CHAPITRE II

DE LA FACE ( t. I,p. 245),

Sorte de pyramide, dont le menton représente la pointe ou le sommet, la face, comme appuyée sur le devant des premières vertèbres et appendue à la moitié antérieure du crâne, qu’une ligne tirée de l’échancrure sus-orbitaire à l'apophyse mastoïde en séparerail, diffère du visage ou de la figure en ce qu'elle ne comprend point le front. Les cavilés qu’elle présente et les organes précieux qu'elle renferme demandent, quoique sa base ne soit pas libre, qu'on la divise en un bien plus grand nombre de fragments que le crâne, el qu'on en examine séparément les régions nasale, orbitaire, zygomalo-maxillaire, massétérine, génale, mentonnière, labiale, buccale et pharyngienne, avant de la soumettre à aucune considération générale,

ART, I, — Région nasale (ibid.)

* Deux choses sont à considérer dans la région nasale : le nez et les narines. |

À 1. — Situé entre le front, les lèvres, l'orbite et les pommettes, le nez est placé de telle sorte, que son lobule regarde ordinairement un peu de côté, à droite par exemple. Béclard attribue cette déviation à l'habitude de se moucher; mais j’ai vu des “sujets qui se mouchaient de la main droite, l'avoir à gauche.

La peau, assez épaisse entre les sourcils et même daris le reste de la région, est peu extensible sur le premier point, où elle

est quelquefois recouverte de poils. La couche celluleuse, mince, dense et serrée, ne renferme point de vésicules adipeuses sur le corps du nez. Plus épaisse, plus lâche, elle en contient de très-fines à la racine de cet organe. Lesuscles sont, au milieu et en haut, le pyramidal; en travers et sur les côtés, le transversal,croisé par l'élévateur commun. Le myrtiforme appartient encore à celte région; mais il peut tout aussi bien être rangé parmi ceux de la région labiale. Les trois premiers semblent se confondre dans l’aponévrose nasale. Les artères du nez sont grosses el nombreuses, eu égard au volume de l’organe.On remarque à sa racine lerameau nasal de l’ophthalmique, qui s'anasiomose avec la faciale. Son dos reçoit les branches de cette dernière, qui donne en outre quelques rameaux à la cloison et aux ailes. Des filets de la coronaire labiale et quelques ramuscules de la sous-orbitaire viennent aussi s’y rendre. Enfin on rencontre dans le lobule l'ethmoïdale, venant de l’intérieur du nez. Les veines vont presque toutes se rendre dans l’angulaire, qui reçoit aussi les préparates. Les vaisseaux {ynphatiques suivent le trajet des artères, et viennent principalement se rendre dans les ganglions sous-maxillaires.

Les nerfs viennent de l’ophthalmique de Willis et du maxillaire supérieur. Ce sont: 1° en haut, un filet de terminaison du nasal interne, et un autre rameau du nasal externe fourni par le frontal; 2 sur les côtés, les nombreuses branches données par le sous-orbitaire ; 5° sur le dos et dans le lobule, le filet ethmuïdal du nasal de l’ophthalmique, qui a traversé les narines,

Étant assez épais et très-couverts, les os du nez ne peuvent être fracturés que par cause directe. Ils sont d’ailleurs plus ou moins relevés, plus ou moins longs, plus ou moins épais, Ce qui donne lieu surtout aux diverses formes du nez. Les carlilages triangulaires, ceux du pourtour des narines et des ailes, appartiennent au nez en entier. C’est à l'endroit où ces derniers s'unissent au cartilage latéral que se voit la dépression la plus remarquable qu'il y ait sur le nez. Le nerf naso-lobaire sort entre le bord inférieur de l'os nasal et le cartilage triangulaire. Toutes ces lames élastiques sont recouvertes d’un périchondre très-dense, qui les unit aux parties environnantes, et se hURUS sur les os pour former le périoste.

Ÿ 2. — Constituée par les fosses its la région olfactive

est limitée, en haut par le tiers antérieur de la base du crâne ; en bas, par la voûte palatine ; en dehors, par la région. zygomatique et l'orbite ; en arrière, par le pharynx ; en avant, par l’ouverture du nez. La cloison qui sépare les fosses nasales s'incline souvent plus d’un côté que de l’autre.

A. — L'ouverture antérieure des narines regarde plus ou moins directement en bas, suivant que le lobule du nez est plus ou moins relevé. Sa forme est celle d’un ovale dont ia petite extrémité serait en avant. La membrane muqueuse, épaisse, adhérente, peu colorée, participant encore à la plupart des caractères de la peau, y supporte des poils. Son squelette est formé par le cartilage à double branche indiqué dans la région nasale. Renfermé entre la peau et la membrane muqueuse, ce cartilage ne touche pas, par l'extrémité postérieure de sa branche interne, à l’épine nasale antérieure. Se contourant en dehors,au contraire, comme pour former uu cercle, en se rapprochant de sa branche externe, qui, de son côté, s'incline en dedans, il fait que la grosseextrémité de l'ouverture antérieure du nez se trouve véritablement dans la lèvre supérieure, et que cette ouverture est placée plus bas que le plancher des fosses nasales.

B. — La voûte, paroi la plus longue des narines, se divise en trois portions.

I. — La première ou l'antérieure, inclinée en bas dans la direction du nez, au dos duquel elle correspond, forme, en s’unissant avec la cloison, une rainure assez profonde. Son squelette est formé par une petite portion de l’échancrure nasale de l'os frontal ; par la face postérieure de l’os nasal ; par la face interne du cartilage triangulaire, et de celui de l'extrémité libre du nez. En se terminant sous ce dernier, la gouttière nasale forme une espèce de cul-de-säc, qui rend le lobule beaucoup moins épais qu'on ne serait tenté de le croire en l’examinant à l’extérieur.

C’est entre l’aile du nez et la membrane muqueuse que sont placés les vaisseaux et les nerfs ethmoïdaux. Une artériole et une veinule assez grosses traversent l’os carré vers son milieu pour se porter au lobule et sur le dos de l'organe. Le nerf naso-lobaire est renfermé dans un sillon qui le conduit au bord inférieur de l'os, là où une petite échancrure lui permet de passer sur la face externe des carlilages.

J1. — La portion moyenne de la voûle des narines est hori-

zontale, et correspond à la fosse ethmoïdale du erâne. Elle à deux ou trois lignes de largeur seulement. La plaque criblée de l’ethmoïde, et, en arrière, une très-petite portion des apophyses d’Ingrassias, en forment le squelette. C’est à l'endroit où cette portion de la voûte s’unit à la précédente que se trouve, sur les côtés de l’apophyse crista galli, la petite fente qui laisse passer du crâne dans le nez le filet ethmoïdal du nerf rompre à et l'artère du même nom.

III. — La troisième portion, ou la plus reculée, du plafond nasal, inclinée en bas et en arrière, correspond à la selle turcique, Son squelette, formé par un prolongement de Papophyse orbitaire de l’os palatin, un aileron du vomer, qui, avec le corps du sphénoïde, constitue un petit canal que parcourent l'artère et le nerf ptérygo-palatin, est complété en devant par le corps du sphénoïde encore et par les cornets de Bertin. Ici, se trouvé une ouverture inégale, de dimensions variables, qui conduit Mc les sinus du sphénoïde.

C. — La paroi interne des narines, formée par les faces de la cloison, offre une membrane pituitaire épaisse, vasculeuse et doublée par une lame fibreuse, qui existe dans toute l'étendue des fosses nasales, mais qui n’est nulle part aussi prononcée. Outre les rameaux nerveux internes de la voûte, le nerf nasopalatin se trouve également ici. La portion osseuse de cette paroi est formée par la totalité du vomer ; en avant eten haut, par la lame perpendiculaire de l’ethmoïde ; puis, en devant tout à fait, par le cartilage de la cloison. Il faut y joindre la crête du sphénoïde, engainée dans le vomer, l'épiné nasale du frontal, appuyée sur la lame de l’ethmoïde, et, en bas, l'espèce de crête que forment, en s'adossant, les os maxillaires et palatins.

D. — Formée par la face supérieure de la voûte palatine, la paroi inférieure ou plancher des fosses nasales a deux pouces environ de longueur. Concave et régulière en travers, plane d’avant en arrière, légèrement inclinée vers le pharynx, elle présente un bord antérieur un peu relevé. La membrane de Schneider y offre les mêmes caractères que sur la cloison, mais elle reçoit beaucoup moins de nerfs el devient rarement le siége de polypes. L'apophyse palatine du maxillaire et la portion horizontale de los du palais en forment le squelette. On y voit, par conséquent. une suture transversale qui réunit ces deux os. Il en existe quelquefois une seconde en avant, qui indique, dit-on, la

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persistance. de l’os intermaxillaire. Entre elle et la cloison, tout près du bord antérieur, se remarque l'ouverture nasale du canal palalin antérieur, qui renferme le nerf naso-palatin et le ganglion du même nom. Cet orifice, bouché par la membrane muqueuse, ne peut se voir bien entendu que sur les os dénudés.

…ÆE. — La paroi externe des fosses nasales. plus étendue que la précédente en bas et au milieu, est plus courte tout à fait en haut. La membrane muqueuse y est plus épaisse que partout ailleurs. Sur le bord libre de chaque cornet, elle forme un repli, qui semble donner plus de largeur à ces coquilles, et les prolonger. davantage en avant et en arrière, Son adhérence au squelette est très-forte.

- I. — En haut et un peu en arrière, on trouve une courte rainure, peu profonde, qui ne conduit à aucune cavité importante, Plus bas, se voit le cornet supérieur ou de Morgagni, qui finit, en avant, vers le milieu de la longueur de la paroi. La gouttière que circonserit ce cornet est plus large et plus superficielle en arrière qu’à la partie antérieure. Dans le premier sens, elle conduit à deux ouvertures. L’une de ces ouvertures, supérieure, communique avec les cellules ethmoïdales postérieureset le sinus sphénoïdal ; on y arriverait en faisant glisser un stylet au-dessus du cornet moyen. le long de la paroï externe du méat supérieur, pourvu que, vers la fin de cette gouttière, on eût -soin de relever un peu l'extrémité de l'instrument. L'autre, inférieure, placée sur la paroi interne, va directement dans les fossés plérygo-maxillaire et zygomatique. C’est par elle qu’arrivent dans le nez les vaisseaux et nerfs sphéno-palatins. Des polypes peuvent aussi la traverser, passer des fosses nasales dans la fosse zygomatique, et se prolonger ensuile jusque dans l'épaisseur de la joue, au-devant du masséter.

Il, — Au-dessous du méat supérieur se trouve la coquille ethmoïdale ou moyenne, quise prolonge en pointe jusqu’auprès de l'ouverture pharyngienne des narines. L'extrémité antérieure de: cé cornet se relève un peu, et finit à quatre ou cinq lignes de l'os nasal. On y rencontre aussi deux ouvertures. L'une, plus élevée que l’autre. est placée sous l'extrémité antérieure du cornet. Une petite excavation y conduit de derrière en devant, de bas en haut, et de dedans en dehors. C’est par là qu’on pénètre dans le sinus frontal, et que les divers produits morbides formés dans le nez peuvent s'introduire dans la cavité frontale, ou ré-

ciproquement les polypes, le pus, descendre du sinus dans les fosses nasales. L'autre ouverture, située vers le milieu du méat, un peu plus haut que le bord inférieur du cornet, à un pouce et demi environ de l'ouverture nasale antérieure, est excavée. La membrane muqueuse y est épaisse et forme un repli circulaire, dans lequel se trouvent en grand nombre des follicules volumineux, dont plusieurs anatomistes ont fait une met et se ferme l’autre d'Hygmore.

HI. — L'antre d’Hygmore, ou le sinus maxillaire, est ue cavité pyramidale. Répondant au plancher de l'orbite, sa paroi supérieure renferme le nerf et les vaisseaux sous-orbitaires. L'antérieure contient les nerfs dentaires supérieurs. Sa paroi inférieure, appuyant sur les alvéoles, est quelquefois percée par la racine des dents. La troisième ou la quatrième molaire est celle qui s’en approche le plus. Sa paroi postérieure, concave, renferme les filets nerveux qui vont se rendre aux racines des dents molaires, et correspond à la fosse zygomatique. Son sommet se prolonge dans l'éminence molaire; sa base en est la paroi la plus large. Correspondant à toute Pétendue du méat moyen des fosses nasales, c’est dans son milieu qu'est percée l'ouvertüre dont je parlais à l'instant, un peu plus près cependant de la partie supérieure que de l’inférieure. On voit ainsi que le pus ou autres malières sortiraient mieux du sinus maxillaire, par une ouverture artificielle des alvéoles ou æ la fosse canine, que par son orifice naturel:

IV.— Après le méat moyen, vient le cornet inagisiré ou inférieur, le plus long et le plus large de tous, qui se termine en pointe allongée près de l'ouverture pharyngienne,-et par un repli légèrement incliné en bas vers l'ouverture faciale des narines. Le bord libre de ce cornet, tantôt éloigné de trois, quatre et même cinq lignes du plancher de la paroi externe des fosses nasales, s’en trouve, au contraire, tellement rapproché dans d’autres cas. que le méat inférieur est converti en un véritable canal. Gouttière formant les trois quarts d’un canal, qui correspond en dehors, et de derrière en devant, à la portion verticale de l'os palatin, à la face interne de la portion nasale de l'os maxillaire supérieur ou du sinus maxillaire, enfin, à la rainure inférieure de l'apophyse montante, il est principalement constitué par la face concave du cornet inférieur, et, en bas, par la partic externe du plancher des fosses nasales,

V. — Le canal nasal s'ouvre à l’union des parois inerne et externe du méat inférieur, mais de manière à se prolonger une ligne et demie de plus sur cette dernière. On le trouve à six lignes environ de l'ouverture du nez; il est limité en devant par un renflement du bord postérieur de l’apophyse montante. En haut, sous le cornet, cette saillie en est séparée par une espèce de petit cul-de-sac.

VI. — Formé par l’apophyse ptérygoïde et la partie postérieure du maxillaire supérieur, sur lequel s'applique la portion verticale de l'os du palais, le squelette de la paroi externe des cavités nasales est assez solide. Dans sa partie moyenne, il ne comprend que les folioles papiracées de l’ethmoïde et la paroi interne du sinus nasal. En avant, sa solidité est considérable, parce que l’apophyse nasale du maxillaire la constitue seule.

F. — L'ouverture postérieure des fosses nasales est double comme l’antérieure, et formée par la terminaison de leurs quatre parois. Sa figure, allongée verticalement, est un peu plus large en bas qu’en haut. Son diamètre perpendiculaire est d’un pouce environ. Transversalement elle n’a que six lignes.

G. — Les artères des narines viennent de la maxillaire interne, par le trou ptérigo-palatin; de l’opthaimique, par les rameaux ethmoïdaux; de la faciale, par la coronaire labiale. En se ramifiant dans la membrane muqueuse elles deviennent très-superficieiles. Une veine collatérale accompagne chaque artère; mais il y en a, de plus, qui communiquent par le trou borgne avec la pointe du sinus longitudinal de la dure-mère, et d’autres qui vont dans le sinus coronaire, par les porosités ‘du sphénoïde. -

H.— Les vaisseaux sara doivent se rendre aux ganglions sous-maxillaires et parotidiens.

I. — Les nerfs sont fournis par la première paire, qui se distribue en entier dans cette région,-et par la cinquième, qui donne de nombreux rameaux venant du ganglion Po pain et de la branche ophthalmique.

K. — La participation des fosses nasales aux congestions, aux inflammations de l'encéphale, s'explique, et par leurs vaisseaux émissaires, et par l’origine commune de leurs artères. Si les sangsues à l’intérieur du nez produisent d’heureux résultats dans ces maladies et dans cerlaines fièvres graves, c'est encore aux mêmes communications, et, de plus, à la continuité de la

membrane pituilaire avec la tunique muqueuse des voies gastropulmonaires qu’il faut s’en prendre. J'en dirais autant des épistaxis, portés assez loin dans quelques cas pour devenir dangereux, si la raréfraction des vaisseaux à la surface des os et d’une lamelle extrêmement solide ne suffisait pas pour en rendre compile.

L.— Les polypes saignants, vivaces, ou sarcomateux, naissent plus particulièrement du sphénoïde, parce que les vaisseaux de son tissu spongieux, joints à ceux de la membrane fibromuqueuse du nez, forment un réseau plus riche et non moins fixe là que partout ailleurs. Les tumeurs purement fibreuses sont difficiles à enlever, parce qu'ayant leur point de départ dans le feuillet profond de la membrane de Schneider, comme les précédentes, elles se continuenten même temps avec la trame organique du tissu osseux. Obligés de suivre la voie qui leur offre le moins de résistance en se développant, les divers polypes trouvent aussi la raison de leur progression dans l'arrangement anatomique des parties osseuses. L’étroitesse de la voûte les empêche de se porter en haut. La résistance de l’apophyse ptérygoïde en arrière, et de l’apophyse nasale du maxillaire en avant, étant à peu près la même, fait qu'ils ne trouveraient guère plus de facilité à sortir d’un côté que de l’autre, si le nez n’était pas en outre rétréci par des cartilages élastiques qui manquent à l'ouverture pharyngienne..Trouvant moins d’obstacle dans les masses de l’ethmoïde, la cloison, la paroi nasale de l’antre d'Hygmore, et même dans la lame criblée, leur partie moyenne finit par prendre plus d'ampleur que les autres, par envoyer des prolongements dans les sinus maxillaire, frontal, sphénoïdal, en même temps que par les ouvertures naturelles, en avant el en arrière. C’est ainsi qu’un polype peut déformer l'orbite et chasser l'œil vers la face ; déprimer la voûle palatine et rétrécir la bouche ; convertir en une seule cavité les narines, les sinus environnants, et les méats, avant de faire proéminer la joue; élargir le pharinx en abaissant le voile du palais, gêner la déglulition, le passage des crachats, et le vomissement ; presser la trompe d’Eustache, et produire la surdité; refouler la base du crâne et pénétrer soit dans les cellules ethmoïdales, soit dans les fosses crâniennes elles-mêmes ; s'échapper enfin par tous les orifices que présente le squelette des cavités olfactives, et venir former tumeur au dehors dans le voisinage.

M: — La continuité du méat inférieur avec le sac lacrymal montre comment les affections des fosses nasales peuvent réagir sur la conjonctive oculo-palpébrale, rétrécir, fermer le canal nasal. La cloison, étant plus forte que la plaque criblée de l'ethmoïde, explique pourquoi ses fractures, par contre-coup, sont moins fréquentes que celles de cette dernière. Les apophyses montantes rendent compte des commotions, des ébranlements du cerveau, des fractures du crâne par suite de chute, de coups, de violences exercées de bas en haut sur le menton, ou sur la mâchoire supérieure. Enfin, l'aptitude de la membrane muqueuse à s’imbiber de toute sorte de liquides, et l'obligation où elle se trouve, à cause des os qu'elle tapisse, de ne se boursoufier que par sa face libre, font que son intumescence, quelquefois si rapide, que ses engorgements divers diminuent aussitôt la capacité des narines au point de rendre la respiration difficile, de transformer en cavités sans issue les divers sinus qui s’y ouvrent, et de suspendre ainsi une foule de fonctions importantes. Le nombre des cornets pouvant être porté à quatre, à cinq même, expliquerail au besoin l'embarras de quelques praticiens cherchant à sonder les fosses nasales, etc,

ART. Il, — Région orbitaire (t. 1, p. 268 ).

