II

3o0 ANATOMIE.

Des rnmcajix internes pour les trois muscles de l'ciininence liypolliénar.

Des filets inférieurs deslinés aux deux deniiers interosseux palmaires et aux deux lomhricaux correspondants.

Des filets poslérieurs qui se portent d'avant en arrière dans la partie supérieure des espaces interosseux et qui se terminent dans les interosseux dorsaux.

Et des filets externes ou terminaux qui se ramifient dans le premier interosseux palmaire, l'adducteur du pouce et le premier interosseux dorsal.

En résumé, le nerf cubital donne des rameaux musculaires et des rameaux cutanés. — Par ses rameaux musculaires il anime le cubital antérieur, les deux faisceaux internes du flécbisseur profond des doigts, le palmaire cutané, les trois muscles de i'émiuence hypotbénar, les deux lombricaux internes et tous les interosseux dont l'adducteur ûu pouce fait partie. — Par ses rameaux cutanés il préside à la sensibilité de la moitié interne de la face dorsale de la main et du tiers interne de sa face palmaire.

Merf radial.

Le nerf radial, d'un volume égal et quelquefois supérieur à celui du médian , tire son origine de la partie postérieure du plexus bracbial , d'un gros tronc que concourent à former toutes les branches de ce plexm^, et qui lui est commun avec le nerf axillaire. — Situé à son point de départ entre l'artère bumérale qui le sépare du musculo-cutané, du médian et du cubital, elles tendons du grand rond et du grand dorsal (ju'il croise perpendiculairement, ce nerf se dévie bientôt pour se porter en bas, en arrière et en dehors, entre le vaste interne et la portion moyenne du triceps, dans la gouttière de torsion de l'os du bras, où il est accompagné par l'artère bumérale profonde ; parvenu à l'extrémité inférieure de cette gouttière, il apparaît sur le bord externe de l'humérus, à l'union de son tiers inférieur avec ses deux tiers supérieurs, et continuant son trajet spiroïde, descend verticalement entre le grand supinateur et le bracbial antérieur, puis entre ce muscle et le premier radial externe, au-devant de l'articulation du coude et de la tête du radius où il se bifurque.

A. Branches collatérales du radial.

Dans le trajet qu'il parcourt de son origine à sa bifurcation le nerf radial fournit :

1° Un rameau cutané interne qui traverse l'aponévrose brachiale à sa partie supérieure, devient sous-cutané et se divise en plusieurs filets destinés à la partie postérieure et interne de la peau du bras. L'un de ces tilets peut être suivi jusqu'à l'articulation du coude.

2° Des rameaux à la longue portion du triceps. Au nombre de trois ou quatre et assez volumineux, ces rameaux peuvent être distingués : en supérieurs dont les divisions se i-éflécbissent de bas en baut vers l'in-

NEYKULOGIE. 351

serliou scapiilaire de ce muscle, et en inférieurs, plus considérables, dont les filets principaux descendent jusqu'au voisinage de sou tendon.

y 3° Un rameau au vaste externe. Ce rameau nait souvent par un li-onc commun avec l'un de ceux qui précèdent; il disparaît presque aussit(3t au milieu des fibres musculaires.— L'un de ses filets appliqué à la cloison inter-musculaire interne, très près du cubital, se porte presque verticalement en bas, pour se distribuer à la partie inférieure du nmscle.

4" Cn rameau cutané externe. Plus considérable que l'interne aa voisinage duquel il prend naissance, ce rameau, d'abord accolé au tronc principal dans la gouttière bumérale, traverse, la portion externe du triceps, puis l'aponévrose bracbiale, et se dirige ensuite en bas et en arrière pour se ramifier dans la peau de la face postérieure de l'avant-bras.

5° Le rameau du vaste externe et de l'anconé. Il naît aussi de la partie supérieure du radial , se porte en bas et en dehors , pénètre dans le vaste externe, descend verticalement dans l'épaisseur de ce nmscle auquel il abandonne de nombreux fdets, et se termine dans l'anconé après avoir parcouru un trajet qui mesure les deux tiers de la longueur de l'humérus.

