique. En remontant elle devient très-dense. C’est dans celle région que les cheveux persistent le plus longtemps.

\ 2. — La couche graisseuse est disposée ici, derrière l'oreille surtout, comme au front. Son union avec la couche sous-jacente explique pourquoi les téguments qui s'étendent du front à l'occiput sont obligés de suivre tous les mouvements du muscle frontal. |

ÿ 5. — L'aponérrose épicränienne , forte et rubanée, sur- {out en remontant, présente chez quelques sujets le brillant et le nacré fibreux au plus haut degré dans Ia région occipifale. Le muscle auriculaire postérieur attache le pavillon à lapaphyse mastoïde; l’occipital ne recouvre que les deux tiers externes de la région. Il est séparé du péricrâne par un tissu cellulaire lamelleux assez dense, mais peu serré. L’extrémité supérieure des muscles sterno-mastoïdien et splénius, s’insérant à la saillie mastoïdienne, court risque d'être atteinte quand on pratique à des opérations.

Ÿ 4. — Le péricrâne n'offre rien ici de tarthetfien: si ce n’est qu’il adhère fortement aux os, à cause dés rugosités de leur surface.

(5. — Artères. L'occipitale et l'auriculaire postérieure sont les seules importantes. La première entre dans la région en sortant de l'intervalle des muscles splénius et trapèze. Allant s'anas-

DU GRANE. 11 tomoser avec la branche postérieure de la temporale , elle est d’ailleurs renfermée dans la couche sous-cutanée, et tr'ès- difficile à lier. La seconde glisse dans le sillon mastoïdo- -auriculaire , entre le petit muscle de ce norn et le tissu fibreux profond. Comme elle s’abouche avec la précédente, au-dessus de l’'apophyse mastoïde, les blessures du tiers moyen et supérieur de là région occipitale ne sont point suivies d’hémorragies. Il en est de même de ja saillie mastoïdienne, à moins que la division n'ait lieu très-près de l'oreille. On doit encore noter là petite branche de l’occipitale pi pénètre dans la dure-mère par le trou mastoïdien.

(6. — eines. Il y a une veine au moins, et souvent deux pour chaque artère, dans la région occipitale. On y trouve en outre des veines émissaires assez nombreuses qui sortent par les sulures lambdoïde , mastoïdo-pariétale, mastoïdo-occipitale, et surtout par le {rou mastoïdien, qui en renferme toujours une très-grosse. Cette dernière communique souvent avec Les canaux veineux du diploé, et constamment avec le sinus latéral. Aussi a-t-on conseillé d'appliquer 1à des ventouses , des sangsues, dans l'intention de dégorger promptement les méninges, et de remédier aux congestions céphaliques , en général, de l'oreille en particulier.

Ÿ7. -- Les vaisseaux lymphatiques superficiels de l’occiput se rendent dans les ganglions postérieurs de l'oreille. Les profonds se portent sous le muscle sterno-mastoïdien.

Ÿ 8. — Les nerfs de la région occipitale viennent : 1° de la branche auriculaire postérieure, donnée par le facial à sa sortie du trou stylo-mastoïdien, et se divisant, en général, comme l'artère de même nom ; 2 de la sous-mastoïdenne du plexus cervical, qui, se ramifant dans le tissu sous-cutané, se distribue principalement à la peau, et s’anastomose avec la branche auriculaire antérieure du même plexus, avec les rameaux du frontal interne , et les filets du sous-occipital ; 5° de la première paire cervicale, et de la branche postérieure du sous-occipital.

Leur nombre, et la densité du tissu cellulaire dans lequel ils rampent, expliquent les accidents qui accompagnent les inflammations de cette partie de la tête, et ceux qui suivent les opérations qu’on y pratique. Leurs anastomoses expliquent aussi pourquoi, dans ies névralgies d'un dés points du crâne, l'excision du

uerf principal ne guérit pas toujours la maladie.

Le système nerveux ganglionaire ne donne, dans celle région, aucun rameau distinct. Tous les filets quien viennent sont for dus dans les tuniques artérielles.