Comprenant tout l'appareil de la vision et l'appareil lacrymal, la région orbitaire, ayant en dedans la région nasale, en dehors la région temporale, en haut la région frontale, et en bas la région zygomato-maxillaire, présente à considérer les arcades orbitaires, les paupières, les angles palpébraux, l'œil et l'orbite.

(1. Arcade sourcilière et paupières. — La peau qui entre dans la composition de l'arcade orbitaire supérieure, plus épaisse que celle des paupières et moins que celle du front, donne insertion aux sourcils, généralement plus colorés que les cheveux. Le tissu cellulaire sous-cutané, formant une couche filamenteuse assez épaisse, dans laquelle on rencontre des cellules adipeuses, offre à peu près les mêmes caractères au -soureil que sous le cuir chevelu en général. Les anses supérieures du muscle orbiculaire des paupières suivent la même ‘direction que l’arcade, La portion inférieure du frontal descend perpendiculairement derrière le précédent, On voit en dedans

une partie du pyramidal du nez, puis le sourcilier. Le tissu cellulaire qui les sépare étant lâche et lamelleux, fait qu’à la suite des plaies, le pus glisse et s’infiltre fréquemment du côté des paupières. Aussi convient-il alors de ne pas réunir immédiatement, si la suppuration est imminente, et d’évacuer la matière dès qu'il y en a de formée. Le meilleur moyen de prévenir de nombreux accidents consiste, en pareil cas, à repousser la totalilé du sourcil de bas en haut avec des compresses graduées ou des tampons de charpie, maintenus par un monocle ou quelques {ours de bandes.

Les artères de l’arcade sourcilière ne lui étant pas propres, ne font, pour la plupart, que la traverser. Ce sont, en dehors, quelques filets de la branche temporale antérieure, au tiers interne, des rameaux de la sus-orbitaire, dont le tronc remonte entre les muscles frontal et sourcilier ; en dedans, de petites branches de la nasale. Les veines superficielles n’offrent rien de particulier. Les autres suivent la direction des artères. La préparate, qui reçoit presque toutes les premières, descend de chaque côté du nez, où elle prend bientôt le nom d’angulaire. Des vaisseaux /ymphatiques, les uns suivent les vaisseaux sanguins de la face, et tombent dans les ganglions sous-maxillaires, tandis que ceux de la portion externe se dirigent vers le devant de l’oreille.

Nerfs. — Outre les filets du facial, qui viennent s’anastomoser avec le sus-orbitaire, et quelques rameaux du nasal interne qui s'anastomosent avec le frontal, on trouve ici les deux cordons du nerf sus-orbitaire, sortant quelquefois ensemble de l'orbite par le trou qui leur a donné son nom; mais de manière, néanmoins, que la petite branche passe assez souvent aussi entre la poulie cartilagineuse du grand oblique et l’apophyse orbitaire interne. Pour le trouver, il suffit de suivre avec le bout du doigt l’arcade osseuse. En partant de l’une ou de l'autre apophyse orbilaire, la première dépression qu’on rencontre est celle qui le renferme. Elle est, en général, située à moins d'un pouce en dehors et au-dessus du tendon direct du muscle orbicuiaire. Le squelette de l’arcade sourcilière appartient tout entier à l'os frontal. Sa moitié externe est en général saillante et mince. Aussi divise-t-elle Les tissus à la manière d'un instrument tranchant dans les chutes ou les coups portés sur celle région, L'interne, plus arrondie, supportant la tête du sourcil, est d'ail-

leurs plus ou moins saillante à cause du sinus frontal qui y correspond.

{ 2. Paupières. — Continue en haut avec le sourcil, la paupière supérieure est plus longue, plus large, plus courbe que l'inférieure. L'expansion aponévrotique du muscle élévateur, le cartilage tarse, les glandes de Meïbomius, la conjonctive, entrent comme éléments dans cette paupière, dont le bord libre présente : 1° les cils en avant ; 2° en arrière, l’orifice des follicules de Meïbomius ; 5° à l’union de ses quatre cinquièmes externes avec le cinquième interne, le point lacrymal, puis son conduit ; 4° enfin, entre la conjonctive et la face interne du cartilage tarse, près du bord convexe de ce dernier, l'ouverture des conduits de la glande lacrymale.

La paupière inférieure, moins étendue transversalement et de haut en bas que la précédente, se continue avec l’arcade orbitaire inférieure. Ses parties constituantes sont, comme pour la supérieure, la peau, qui est également fine ; une couche lamelleuse, dans laquelle il se développe quelquefois, en petite quantité, des vésicules graisseuses ; la moitié inférieure du ligament palpébral ; rarement un muscle abaisseur ; le cartilage tarse ; du tissu cellulaire fin; la conjonctive. Son bord libre, moins concave que celui de la paupière supérieure, n’en diffère pas autrement.

| Chaque élément de ces organes est remarquable par quelque particularité qu’il convient d'indiquer.

La peau des paupières est mince, molle et vasculeuse. Ridée en arcs de cercle, chez le vieillard, elle est, chez tous les sujets, très-lâchement unie au tissu lamineux sous-jacent. Leur tissu lamineux, ne renfermant jamais de graisse, fait que les paupières paraissent enfoncées chez les sujets qui ont beaucoup d'embonpoint, Le tissu cellulaire qui unit le muscle naso-palpébral au ligament des paupières et au cartilage tarse, quoique lamelleux, est cependant plus dense, et ne se prête pas avec la même facilité aux infiltrations. On ne trouve à la paupière inférieure que les arcades correspondantes de l’orbiculaire, tandis que la paupière supérieure renferme un muscle propre. Les.fibres du muscle commun sont d'autant plus pâles, moins courbes, et forment une couche d'autant moins épaisse qu’on approche davantage de son bord libre. Le ligament palpébral s'attache à la moitié externe des deux arcades orbilaires. Placé

118 à DE LA FACE.

entre le muscle orbiculaire et la conjonctive, il semble se continuer avec l'extrémité externe des cartilage tarses. Les cartilages tarses sont beaucoup plus minces à leur bord convexe que vers l'ouverture palpébrale. Dans le premier sens, ils tiennent aux ligaments, et, de plus, au musele élévateur propre dans la paupière supérieure. Dans le second, ils ne sont enveloppés que par la peau et la membrane muqueuse, auxquelles ils sont unis d’une manière très-serrée. Recouverts par le muscle orbiculaire, ils appuient sur la conjonctive, dont ils sont séparés seulement par les glandes de Meïbomius. Celui de la paupière supérieure, en rapport avec les conduits de la glande lacrymale, a cinq lignes de haut en bas, et cinq à six transversalement. L'autre a bien également six lignes en travers. mais de haut en bas il n'a qu'environ deux lignes. Leur face postérieure est concave et moulée sur la convexité de l'œil. En somme, ces plaques forment, à proprement parler, le squelette des paupières. d.

La conjonctive, dense, unie d’une manière très-serrée vers le bord libre, et sur la face interne des paupières, devient ensuite molle et souple, à mesure qu’elle se rapproche de son point de réflexion sur le globe. Les petites granulations connues sous le nom de follicules palpébraux ou de glandes de Meïbomius, réunies en lignes perpendiculaires sur des rainures que présente la face oculaire du cartilage tarse, s'ouvrent toutes sur la crête postérieure du bord libre des paupières. Les artères sont, en dedans, les deux palpébrales internes, fournies par l’ophthalmique ; en dehors, les deux palpébrales externes, que donne l'artère lacrymale ; en haut, quelques ramuseules de la sus-orbitaire ; en bas, la sous-orbitaire, qui en fournit aussi quelques-unes, ainsi que la faciale. Les quatre premières forment deux arcades qui ont la mème direction que la courbure, et sont placées à quatre ou cinq lignes du bord libre des paupières derrière le muscle orbiculaire. Les veines vont presque toutes se rendre dans l'ophthalmique. Quelques-unes seulement se jettent dans l’angulaire. Les vaisseaux /ymphatiques de la portion externe de la paupière supérieure vont seuls à la région parotidienne. Tous les autres traversent la face et se dirigent au-dessous de la mâchoire.

Nerjs. — En dedans, parallèlement à La direction des artères on trouve les filets palpébraux du nerf nasal interne, En

dehôrs, les rameaux du lacrymal et quelques filaments du facial; en haut, les deux branches du frontal en fournissent aussi, et la paupière inférieure en reçoit du sous-orbitaire. Les ci/s n’existent qué jusqu’au point lacrywal, et forment une courbe dont la concavité regarde les arcades orbitaires, en se portant dans l'atmosphère. Leurs racines, entourées de follicules, présentent des bulbes qui reçoivent de nombreux filets nerveux fournis par les palptbraux, et, en général, faciles à suivre jusque dans les ampoules pilifères.

Les paupières se prêtent à de nombreuses applications chirurgicales. La protection qu’elles fournissent à l'œil est tellement essentielle, que leur destruction est suivie d'une ophthalmié incurable, d'une fonte de la cornée, Les cils eux-mêmes sont assez importants pour que leur perte ait aussi pour conséquence une inflammation chronique perpétuelle de la conjonctive; de manière que, par cela seul, la raison repousse déjà toutes les méthodes qui, dans l’ectropion ou l’entropion, consistent dans l’enlèvement du bord palpébral, C'est à la direction du musele élévateur et à son insertion au fond de l'orbite que sont dus les plis en demi-lune de la paupière supérieure, plis qui exigent que les incisions soient toujours faites dans ce sens, à moins d'indication spéciale ; de même que c’est à sa paralysie qu’on doit rapporter la chute de la paupière qu’il est chargé de soulever. La grande mollesse des téguments fait que toutes les cicatrices du pourtour de l'orbite tendent à renverser le cartilage tarse en dehors, de même que Lout engorgement, toute infiltra- - tion, tout relâchement un peu prolongé de la peau ou du tissu cellulaire sous-cutané en produit le renversement en dedans : d’où la nécessité, dans le premier cas, soit d’exciser la conjonctive, soit. d’allonger la couche externe de la paupière par les procédés de la blépharoplastique, soit d’enlever un triangle de toute l'épaisseur de l’organe, dans le but de l'obliger à se redresser en se raccourcissant. La forme lamelleuse, et la souplesse de tous les tissus, font qu’en dehors des cils les inffammations palpébrales sont le plus souvent érésipélateuses, ou largement phlegmoneuses. Étant plus large, plus élevée par sa racine, la paupière supérieure ne laisse pas d’être difficile à renverser sur sa face externe. Aussi sa conjonctive, qui se couvre souvent de granulations fort épaisses, surtout chez les personnes qui n'ont pas l’œil très-saillant, est-elle fréquemment atteinte de phlegmasie

chronique sans qu’on s’en doute pendant des mois, et quelquefois même des années. L’angle temporal des paupières permet de sentir, à travers la peau, une dépression assez profonde, limitée, en haut, par l’apophyse orbitaire externe, et en bas, par l'angle frontal de l'os zygomatique. Gomme la commissure palpébrale est en général à deux ou trois lignes en dedans des os, selon qu’elle en est plus loin ou plus près, l'œil paraît plus gros ou plus petit, selon que les paupières sont plus ou moins largement fendues. Dans cet angle se trouvent : 1° la peau et letissu cellulaire Jâches, communs aux paupières ; 2° l'extrémité externe des fibres de l’orbiculaire, et le raphé qui résulte de leur croisement ; 5° la partie la plus forte du ligament palpébraiï ; 4e la conjonctive ; 5° l’origine des deux artères palpébrales externes ; 6° la fin du nerf lacrymal ; 7e quelques filets du facial ; 8 enfin, la suture zygomato-frontale.

(3. Grand angle et votes lacrymales. — Le grand angle, un des points les plus importants de Ja région orbitaire, en raison de la fréquence des maladies qui s'y manifestent, et des opérations qu'on y pratique, réunissant les paupières au nez, est recouvert d'une peau qui participe aux caractères de l'une et de l’autre de ces régions. Beaucoup moins extensible que sur les paupières, elle est plus mince que sur le nez. Au-dessous de la peau se voit la couche celluleuse ordinaire. Le muscle orbiculaire vient ensuite. Ici ce muscle mérite une grande attention. Inférieurement, ses fibres s’attachent sur la face externe de l’'apophyse montante, où elles recouvrent un peu l'élévateur commun de la lèvre supérieure et de l'aile du nez. En haut, il en est quelques-unes qui se fixent à l'apophyse orbitaire interne du frontal. Au milieu, elles partent d’un tendon qu'il est surtout important d'examiner.

A. Tendon direct. — Large d’une ligne et long de trois anviron, aplati et fixé à la lèvre externe de la gouttière lacrymale, ce tendon, qui se bifurque en se terminant aux paupières pour se continuer avec les cartilages tarses, est appuyésur la portion fibreuse du sac lacrymal, à la formation duquel il semble concourir, On désigne sa portion tendineuse proprement dite, sous le nom de tendon direct. Au contraire, l'expansion qu'il fournit au sac, ou qu'il en reçoit, est appelée fendon réfléchi. Sa position transversale fait que le sac lacrymal est comme divisé en

deux portions. L'inférieure se voit dans un espace triangulaire

à base externe, dont le côté supérieur est droit et constitué par le tendon, tandis que son bord inférieur et concave est formé par la lèvre externe de la gouttière lacrymale et par le bord antérieur du maxillaire supérieur.

B. Voies lacrymales. — Les points ou Oviich externes #08 conduits lacrymaux se voient à l'extrémité interne de la portion concavye du bord libre des paupières. Formés par un petit anneau cartilagineux, ils s’enfoncent perpendiculairement, pour se courber ensuite à angle droit après une ligne environ de trajet.el secontinuer avec les conduits. Quandles paupières sont ouvertes, ils regardent obliquement entre le globe de l’œil et la caroncule, tandis qu'ils se tournent directement en arrière quand elles sont fermées. Les conduits lacrymaux suivant exaclement la portion droite du bord palpébral, se réunissent quelquefois avant d'entrer dans le sac lacrymal, où ils se terminent alors par'une seule ouverture. Souvent aussi ils ne font que se rapprocher, et s'ouvrent isolément dans le lieu où ils vont se rendre. N'étant séparés de l'œil et de la caroncule que par la conjonctive, leur paroi oculaire est naturellement très-mince et molle. Le sac lacrymal représente la terminaison d’un canal qui vient du nez. Croisé en devant par le tendon antérieur de lorbiculaire, au-dessus duquel il forme un cul-de-sac, fibreux, long de quatre lignes, large d’une ligne et demie à deux et même à trois lignes, il appuie en dedans sur la gouttière osseuse, dite lacrymale, où il se confond avecle périoste, et à laquelle il adhère assez fortement. En dehors, il est séparé de la caroncule et dela conjonetive par une expansion fibreuse, puis par un petit #uwscle dit de Zorner. En avant, le sac lacrymal est recouvert par l'origine des fibres de l'orbiculaire, et quelques lamelles fibreuses, qui se continuent avec le pér ioste de la racine du nez. Sa face interne est tapissée par une membrane muqueuse, habituelle- -ment un peu plus rouge que ne l’est celle des conduits lacrymaux,

Le canal nasal, pure continuation du sac lacrymal, tapissé par la même membrane muqueuse, adhère âu canal osseux dans toute son étendue. Long de quatre à sept lignes, un peu plus étendu d'avant en arrière que transversalement, ce canal présente une courbure légère, à convexité antérieure et externe, tandis que le sac lacrymal est légèrement convexe en dedans et en arrière, Il a été question de son orifice inférieur en parlant

des fosses nasales. La gouttière lacrymale, creusée sur le bord postérieur de l’apophyse montante et la face externe de l'os unguis, le précède. Formé par le prolongement de la gouttière lacry male, il ne correspond en avant à aucun organe important. En arrière la partie inférieure de l'os unguis et sa crête recourbée, quelques lamelles du maxillaire supérieur, et une petite portion du cornet inférieur, lui composent une paroi mince et fragile. Sa paroi interne, due au prolongement de l'os unguis et à la portion recourbée du cornet maxillaire, n'est pas plus salide que la précédente. Enfin sa paroi externe, constituée par la lame qui borde le sinus maxillaire, et quelquefois par un petit, prolongement du cornetinférieur, est aussi mince qu'aucune des autres.

Renfermé dans un conduit osseux qui lui résiste de toutes parts , tapissé par une membrane muqueuse assez souple, destiné à laisser tomber dans le nez toutes les humeurs qu’exhalentles paupières et la surface de l'œil, en même temps que les larmes , le canal lacrymal trouve dans sa disposition anatomique l'explication de son rétrécissement , de ses engorgements fréquents, de son obstruction même , et des succès invoqués en faveur de la dilatation, temporaire ou permanente, de la cautérisation, des substances dessiccatives et autres appliquées au traitement de ses altérations les plus communes. La tumeur, les fistules lacrymales se montrent de préférence à l'extrémité interne de la paupière inférieure, parce que , plus bas, l'appareil excréteur des larmes n'est pas dilatable , et que le tendon du muscle orbiculaire lui résiste par en haut. Comme sa couche muqueuse est très-mince, on conçoit que l’inflammation, l’ulcération ou la suppuration puissent en envahir la trame fibro-cellulaire, et causer la nécrose ou la carie des os; ce qui fait déjà pressentir que la même opération ne convient pas à toutes ses fistules , et que quelques-unes d’entre elles peuvent être tout à fait incurables.

G.—Entre le sac lacrymal et le globe de l'œil, d’une part , la commissure palpébrale et les points lacrymaux , de l’autre , se trouve /a caroncule, petit corps , pâle chez les hydropiques, d'un blanc plus ou moins rosé dans l'état normal, formée par un repli de la conjonctive, dans lequel se trouve un assez grand nombre de follicules agglomérés, et même un petit cartilage. On peut y joindre le #uscle lacry mal, placé derrière le sac et

les conduits du même nom, auxquels il adhère et qu'il peut comprimer. La caroncule lacrymale , renfermant ainsi tous les éléments d'une véritable paupière, offre par fois aussi le rudiment de quelques poils.

$ 4. Globe de l’œil.—Le globe de l'œil , sphéroïde, légèrement aplati sur quatre faces, a de dix à douze lignes de diamètre d'avant en arrière , et une ligne de moins dans les autres sens.

