CHAPITRE

Bien qu ‘elles ne soient, à mon avis. que de simples inodifiéa tions de la fibre cellulaire. les aponévroses ou les /ascias différent cependant de cette fibre sous d'assez nombreux rapports. M. Thomson soutient même que le tissu fibreux est un tissu primordial qui ne se transforme jamais en tissu cellulaire. Formées de filaments régulièrement entre-croisés, elles sont partout d'une densité qui en fait la principale importance chirurgicale. En quelque sorte dépourvues de vaisseaux sanguins, douées d’une très-faible vitalité, elles ne s'enflamment qu'avec une extrême difficulté, et ne sont le siége primitif de presque aucune maladie. Aussi suffit-il d'en embrasser la moindre parcelle avec les vaisseaux qu'on est obligé de lier, pour que les fils mettent un temps infini à se détacher, et deviennent-elles, par la lenteur de leur travail phlegmasique, un empêchement à la réunion immédiate dans les plaies complexes lorsqu'elles s’y trouvent en grande proportion. Peu extensibles, moins élastiques que le tissu cellulaire, elles résistent d'abord avec force aux puissances qui cherchent à les distendre, et ne reviennent ensuite que difficilement sur elles-mêmes. 11 résulte de là que, règle générale, toute tumeur qui tend à s’accroitre mécaniquement est naturellement repoussée vers la peau ou vers le centre du corps, selon qu’elle est en dedans ou en dehors des aponévroses.

Par l’entrecroisement de ses fibres, le éèssu des aponévroses fait que leurs mailles peuvent s’agrandir insensiblement et se transformer en de véritables trous, comme on le voit souvent au ventre et sur les membres. Les vaisseaux, les filaments nerveux ou aulres, arrivant des parties profondes vers la pre deviennent la cause de l’écartement en question dès qu'une tumeur graisseuse, les ayant pour racine, acquiert quelque volume dans la couche sous-cutanée. Il est rare

qu’une Pons même un peu brusque, les déchire complétement.

Les éraillures, dont les aponévroses sont si souvent affectées, tiennent à ce que la toile cellulaire qui en forme la trame fondamentale s’allonge ou se rompt véritablement, pendant que leurs fibres proprement dites ne font que s’écarter. Qu'’elles aient lieu dans les cloisons intermusculaires, dans les aponéyroses d’enveloppe ou sur le tronc, ces éraillures exposent partout à des hernies, soit viscérales, soit musculaires, et au pincement des organes.

Si les aponévroses offraient partout la même densité, le même aspect. on pourrait se borner à les étudier sur un point donné du corps, pour en apprécier les propriétés générales et les caractères essentiels ; les nuances variées qu’elles présentent ne permettent point de les envisager ainsi. La manière dont elles ont été comprises jusqu'ici exige même que j'entre à leur sujet dans d'assez nombreux détails. Je les rattacherai à quatre couches principales, dont deux, pure répétition des deux autres, ne se rencontrent qu’au tronc, et qui, comme l’a démontré M. Thomson, se continuent toutes avec le tissu musculaire. En somme, elles forment deux genres très-distincts : à l’un appartiennent les simples lamelles, les feuillets décrits dans ces derniers temps sous le nom de /ascias; à l'autre se rapportent les aponévroses proprement dites, les toiles véritablement fibreuses.

ART. I. — Fascias. — Les couches cellulo-fibreuses sont au nombre de deux, l’une interne, l'autre externe : le fascia souscutané et le fascia sous-séreux.

$ 1. Fascia sous-cutané. — Connu sous le nom de fascia superficialis, le fascia sous-cutané n’était d’abord qu’une lame cellulo-fibreuse située entre l'aponévrose du grand oblique et le tissu cellulaire sous-cutané de la moitié inférieure de l'abdomen ; mais je crois avoir démontré qu'il existe en même temps à toute la surface du corps.