$9.— Le squelette comprend ici la portion mastoïdienne du temporal, l'angle inférieur du pariétal, et l’oceipital. Les os wormiens, qui se rencontrent dans la suture lambdoïde, peuvent en imposer pour des fractures; il en est de même de la suture anormale qui sépare quelquefois en deux l’occipital sur la ligne médiane. On ne doit pas trépaner sur l'angle inférieur ct postérieur du pariétal, parce qu’il correspond à l'endroit où le sinus latéral se recourbe derrière le rocher. C’est à l'union de cet angle avec les autres as que la tête du fœtus présente une fontanelle qui peut persister pendant les premières années dela vie.

L'apophyse mastoïde, sujette à des variétés nombreuses, est beaucoup moins saillante chez l'enfant que chez l’adulte ; la faisant communiquer avec la caisse tympanique, ses cellules expliquent pourquoi sa perforation a été conseillée, pratiquée même dans le but de donner issue au pus épanché dans l'oreille moyenne, et pour permettre l'entrée de l'air dans la cavité du tympan. A cette occasion, il faut se rappeler que l'opération dont il s’agit n’est pas admissible chez les enfants, puisqu'ils n’ont point de cellules mastoïdiennes ; c’est là qu'on applique des moxas, des vésicatoires, ete., pour une foule d'affections.

Ÿ 10. — Voici quel est l'ordre de superposition “her la région occipitale : 10 La peau; 2° la couche celiulo-graisseuse, dans laquelle rampent les nerfs et les principaux vaisseaux ; 50 l’aponévrose épicränienne et les museles ;. 4° le péricrâne ; 5o le squelette ; Go la dure-mère, avec ses replis etses sinus postérieurs.

ART. IV. — Crâne en général (t. I, p. 234).

Il est quelques remarques applicables à presque toutes les régions sus-indiquées, et dans le détail desquelles nous devons maintenant entrer. Les cheveux et les follicules nombreux qui entourent leurs racines paraissent être la cause princi-

pale du caractère particulier que revêtent les diverses pr rapruë de teignes.

DU CRANE. 105 La grande épaisseur de la peau. et son adhérence intime aux tissus sous-jacents, font qu'après les contusions, quand les matières épanchées se fluidifient, on sent une dépression dans le centre du gonflement, dépression quelquefois si marquée qu’elle a pu tromper des chirurgiens habiles, qui l'ont prise pour une maladie de l'os, et même pour une fracture.

Les artères du crâne, emprisonnées dans le tissu feutré qui unit l'aponévrose aux téguments, ne geuvent que difficilement être pincées avec lés instruments ordinaires. Heureusement que leur proximité des os en rend la compression aussi sûre que facile, Étant placées entre l’aponéyrose et la peau, elles font que l'érésipèle phlegmoneux, dont le siége est ordinairement plus profond, peut amener la fonte du tissu cellulaire épicränien, sa mortification par lambeaux, sans déterminer la sangrène des téguments qu’il se borne à disséquer, à decoller. Cette particularité exige que le chirurgien ne ménage pas les incisions s’il veut arrêter les progrès du mal dès que le pus existe, sous le péricräne,

Comme les parties molles du aa se relàchent un peu en descendant, on conçait que les ecchymoses doivent se porter plus volontiers vers le front, les fempes et le cou, que du côté du vertex.

Comme le crâne est arrondi, les corps orbes qui le frappent en divisent les téguments avec la même nettelé que les instruments tranchants, el ses plaies avec décollement étendu ne peuvent être heuréusement explorées qu'avec un instrument flexible, une sonde en gomme élastique, par exemple, L'épaisseur inégale de ses différents points donne la clef des diverses nuances dé fractures par contre-coup. dont il peut être affecté. |

Il y a une foule de points sur le crâne où les chirurgiens ont défendu d'appliquer le trépan. Plusieurs de ces points ont déjà été notés; inais il reste à parler des sutures en général, On ne trépane point sur leur trajet : 1° parce qu'il est difficile d’en séparer les parties molles ; 2° parce qu’elles adhèrent fortement à la dure-mère; 5° parce qu elles renferment le plus souvent des veines émissaires assez volumineuses; 4 parce que leurs dentelures sont quelquefois inégales et converties en os wormiens; 5° parce que les plus remarquables d'entre elles correspondent à des sintis considérables.