A. Chambre antérieure.—L'œil est divisé en deux chambres. L'une, antérieure, limitée par l'iris en arrière et par la cornée en avant, a quatre à cinq lignes transversalement, et quelques millimètres de moins de hauten bas. De la papille au centre de la cornée il y a deux lignes environ. La corvée transparente, qui appartient tout entière à cette chambre, forme à peu près le cinquième antérieur de l'œil. Comme encadrée dans l'ouverture de la sclérotique, taillée sur un cercle plus petil que le reste de l'organe, elle est un peu déprimée circulairement près du point où elle correspond à l'iris, et permet ainsi de ne pas incliner le manche du couteau autant en avant que semblerait l'exiger la courbure de l’œil dans l'opération de la cataracte par extraction. C’est entre ses lames que glisse le cératotôme, quand le chirurgien n’a pas eu le soin de suivre exaclement la perpendiculaire pour arriver dans la chambre antérieure. La transformation qu’elle subit de la circonférence au centre, par le progrès de l’âge, l'anatomie comparée et les recherches de M. Giraldès, prouvent d’ailleurs qu’elle se continue avec la sclérotique. En avant, la cornée offre une lamelle qui semble appartenir à la conjonctive, mais qui ne revêt réellement le caractère des membranes muqueuses que dans certaines maladies. En arrière elle est tapissée par la membrane dite de l'humeur aqueuse, sorte de lame qui ne paraît pas remonter au-devant de l'iris, quoi qu’en aient dit plusieurs observateurs très-exacts, et qui, selon moi, n’est que le feuillet interne de la cornée, comme la couche précédente en est le feuillet externe. La chambre antérieure est remplie d’un liquide qui se reproduit avec une grande facilité, chez les jeunes sujets surtout.

B. — La chambre postérieure est extrêmement compliquée. Les (rois membranes qui en forment la coque, emboîtées l’une dans l’autre, sont, de dehors en dedans, la sclérotique, la choroide et la rétine. La sclérotique, plus épaisse en arrière, mais

fortifiée en avant par l'expansion fibreuse des muscles, est composée de fibres parallèles, qui s'étendent du nerf optique vers la cornée, et dans quelques-unes aussi sont circulaires et transversales. La choroide est essentiellement formée par des vais- seaux. C’est à sa face externe, entre elle et la tunique précédente, que se voient les nerfs ciliaires. Se réfléchissant pour former l'iris et l’uvée, elle donne naissance, en se plissant, aux procès ciliaires, séparés de la grande circonférence de l'iris par l’anneau ciliaire, sur la face postérieure de laquelle ils appuient. La rétine, blanche, pulpeuse, dans laquelle la moelle du nerf optique se rencontre, paraît être l'organe essentiel de la vision. Placée entre la choroïde et le corps vitré, elle se prolonge au moins jusqu'à la circonférence du cristallin. Je l'ai vue plusieurs fois chez l’homme très-distinetement arriver jusqu’à l'iris. Cela se remarque mieux encore chez le bœuf. On voit même par le travail de M. Langenbeck neveu, qu’elle se replie jusqu'à la pupille et sur le devant du cristaïlin. La chambre postérieure est remplie par une masse globuleuse, composée du corps vitré et du cristallin. Ce dernier, beaucoup plus convexe en arrière qu'en avant, étant plus solide au centre qu’à la périphérie, fait que son opacité est le plus souvent excentrique. Sa capsule en est séparée par un espace généralement en raison directe de l’âge, et naturellement rempli d’un liquide aibumineux ; enveloppée elle-même dans un dédoublement du corps vitré, elle est de nature cornée, dense, élastique. Le corps vitré, espèce d'éponge à mailles fines el transparentes, est formé par une substance semblable à l'humeur aqueuse, et par une membrane dont les lames, dédoublées et bien des fois entrecroisées, constituent des locules qui renferment la partie liquide. Repliée pour former le canal hyaloïdien, qui transporte une artère à la capsule lenticulaire en traversant d’arrière en ayant toute l’épaisseur du corps vitré, la membrane hyaloïde, arrivée près de la circonférence du cristallin, se sépare en deux lames, dans l’écartement desquelles se trouve la lentille visuelle. C’est au fond de la chambre postérieure qu’on trouve la rétine, avec ses replis et son point jaune, qui sont à deux lignes environ du nerf optique, c'est-à-dire à peu près dans la direction de l'axe de l'œil; la choroïde, qui est percée pour l'entrée du nerf spécial de la rétine; enfin la sclérotique, également traversée par le méme nerf, qui lui fournit une expansion fibreuse venant de la

dure-mère, et qui est située à près de deux lignes en dedans de l'axe visuel chez l’homme. Une lamelle cellulaire ou membrane d’Arnold (Giraldès) existe en outre entre la selérotique et la choroïde, comme la membrane de Jacob ( Langenbeck neveu) entre la choroïde et la rétine, et de même qu’on a signalé aussi une dernière lamelle entre la rétine et le corps vitré ( Arnold, Giraldès, Langenbeck ).

C. — En ayant, cette chambre est séparée de l’antérieure par l'iris, membrane placée de champ et dont l'ouverture centrale forme Ja pupille. D'une texture très-compliquée, cet organe renferme un prolongement de la rétine, de la choroïde, et une lame propre cellulo-vasculeuse. Essentiellement formé par les artères ciliaires longues, anastomosées quatre ou cinq fois en cercle, pour plusieurs (J. Cloquet), c’est un tissu érectile d’après quelques-uns, et un double muscle selon d'autres. Aucune de ces opinions ne me paraît exacte. Le tissu cellulaire forme la base de l'iris. Le poli de sa face antérieure indique une surface et non une 7embrane séreuse. L'enduit choroïdien de sa région cristalline étant essuyé, il n’est plus possible d'en séparer la moindre lamelle; en sorte que s’il renferme la plupart des éléments admis par les auteurs, c’est à l’état de mélange intime et non de feuillets distincts. Quant à ses fibres charnues, la chirurgie ne permet guère d'y songer, malgré les faits invoqués dans l'excellente thèse de M. Giraldès. Sa face postérieure, ou l'uvée, légèrement concave, noire, est séparée de la membrane cristalline par un intervalle d’une demi-ligne, et que remplit l'humeur aqueuse. L’étroitesse de cet espace rend pour le moins très-difficile le passage de l'aiguille au-devant du cristallin, sans traverser le corps vitré; d'autant mieux que, comme la cornée, la membrane hyaloïde d’abord éloignée de deux à trois lignes de la pupille, se rapproche tellement de l'iris, vers sa grande circonférence, qu’elle paraît toucher immédiatement les procès ciliaires. N'est-il pas certain, d’après cette disposition, qui est constante, qu’en portant l'instrument, de la sclérotique à la pupille, soit par le procédé ordinaire, soit à la manière de M. Bo- Wen, on diviserait le corps vitré dans une plus ou moins grande étendue? Le réseau qui tient lieu de pupille chez le fœtus et qui est connu sous le nom de membrane pupillaire, @isparait à une époque très-variable de la vie intra-utérine, et non loujours avank sepl mois, comme on l’adimet généralement en

France. La grande circonférence de l'iris, bordée en arrière par le sinus veineux de Fontana, est attachée à union de la cornée avec la sclérotique, au-devant du cercle ciliaire.

Appuyé, par son côté externe, sur la partie la plus antérieure de la face interne de la sclérotique, le cercle ciliaire sépare l'iris de la choroïde, auxquels il adhère en arrière. De nature fibro-celluleuse plutôt que nerveuse, terminaison ou renflement circulaire de la membrane d’Arnold (Giraldès), cet anneau est simplement traversé par les nerfs ciliaires. Les ner/s du ganglion ophthalmique sont divisés comme les artères, dont ils suivent la direction, et se perdent dans le cercle ciliaire.

D, Superposition. — D'ayant en arrière, l’ordre de présentation des parties de l'œil est le suivant : 1° la couche, quelle qu'elle soit, qui recouvre la cornée ; 2 la cornée transparente ; 8° la membrane de l'humeur aqueuse ; 4° la chambre antérieure ; 50 l'humeur aqueuse ; 6° l'iris, la pupille, ou la membrane pupillaire ; 7° l’espace qui sépare l'iris du cristallin, espace que plusieurs personnes regardent comme la chambre postérieure proprement dite; 8° le feuillet antérieur de la membrane cristalloïde recouvert par une lame de l'hyaloïde ; 9e un petit espace qui sépare la face antérieure du cristallin de sa capsule, et qui est rempli par l'humeur de Morgagni ; 10° le cristallin, plus mou chez les enfants que chez les vieillards, plus arrondi, plus bombé aussi chez les premiers que chez les seconds ; 11° entre la face postérieure de ce corps et sa membrane, un autre espace rempli d'un liquide semblable à celui qui est au-devant ; 120 la lame postérieure de la cristalloïde, plus épaisse et plus dense que l’antérieure, doublée en arrière par la membrane hyaloïde ; 130 le corps vitré, lecanal hyaloïdien et l'artère centrale du cristallin; 14° la rétine, formée par trois lames ; 15° la choroïde ; 16° la sclérotique avec leur lamelle interposée.

Transversalement on trouve : 1° la sclérotique; 2° Ia choroïde ; 5° la rétine ; 4° la membrane hyaloïde; 5° le corps vitré ; Go le canal hyaloïdien, l'artère centrale, ou bien le cristallin et sa membrane, si c'est en avant. Pour la chambre antérieure : 40 la conjonctive ; 2° la cornée; 5° la membrane de l'humeur aqueuse, puis les mêmes parties de l’autre côté de l'axe.

E. Remarques. — La grande mollesse de l'iris fait qu'il se relâche, et vient se présenter sous le couteau dans l'opération de la cataracte, qu'il se plisse à la manière d’un linge mouillé,

et ne se laisse que difficilement couper dans l'opération de la pupille artificielle. Sa position au-devant du corps vitré fait, en outre, que si, dans l’excision de l'œil, on ne va pas au delà du cercle ciliaire, l'organe ne se vidant qu’incomplétement, reste trop gros pour l'emploi facile d'un œil artificiel. L'élasticité de la sclérotique est cause, à son tour, qu’il suffit d'ouvrir largement la cornée pour que le corps vitré s'échappe à l'instant, La résistance de cette membrane explique pourquoi l'augmentation des humeurs oculaires produit de si vives douleurs. C'est à sa nature fibreuse que l'œil doit l'aptitude de sa coque aux transformations osseuses, dont les autres tuniques ne sont pas non plus exemptes. La structure vasculaire de la choroïde explique ses dégénérescences mélaniques, et la trame cellulo-nerveuse de la rétine, l'aspect de fongus hématodes que prennent habituellement les cancers de l'œil,

Ÿ 5. Autres parties molles de l’orbite. — En dehors du globe oculaire et dans l'orbite encore, on trouve un grand nombre d'objets.

A. — Les muscles droits, dont l'épanouissement fibreux se perd sur la sclérotique, dans la portion de cette membrane recouverte par la conjonctive, et qui constitue ce qu'on appelle le blanc de l'œil, convergeant pour former un cône, dont le sommet s'attache au fond de l'orbite, et dans le centre duquel se Yoitle nerf optique, peuvent, en se contraclant ensemble, aplatir l'œil en quatre sens opposés, et de plus le retirer modérément en arrière, Le muscle élévateur de la paupière supérieure, placé entre le droit supérieur et le périoste, retire la paupière en arrière et la fait paraître enfoncée. Le grand oblique, placé entre le droit interne, le droit supérieur, l’élévateur et le périoste jusqu’à sa poulie de réflexion, à trois lignes en dedans de l'échancrure sus-orbitaire, et qui se porte ensuite derrière la conjonctive, entre l’élévateur, le droit supérieur et le droit externe, sur la sclérotique, à trois lignes au-devant du nerf optique, arrive en troisième lieu. Le petit oblique, attaché tout près de la circonférence sur la paroi inférieure de l'orbite, à déux lignes en dehors de l’orifice supérieur du canal nasal, se porte en partant de ce point, derrière la conjonclive, obliquement en haut, en arrière et en dehors, entre le périoste, le droit inférieur et le droit externe, sur la sclérotique. Ces deux derniers muscles sont disposés de manière que leur action peut contre-

balancer celle des muscles droits, en tirant l’œil en avant,

B. Nerfs. — Le nerf visuel, enveloppé par l’origine des muscles en arrière, et par de la graisse en avant, ne peut que difficilement être comprimé. Après lui se présentent les nerfs ciliaires supérieurs et inférieurs, venant du ganglion ophthalmique, appliqués sur la face externe du nerf optique, un peu au-devant de l’attache des muscles. Le moteur commun entre dans l'orbite par la fente sphénoïdale, à travers l'extrémité postérieure du muscle droit externe. Sa branche supérieure se perd dans le droit supérieur et l’élévateur. L’inférieure donne un gros rameau qui tombe dans le droit inférieur, un autre qui va dans le petit oblique, un troisième qui passe sous le nerf optique en allant au muscle droit interne, et de plus un filet qui forme la racine inférieure du ganglion lenticulaire. On trouve ensuite la sixième paire, qui pénètre dans l'orbite de la même manière que le précédent, et qui se jette immédiatement dans le muscle droit externe. Toutes ces branches, placées d’abord en dehors et autour du nerf optique, s’'éparpillent ensuite dans les cinq muscles essentiellement moteurs de l'œil.

Le sus-orbitaire, placé sur la face supérieure du muscle élévateur, avant de sortir de l'orbite, s’anastomose par sa branche frontale interne avec le nasal. Ce dernier donne d’abord, en passant sur le nerf optique, la racine supérieure du ganglion ophthalmique, et se place ensuite tout près de la paroi interne de l'orbite, entre le grand oblique et le droit interne, pour fournir le filet ethmoïdal, et venir sortir dans le grand angle. Le nerf maxillaire inférieur donne aussi dans l'orbite, le sous-orbitaire, à moitié découvert dans sa gouttière, et renfermé ensuite dans son canal, avant d'entrer dans la fosse canine. Le filet orbitaire qui s’anastomose avec le lacrymal et les rameaux temporaux profonds, et qui suit la direction de la fente sphénomaxillaire, en vient également.

C. — La glande lacrymale est cachée derrière l'apophyse orbitaire externe. Tous ces organes sont séparés pardes cellules adipeuses très-grosses qui ne manquent jamais en totalité, quelque maigre que soit le sujet. Molles, presque demi-fluides, elles forment un coussinet élastique qui favorise les mouvements de l'œil, et empèche que les muscles droits ne l’entraînent en arrière,.

$G. — Vaisseaux de la région orbitaire.

A. — Les vaisseaux /ymphatiques de l'orbite vont à la base de la mâchoire, en se continuant avec ceux de la face, ou bien à la région parotidienne, en passant par la fente sphéno-maxillaire.

B. — Les artères, toutes données par P'éphthalmique, se distribuent à peu près comme les nerfs. Aucune d'elles, prise en particulier, n'est assez volumineuse pour donner lieu à des remarques chirurgicales importantes. La sus-orbilaire seule peut être blessée dans les fractures de la voûte de l’orbite. Quelquefois aussi la méningée moyenne envoie par la fente sphénoïdale une branche assez grosse, qui remplace la lacrymale. Dans l'extirpation de l'œil, il n’est jamais indispensable de les lier. Leur position et leurs rapports avec les os permettent d’en faire aisément la compression. Comme elles viennent des carotides, plusieurs chirurgiens ont pratiqué la ligature de ces dernières pour des tumeurs anévrismales développées dans l'orbite.

Les vaisseaux de l'orbite ont en réalité une telle importance eu égard à la pathologie de l’œil, que je crois devoir les reprendre ici d'une manière générale. Les artères viennent toutes ou à peu près toutes de la branche ophthalmique, fournie par la carotide interne. Si on les suit avec attention, on voit que les rameaux de cette branche ne se perdent pas indifféremment dans les mêmes tissus ; que, sous ce rapport, on peut les ranger en quatre groupes : les uns étant destinés aux paupières, les autres à la conjonctive, quelques-uns à la sclérotique, et les autres à l'intérieur de l'œil, quoiquediverses anastomoses les fassent souvent communiquer entre eux.

Le réseau artériel des paupières appartient à trois branches principales : la nasale, la lacrymale et la frontale. Les divisions de la temporale, de la sous-orbitaire, de la transverse et de l’angulaire de Ha face, avec lesquelles il communique, ne lui appartiennent point en propre, mais elles font que les paupières sont soumises à l'influence d’un double système circulatoire. Du reste, on s'assure, à l’aide d’injections fines et d’une dissection soignée, que les artères, dites palpébrales, se perdent presque en entier dans les bulbes ciliaires et dans les couches qui séparent les cartilages tarses de l’épiderme. C'est de quelques

ramuscules de la nasale, et surtout de l'artère lacrymale au contraire, que les glandes de Meïbomius, ainsi que la portion conjonctivale du bord libre de chaque paupière, en reçoivent un certain nombre, en sorte que nous trouvons là une première tendance à l'isolement des canaux sanguins de chaque couche organique ; que le pourtour et la peau des paupières empruntent une partie de leurs artèressà celles du crâne et de la face; que les tissus intermédiaires aux téguments et à la couche fibro-cartilagineuse les puisent dans les arcades palpébrales ; enfin, queles glandules profondes et l'élément muqueux les reçoivent de la branche lacrymale et de la nasale avant sa sortie de l'orbite.

Deux ordres d'artères se laissent apercevoir dans la conjonctive, Les unes y arrivent des paupières, et sont une dépendance du réseau précédent ; les autres sont des ramifications apportées par les branches musculaires supérieure et inférieure. D'un côté comme de l’autre, ce sont des vaisseaux d'emprunt, au surplus, et nulle part la conjonctive ne peut revendiquer des artères propres. Cette membrane n’en est pas moins très-riche en ramuscules sanguins, qui se présentent dans son tissu sous la forme de filaments tortueux, arborescents, fréquemment anastomosés entre eux, et de plus en plus fixe à mesure qu'on se rapproche de la cornée, ou du bord adhérent du tarse. C’est là aussi qu’il faut surtout chercher leurs embranchements avec ceux de l’intérieur de l'œil et des divers plans palpébraux. Ainsi, les artères de la conjonctive ne sont que des ramifications secondaires des branches musculaires de l'orbite, et de celles qui vont aux paupières, ramifications qui, après avoir laissé dans la membrane muqueuse un réseau très-apparent, finissent par se mêler aux arttrioles terminales du plan ciliaire ou palpébral profond et du plan de la sclérotique.