Envisagé sous ce nouveau point de vue, et d'après les nouvelles recherches de M. Thomson, le fascia sous-cutané forme une couche tantôt très-mince, tantôt assez épaisse, purement lamelleuse dans certains lieux, réellement fibreuse dans quelques autres, qui n’est franchement interrompue sur aucun point de la périphérie du corps, pas plus aux meinbres ct à

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ne re

la tête qu'au cou, à la poitrine et au ventre. Le dissentiment à ce sujet ne peut tenir qu'à une mauvaise application des mots, qu'à ce que son mélange avee le tissu cellulaire souscutané en rend l'isolement extrêmement difficile sur une foule de régions.

Si par le terme d'aponévrose on persiste à n’entendre que ce qu'il signifiait autrefois, nul doute qu'il ne faille en effet rejeter l'idée que je viens d’ émettre sur le fascia sous-cutané ; mais alors il ne faudrait pas même admettre ce feuillet sur l'abdomen, car il n’y offre jamais tous les caractères du tissu véritablement fibreux. Si on accorde, au contraire, que le nom de fascia puisse être appliqué à toutes les toiles un peu régulières et susceptibles d'acquérir une certaine densité, qui ont pour usage de revêtir ou de tapisser quelques portions du système locomoteur ou quelques membranes, qui se continuent directement avec le tissu museulo-fibreux, le fascia sous-cutané existe partout et ne doit êlre oublié nulle part. Sous ce point de vue, ce que j'ai dit du tissu cellulaire sous-cutané lui est entièrement applicable. Aussi faut-il convenir que, dans la pratique, fascia sous-cutané, facia superficialis et tissu cellulaire sous-cutané, doivent signifier à peu près la même chose. (Voyez le chapitre précédent.)

Au crâne le fascia sous-cutané se perd insensiblement dans le tissu dense et serré qui unit les muscles ou l’aponévrose au cuir chevelu. On ne le distingue point, ou que très-mal, à la face, parce que là tous les lissus sont en quelque sorte confondus: Au cou, c’estentre ses lames que se développe le peaucier, qui, pour mieux dire, n’en est qu’une transformation.

Encore très-raréfié sur la poitrine, il ne s’épaissit et ne s’isole d’une manière évidente qu’en descendant sur lebas-ventre et notamment vers les régions iliaques. En se rapprochant de la ligne médiane, il perd son aspect lamelleux, s’épaissit et se transforme en tissu filamenteux, qui se confond bientôt avee le tissu fibreux de la ligne blanche, du sternum et de toute la partie postérieure du rachis. Aux membres il contracte aussi des adhérences vis-àvis des principales articulations. S'il est vrai qu’en passant audevant de saillies osseuses il manque rarement d'acquérir une densité plus grande, il l'est également que vis-à-vis des ouvertures aponévrotiques, des espaces interosseux, sa raréfaclion est un phénomène à peu près constant,

APONÉVROSES. d 51

C'est dans l'épaisseur du fascia sous-cutané que se trouve le panieule charnu des animaux, ou plutôt ce panicule n’est Juimême qu’une transformation du fascia sous-culané. Ce fascia est done de nature à se transformer en tissu musculaire. Je l’ai vu souvent former une couche cotonneuse, rougeâtre, évidemment musculeuse. La plupart des données chirurgicales mentionnées à l’occasion du tissu cellulaire lamelleux étant exactement applicables au fascia sous-cutuné, n’ont pas besoin d’être rappelées maintenant. La continuité du fascia sous-eutané avec le fascia sous-séreux est une voie puissante de sympathie entre les divers organes; comme il est très-extensible, aucune tumeur he se fait jour de l'intérieur à l’intérieur sans qu'il ne lui fournisse une enveloppe.