Dans le jeune âge,les os du crâne sont si souples qu’ils se dépriment ou se laissent enfoncer à la manière d’une plaque d’étain sans se fracturer. La couche diploïque, qui en sépare les deux lames fait que les fractures peuvent en atteindre la lame externe et la lame interne séparément. Comme celle-ci est moins large et plus fragile, ce qui lui à fait donner le nom de vitrée, elle se brise ordinairement dans une plus grande étendue que l’autre. Les canaux reineux qui les parcourent expliquent comment la perforation du crâne est tantôt accompagnée, tantôt privée d’un écoulement sanguin assez abondant.

Les fausses sutures, les sillons vasculaires de l'extérieur du crâne, sont autant de causes d'erreur quand on cherche à en reconnaitre les fractures. |

Les fontanelles qui se voient au bas des régions temporopariétales disparaissent en général de bonne heure chez le fœtus, et ne sont d'ailleurs d'aucun secours pour l'accoucheur. Il peut se faire des hernies encéphaliques au travers, et c'est par là que des criminels ont quelquefois introduit dans le crâne de jeunes enfants des aiguilles et d'autres instruments pour les faire périr.

L'antérieure, la plus constante, la plus large des fontanelles du crâne, à la forme d'un losange, et les quatre sutures qui viennent s'y rendre se croisent à angle droit, On a supposé que des épingles et d’autres corps étrangers grêles, trouvés dans l’intérieur du crâne, sans trace d'ouverture externe, avaient été introduits par cette voie. On l'a vue persister chez un jeune homme de vingt ans, et même chez un autre de trente ans.

La fontanelle postérieure, souvent ferméelors de la naissance, est plus importante que l’autre, sous le rapport de la parturition. On la distingue à son étroitesse, à sa forme triangulaire, et surtout aux trois branches de sutures qui y arrivent en convergeant. La direction de ces lignes est même le seul caractère sur lequel on puisse compter pour la reconnaître, quand l’angle de l’occipital n’est pas encore ossifié, ou quand la suture sagittale se prolonge vers le trou rachidien en séparant cet os en deux parties symétriques. |

De l’arrangement des divers os du crâne il résuite une boîte qui résiste aux chocs à la manière des voûtes ou des sphères. L'abondance des veines qui en parcourent l'épaisseur et l’état

vasculaire de leur diploé les exposent à l'hémorragie, quand on les perfore, aux fongus médullaires, aux tumeurs ér ectiles, à la dégénérescence fibreuse, à se ramoilir au point de devenir saignants à la moindre pression et comme charnus ; à prendre une épaisseur de huit lignes et même plus, ainsi que je l’ai observé une fois à la Pitié, en 1831. Alors cependant leur substance spongieuse disparait assez souvent. Sur une pièce que M. Andral neveu m'a fait voir, en 1852, leur épaisseur, d’un pouce sur les côtés, d’un pouce et demi dans Le trajet de la suture sagittale, était accompagnée d’une éburnation presque complète. La nature de la dure-mère rend compte des tumeurs fibreuses qu'on y observe souvent. Les épanchements entre cetle membrane et les os, étant retenus entre deux surfaces solides, se transforment aisément en tumeurs fongueuses qui doivent être distinguées des précédentes.