Comme les autres membranes fibreuses, la sclérotique ne renferme qu'un petit nombre de vaisseaux qui lui soient propres ; peut-être en contient-elle plus cependant qu'aucune des autres tuniques du même ordre, surtout dans son tiers antérieur. Elle les emprunte presque tous aux artères musculaires, qui, après avoir fourni des rameaux aux muscles et au tissu cellulaire de l'orbite, se rapprochent de l'œil, rampent dans l'épaisseur ou à la surface des tendons, et arrivent ainsi dans la propre substance de la sclérotique, en s’approchant de la cornée,

DE LA FACE. 151 Ts forment d'ailleurs un plan fort irrégulier, à ramifications rares, indépendant de celui de la conjonctive, et en grande partie aussi de celui de la choroïde d’abord. Leurs rameaux les plus évidents sont assez superficiels, et semblent particulièrement destinés au tissu lamelleux, dense et serré, qui constitue ou recouvre le plus immédiatement les couches externes de la coque oculaire, et qui finit par se confondre avec le tissu cellulaire sous-muqueux de la conjonctive. Quelques-uns de leurs capillaires ne s'en prolongent pas moins jusqu’auprès de la cornée, de manière à pouvoir s'anastomoser là avec ceux de la conjonctive en dehors, et ceux de l'iris en dedans ; de manière aussi, par conséquent, que les artères de la conjonctive et de la selérotique naissent en réalité des mêmes troncs pour se confondre de nouveau à leurs extrémités quoiqu'elles soient restées longtemps séparées dans des couches tout à fait distinctes. Des artères qui entrent dans l'œil par sa moitié postérieure, l'une, la centrale de la rétine, se perd en entierdans la membrane nerveuse, à l'exception du rameau qui traverse le corps vitré pour s'épanouir derrière la capsule du cristallin, Les autres, les ciliaires, qui se distribuent principalement à la choroïde et à l'iris, méritent une attention spéciale près de leur terminaison. On en distingue d’abord quatre : deux pour les extrémités du diamètre transversal; les deux autres pour les extrémités du diamètre vertical de l'iris. Une infinité d'artérioles plus petites se voient entre celles-ci. Le tout représente un anneau convergent, à radiures extrêmement fines, distribuées comme celles des procès ciliaires, et qui semblent se détacher de la choroïde pour s'engager dans les couches internes de la sclérotique ou gagner le pourtour de la cornée. C’est de là que partent aussi “une série de capillaires qui se rapprochent assez de l'extérieur pour s'anastomoser avec les artères de la conjonctive, et avec quelques-unes de celles de la sclérotique empruntées directement aux musculaires. Ce réseau alimente donc en même temps l'iris, le cercle ciliaire, le devant de la sclérotique et la cornée. C'est presque uniquement par son intermède que s'établissent les communications vasculaires entre l'extérieur et l’intérieur de l'œil, que les artères qui pénètrent parfois le tissu de la cornée, peuvent appartenir à la fois aux vaisseaux de la conjonctive, à ceux du devant de la choroïde, et mème à ceux de la sclérotique proprement dite,

C. — Les veines accompagnent en général les autres, et sont plus grosses. L’une d'elles, plus volumineuse que les autres, se portant de la face à la selle turcique, fait communiquer directement l’angulaire avec l’ophthalmique. Cette communication, qui explique en partie pourquoi les affections des organes contenus. dans la cavité orbitaire se transmettent si facilement à l’encéphale, et réciproquement, prouve aussi que, dans les maladies de l'œil, l'ouverture de la veine faciale est de nature à produire un dégorgement très-prompt, et qu’on la néglige probablement trop aujourd'hui. En entrant dans le crâne par la fente sphénoïdale, ces veines forment, avant de se dégorger dans le sinus coronaire, un plexus plus ou moins compliqué, qu'on pourrait appeler plevus ophthalmique. Les veines oculopalpébrales ont bien aussi leur importance : celles de la conjonctive sont grosses et très-nombreuses; dans l'épaisseur des paupières, elles ont un développement considérable; là, elles communiquent largement avec les veines temporales, sous-orbitaires et frontales. Le grand angle semble cependant en être le rendez-vous commun ; aussi la veine angulaire est-elle comme le point de départ d'un gros tronc qui longe la paroi sphénoïdale de l'orbite, après avoir reçu les veines de la conjonctive, pour gagner la fente ethmoïdale. Dans l'intérieur de l'orbite, derrière la conjonctive, les veines forment un autre système qui n'offre plus rien d'intéressant pour le but que j'ai maintenant en vue. Sur la choroïde, elles ont une distribution assez remarquable, maïs dont on ne peut non plus tirer qu'un faible parti pour l'étude des ophthalmies.

Ÿ 7. Squelette, — Le périoste de l'orbite, lame fibreuse assez compliquée, se divise en deux feuillets, et semble venir de la dure-mère. L'un, servant d’enveloppe au nerf optique, se perd dans la selérotique. L'autre, tapissant les os, se renverse sur eux à la base de l'orbite. Paraissant produire le ligament palpébral d’une part, il se confond avec le périoste du front, de l’autre.

A.—La paroi supérieure, ou la voûte de l'orbite, est formée par la portion orbitaire du frontal, excepté dans son dixième postérieur où se rencontre la petite aile du sphénoïde, percée obliquement en avant eten dehors par le #row optique que traverse le nerf de ce nom, ainsi que l'artère ophthalmique. Cette voûte est tellement mince et fragile, qu’elle pourrait être brisée,

dans l’extirpation de l'œil, par la pointe du bislouri, si on agissait sans précaution. Son peu d'épaisseur s'oppose à ce que le cautère actuel puisse être appliqué sur les parties malades qui y seraient attachées : la dure-mère et le lobe antérieur du cerveau seraient alors vivement irrités. Elle fait aussi que les instruments qui pénètrent dans le haut de l'orbite donnent souvent lieu à des accidents graves, à la mort même ; qu’une balle, une baguette de fusil, une épée, peuvent pénétrer par là dans le crâne et faire périr les sujets.

B.—La paroi inférieure de l'orbite, plane, formée en avant et en dehors par l'os de la pommette, puis, dans le reste de son étendue, par le plafond du sinus maxillaire, et, tout à fait en arrière, par l’apophyse orbitaire de l'os palatin, a deux sutures qui adhèrent assez fortement au périoste et reçoivent des veines émissaires peu distinctes. Elle est creusée dans ses deux tiers postérieurs par la gouttière sous orbitaire, où se trouvent le nerf, l’artère et la veine du même nom. Étant très-mince, et correspondant au sinus maxillaire, elle fait que les tumeurs de cette dernière cavité compriment promptement l'œil, et tendent, dès qu’elles ont acquis un certain volume, à le repousser au dehors. Il en résulte aussi que les instruments piquants arrivent facilement dans ce sinus; que, dans l'opération de la fistule lacrymale, on a vu plusieurs fois la pointe du bistouri, portée trop en arrière ou en hehors, y pénétrer également, et que des chirurgiens, croyant alors être dans le canal nasal, y ont placé leur canule.

G.—La paroi orbitaire interne, bte dans la direction de l'axe antéro-postérieur de la tête, est formée par l’os unguis, par la face plane de l’ethmoïde, et, en arrière tout à fait, par une petite portion du sphénoïde. Ses sutures n’offrent rien de particulier, si ce n’est la suture fronto-ethmoïdale, dans le trajet de laquelle se rencontrent les trous orbitaires internes, par où le nerfet l'artère ophthalmiques envoient des rameaux dans les cellules de l’ethmoïde, dans la dure-mère, et dans le nez. L’os nouveau que M. E. Rousseau croit avoir trouvé dans l'orbite, résulte d’une division anormale de l’os unguis.

D.—La paroi externe de l'orbite, formée par l'os malaire en avant, par la grande aile du sphénoïde en arrière, solide, résistante, correspond à la fosse temporale. Elle est séparée de la voûte par la fente sphénoïdale, qui renferme en dedans, où elle

est plus large, le pédicule des muscles droits supérieur et inférieur ; les nerfs moteur commun, pathétique, ophthalmique, et moteur supérieur ; la veine lacrymale.

E.—La fente sphéno-maxillaire sépare les régions externe et inférieure de l'orbite. Moins compliquée que la précédente, elle est remplie par de la graisse, du tissu cellulaire dense et comme fibreux, le nerf el les vaisseaux sous-orbitaires. La base de ces quatre surfaces constitue le cercle orbitaire, qui, mousse et arrondi dans sa moitié interne, forme un bord plus ou moins tranchant dans sa portion externe,

ART, III. — Du menton (t. 1, p. 521 ).

Bornée en haut par la rainure labiale, et, en bas, par la région sus-hyoïdienne, la région mentonnière parlie inférieure de la face, fait une saillie qui varie suivant l’embonpoint, l’âge surtout, et qui offre assez souvent, au milieu, une fosselte pendant l'élévation de la lèvre inférieure, ou une dépression comme bifurquée dans le point qui correspond à la symphyse.

(1, — Plus épaisse que dans les régions précédentes, [a peau du menton revêt la plupart des caractères de celle du crâne, c'est-à-dire qu’elle est dense, serrée, lrès-adhérente. Perpendiculairement traversée par les poils nombreux qui l’ombragent chez l'homme adulte, et qui constituent la barbe, elle renferme des follicules sébacés en assez grande quantité, mais peu développés. Peu abondant, le tissu cellulaire ne forme point ici de couches sous-cutanées, Confondu avec les muscles, il ne tient à la peau que par des filaments courts et serrés. En arrière, entre les muscles et l'os seulement, il en existe une certaine quantité de distinct, Ses vésicules adipeuses sont assez nombreuses, mais d’une finesse extrême. Comme leur volume n’augmente jamais, d’une manière bien prononcée, l'embonpoint du menton proprement dit ne peut guère varier. C'est dans le tissu cellulaire le plus rapproché de la peau, entre les fibres charnues, que se voient les bulbes pileux,.

$ 2. Muscles. — On rencontre sur les côlés du menton une petite portion du triangulaire, dont les fibres remontent en arrière, Plus en ayant, se trouve le carré, dont les fibres internes se confondent avec celles du même muscle du côté opposé. En entrant dans la région labiale, quelques fibres du peaucier s’'in-

£erposent parmi celles du précédent, et recouvrent la face externe du triangulaire. Au milieu, dans le triangle que laissent entre eux les deux carrés, on voit la houppe du menton, petit muscle qui s'attache par deux pédicules fibreux sur les côtés de la symphyse. En rapport avec la membrane muqueuse en haut et en arrière, se fixant à la peau, ilest recouvert un peu par le carré.

( 3. Artères. — On trouve entre l'os, la muqueuse labiale et le muscle carré, en dehors et sous la peau, la terminaison de l'artère dentaire inférieure. En bas, des rameaux de la sous-mentale s’anastomosent avec d’autres petites branches fournies par la coronaire inférieure. Ensuite quelques ramuscules se détachent de la faciale, au-dessous de l'origine de l'artère princi-. pale de la lèvre inférieure. Les veines sont disposées comme les artères. Quelques-unes, sous cutanées et assez volumineuses, descendent dans la région sus-hyoïdienne pour se jeter dans la veine linguale ou la jugulaire antérieure. Les vaisseaux /y#1phatiques du menton se jettent presque immédiatement dans les ganglions sous-maxillaires. Les nerfs de la région mentonnière viennent du cou, de l'os maxillaire inférieur et de la région génienne. Les preniers sont quelques filets du myloïdien et de la branche sous-mentale du plexus cervial. Les derniers sont des rameaux de la branche inférieure du facial, Tous sont superficiels. Le dentaire, qui sort de l'os par le trou mentonnier, reste seul profond.

$ 4.—Constitué par le corps seul de la mâchoire, le squelette présente ici, sur la ligne médiane, la symphise. Au-dessous de cette ligne, on remarque une petite surface triangulaire, qui n’est recouverte que par la peau. Le trou mentonnier se voiten dehors, tout près des limites de la région, vis-à-vis de la première dent molaire. Chez l'adulte, l’os maxillaire est si épais dans cette région, que ses fractures directes ont, quoiqu’à tort, été regardées comme impossibles par quelques auteurs. La saillie qu’il forme, plus grande chez l'enfant à cause de l’ouverture de l'angle de la mâchoire, augmente de nouveau chez le vieillard par suite de la chuté des dents, et de ce que l’angle, devenu trèsprononcé chez l'adulte, s'émousse alors et devient plus obtus. Son périoste n’a rien de particulier. Les muscles en étant séparés par un tissu cellulaire plus distinct que celui qui est sous la. peau, font que l’inflammation revêt souvent le caractère phlegmoneux au voisinage de l'os. Comme tous les tissus offrent

d’ailleurs moins de densité dans ce sens, les foyers liquides, de quelque nature qu’ils soient, ont plus de tendance à se porter vers la bouche que vers l'extérieur. C’est aussi par-là qu’on doit les ouvrir, afin de produire moins de douleurs, et d'éviter les cicatrices à l'extérieur.

ART.IV.— Région labiale (t. 1,p. 5324).

Comprenant les deux lèvres, cette région, limitée, en haut, par le nez et le sillon naso-labial, en bas par la gouttière mentolabiale, sur les côtés par la fossette de l'angle des lèvres, est par conséquent de figure elliptique.

$ 1. Lèvre supérieure. — La face externe de la lèvre supérieure présente, au milieu, une sorte de goultière circonscrite par les deux crêtes qui descendent de la cloison du nez vers la bouche. Le bord libre de cette lèvre forme une courbe légère, à concavité inférieure, divisée en deux, sur la ligne médiane, par une petite saillie en dos d'âne, terminaison de la portion sur laquelle est creusée la gouttière qui vient d'être indiquée sur sa face antérieure.

Un peu moins épaisse qu’au menton, la peau est d'autant plus intimement confondue avec les tissus sous-jacents, qu'elle est plus voisine du bord libre de Ia lèvre. En approchant de ce bord, elle s'amincit, puis elle change tout à coup de caractère, pour former une pellicule fine et rosée qui se continue en arrière, sous le nom de muqueuse labiale, Les poils qu’on y: remarque la traversent de la même manière qu’au menton. La finesse du éissu cellulaire est très-grande ici, et sa quantité si peu considérable, qu’on peut à peine le distinguer des autres éléments, qui sont confondus, dans la lèvre, de manière à ne former qu'une masse homogène. Outre la moitié supérieure du muscle labial, on voit souvent, sur le milieu de la face antérieure de la lèvre supérieure, deux petits faisceaux qui montent perpendiculairement vers les côtés de la cloison nasale, et qui correspondent aux saillies que nous avons d’abord remarquées à travers la peau : on les a nommés muscles incisifs supérieurs. Derrière le Jabial et la membrane muqueuse, sur les , côtés de l’épine nasale antérieure, on trouve le yréiforme, appliqué sur l'os même, Le bord convexe du premier recoit, de la ligne médiane vers les côtés, la terminaison de l’élévateur com- .

un, de l’élévateur propre, du petit zygomatique, et d'une partie du buccinateur. Si le petit zygomatique et les élévateurs se fixent parfois à la face interne de la peau, sans descendre jusqu’au muscle orbiculaire, il m'a semblé que ce n’était que par exception. L'union du muscle orbiculaire avec la muqueuse, moins intime qu'avec la peau, est opérée au moyen d’une couthe mince de tissu cellulaire lamelleux, dans lequel se voient un assez grand nombre de glandes. À

L'artère coronaire supérieure, que donne la faciale lorsqu'elle passe à travers les fibres du canin, vers l'extrémité externe du sillon naso-labial, est placée à troislignes environ audessus du bord libre de la lèvre, dans le plan postérieur des fibres charnues, dont elle suit d'ailleurs la direction. Avant de s'unir en arcade avec celle du côté opposé, elle fournit une branche assez grosse qui monte vers la cloison, L’arc coronaire supérieur donne une immense quantité de rameaux qui descendent où montent parallèlement les uns aux autres, et se terminent, pour la plupart, dans les glandes labiales et dans la membrane muqueuse, où ils constituent un réseau merveilleux qu'on voit trèsbien en se regardant dans une glace, la lèvre renversée en dehors. Le tronc de cette artère touchant presque immédiatement la muqueuse, fait qu’en appliquant le doigt derrière la lèvre, on la sent aisément battre, et qu’elle est plus facilement blessée, dans ce sens, que si l'instrument pénétrait de la peau vers les os. Quelquefois, l'artère de l'aile du nez donne aussi un rameau d’un certain volume à la lèvre supérieure. Il n'est pas très-rare même que l'artère faciale s’enfonce plus où moins dans le muscle orbiculaire, avant de passer dans l'intervalle des régions nasale et zygomato-maxiilaire. Les veines, plus tomiméculs et plus grosses encore que les artères, se ramifient dans le tissu propre de la lèvre. Les vaisseaux Zy#phatiques, comme ceux de la région nasale, vont se rendre dans les ganglions sous-maxillaires. Sans en avoir de propres, la lèvre supérieure reçoit cependant un grand nombre de nerfs. Ce sont des filets de terminaison du sous-orbitaire, du buccal, et de la branche. temporo- ‘faciale de la septième paire.

La portion du squelette qui supporte Ia lèvre supérieure, for- -mée par la face antérieure des os maxillaires etl'arcade alytolaire correspondante jusqu'aux dents canines, présente, au milieu, la symphyse de la mâchoire supérieure, surmontée par l’épine

nasale antérieure ; un peu plus en dehors, la fossette myrtiforme ; puis, la ligne ondulée des alvéoles et la face exierne des dents. La membrane muqueuse forme là un repli qu'on appelle frein de la lèvre,

$2. — La {évre inférieure est généralement un peu plus épaisse que la précédente, et plus renversée en avant. Au lieu d'être saillant sur la ligne médiane, son bord libre offre une dépression en rapport avec la crêtelabiale supérieure. A partir du milieu, ce bord est légèrement convexe. La face cutanée de la lèvre inférieure ne présente ni crête ni rainure verticales. En se réunissant avec celui de l’autre lèvre, son bord libre forme les commissures labiales, Gui, assez souvent le siége d’excoriations, d'ulcères, de plaies, méritent une attention particulière à cause des rétrécissements qui pourraient s’ensuivre. Leurs plaies doivent nécessairement être traitées par la suture si l’on veut éviter une difformité plus ou moins marquée.

Les parties constituantes de la lèvre inférieure sont cbailiment les mêmes que celles de la lèvre supérieure. La peau n'y est pas recouverte d’un aussi grand nombre de poils, n’en supporte même guère qu'un groupe pénicillé, placé dans la fossette sous-labiale, Le tissu cellulaire graisseux, disposé comme dans l'autre lèvre, y est peut-être un peu plus abondant. Son muscle est tout à fait le même, si ce n’est qu’il reçoit par son bord convexe l'extrémité de la houppe, du carré et du triangulaire du menton, au lieu de ceux qui entrent dans la composition de la lèvre précédente. Son artère coronaire se sépare de la faciale à une distance plus considérable de la commissure. L’arcade que forme cetie artère avec celle du côté opposé, ne donnant point de branche verticale inférieure, fait qu’une plaie en travers sur la ligne médiane ne produirait pas ici d’hémorragie. Comme elle n’est aussi rapprochée du bord libre que la coronaire supérieure, qu'au milieu, on tombe d’autant plus promptement sur elle de haut en bas, qu’on opère plus loin de son origine. Au reste, il est facile d'en reconnaitre assez exactement le trajet en imaginant une courbe passant à trois lignes du bord libre de la lèvre, et tombant par ses extrémités au-devant de la partie inférieure du masséter, La lèvre inférieure reçoit en outre quelques ramuscules de l’artère mentale. La coronaire supérieure ellemême lui donne une branche d’un certain calibre, qui s’en sépare peu après sa sorlie de la faciale.