\92. Fascia sous-séreux.— Ce qu’on voit au-dessous de la peau se retrouve à l’intérieur des principales cavités splanchniques. La face adhérente du péritoine est partout revêtue d’une couche qui a de nombreuses analogies avee le fascia sous-eutané. Appliquë eomme une doublure sur la face adhérente des membranes séreuses qu'il fortifie, et qui, sans lui, se réduiraient à une sorte d'épithélium, le faseia sous-séreux va partout se perdre en se confondant avec ce que les anciens appelaient tunique nerveuse externe dans les viscères. On comprend d’ailleurs toutes les variétés d'épaisseur dont il est susceptible, en remarquant qu’il peut s'approprier la totalité des masses cellulaires qu'on observe dans le ventre et la poitrine, qu’il forme, avec ces masses, une couche en grande partie comparable à la doublure des téguments. Là, en effet, deux couches purement cellulaires le séparent, l'une de l'enveloppe séreuse, l’autre des parois aponévroliques, musculaires ou viscérales ; de mêmeque le fascia sous-cutané se trouve séparé de la peau par une couche äadipeuse, et des aponévroses par une lame celluleuse. On voit en outre que sur un certain nombre de points il est constitué par deux lames assez distinctes, l’une qui adhère à la membrane séreuse, l'autre qui est comme plaquée contre l'aponévrose, La nature presque celluleuse du fascia sous-séreux fait qu’il s'imbibe assez facilemeut de liquide, et devient ainsi le siége de presque toutes les altéralions morbides généralement attribuées aux membranes qu'il tapisse, que les phlegmasies de ces membranes sont presque toujours diffuses, et qu’une opération qui ne comprend que la peau peut être suivie d’inflam-

‘mation purulente de la tunique séreuse située au-dessous.

Et

Art. II. — Aponévroses proprement dites. — Si les couches

“»saus-cutanées et sous-séreuses se perdent d’une part dans le

tissu cellulaire, et de l’autre dans le tissu fibreux, les aponévroses proprement dites semblent succéder à leur tour aux fascias célluleux de manière à en tirer leur origine pour se continuer axec les muscles, le périoste ou les annexes du système osseux,

Peut-être faut-il attribuer à cette origire on cette terminaison . commune des membranes fibreuses le consensus dont elles sont

douées dans les maladies, et le caractère ambulant du rhuma-

“- tisme. Je ne pense pas, en conséquence, qu'on puisse en faire . trôis groupes distincts, un pour le cou, le second pour le mem-

‘bre thoracique, et le troisième pour le membre abdominal,

comme le veut Godman. Il est bien vrai que le centre phrénique et le péricarde peuvent être donnés comme point de départ ou comme rendez-vous du groupe cervical ; que tous les feuillets fibreux du bras et de l'épaule se rendent en définitive à la capsule scapulo-humérale, et qu’il en est de même du ligament orbiculaire de la hanche pour les fascias de la cuisse ; mais les aponévroses temporale, plantaire, pelviennes, périnéales, dorsales, abdominales même, ne s’accommodent pointde ce système. Il est donc plus naturel de les étudier successivement à la tête, au tronc el aux membres, pour en faire ressortir la continuité.

S'il est vrai que la résistance opposée à l'épanouissement, à la turgescence des organes, par les aponévroses, soit une cause de douleur et de danser dans les inflammations, il l’est aussi, quoi qu’on en dise, qu’elles rendent les inflammations moins faciles, et qu’elles en favorisent beaucoup la résolution, en comprimant les tissus malades. Ceci, cependant, ne doit s'entendre que des aponévroses d'enveloppe un peu régulières , attendu que l'effort exercé par les autres étant inégal, cause des étranglements parfois dangereux, plutôt qu'une impression véritablement utile. On peut, sous ce rapport, comparer les aponévroses au bandage roulé qu’on emploie avec tant d'avantage dans une infinité de maladies.

Élant utiles pour contenir les parties mobiles, leur défaut d’extensibilité fait que si on les incise dans un but quelconque, on voit aussitôt les organes sous-jacents, pour peu qu'ils aient de souplesse, faire hernie par l'ouverture dans les inflammations et les infiltrations purulentes. Les incisions alors sont au-

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tant d’issues livrées au boursouflement des parties et à l’expulsion des fluides, Jusque-là, tout étant retenu, emprisonné à l'intérieur, la compre:sion, presque nécessairement inégale, n'avait été qu’une cause d’irritation et de souffrance ; dès lors cette impression s'exerce, au contraire, avec d'autant plus d’efficacité que le trop plein du sac aponévrotique se vide naturellement par les solutions de continuité qu’on y a pratiquées, et que les plaies sont bientôt le seul mal qui reste. C'est donc autant pour permettre aux parties affectées de s’épanouir en toute liberté sur certains points, aux dépens des autres, que pour opérer un dégorgement de fluides, ‘s ’on doit se décider à ces sortes d’incisions.