En reprenant le crâne couche par couche on trouve donc :

1° Entre l’aponévrose et la peau un lissu serré, granuleux, qui ne se prête que difficilement à la diffusion des collections, soit sanguines, soit purulentes, établies dans son épaisseur ; aussi les abcès et surtout les dépôts sanguins y sont-ils ordinairement peu étendus et très-disposés à se transformer en tumeurs de nature variée ( athérome, stéatome, méliceris ) ;

20 Entre l’aponévrose et le périoste une couche lamelleuse qui, par sa souplesse el sa perméabilité, favorise d’une manière toute spéciale | épanouissement en nappes de ses inflammations, et de tous les épanchements liquides qui peuvent s’y faire ; de là l'étendue des décoliements et de la suppuration dans l’érésipèle phlegmoneux du crâne ; de là aussi ces foyers de sang plus larges que saillants, et qui ne sont pas toujours arrêtés par le trajet des sutures ;

3° Sous le péricrâne, un tissu cellulaire, également lamelleux, mais plus dense, qui réagit de la même façon sur les phlegmasies et les infiltrations, mais qui, dans les décollements, reste quelquefois fixé sur les os au lieu de suivre le périoste ; de telle sorte qu’une collection, soit de sang, soit de pus, peut à la rigueur exister sous le péricrâne sans être à nu sur le squelette ;

4» Entre la dure-mère et les os, un tissu denseet filamenteux qui tend à limiter, à refouler sans cesse les dépôts de toute nature vers leur point de départ, ou vers l'extérieur, qui fait

du trépan un excellent remède de ces maladies, et qui favorise leur dégénérescence et leur transformation en tumeurs diverses ;

5o Entre la dure-mère et le cerveau, la cavité arachnoïdienne qui, ne pouvant guère être le siége que d'inflammations ét d'épanchements diffus, fait que le trépan est rarement utile dans les collections dont elle est parfois Le siège.

Il suit de ces remarques qu’il peut exister à la tête six espèces d'épanchements de sang et de tumeurs sanguines, comme de suppurations el d’ahcès: 1° sous la peau, 2% sous l’aponévrose, 3° sous le péricrâne, 4° sur la dure-mère, 5° sous la dure-mère, 6° dans l'épaisseur du cerveau. Il en résulte aussi que les céphalæmatomes forment, ainsi que je l’ai établi ailleurs, trois genres chez les enfants comme chez les adultes, au lieu de reposer toujours à nu sur les os comme on l’admet généralement ; puis- “Qué rien n'empêche ces collections, celles du moins qui se forment entre l’'aponévrose et le périoste, de couvrir les sutures, ainsi que je l'ai observé.

Je terminerai ces remarques en ajoutant que les os du crâne, se développant par un mouve ment excentrique sous l'influence de leurs vaisseaux propres, au lieu d’être sous la dépendance du ptrioste, peuvent perdre les couches fibro-celluleuses qui en ‘tapissent les surfaces, sans se nécroser nécessairement, qu'ils peuvent même alors s’épaissir, se couvrir de végétations, de bourrelets, de séalactites, de rugosités osseuses, soit à l’extérieur, soit à l’intérieur, ainsi que je l'ai vu souvent à la suite de plaies, et que M. Valleix en a trouvé, ainsi que moi, sous de céphalæœmalomes. ‘

Une tige qui traverse le crâne d'avant en arrière, dont l'entrée se trouve à un pouce au-dessus de l'orbite, au niveau du trou “sourcilier, et dont la sortie a lieu en dehors de la bosse occipitale, traverse, outre les téguments et les os:1° les méninges, sans léser aucune artère ; 2° le lobule cérébral antérieur, le corps strié, la couche optique, sans toucher au ÿYentricule, en passant au-dessous de la cavité ancyroïde, et le lobe postérieur du cerveau “un peu au-dessus de la tente du cervelet. En travers, au niveau des angles pariélaux antérieurs, un peu en avant de l'artère meningée, cette tige perfore la masse cérébrale au niveau de la scissure de Sylvius, le sommet du ventricule latéral et la portion antérieure du corps calleux; également porté en trayers au ni-

‘veau et au-dessus des apophyses mastoïdes, elle traverse le cer- Yeau à l'endroit où le lobe moyen s’unit au lobe postérieur, ar-

rive dans la branche externe du ventricule latéral, perfore

T'hypocampe, la partie postérieure du corps calleux en passant derrière la voûte, traverse aussi la tente du cervelet, le sommet

du cervelet lui-même, derrière les tubercules quadrijumaux et le vermis superior,