Les veines et les Zymphatiques présentent à la lèvre inférieure les mêmes caractères qu’au menton et à la lèvre supérieure. Les filets de terminaison du nerf dentaire inférieur et quelques-uns de ceux du buccal se distribuent aux parties profondes de cette lèvre. Ses nerfs superficiels appartiennent à la branche cervico-faciale de la septième paire et viennent aussi des branches ascendantes du plexus cervical: La »nembrane muqueuse offre un repli qui s'attache à la symphyse maxillaire, mais il est un peu moins long qu'à l’autre lèvre, Les glandes labiales qui séparent cette membrane des muscles sont plus nombreuses, plus grosses, et leur canal excréteur est plus distinct qu’à la lèvre supérieure. Toute la lèvre inférieure repose sur l’arcade alvéolaire, et la face externe des dents incisives et canines d'en bas.

(5. Remarques.—L'appui que trouvent les lèvres en arrière, leur mollesse un peu plus grande dans ce sens que du côté de la peau , rendent compte de leur renversement en dehors, dans les engorgements dont elles sont quelquefois le siége, Leur texture presque homogène fait que les érésipèles y causent facilement une tuméfaction considérable, que la suppuration n'y produit point de décollement et que l'agglutination dés plaies y est on ne peut plus prompte. Comme leurs tissus se raréfient à mesure qu’on se rapproche de la bouche , c’est de ce côté que leurs abcès tendent à s'ouvrir. L’épaisseur et le peu d'adhérence de leur membrane muqueuse expliquent comment on peut la conserver et la renverser en forme d'ourlet, après l’excision des autres tissus, sur Les bords de la plaie.

Comme les lèvres ne sont primitivement formées ni de deux,

ni de trois, ni de quatre pièces , mais bien d’une seule, on conçoit que le bec de lièvre , résultat d’une maladie de l'embryon et non d’un arrêt de développement, puisse se montrer à la rigueur sur la ligne médiane comme sur les côtés. Leur vitalité, et la grande souplesse des parties voisines , font que les pertes de substances peuvent en être réparées par tous les procédés autoplastiques. Enfin c’est au nombre des glandules, et à l’état semilamelleux du tissu cellulaire sous-muqueux, qu'est dû le bourrelet bilobé qu’on observe au bord libre de la face interne des lèvres, de la lèvre supérieure surtout, chez un grand nombre de sujets, bourrelet dont l’excision est le seul remède.

ART. V. — Région ou cavité buccale (t. 1, p, 334). L

Circonscrite en avant et sur les côtés par la face interne des deux arcades alvéolaires, en arrière par le pharynx, en haut par les fosses nasales, et par le plan du bord dela mâchoireinférieure, en bas, la bouche forme une cavité naturellement remplie par la langue, lorsque les mâchoires sont appliquées l’une contre l’autre. En faisant abstraction de l'organe de la parole, elle a dixhuit à vingt lignes de hauteur dans son milieu, et quelques lignes de moins en avant et en arrière.

Ÿ 1. Voûte palatine.— La paroi supérieure de la bouche, inclinée sur les côtés et en avant pour se confondre avec les arcades dentaires, fortement concave chez les bègues, se continue en arrière avec le voile du palais. La #r2embrane muqueuse du palais, dense, peu colorée, présentant beaucoup de rides transversales très-dures, surtout en avant, plus molle et plus rouge en arrière, est couverte d’un épithélium facile à démontrer, el qui se soulève dans un assez grand nombre de maladies. Les vaisseaux arrivent ici par-les trous palatins postérieurs. Leur branche principale suit le contour de la voûte, eñtre les os et le tissu fibreux d’abord, puis entre les couches fibreuse et muqueuse. Les veines sont disposées comme les artères. Les vaisseaux /ymphatiques vont sous la mâchoire et n'offrent d’ailleurs rien de remarquable. Les nerfs viennent tous du ganglion sphéno-palatin, mais par deux chemins différents. Le palatin supérieur descend avec l'artère, et suit le même trajet dans la voûte. Le ganglion naso-palatin, placé dans le trou palatin antérieur, donne un pinceau de filaments qui se jettent dans la membrane palatine derrière les dents incisives, On trouve à la voûte buccale l’apophyse palatine du maxillaire supérieur, et la portion horizontale de l'os du palais. Il résulte de l’'adossement de ces quatre pièces osseuses, une suture cruciale, dont le point de jonction se rencontre sur la ligne médiane, à l'union des deux tiers antérieurs avec le tiers postérieur de la voûte, C’est là qu’une pointe d’épingle, portée par la bouche, peut toucher cinq os à la fois. :

(2. Paroi inférieure. — Confondue avec la région sus-hyoïdienne, la paroi linguale de la bouche présente dans son milieu l'organe de la parole, qui la remplit presque complétement. Le

contour de la bouche présente la partie interne des gencives, dans lesquelles on trouve les mêmes éléments que dans la voûte. Se continuant avec la membrane muqueuse de la paroi supérieure de la bouche, les gencives ferment, en arrière et en avant, l'ouverture inférieure des canaux palatins. La /ace interne des . dents est comme creusée en avant, quand les mâchoires sont fermées, d’une rainure horizontale, plus ou moins profonde, suivant que ces petits corps sont plus ou moins déjetés vers les lèvres. En arrière, entre le pilier antérieur du voile du palais et la dernière molaire, il existe un espace capable d'admettre l’extrémité du petit doigt, qui correspond, chez la plupart des sujets, à la face interne ou plutôt au devant du bord antérieur de l’apophyse coronoïde, et fait communiquer avec la cavité buccale les grandes rainures qui séparent les joues de la face extérieure des arcades dentaires. En se boursouflant ou en s’enflammant, la membrane muqueuse de la joue, de la langue, s'engage quelquefois dans cette ouverture, et se trouve ainsi douloureusement comprimée pendant la mastication. Il pourrait encore arriver qu'un instrument, un corps étranger quelconque pénétrât par là dans l’intérieur de la bouche, et blessât les organes qu’on y remarque, quoique les deux mâchoires fussent fortement scrrées l’une contre l’autre.

Chez beaucoup de personnes on voit aussi entre les dents d’autres petits espaces qui produisent cette disposition ondulée qu’on remarque à la circonférence de la langue, quand elle est le siége d’une inflammation. Au reste, il fautremarquer que la paroi des alvéoles, se confondant presque aussitôt en dedans avec l’apophyse palatine, se trouve plus courte et plus forte dans ce sens qu’en dehors. |

La première petite molaire, correspondant au trou sousorbitaire et au trou mentonnier, servirait avantageusement de guide dans la section des nerfs qui s’échappent de ces ouvertures. La pression des parties molles de la face, des joues, des lèvres en particulier, bien que peu manifeste en apparence, est cependant la principale cause de la direction que conservent les dents pendant la croissance. Aussi manquent-elles rarement de proéminer en ayant, de se rapprocher du plan horizontal, chez les personnes affectées de bec de lièvre ou de perte de substance au pourtour de la bouche. Be là même les succès obtenus par la compression des côlés ou du contour dela voute palatine fendue,

et que le racoûtrement de la face déformée procure également à la longue. Peut-être même les dents ne sont-elles plus ou moins saillantes ou avancées vers l'extérieur, chez les divers individus, que par suite de la tendance plus ou moins grande des lèvres à se relirer en dedans. Le volume de la langue ayant pour but, outre ses fonctions spéciales, de lutter contre une pareille tendance, en remplissant la bouche, en réagissant contre toule la face interne de la double arcade dentaire, devient à son tour cause des particularités que je signale ; en sorte que la destruction de cel organe aurait encore pour suite le renversement des dents vers le palais, si d’autres puissances ne forçaient pas bientôt les mâchoires à s'aplatir, et la cavité buccale à disparaître en grande partie.

Les tubercules et la forme presque carrée des grosses molaires, permettant à celles d'en bas de s'engrener avec celles d'en haut, deviennent ainsi de quelque secours pour prévenir les déplacements dans les fractures de la mâchoire inférieure. Arrêtée dans son développement par le bord de l'apophyse coronoïde (Toirac), la dent de sagesse, déviée en arrière, doit réagir contre son chef, et de là les phénomènes fâcheux qui en précèdent quelquefois l’éruption; de là aussi le soulagement que procure alors l'extraction de la dent voisine, en faisant de la place à l’autre.

Ÿ 5. — L'élévation insensible du bord alvéolaire pour se continuer avec l’apophyse coronoïde, fait que {a gencive, entourant, non plus seulement le collet, mais bien aussi là couronne de la dernière dent, ne peut se gonfler sans être forcée dese prolonger en avant, et de tendre à glisser entre les deux mâchoires; d’où ses ulcérations et les violentes douleurs qu’en produisent les inflammations. Le liseret dentaire des gencives, quoique assez ferme pour augmenter à untrès-haut degré la solidité des dents, n'étant néanmoins que plaqué au pourtour de leur collet, ne s’enflamme presque jamais sans se décoller ; aussi est-il indispensable, si on y applique le caustique, ou des topiques, de les porter avec le plus grand soin sur sa face interne, et de ne pas se borner à sa crête tranchante ou à sa face libre. La dureté des gencives faisant, à l'égard de toutes les dents, ce que l’apophyse coronoïde produit au sujet de la dent de sagesse, explique les souffrances de la première dentition. La résistance que trouve le nouvel organe du côté de la bouche,

l'obligeant à comprimer et le périodonte et l'appareil vasculonerveux du centre de la dent, rend compte du bien que produit l'incision de la gencive en pareil cas. C'est au peu d'épaisseur des plaques osseuses de leur réceptacle qu’on doit de pouvoir ramener graduellement à une meilleure position les dents déviées, et c'est à leurs rapports avec la mâchoire, aussi bien qu’à leur situation, qu’il faudrait encore s'adresser pour ce qui concerne la chirurgie de la plupart de leurs altérations; mais ceci rentre en entier dans le domaine du dentiste. La présence de ces petits organes ayant encore pour but de retenir les aliments dans la bouché tant que la mastication n'est pas complète, fait que leur arrachement expose au passage continuel des matières qu'ils triturent, de la cavité buccale dans la rainure qui sépare leur face externe des parties molles du visage. L’extrême densité des gencives montre comment il se fait que la carie des dents amène si fréquemment le gonflement de toute la figure, et des abcès dans le fond de la rainure alvéolo-faciale, où les tissus sont doués d'une grande laxité, plutôt que du côté.de leur collet.

Comme les dents reçoivent leurs nerfs dela cinquième paire, qui en fournit aussi à l'œil, il est tout simple que leurs maladies produisent quelquefois l'amaurose : ouvertes dans la bouche par la carie, elles peuvent donner accès à divers corps étrangers, et devenir ainsi l’origine de symptômes dont il serait difficile de soupçonner la cause. On s'aperçoit, au bout de deux ans de traitement, qu’un amaurotique avait une dent cariée qu’on enlève. Une tige d'herbe s'y trouvait renfermée, Le malade s’est promptement rétabli. Le système nerveux qui les vivifie se distribuant aussi à toute la tête, explique enfin comment une simple dent malade peut être la cause longtemps ignorée de migraines, de névralgies de tous les points de la face, de fluxions, d’érésipèles, d'otalgie, et d’une foule d’autres accidents, La résistance de l’os temporal en arrière, et des lèvres en avant, expliquerait, à la rigueur, pourquoi l'arc de la mâchoire ne s'agrandit plus après la première dentition, si Miel n’avail pas été victorieusement réfuté sur ce point par M. Delabarre et les dentistes modernes.

Ÿ 4. Langue. — Libre dans toute son étendue, la face supérieure de la langue se prolonge par l’isthme du gosier, jusqu’à l'épiglotte. Convexe d'avant en arrière el même transyersale-

ment, elle offre une légère dépression sur la ligne médiane. Adhérente dans ses deux tiers postérieurs, sa face inférieure reçoit par là ses muscles, ses vaisseaux et ses nerfs. Son tiers antérieur est libre ou fixé par un simple repli membraneux derrière la symphyse du menton, repli ou frein, qui, lorsqu'il est trop court, empêche les enfants à la mamelle de tirer la langue et d'exercer convenablement la succion. Fixée sur l'os hyoïde, qui participe à la plupart de ses mouvements, la langue, liant la parole à la déglutition et la respiration, exige que je m'y arrête un instant.

A. — Sur sa face dorsale, l'enveloppe de la langue est trèsépaisse et couverte d’un grand nombre de petits reliefs appelés papilles. En arrière, ces papiiles, larges, aplaties, présentent un pertuis dans leur centre, et constituent des organes de sécrétion, de véritables cryples, qui se réunissent autour de l’excavation nommée #rou borgne de Morgagni. Au milieu, ainsi qu’à la pointe et sur les bords, où la membrane est beaucoup plus fine, elles deviennent, au contraire, coniques ou fongiformes, sont petites, érectiles, et forment des organes de sensation. Tout à fait en arrière, la membrane de Ia langue s’amincit et forme trois replis, deux sur les côtés, qui vont envelopper les piliers antérieurs du voile palatin, l’autre sur la ligne médiane, qui unit la langue à l’épiglotte. A la face inférieure de l'organe, elle est souple, mince, peu adhérente et d’une couleur brunâtre, teinte que lui donnent par transparence les veines ranines qu’elle recouvre immédiatement. En se réfléchissant sur la paroi inférieure de la bouche, cette membrane forme une espèce de crête frangée, dans laquelle se voient quelques vésicules adipeuses. C'est à l'endroit où cette crête vient s'unir avec celle du côté opposé que se trouve, près du frein, l’orifice du canal de #/arthon. Les petits conduits de la glande sous-linguale s'ouvrent un peu plus en arrière.

B. — Le tissu propre de la langue est composé de fibres extrêmement déliées et diversement entre-croisées, mais dont la majeure partie se dirige d'avant en arrière. Ces fibres sont fournies par les muscles lingual, génio-glosse, hyo-glosse, styloglosse, et différents autres plans. La langue renferme un grand nombre d'arlères, toutes données par la carotide externe. Les seules qui méritent un peu d’attention sont la dorsale de la langue, la palatine inférieure, qui se distribuent aux environs ou

dans le tissu des tonsilles, et surtout la ranine. Placée à la face inférieure, d’abord entre les muscles hyo-glosse, génio-glosse et lingual, qui la rendent assez profonde en arrière, celle-ci devient ensuite très-superficielle en approchant de la pointe de l'organe, où la membrane muqueuse la recouvre presque seule. Plus nombreuses, plus grosses que les artères, les verres de la langue communiquent directement avec celles des amygdales et du pharynx. Formant un réseau, qui seremarque principalement à la face inférieure de l'organe, c’est dans la portion libre de celte face qu’en se rassemblant, elles constituent la veine r'anine, qui, placée plus superficiellement et plus en dehors que l'artère, est d’un calibre assez considérable pour que son ouverture puisse produire un dégorgement prompt et utile dans les maladies de la bouche ou de l’arrière-bouche en général, et de la langue en particulier. Les divers points de la surface buccale ne sont pas également aptes à percevoir les saveurs. MM. Guyot et Admyrault ont même démontré que la pointe et les bords de la langue y sont presque exclusivement propres.

L'’adhérence de ses muscles étant égale sur tous les points de son enveloppe, fait que ses plaies n’ont que peu de tendance à s’entr'ouvrir et que les bandages sont alors inutiles ; d'autant mieux que l'organe lui-même, continuellement humecté de salive, en rapproche les bords en se gonflant, et que toute sa Lexture en favorise singulièrement l’agglutination. Les taisseaux lymphatiques de la langue vont se rendre dans les ganglions sous-maxillaires el cervicaux. Ses nerfs viennent de trois branches. Le glosso-pharyngien appartient principalement à la base, et ses filets peuvent être suivis jusque dans les papilles lenticulaires. La branche linguale de la cinquième paire, ramifiée une foule de fois dans les fibres musculaires, finit par se terminer dans les papilles coniques et fongiformes, tandis que l’hypoglosse se perd dans les muscies. On a dès longtemps signalé ce dernier comme affecté au mouvement, et les deux autres comme présidant à la gustation et à la sensibilité. Quelques expériences n’avaient fourni que des résultats contradictoires ; mais les recherches récentes de M. Magendie sur le nerf trifacial semblent en avoir donné une solution complète, surtout si on y joint celles que M. Magistel a tentées depuis.

C. — Chez l’homme, la langue ne présente pas de squelette, mais elle renferme dans son centre, sur la ligne médiane, une

lame comme fibreuse, placée de champ, qui se prolonge en arrière vers l'épiglotte, et donne attache aux fibres charnues. Sous la membrane muqueuse, entre la langue et l'os maxillaire inférieur, se trouvent la glande sous-linguale en avant, et un prolongement de la glande sous-maxillaire, en arrière. Il faut remarquer que, souvent, les ganglions lymphatiques s'élèvent assez en se gonflant, pour en imposer sur ce point, et faire croire à une maladie des glandes salivaires.

$ 5. Isthme du gosier. L’ouverture pharyngienne de la bouche est formée, en bas, par la racine de la langue ; en haut, par le voile du palais ; sur les côtés, par les piliers de ce voile.

A. — Prolongement de tous les tissus mous des parois supérieures de la bouche et inférieures des fosses nasales, le voile du palais renferme en outre un certain nombre de muscles. Sa couche muqueuse, épaisse, peu extensible, facile à déchirer, plus colorée que celle de la bouche, est doublée d’un tissu filamenteux, dense, comme lardé de follicules très-gros. Une couche lamelleuse réunit ce dernier tissu aux muscles. Les vaisseaux et les nerfs n'ont rien ici d’important sous le rapport chirurgical. Les muscles du palais sont les péristaphylins internes, qui entraînent le voile vers Les fosses nasales ; les péristaphylins externes, qui l’élargissent en le tirant horizontalement, à cause du crochet de l’apophyse ptérygoïde; les pharyngo et glossostaphylins, qui l’abaissent vers la base de la langue; enfin, le palato-staphylin, qui appartient spécialement à la luette.

B. Luette. — Le bord libre du voile palatin se prolonge dans son milieu par une éminence conique. dont Ia longueur varie considérablement. Ce petit corps, attaché d'autre part à l’épine postérieure des fosses nasales, porte le nom de luette. Sa figure est calquée sur celle du muscle azygos uvulæ, qui en détermine la rétraction et en partie l'élévation. La membrane muqueuseen forme la plus grande partie, le constitue même en Lotalité, avec des follicules, dans la moitié inférieure de sa portion libre. Ses cryptes sont tellement gros et nombreux, qu'il en résulte une couche épaisse qui donne à la luette une apparence glanduleuse très-prononcée. Le point d'appui qu'elle donne au voile du palais, contre la paroi pharyngienne, et le rôle qu'elle joue dans le chant, font qu’on ne l’enlèverait point sans exposer les matières qui reviennent de l'estomac à s'engager dans les fosses nasales, et la voix à s’altérer plus ou moins.

C. Piliers. — Sur chaque côté de la luette, on voit un arc qui, se bifurquant en dehors, donne naissance aux piliers du voile du palais, et constitue ainsi les parties latérales de l’isthme pharyngien. La branche ou le pélier antérieur renferme le muscle glosso-pharyngien, et vient se perdre sur les côtés de la langue, La postérieure ou le pilier postérieur, qui contient le muscle pharyngo-staphylin, se porte dans la paroi latérale du pharynx, et semble aller se fixer sur le corps de l'os hyoïde,

D.— Les amy gdales, placées entre les piliers du voile du palais, sont composées d’un grand nombre de cryptes entre lesquelles la muqueuse se glisse en leur adhérant d’une manière intime, Elles avoisinent la carotide interne, dont elles ne sont séparées que par le constricteur du pharynx, du tissu cellulaire, des filets nerveux et un plexus veineux assez compliqué. L’artère étant, en général, à huit ou dixlignes en arrière et en dehors de chaque glande, fait que le bistouri, plongé entre les piliers du voile du palais, l’exposerait d'autant plus qu’en se gonflant la tonsille peut s’en être beaucoup rapprochée, Pour éviter un accident aussi grave, qui doit être presque constamment mortel, il faudrait avoir soin de diriger la pointe de l'instrument vers le pharynx plutôt que du côté de la branche de la mâchoire. Quoique Burns <n rapporte un exemple, Portal un second, Béclard un troisième, et Barclay un quatrième, ce malheur doit cependant être très-rare.

Membrane muqueuse repliée un grand nombre de fois sur elle-même, les amygdales sont sujettes à toutes les infflammations de cet ordre de tissus ; d'autant plus que leurs nombreuses anfractuosités y retiennent avec force les diverses causes d’irritation, soit générales, soit spécifiques. Aussi est-ce là que le nitrate d'argent, l’alun, l'acide hydrochlorique, appliqués en topiques, produisent les meilleurs effets. Le tissu qui forme le centre de chacun de leurs replis, étant assez souple et très vasculeux, en explique les véritables abcès, et la manière dont ils s'ouvrent ou dont il convient de les ouvrir. Celui au milieu duquel elles plongent par leur moitié externe, et qui est beaucoup plus lâche, se continuant avec le tissu cellulaire du cou, montre comment leurs phlegmons intenses et les plus profonds peuvent s'étendre dans la région sus-hyoïdienne, ou même jusqu’au-dessus de la clavicule, et y produire d'assez vastes abcès, comme j'en ai observé trois exemples, Ne pouvant se porter autant en dehors,

à cause de la mâchoire el des aponévroses, dès que le gonflement s’en empare, elles proéminent l'une vers l’autre de manière à rétrécir en même proportion l’isthme du gosier, les narines, la trompe d’Eustache et même l’entrée-du larynx; d'où surdité, difficuilé de respirer et d’avaler. Leur mobilité, permettant de les dégager aisément de l’excavation où elles sont naturellement enfoncées, et les deux piliers du voile pouvant servir d’appui à l'instrument, fait qu’il vaut mieux, en définitive, user d’une simple érigne et d’un bistouri boutonné, porté en sciant de bas en haut, pour les exciser, que de recourir aux ciseaux et à la pince de Museux. Ayant vue sur la glotte par le côté, on conçoit qu’en tombant elles puissent à la rigueur fermer cette ouverture, en se glissant derrière l'épiglotte; mais c’est un accident que le hasard seul est capable d'amener, et-qui ne me semble pas mériter l’importance que quelques personnes Jui accordent encore de nos jours.

ART, VI. — Région pharyngienne (t. 1, p. 557).

Plus large au milieu qu'à ses extrémités, le pharynx semble formé de deux cônes adossés par leur base, et dont l’un, supérieur, se recourbe en avant pour se Continuer avéc les fosses

nasales, tandis que l’autre, inférieur, descend presque perpendicnlairement.

$ 1. — La partie antérieure du pharynæ en est la plus compliquée, L'ouverture postérieure des narines, dont les parois supérieure et inférieure s'inclinent en bas, en formant une courbe et non pas un angle droit, explique la facilité avec laquelle les matières qui reviennent de l'estomac s'engagent dans le nez, quand le voile du palais est abaissé ou détruit, et réciproquement pourquoi les sondes ou autres corps étrangers descendent aisément dans larrière-bouche, après avoir traversé les fosses nasales. La face postérieure du voile du palais et de la luette, prolongeant d’un pouce et demi en arrière la voûte palatine, fait que les matières, venant des fosses nasales dans le gosier, tombent en arrière du larynx, et sont éloignées, par ce moyen, des voies respiratoires, de même que les sondes ou autres tubes qu'on voudrait porter dans la glôite n’y arrivent que difficilement par le nez, tandis que, pour lestomae, on y parvient plus sûrement par celle roule que par la bouche,

eu

L'ouverture buccale conduisant très-obliquement en bas dans le pharynx, qu’elle semble continuer en haut et en ayant, fait à son tour que les aliments, réunis en bol sur la base de la langue, sont entraînés par leur propre poids dans l’arrièrebouche, dès que l’isthme du gosier ne s’y oppose plus, et que les matières du vomissement ont plus de tendance à s’y engorger que dans le nez. La face postérieure du larynx et son ouverture épiglottique, arrivant ensuite, présentent, dans le milieu, la saillie qui correspond aux carlilages cricoïde et aryténoïdes, saillie plus marquée, mais aussi plus étroite en haut qu’en bas. Sur les côtés on distingue deux gouttières profondes, surtout en se reportant vers la bouche, où elles vont se perdre après avoir passé en dehors de l’épiglotte; gouttières qui, avec l’éminence, divisent naturellement les liquides en deux colonnes à leur entrée dans le pharynx, et les empêcheraient de s'engager dans le larynx, quand même lépiglotte n’existerait pas. Le tout est circonscrit latéralement par la face interne du cartilage thyroïde, revêtu de sa membrane villeuse.

L’ouverture laryngienne, fente d'environ dix lignes d’'avant en arrière, et d’une ligne et demie à trois lignes seulement en travers, plus large vers les cartilages aryténoïdes qu’en avant, et dont l’extrémité postérieure est moins élevée que l’antérieure, regardant en haut et légèrement en arrière, et surmontée par lépiglotte, qui forme là une espèce de soupape fixée au larynx par un pédicule dans l'angle rentrant du cartilage thyroïde, et, sur les côtés, par les ligaments aryténo-épiglottiques. La position de cette plaque cartilagineuse est telle, qu’elle ne ferme réellement la fente du canal aérifèreque pendant la déglutition, et quand il est nécessaire de retenir une grande quantité d'air | . dans les poumons, par exemple, dans l’action de porter de lourds fardeaux, encore faut-il ajouter, avec M. Bourdon, que l’oblitération du larynx s'opère bien plus alors par le rapprochement des cordes vocales que par l’abaissement de l'épiglotte. Autrement, l’épiglotte est relevée presque perpendiculairement, et sa face antérieure regarde l’arcade dentaire supérieure, tandis que l’inférieure est tournée vers la paroi postérieure du pharynx.

$ 2. — La paroi postérieure du pharynx n'offre rien de bien remarquable. Seulement la membrane muqueuse y est trèsépaisse, surtout en haut, et renferme des follicules nombreux,

Sa couche charnue comprend les trois museles constricteurs. Séparée de l’atlas et de l’axis par la tête des muscles droits, et par une certaine quantité de tissu cellulaire lâche, elle n’est isolée du devant des vertèbres, sur la ligne médiane, que par le ligament prévertébral, et par le muscle grand droit antérieur ou le long du cou au-devant des apophyses transverses, Il n’y à par conséquent derrière elle aucun organe essentiel qu’il soit dangereux de blesser, et rien à craindre en ouvrant par la bouche les dépôts qui peuvent la soulever. Aussi certains bateleurs introduisent-ils impunément dans leur gosier des lames de fer d’un poids considérable. L'extrémité de la tige métallique appuyant alors sur le devant des vertèbres, fait que les màchoires en maintiennent l'équilibre. L’adhérence de la paroi postérieure du pharynx avec les organes sus-mentionnés a lieu au moyen d’un tissu cellulaire lamelleux, lâche et très-extensible, dans lequel se ramifie l’une des branches de l'artère pharyngée inférieure, Des veines bien plus grosses et bien plus nombreuses, qui se réunissent et se séparent plusieurs fois pour former un plexus, dont les troncs vont, en dernier résultat, se jeter dans la jugulaire interne, s’y voient également, ainsi que les filets nerveux du glosso-pharyngien, du pneumo-gastrique et du grand sympathique.

Ÿ 3. — C’est dans la partie supérieure des parois latérales du pharynx que se rencontre la trompe d’Æwustache. Constitué par une espèce de pavillon ou d'entonnoir, renfermant un fibro-cartilage, qui forme les deux tiers ou les trois quarts d’un canal complété par la membrane muqueuse qui enveloppe d’ailleurs toute sa portion libre, et plonge même dans son intérieur pour se porter à l'oreille, ce canal est placé à quelques lignes en arrière du méat moyen des fosses nasales ; c'est en devant et en haut que regarde sa portion échancrée. Entre la racine de l’apophyse ptérygoïde et l’apophyse basilaire, existe une excavation, dans laquelle il serait facile de porter la sonde par le méat moyen.

Le muscle péristaphylin interne, descendant au voile dupa: Jais, représente une colonne oblique de haut en bas et de derrière en devant, qui circonserit, avec l’apophyse ptérygoïde et le Péristaphylin externe, un triangle à base inférieure, où se trouve renfermée la trompe. Le pilier postérieur du voile du palais forme une seconde colonne qui descend en arrière et en dehors,

dans la paroi latérale du pharynx. Plus bas, celte paroi se rétrécit graduellement, et ne présente plus rien d'intéressant à noter. Correspondant à la région parotidienne, elle est côtoyée par l'artère carotide primitive en bas ; et un peu plus haut, par les deux branches qui terminent ce tronc ; plus haut encorë, par la carotide interne ; et dans toute sa longueur, par la veine jugulaire, qui, collée à la face externe des artères, se place tout à fait en arrière, en restant un peu en dehors, avant de plonger dans le trou déchiré postérieur ; par le nerf glosso-pharyngien, qui vient en partie s’y perdre; par le ganglion cervical supérieur, ses nombreux filets et la huitième paire, qui sont derrière etentre les vaisseaux, ainsi que par le nerf spinal, dans sa partie supérieure seulement ; enfin, par le grand hypoglosse, et d'une manière plus éloignée, par lapophyse styloïde, son bouquet musculaire, la glande parotide, l'artère carotide sde et plusieurs ganglions lymphatiques.

Ÿ 4.—L’exvtrémité supérieure du pharynæ n'est téiés que par sa paroi postérieure, qui se recourbe fortement en avant, pour se continuer avec celle des narines, La membrane muqueuse y est plus molle, plus épaisse et plus rouge encore que dans le reste de l'organe. Le muscle constricteur supérieur s'attachant très-près du sphénoïde, sur l’apophyse basilaire, éloigné de plus d’un pouce du trou occipital par la masse charnue des muscles droits antérieurs de la tête, fait que le voile du palais, en se relevant, ne tarde pas à se trouver en contact avec la voûte du pharynx, qui l’aide ainsi à fermer l'ouverture des fosses nasales, lors de la déglutition, du vomissement, etc. Le squelette qu’on trouve au-dessus des parties molles appartient à la base du crâne, et se compose de l'apophyse basilaire, puis d'une partie des sulures occipito-pétrées. Comme entre loccipital et l'arc antérieur de l’atlas il existe un espace assez considérable qui n'est rempli que par les ligaments, ün instrument vulnérant, porté obliquement en haut et en arrière par la bauche, pourrait, sans grande difficulté, pénétrer dans le canal rachidien, ou dans le crâne, et diviser la moelle allongée.

5,— L'evtrémité inférieure du pharynzx se rétrécit considérablement en se continuant avec l'œsophage, au niveau du cartilage ericoïde. Il faut remarquer que les tissus constituants du pharynx changent ici de caractère. La membrane interne, rouge et remplie de follicules dans la cavilé que nous venons

d'examiner, y devient tout à coup pâle et presque lisse. Les fibres de la couche charnue, qui étaient transversales ou obliques, y prennent subitement une direction perpendiculaire, et le canal pharyngien se distingue alors tout à fait du larynx.

Arr. VII — De lajoue (t. 1, p. 565).

La joue, limitée par les régions parotidienne, orbitaire, nasale, labiale et mentonnière, comprend les saillies massétérine et zygomalique, les excavations génienne et canine.

Ÿ 1. — La région zygomatique comprend Loutes les parties qui composent la pommette, saillie plus ou moins aiguë ou arrondie, plus ou moins marquée, suivant les peuples, l’âge, le sexe et les individus, et qui influe beaucoup sur l'expression des traits de la face. En dedans et au-dessous on observe, chez beaucoup de sujets, une rainure oblique, le sillon naso-jugal, qui s'étend du grand angle de l'œil à la région génienne, et qui sépare la fosse canine dela pommette. Un autre sillon, oblique dans le même sens, s'étend de l'aile du nez à l'angle des lèvres sous le nom de rainure naso-labiale. La peau de la pommette est plus colorée que sur le reste dela face, En bas et en dehors, mais chez l’homme seulement, elle est recouverte de quelques poils. Le issu cellulo-yraisseux forme une couche plus ou moins épaisse, suivant qu’il correspond aux muscles ou à leurs interstices. En dedans et en bas, la couche celluleuse est mince. Ses vésicules graisseuses sont fines et peu abondantes. Dans la fosse canine, ses lamelles sont plus lâches, et les vésicules adipeuses plus abondantes. S’enfonçant entre les muscles, elles remplissent l’excavation osseuse, communiquent avec celles de la région génienne et enveloppent ainsi tous les vaisseaux et les nerfs.

On trouve dans cette région, en allant du nez vers la pommette, les muscles élévateur de la lèvre supérieure, et les deux zygomatiques, qui convergent en descendant et qui adhèrent à la peau ou n’en sont séparés que par la couche celluleuse; derrière les premiers, plus profondément par conséquent, existent le transversal du nez, caché par l’élévateur commun, et le canin, qui, recouvrant en partie l’élévateur propre, et quelquefois un peu le zygomatique, n’est séparé de la membrane interne des lèvres que par un tissu lamineux, dense et assez mince. Entre

les anses inférieures de l’orbiculaire des paupières, l’élévateur propre et les zygomatiques, existe ordinairement un espace assez grand, par lequel on pénètre dans la fosse canine, et qui n’est rempli que par la couche cellulo- -graisseuse des vaisseaux et des nerfs. |

L'artère sous-orbitaire se trouve dans la fosse canire , à trois lignes de l’arcade orbitaire inférieure, vis-à-vis le milieu d’une ligne qui partirait du bord inférieur de l'os nasal, pour venir sur la partie inférieure de la pommette, derrière le muscle élévateur propre, au niveau de son bord externe, au-devant et au-dessus du canin. Les nerfs et le tissu cellulaire la séparent de l'os maxillaire. La veine faciale et la graisse l’éloignent du muscle orbiculaire. La faciale transverse, qui vient se perdre au-dessous de la saillie jugale, est quelquefois assez volumineuse pour donner lieu à une hémorragie ; mais le tissu lamelleux lâche, dans lequel elle rampe, permettrait facilement d'en faire la ligature. L'’artère faciale suit en général les limites interne et inférieure de la région, en traversant les muscles canin et élévateur, derrière le sillon naso-labial. De là elle arrive au grand angle de l'œil, s’anastomose avec l’ophthalmique, après avoir pris le nom d’angulaire, et y conserve quelquefois un volume considérable.

Parmi les veines, une seule mérite quelque attention : c’est la veine faciale. Ne suivant pas la direction des artères, qui, pour Ja plupart, n'ont pas de veines collatérales proprement dites, ce vaisseau semble être la continuation de la préparate. Près de son origine, il communique avec les veines de l'orbite. Au-devant du masséter, sous le sillon naso-jugal, la veine faciale, recouverte par les anses inférieures de l’orbiculaire des paupières, enveloppée, en bas, dans le tissu cellulo-adipeux qui sépare les muscles zygomatiques du canin et du buccinateur, est croisée en avant par les ramifications du nerf facial, et, en arrière, par le buccal et le sous orbitaire. Peu nombreux et allant se rendre dans la région sous-maxillaire, les vaisseaux lymphatiques n'ont pas de ganglions connus dans cette région. à

On trouve ici la terminaison du nerf mazxillaire stbérlétir ou du sous-orbitaire, dont les branches vont à la peau des lèvres, du nez, de la pommette et de l’arcade orbilaire inférieure, où elies s’anastomosent avec les rameaux du facial. La région zygomalo-maxillaire recoit ensuite des nerfs venant du facial et

enveloppés dans la couche sous- cutanée, : avant de se perdre dans les muscles.

L'os malaire est assez solide ; c’est sur lui que s’attachent les deux muscles zygomatiques, Plus haut et plus en arrière, il n’est séparé de la peau que par le tissu cellulaire dense indiqué plus haut, par les branches malaires du nerf facial, les rameaux malaires de l'artère et du nerf lacrymaux, ainsi que de la faciale transverse,

L'os de la mâchoire présente là toute la paroi antérieure du sinus maxillaire, dans lequel il serait plus facile de pénétrer en suivant le procédé recommandé pour la section du nerf sous-0rbitaire, qu’en agissant, comme le voulait Lamorier, sur la crête mousse qui sépare la fosse canine de la tubérosilé malaire. La paroi du sinus est si mince et si fragile, qu’elle peut être enfoncée là par l'extrémité d’un instrument quelconque, La position de ce sinus permet aussi à ses polypes, à ses hydropisies, de faire saillie à la face,

$ 2, — Comme encadrée entre les régions mentonnière, labiale, zygomato-maxillaire, massétérine et sous-maxillaire, la région génienne, proprement dite, a des limites qui ne peuvent être qu’arbitraires. Quelquefois elle forme une saillie considérable; et d’autres fois un creux prononcé. Chez beaucoup de sujets, elle présente une ou deux fossetles particulières dues à la contraction des muscles, Fine el lisse chez les femmes el les enfants, la peau est ici couverte par les poils de la barbe chez l’homme, Quoique n’adhérant pas intimement aux parties sousjacentes, elle ne glisse pas non plus sur elles, cependant, comme dans la région massétérine,.

Le tissu cellulo-adipeux forme une masse CORTE au- -deyant du masséter, entre le buccinateur et les téguments, Se continuant par là en arrière avec celui de la fosse temporale, il explique comment les abcès peuvent communiquer d'une de ces régions dans l’autre ; comment une dent cariée, par exemple, peut, ainsi que je l’ai observé, amener un dépôt au-dessus et en arrière de l’apophyse orbitaire externe, Son absence chez les personnes maigres donne lieu à l’excavation des joues, Ses cellules, de plus en plus petites, en bas et en ayant, finissent par s'unir intimement aux muscles et à la peau. Dense ou lâche, en raison de l'épaisseur du pelo{on graisseux qui couvre le musele buccinateur, le tissu cellulaire ne varie guère ici que par ses la-

melles, qui sont plus ou moins étartées, suivant le volume des vésicules adipeuses. C’est de lui que semble naître l'aponévrose massélérine,

La portion faciale du peaucier se réunit souvent en un faisceau triangulaire, dont la base est au masséter, et la pointe à

l'angle des lèvres, Ce muscle ( risorius Santorini), quelquefois

très-fort, fait naître par ses contractions les fossettes indiquées plus haut, Ils est placé dans les lamelles du tissu cellulaire souscutané, En bas se trouve le friangulaire du menton séparé de la peau par le peaucier, et dont les fibres viennent en convergeant à l’angle labial. Le buccinateur est ici le musele principal. Séparé de la peau par une masse graisseuse et par le risorius, il la touche presque immédiatement en avant, Sa face externe est recouverte par une expansion fibreuse que lui donne le conduit parotidien, avant de le traverser, et qui, se confondant avec l’aponévrose bucco-pharyngienne, s'attache à la base de la crête ‘ coronoïdienne, et sur l'aile externe de l’apophyse ptérygoïde. En dedans le buccinateur est séparé dela membrane dela bouche par une lame celluleuse, dense et mince, dans laquelle se trouventde véritables glandes ayant chacune leur conduit excréteur, et non pas de simples follicules.

Le canal de Sténon, longé par une branche assez volumineuse du nerf facial, vient se terminer, en perçant le muscle bucecinateur, à quatre ou cinq lignes au-devant du bord antérieur du masséter, La distance qui le sépare alors de la pommelte est aussi d'environ quatre lignes. Les parois du conduit excréleur de la salive s'épaississant d’une manière marquée dans la région génienne, en augmentent considérablement le volume. Laissant sur la face externe du buccinateur l'enveloppe fibreuse

que lui ayait donnée l’aponévrose parotidienne, il est réellement plus grêle entre les fibres charnues qu'avant d’y pénétrer, Son ouverture interne se fait à quatre ou cinq lignes au-dessus du point où la membrane muqueuse s’unit aux gencives, en général, vis-à-vis l’avant-dernière dent molaire, Depuis le muscle massé- {er jusqu’à son orifice, le canal de Slénon représente un arc de cercle dont la convexité regarde les téguments.

L’artère faciale entre dans la région au bas de sa limite postérieure, c’est-à-dire au-devant du masséter, appliquée sur l'os maxillaire derrière le muscle triangulaire, séparée de la peau par du tissu cellulaire et les fibres du peaucier, En s’éloignant

de ce point, l'artère faciale suit, en serpentant, la direction des fibres postérieures du triangulaire qu’elle traverse, pour arriver dans la région zygomalo-maxiilaire. Encore dans la région génienne, quand elle donne la coronaire labiale inférieure, elle fournit un assez grand nombre de rameaux qui s’anastomosent en arrière avec la faciale transverse, en avant avec la mentale, et en haut avec la sous-orbitaire, qui, toutes, se terminent en partie dans la région que nous examinons, ainsi que la buccale, venant de la maxillaire interne sur la face externe du musele buccinateur.

Dans la région zygomato-maxillaire, la veine faciale s'était éloignée de l'artère. En traversant la région génienne, elle s’en rapproche, au contraire, et la recouvre enfin au moment où celle-ci passe dans la région sus-hyoïdienne. Ce défaut de parallélisme entre les deux principaux vaisseaux de la face tient à ce que la veine n'offre pas de courbure, tandis que l'artère est

très-flexueuse. Les vaisseaux lymphatiques, les mêmes que

dans le haut de la face, tombent dans les ganglions sous-maxillaires. On en trouve aussi de profonds qui se portent dans les ganglions sous-sterno-mastoïdiens. Le nerf propre à cette région s’épanouit dans le muscle buccinateur, et porte pour cela le nom de buccal. Les autres sont, en avant et en haut, des rameaux de terminaison du mentonnier ou du sous-orbitaire, qui paraissent être les nerfs sensitifs, et, en arrière, des filets du “facial, qui semblerait plutôt destiné au mouvement. Une branche assez considérable de ce dernier accompagne le bord supérieur du canal parotidien. La #embrane nruqueuse de la joue se continue avec celle du canal de Sténon. En se repliant sur les arcades alvéolaires, elle devient dure, épaisse, et forme la partie externe des gencives. Là, on n’y distingue ni follicules, ni villosités; mais dans tout 1e reste de la région elle est recouvérte d'un épithélium très-distinct. Le squelette renferme la portion de l'os maxillaire inférieur comprise entre l’apophyse coronoïde et le trou mentonnier, ainsi que la face externe des arcades dentaires, jusqu’à la dent canine.

$ 3. — Limitée par les bords et les attaches du muscle masséter, la région massétérine forme sur la face, chez la plupart des sujets, une saillie variable en raison du volume de la parotide et du masséter, en raison surtout de l'écartement de l'angle maxillaire. Ayant la portion verticale de la mâchoire pour cen-

tre, elle se confond naturellement avec la région ptétygote dienne.

Plus épaisse que dans les régions parotidienne et génienne, la peau y est d’une texture moins serrée, et partant plus extensible. La couche sous-cutanée, rarement très-épaisse, composée d'un tissu lamelleux qui se confond avec le fascia des régions parolidienne et sus-hyoïdienne, se perd en avant dans la région génienne, donne une gaîne au canal de Sténon, enveloppe les vaisseaux et les nerfs superficiels. On peut la diviser en deux lames, l’une immédiatement sous-cutanée, cellulo-graisseuse ; l’autre plus dense, appliquée sur le masséter en forme d’aponévrose. Le muscle masséter est seul ici. Au moment où le condyle passe dans la fosse zygomatique, il peut tirer l'angle maxillaire en haut, et concourir à l’abaissement du menton. La grande quantité de tissu fibreux qu’il renferme explique les douléurs rhumatismales dont il est assez souvent le siége. Parallèle à l’axe du corps, n'étant recouvert par aucun vaisseau important, il exige que les incisions qu’on pratique dans cette région soient, autant que possible, perpendiculaires. On doit avoir égard pourtant au conduit de la parotide, qui le croise supérieurement. :

Les artères carotide externe et faciale donnent ici des rameaux superficiels, et la maxillaire interne en fournit un profond. La faciale transverse, qui vient de la première, croise le muscle, enveloppée dans les lames de l’aponévrose, à quatre ou cinq lignes au-dessous de l’arcade zygomatique, à une ou deux lignes au-dessus du canal parotidien, et se jette.dans les régions zygomato-maxillaire et génienne. En bas et en avant, elle s'anastomose avec les rameaux quise détachent de la faciale à son passage devant lemasséter. Chez certains sujets, on trouve une ou plusieurs autres faciales transverses au-dessous du conduit de Sténon, mais qui sont rarement d’un assez gros Calibre pour mériter une attention particulière dans lesopérations. La massétérine arrive au muscle par l’échancrure sygmoïde, devant le condyle maxillaire, derrière le tendon du temporal, au-dessus du ptérygoïdien externe. Les veines sont peu importantes. Les unes accompagnent les artères. D’autres sont isolées. Faisant communiquer la veine faciale avec la jugulaire externe, elles vont plus spécialement se jeter dans cette dernière. Plus abondants que dans le reste de la face, les vaisseaux

lymphatiques de la région masséiérine se rendent aux ganglions sous-maxillaires et parolidiens. Le nerf fourni par le maxillaire inférieur suit l'artère massétérine, et se perd dans le muscle masséter. Les autres sont les branches temporo-faciale et cervico-faciale du nerf de la septième paire,

Sorti de la parotide, le canal de Sténon croise le masséter, sur lequel il est immédiatement appliqué. Nous avons vu plus haut que l’aponévrose lui fournissait une gaine, Recouvert par les nerfs, dont les plus volumineux passent au-dessus, c’est aussi son bord supérieur que longe l'artère faciale transverse, Ilest placé à huit ou neuf lignes au-dessous de l'arcade zygomatique, en arrière, et à trois ou quatre seulement en avant: Entre lui et cette arcade, existe quelquefois un lobule glanduleux particulier : c'est l'accessoire de la parotide.

Le squelette comprend ici l'areade zygomatique et toute la branche de la mâchoire. La branche de l'os maxillaire inférieur offre trois points à remarquer : 1° son angle, recourbé en dehors chez quelques sujets; 2e le des 8° l'apophyse coronoïde,

$ 4. — En dedans, la portion ontanté de la mâchoire fait partie de la fosse zygomatique ou région ptérygo-maxillaire, qu'il convient d'examiner maintenant, parce qu’elle peut être considérée comme une dépendance de la région massétérine, On y trouve les deux muscles ptérygoïdiens, disposés de manière que l’externe est plutôt un abaisseur qu’un élévateur de la mâchoire. C'est entre eux que descendent obliquement l'artère etle nerf dentaires inférieurs; le ligament interne de l’articulation, le nerf lingual, ete, Tout à fait en dedans, on voit les muscles péristaphylins et le constricteur supérieur du pharynx, L'intervalle qui sépare ceux-ci du premier est rempli par du tissu lamelleux, et souvent par un prolongement de la parotide, C'est en haut de cet espace que se trouvent les diverses branches du nerf sous-maxillaire, enveloppées dans les fibres d’origine du ptérygoïdien externe, On y rencontre, par conséquent, sa branche auriculaire, qui se sépare du tronc par deux racines, entre lesquelles passe l'artère meningée moyenne. La linguale et la dentaire communiquent ici l’une avec l'autre, au moyen d’un cordon plus ou moins gros. La linguale y reçoit en outre la corde du tympan. Placées derrière le ptérygoïdien externe, au-dessus ou au-devant duquel se voient les rameaux massété-

DE LA FACÉ, 159

rin, temporaux, buccal et ptérygoïdien, ces branches seraient facilement atteintes par un instrument qui traverserait l'échancruré sygmoïde de l’os maxillaire.

L'artère maæillaire interne et ses treize rameaux se distribuent aussi dans cette fosse. Toutes sés branches, excepté la méningée moyenne, sont accompagnées par des veines qui viennent se jeter dans les jugulaires, et qui établissent entre le nez, l'orbite el la région parotidienne, des rapports de cireulation que le pathologiste ne doit pas ignorer. Elle peut imprimer aux tumeurs de la tempe des battements susceptibles d'en imposer pour un anévrisme. Au fond de la fosse zygomatique et en “avant, se rencontre la fente ptérygo-maxillaire, dans laquelle on trouve de haut en bas le nerf maxillaire supérieur, qui passe du crâne dans l'orbite, le ganglion sphéno-palatin et l’origine de ses branches vidienne, palaline, sphéno-palatine, ele, ; la fin de l'artère maxillaire, qui donne là les quatre branches sphénopalatine, ptérygo-palatine, vidienne et palatine supérieure.

Les os qui composent la fosse ptérygo-maxillaire sont assez nombreux. Sa paroi antérieure est formée, en dehors, par a partie postérieure du maxillaire supérieur, qui est percéed’un assez grand nombre de petits trous pour l'entrée des nerfs dentaires postérieurs, et qui peut être plus ou moins renflée suivant que la dernière dent molaire y est encore renfermée ou qu’elle en est sortie. En haut eten dehors, on voit le commencemeni dela $gouttière sous-orbitaire. La face antérieure de l’apophyse ptérygoïde, percée à sa base par letrou vidien, la termine en dedans. Sa paroi interne, constituée par la face externe de l'os palatin, est creusée d’une goultière, convertie inférieurement en un canal, à la formation duquel concourt la paroi précédente : c'est -le canal palatin postérieur, qui conduit dans la bouche l'artère et le nerf du même nom. Le trou ptérygo-palatin, qui laisse les Vaisseaux et nerfs pénétrer dans les fosses nasales, se voit en haut de cette paroi. La paroi supérieure de la fosse zygomatique n’existant pas, à proprement parler, tombe dans la fente sphénoïdale et dans le crâne.

Le squelette de la fosse zygomatique comprend, en avant, la partie concave de l'os malaire, puis la face externe de la portion malaire du maxillaire supérieur ; en haut, la portion zygomati-

que de la grande aile du sphénoïde, où s'attache le muscle ptérygoïdien externe; en dedans, la face externe de l’apophyse

ptérygoïde ; en dehors, enfin , la branche de Ia mâchoire, offrant l'orifice du canal dentaire vers le milieu de sa hauteur.

(5.—Prise en totalité, la joue est, comme on voit, une région inégale, dont les parties saillantes protégent en quelque sorte les excavations. Se présentant pour ainsi dire au-devant des agents extérieurs, dans les coups, les chutes, les lésions traumatiques de tout genre, la pommette, l’angle maxillaire et le masséter sont, par cela même, plus souvent blessés que sa portion inter-maxillaire. La multiplicité de ses artères fait qu’on n’y pratique point d'opération sans voir le sang jaillir de toutes parts ; mais les points d'appui qu’elle offre à la compression, et le peu de volume de chaque vaisseau, empêchent les hémorragies d'y être dangereuses. Trop adhérente sur la pommette, près des lèvres et du menton, pour se laisser décoller, sa peau explique, avec l'abondance ou la souplesse plus grande du tissu cellulaire, pourquoi les dépôts affectent de préférence son milieu et sa partie massétérine : dans la région génienne, des instruments piquants pourraient entrer dans la bouche, et pénétrer jusqu’au pharynx. Là, c’est au conduit de Sténon, à l'artère faciale; ici, à la direction des muscles, qu’il faut songer dans les opérations.

ART. VIII. — Région auriculo-parotidienne (t. 1, p. 586).

La forme de la région parotidienne est celle d'une pyramide dont la base correspondrait à la peau, et la pointe au pharynx. Limitée en haut par la tempe et l’apophyse mastoïde, en arrière par le bord antérieur du muscle sterno-mastoïdien, et en avant par la région massétérine, elle présente une gouttière quise perd dans la région sus-hyoïdienne par en bas, et se continue supérieurement avec le sillon mastoïdo-auriculaire. On sent dans la région parotidienne, tout près de la face antérieure du tragus, une petite saillie qui se porte en avant quand on abaisse la màchoire, et qui représente le condyle maxillaire. La bouche étant fermée, l’excavation qui existe entre cette saillie et le masséter, chez les individus maigres ou dont la parotide n’est pas trèsgrosse , correspond à la partie postérieure de l’échancrure sygmoïde de la mâchoire. La peau, fine, souple, renferme, ici, beaucoup de follicules sébacés. La couche sous-cutanée se compose d’une lame celluleuse assez dense, dont nous avons déjà

étudié les caractères en parlant de la région massétérine. Dans la partie supérieure de cette région on trouve d’abord l'oreille, qui doit être examinée à part.

$ 1. Oreille. À. — Le pavillon, sorte de cornet acoustique, de . forme ovalaire, dont la grosse extrémité est en haut, se trouve placé de manière que sa moitié supérieure appuie sur la région temporale, que sa portion postérieure cache l’apophysemastoïde, et quesa partie antérieure et inférieure seulement se rencontrent dans la région parotidienne.

La peau du pavillon est mince et glabre partout, si ce n'est en dedans du tragus et de l’antitragus, où quelques poils se remarquent ordinairement. En fixant l'oreille sur la tempe par le moyen de l’hélix, el sur la face par le moyen du lobule, elle donne naissance à deux replis assez distincts. La couche cellulo-fibreuse est séparée de la peau par un tissu cellulaire plus souple, et dans lequel il ne se rencontre jamais des vésicules adipeuses. Les cinq pelits muscles du pavillon, savoir l’hélicien, l’anthélicien, le tragien, l’anti-tragien et le transversal, ne méritent aucune mention particulière. Les artères, qui sont l’auriculaire postérieure, venant de la carotide externe, et les auriculaires antérieures, naissant de la temporale superficielle, ont des veines qui les suivent partout et qui n’offrent rien de remarquable. Les vaisseaux lymphatiques vont se rendre dans les ganglions parotidiens. Les nerfs sont, en avant, le temporal superficiel, venant du maxillaire inférieur, et la branche auriculaire du plexus cervical ; en arrière, le rameau mastoïdien du facial, que nous avons vu déjà dans la région occipitale, et la branche sous-mastoïdienne du plexus cervical. Le cartilage, enveloppé d’une espèce de périchondre solide, constitue le squelette du pavillon de l'oreille et en détermine la forme, les saillies, les enfoncements. Dans le lobule, les mêmes éléments offrent quelques différences, qu’il est bon d'indiquer. Ainsi la peau y est plus riche en capillaires veineux. De là cette couleur livide qu’on y remarque pendant le froid, ou quand la respiration, la circulation sont gênées. Le tissu cellulaire contient ici des vésicules graisseuses extrêmement pelites, et ses premières parties sont tellement confondues avec les vaisseaux, les nerfs et la peau, que le lobule forme véritablement une masse homogène plutôt qu’un organe complexe. Comme il renferme peu de tissu sensible, sa perforation n’est présque pas douloureuse; ce qui

n'empêche pas les inflammations et les abcès, qu'on y observe parfois chez les femmes, de faire beaucoup souffrir.

B. — Le conduit auditif, dont la longueur est de neuf lignes à un pouce, en bas et en avant, présente une forme elliptique ; son diamètre perpendiculaire est plus grand que l’antéro-postérieur chez l’adulte, tandis que, d’après les recherches de M. Lenoir, c'est le contraire chez l'enfant, Étant placé de manière à toucher lecondyle maxillaire, il se dilate etse redresse quand la mâchoire s'abaisse. Collé sur l’apophyse mastoïde en arrière, il est circonscrit en haut par la branche supérieure de la racine horizontale de l'apophyse zygomatique. Étant plus étroit au milieu qu'aux deux extrémités, il fait que les polypes, et autres tumeurs pédiculées, doivent tendre à se porter du côté du tympan, ou vers le pavillon, suivant qu'elles prennent origine en dehors ou en dedans de sa portion étranglée. Sa disposition est telle, qu’en avant eten bas, ses parois sont plus longues de deux lignes qu'en haut et en arrière ; différence qui tient à ce que la membrane tympanique est obliquement inclinée en dedans et en avant. dt À

Ses follicules produisent le cérumen. Des poils assez nombreux s’y implantent aussi, et semblent destinés à retenir les corpuscules que l'air pourrait y porter. Le cartilage du conduit auriculaire est comme coupé d'espace en espace par les incisures de Santorini. On en rencontre une en arrière et en haut, tout près de l’antitragus. Une autre plus marquée se voit en haut et en avant, entre l'hélix et le tragus. Outre les artères déjà notées à l’occasion de l’auricule, le conduit auditif reçoit encore les rameaux de la stylo-mastoïdienne et de la temporale profonde postérieure. Les veines n’y offrent rien d’important sous le rapport chirurgical. Il en est de même des nerfs. On y trouve cependant quelquefois un filet du grand sympathique, qui vient s’anastomoser avec le facial.

C.— La caisse du tympan peut être considérée comme un renflement du canal précédent, dont elle n’est séparée que par une membrane mince et fragile. Au-dessous se trouve la cavité glénoïde, qui correspond au canal carotidien en avant et un peu plus en dedans. L'apophy se mastoide reste en arrière et en dehors. Ses cellules n'en étant séparées que par la membrane muqueuse, font que les abcès de l'oreille peuvent s’y engager. Aussi a-t-on pris ce prétexte pour donner le conseil de la trépa-

ner; mais il est douteux qu'une pareille opération soit jamais d'un grand secours. La forme aréolaire de l'os fait que le pus s'y trouve à l'état d'infiltration plutôt que rassemblé en foyer, qu’il y a carie ou nécrose en même temps que suppuration. J’ai vu sur la tête d’un enfant, que M. Bernard, alors interne des hôpitaux de Paris, m'a montrée en 1835, l'apophyse mastoïde traversée par un conduit auditif anormal.

La paroi supérieure de l'oreille moyenne est mince, et correspond à la face antérieure du rocher. On y remarque des porosités vasculaires, qui font communiquer la dure-mère avec la tunique muqueuse du tympan, et, chez l'enfant, quelquefois même chez l'adulte, une trace de suture que traversent des prolongements celluleux ou des veines émissaires, Sa paroi externe est formée par la #7embrane de tympan , espèce de lame de nature cornée sur laquelle s’appliquent les téguments externe et interne. L'ouverture que Rivinus, Scarpa, Meckel, y admettent comme naturelle, n’est probablement qu'une anomalie ou le résultat d’un accident. Quoi qu’il en soit, quand cet état existe, il permet de concevoir comment on peut faire sortir de la bouche par l'oreille différents corps gazeux ou liquides , tels que la fumée de tabac, de l'air, du sang. En dedans et en avant, on voit l'ouverture de la trompe, qui marche obliquement, entre le rocher et la portion écailleuse du temporal, vers le haut du pharynx, où elle se Lermine derrière le méat des fosses nasales, et va en s'élargissant du tympan vers l’arrière-bouche, La membrane interne de l'oreille moyenne, prolongement de celle du pharynx, fixe, très-distincte chez certains sujets, surtout vers les cellules mastoïdiennes, enveloppe toute la chaîne osseuse de l'ouïe,et ne pénètre pas dans le labyrinthe, à cause des lames cornées qui ferment les fenêtres ronde et ovale,

L'intérieur du tympan reçoit ses artères de la bronche stylomastoïdienne. La carotide interne lui fournit aussi quelques rameaux, par une petite ouverture particulière. Enfin il lui en vient de la sphéno-épineuse par le canal du muscle interne du marteau, et de la maxillaire interne par la fissure de Glaser, Ses veines suivent exactement le trajet des artères et n’offrent aucun intérêt, Les émissaires qui se trouvent en haut n’ont pas plus de valvules que toutes celles du même genre, et se dégorgent dans les sinus de la dure-mère. Ses vaisseaux lymphatiques n'ont jamais été injectés. Ses nerfs appartiennent an

facial, au plexus carotidien, au ganglion sphéno-palatin. Leurs anastomoses compliquées expliquent comment les maladies de l'intérieur de l'oreille peuvent exciter un si grand nombre de sympathies. Nous avons indiqué plus haut la corde du tympan, qui vient de la septième paire.

D. Remarques.—Avec une organisation aussi complexe, les nombreuses maladies de l'oreille n’ont rien d'étonnant. Le plus petit engorgement de la trompe l'empêche de communiquer avec : le pharynx, et amène la surdité. Les fluides inflammatoires ou autres matières, accumulés dans la caisse, ne trouvant aucune issue, réagissent sur tous les tissus, qui, retenus par les os, causent de violentes douleurs. Avant que la suppuration ait perforé la membrane du tympan, elle désorganise le plus souvent Ja chaîne des osselets. Engagée dans les cellules mastoïdiennes, dont le tissu est poreux et disposé en lamelles, elle en détermine promptement la carie. En envahissant le périoste, elle le force à se décoller. La même chose ayant bientôt lieu dans le crâne, sur la face antérieure et postérieure du rocher, fait que la portion pierreuse du temporal ne tarde pas à se nécroser. Les nerfs auditif, facial, grand sympathique, devant participer à l'affection , font que l’encéphale se laisse prendre à son tour ; de là le délire, les abcès dans sa substance , tous les symptômes d'arachnite, d’encéphalite, et trop souvent la mort à la suite des violentes otites. On voit enfin, par les rapports du tympan avec le gosier, comment il arrive que les angines et le gonfiement des amygdales sont si souvent suivis de la dureté de l’ouïe.

6 2.—Creux parotidien.

A.— La parotide recouvre en avant le bord postérieur de la mâchoire, et se prolonge plus ou moins sur sa face externe. Entre cel os et la glande, se trouvent de haut en bas: l'artère et la veine temporales surperficielles ; le nerf facial, qui croise les vaisseaux vis-à-vis le col du condyle, et qui est enveloppé dans les granulations profondes de la glande ; l'artère faciale , ou les faciales transverses ; plusieurs veines assez volumineuses, qui se ramifient dans le tissu sécréteur ; enfin, la branche cervico-faciale du nerf de la septième paire, la fin du ligament slylo-maxillaire, et le muscle masséter, Æn arrière, la parotide, fixée d’une manière assez solide de haut en bas, d’abord

au conduit auditif, puis sur le bord de l’apophyse mastoïde et du muscle sternomastoïdien, recouvre l’artère auriculaire postérieue, et , plus bas, une autre artère, quelquefois plus grosse que la précédente. Æn dedans ou profondément, elle repose sur le tronc du nerf facial, et les trois petits rameaux qui s’en détachent au moment où il sort du trou stylo-mastoïdien, Ensuite elle appuie sur l’apophyse styloïde et le faisceau musculo-fibreux qui enpart; sur le muscle disgastrique, puis, un peu plus em avant, sur l'artère styloïdienne, sur beaucoup de rameaux anonymes qui traversent les lobules glanduleux, et s’y perdent, sur le tronc même de la carotide externe, en arrière duquel la glande envoie un prolongement qui s'étend quelquefois très-loin. Enfin elle se prolonge entre les muscles ptérygoiïdiens et l’apophyse styloïde, jusqu’au pharynx, en passant entre la carotide externe et le ligament stylo-maxillaire, pour se continuer avec la glande sous-maxillaire.

Tous les lobules de cette glande sont enveloppés chacun dans un petit sac celluleux assez dense, et réunis entre eux par un tissu filamenteux plus dense encore. C’est dans ce tissu que paraissent avoir leur siége les inflammations phlegmoneuses, {andis que les oreillons affectent plus particulièrement l’élément glanduleux. La parotide est ensuite renfermée dans une espèce d’enveloppe générale, dont la lame externe, plus serrée, vient de l'aponévrose qui recouvre le muscle sterno-mastoïdien, le temporal, etc., pour se porter sur la face externe du masséter. Son feuillet interne ou profond vient aussi des mêmes parties: Inégalement disposé, il fournit une gaîne à tous les vaisseaux, enveloppe toutes les saillies que fait la glande entre les muscles, puis $e réunit au-devant d’elle avec le précédent. Au-dessus et en dehors du digastrique , ces deux lames se continuent avec le ligament stylo-maxillaire. Enfin, derrière l'angle de la mâchoire, et en dedans du ptérygoïdien interne, elles se portent de la parotide à la glande sous-maxillaire, à laquelle elles fournissent également une gaîne.

La disposition serrée des éléments qui unissent etenveloppent les granulations parotidiennes explique pourquoi, lorsque la suppuration s'y est opérée, le pus se rassemble si difficilement en foyer ; pourquoi ces foyers sont si difficiles à reconnaitre, quand ils siégent sous l'aponévrose ; et pourquoi, dans certains cas, ils se portent plutôt vers ies parties profondes, telles que le

pharynx, la langue, elc. ; ou versle conduit auditif, dans lequel ils s'ouvrent souvent. C'est sur ces considérations aussi qu'est fondé le précepte très-sage d'ouvrir de bonne heure les tumeurs de la région parotidienne dans lesquelles on soupçonne la présence du pus. La parotide est séparée de la peau par une couche de tissu cellulaire dans laquelle sont renfermées quelques fibres du peaucier, des filets nerveux du facial, une branche ascendante du plexus cervical, et quelquefois des rameaux veineux d’un assez grand volume, qui vont se rendre dans le jugulaire externe. Il est rare que celte lame renferme de la graisse.

B. Muscies. — Outre les muscles qui forment les limites de la région, on trouve en arrière, entre le sterno-mastoïdien et l'attache du digastrique, le petit complexus ; sur le rachis le petit droit latéral du cou, les petit et grand droits antérieurs de la tête ; en dedans, le stylo-hyoïdien, le stylo-glosse et le stylo-pharyngien, entre lesquels la glande envoie des prolongements, et qui, pouvant êlre divisés pendant son extirpation, influeraient alors d'une manière fâcheuse sur les fonctions du larynx, de la langue et du pharynx. Plus profondément, le constricteur du pharynx, et, en avant, les muscles ptérygoïdiens, sont les seuls qu’on remarque. Le ligament stylomaxillaire se voyant un peu plus bas, en dedans, et en arrière, mérite qu'on le ménage dans les opérations, à cause de ses rapports avec le muscle stylo-glosse et de son attache à l'os hyoïde. |

CG, — Les artères sont le tronc des deux carotides et la plupart des branches fournies par l’externe, telles que l’occipitale, la pharyngienne, la stylo-mastoïdienne, le commencement de la maxillaire interne et de la temporale superficielle, les faciales transverses. La carotide externe, d'abord placée très -profondément en dedans, au niveau et un peu au-dessus des muscles digastrique et stylo-hyoïdien, se relève ensuite pour arriver derrière le condyle de la mâchoire en formant une arcade à convexilé externe. Dans ce dernier sens, ainsiqu’en arriére, elle est enveloppée dans la glande. En avant, elle est séparée du bord postérieur de l'os maxillaire par une veine assez volumineunse, La branche cervico-faciale de la septième paire la croise obliquement en dehors, La mazxillaire interne qui se sépare de la carotide au niveau du col du condyle, à moins de deux pou-

ces au-dessus de l’angle de la mâchoire, n’est que contiguë à la glande parotide en arrière. Se contournant aussitôt en avant, en dedans du col maxillaire, elle s'enfonce entre les muscles ptérygoïdiens. La femporale superficielle, continuant le trajet de la carotide, se porte de plus en plus en dehors jusqu'audevant du conduit auditif, En avant, elle n’est séparée du condyle que par sa veine collatérale et par du tissu cellulaire dense. L'occipitale, profondément située dans le bas de la région, d'abord placée en arrière et en dedans du muscle stylobyoïdien, passe ensuite entre la veine jugulaire interne qu’elle croise à angle presque droit, et le muscle mastoïdo-génien, pour arriver à la face interne du sternomastoïdien. La séyloïdienne, montant vers le trou du même nom, est séparée de la précédente, qui est en dehors, par le muscle stylohyoïdien, et de la carotide externe, qui est en devant, par un prolongement de la glande parotide, La branche auriculaire postérieure, qui s'en détache à un pouce environ au-dessous du trou styloïdien, est obligée de traverser le tissu glanduleux pour arriver dans le sillon mastoïdo-auriculaire. Les /actiales transverses sont très-adhérentes à la parotide, derrière le masséter.

Un assez grand nombre d’artères anonymes, nées de celles

qui viennent d’être indiquées, sont encore éparpillées dans la glande. Elles en constituent les vaisseaux propres.

.. D, — En général, les veines accompagnent les artères, et contraclent les mêmes rapports; mais il y a de plus un nombre assez considérable de branches à la surface et dans le tissu même de la glande parotide, qui se rassemblent en dehors pour former la veine jugulaire externe, On trouve en outre dans la partie inférieure de cette région, un peu au-dessus de l'apophyse mastoïde, la branche anastomotique des deux grosses

veines du cou, CAPES Teen

La région parotidienne a des ganglions ymphatiques nombreux, Les uns sont placés à la surface externe de la parotide, d’autres se voient plus profondément entreelleet les divers tissus de la région, On en rencontre ordinairement deux ou trois audevant et au-dessous de l’apophyse mastoïde, Il en est enfin

qui, situés entre le muscle sterno-mastoïdien et la veine jugu-

laire interne, forment le commencement de la chaîne sous-

mastoidienne, Ceux-ci reçoivent leurs vaisseaux des parties profondes,

E, — Dans la couche sous-cutanée on trouve le nerfauriculaire antérieur du plexus cervical. Le spinal, d'abord obliquement dirigé entre la jugulaire interne et le muscle digastrique traverse ensuite les lobules postérieurs et inférieurs de la glande pour venir percer le muscle sterno-mastoïdien. Plus profondément on rencontre le glosso-pharyngien et l’hypoglosse, placés l’un en dedans, l’autre en dehors, mais tous deux en avant de la jugulaire et de la carotide internes. Le pneumogastrique descend derrière les vaisseaux, et fournit son cordon pharyngien dans cette région. Plus près de l'os, se voient le ganglion cervical supérieur du grand sympathique, et les filets qui vont former le plexus carotidien. En sortant du trou stylo-mastoïdien, après avoir donné ses trois petits rameaux, le nerf facial descend obliquement en dehors et en avant, à travers les lobules profonds de la parotide. On trouve ce nerf à six lignes environ de profondeur, au milieu de l’espace qui sépare le conduit fibreux de l'oreille de la pointe du processus mammoïde. En traversant la parotide pour arriver à la partie externe dela carotide superficielle, le nerf facial se divise en deux branches. La branche femporo-faciale ou supérieure remonte comme pour gagner le milieu de l’arcade zygomalique. Elle est disposée de telle sorte qu'on la découvrirait facilement en faisant une incision de trois à quatre lignes au-devant de l'union du lobule de l'oreille avec la peau de la face, c’est-à-dire à huit lignes audessous de la racine horizontale de l’apophyse zygomatique, et sur le col du condyle de la mâchoire. La branche cervico-faciale ou inférieure, descendant obliquement vers l'angle de la mâchoire, va se rendre dans la région sus-hyoïdienne, où nous la retrouverons.

La manière dont la septième paire se distribue dans la région parotidienne prouve qu’il est presque impossible de pratiquer là une opération profonde sans l’atteindre, et qu'aux dangers déjà si nombreux qu'entraïînent les blessures de ce lieu il faut encore ajouter la paralysie de la face. J’ai vu quatre malades dans cet état pour avoir subi l’ablation de masses assez peu volumineuses quiayaient leur siége dans la dépression parotidienne.

F. Squeletle. — Les os de cette région ne se rencontrent qu’en haut, en arrière et en avant. Dans le premier sens, on remarque : 10 Ia face inférieure du rocher ; 2 la cavité glénoïde ;

5° le trou carotidien; 4° la suture occipito-pétrée, offrant en arrière le trou déchiré postérieur pour la sortie de la jugulaire interne, du nerf spinal et de la huitième paire; 5° l’apophyse basilaire. où s’attachent les muscles droits antérieurs de la tête. En arrière, on voit le trou condylien antérieur pour l'hypoglosse, et le trou styloïdien pour le facial. Dans le second, il n’y a que le devant des trois premières apophyses transverses cervicales sur lesquelles reposent les branches antérieures des nerfs de ce nom. Dans le troisième, on ne trouve que le bord postérieur dela mâchoire.

La cavité glénoïde, hornée en arrière par l’apophyse styloïde, la crête vaginale et la colonne vertébrale, ne permet pas la luxation du condyle dans ce sens. L'épine du sphénoïde empêche tout déplacement en dedans, et s'oppose, par la même raison, aux luxations en dehors, puisque l’un des condyles ne peut s’y portier sans que l’autre soit poussé en dedans. C’est donc uniquement en avant que l'os maxillaire peut se luxer ; encore cet accident n'est-il possible qu'après l'enfance, dans le premier âge, l'angle aigu, sous lequel les deux os s’articulent, s’y opposant invinciblement.

L’articulation n'étant séparée de la peau que par un simple ligament, serait facilement ouverte par les blessures.’ Le tissu cellulaire rougeâtre, qui remplit la fosse glénoïdale en arrière, forme une espèce de coussinet qui, séparant le condyle du conduit auditif tout en lui permettant de s’en rapprocher beaucoup dans les rétractions forcées de la mâchoire, ferme en partie la scissure de Glaser, et empèche la communication directe de l’articulation avec Foreille moyenne. En dedans de la scissure, hors de l’article, se trouvent la corde du tympan et la branche auriculaire du nerf maxiilaire inférieur, d’où son altération possible dans les maladies de l'articulation. Étant horizontalement séparée en deux par une plaque de fibro-cartilage, cette articulation peut être le siége de deux hydarthroses distinctes. Elle nécessiterait à cause de cela quelque attention de plus si on voulait en séparer le condyle. On voit par tout ce qui l'entoure comment ses inflammations peuvent réagir sur les fonctions de l'oreille, du pharynx, de la langue, des poumons, du larynx, de toute la tête enfin, au moyen des nerfs et des artères dénommés plus baut.

. G. Remarques. — Avec une telle abondance de nerfs, il est

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tout simple que les tumeurs, les phlegmons de la région parotidienne soient accompagnés d'une si vive réaction générale, que les opérations et les blessures y soient si douloureuses. Le volume et le nombre de veines expliquent la fréquence et l'étendue des ecchymoses qu'y déterminent les contusions et les fractures de la branche maxillaire. Les canaux salivaires font à leur tour que les solutions de continuité un peu profondes y restent facilement à l'état de fistules, et d'autant plus qu'elles ont lieu plus près de la mâchoire. N’étant nullement soutenue en dedans, la parotide se laisse facilement déprimer de ce côté, ce qui a dû en imposer plus d'une fois pour sa disparition, et fait que le tamponnement n’a que très-peu d'efficacité dans les hémorragies de toute la région. Enfin, si l’excavation parotidienne permet d'y établir aisément la compression, elle fait aussi que le traitement des plaies y est fort délicat, et que le gonflement de toutes les parties qu’on y trouve réagit promptement sur la màchoire, le pharynx et la bouche.