6'' Les rameaux du long supinateur et du premier radial externe. Ils partent de la portion du radial qui longe le brachial antérieur, se portent en bas et se terminent presiiue aussitôt dans l'extrémité supérieure de ces muscles qu'ils pénètrent par leur face profonde.

B. Branches terminales du radial.

Elles se distinguent pai" leur direction et leur terminaison en posté' rieure on musculaire, et antérieure ou cutanée. (Fig. 228.)

1° Branche terminale postérieure. Cette branche se dirige obliquement en bas, en dehors et en.arrière, vers le petit supinateur qu'elle traverse en décrivant autour de la partie correspondante du radius une demi-spiraie analogue à celle que le tronc du radial décrit autour du corps de l'humérus. Parvenue à la partie postérieure de l'avant-bras , elle descend verticalement entre la couche musculaire superficielle et la couche musculaire profonde, répond plus bas au ligament interosseux, et se termine à la partie postérieure du carpe par des filets déliés et grisâtres qui se perdent dans les articulations radio-carpienne, carpiennes et carpométacarpiennes.

Dans ce trajet, la branche postérieure donne de nombreux rameaux musculaires qu'on peut diviser :

En supérieurs, au nombre de deux : le rameau du second radial externe qui s'en détache immédiatement au-dessous de son origine, et le rameau du court supinateur qu'elle fournit au moment où elle traverse ce muscle.

En postérieurs, destinés ans muscles de la couche superficielle. Ce sont : le?, rameaux de l'extenseur commun des doigts, multiples et divergents ; le rameau de l'extenseur du petit doigt et le rameau du cubital

postérieur, qui tous pénètrent dans ces muscles par leur face antérieure ou profonde.

Et en antérieurs, destines aux muscles de la couche profonde : le rameau du long extenseur du pouce, celui de l'extenseur propre de l'index, celui du muscle long abducteur du pouce, et enfin celui du court extenseur du pouce.

2° Branche terminale antérieure. Cette brandie, moins considérable que la précédente^ descend verticalement sous le bord interne du grand supinateur, au-devant du radius dont elle est séparée par le court supinateur, le rond pronateur et les insertions du fléchisseur sublime, en dedans des radiaux externes, en dehors de l'artèi'e radiale. Arrivée au tiers inférieur de l'avant-bras, elle change de direction, s'engage sous le tendon du grand supinateur pour contourner le radius en demi-spirale, traverse l'aponévrose, s'anastomose avec un rameau du musculo-cutané, et se divise un peu au-dessus de l'articulation du poignet en trois rameaux :

L'un de ces rameaux longe le bord externe du carpe, du premier métacarpien et des deux phalanges du pouce dont il forme le nerf collatéral dorsal externe.

Le second croise les tendons du long abducteur, du court extenseur et du grand extenseur du pouce, et se subdivise pour former : le collatéral dorsal interne du pouce et le collatéral dorsal externe de l'index.

Le troisième offre les mêmes rapports et se partage également pour donner naissance au collatéral dorsal interne de l'index et au collatéral dorsal externe du médius.

Chacun de ces nerfs collatéraux dorsaux s'anastomose avec les collatéraux palmaires, et se ramifie soit sur les parties latérales, soit surtout sur la face dorsale des doigts.

En résumé, le radial émet des rameaux musculaires et des rameaux cutanés. — Par ses rameaux musculaires il anime le triceps brachial, les deux supinateurs, les deux radiaux externes et tous les muscles de la partie postérieure de l'avant-bras : c'est dire, d'une part, qu'il pi'éside aux mouvements d'extension de l'avant-bras, de la main et des doigts; de l'autre, qu'il concourt aux mouvements de rotation du radius autour du cubitus. — Par ses rameaux cutanés il distribue la sensibilité à la peau de la face interne du bras, à celle de la face postérieure de l'avant-bras et à celle de la moitié externe de la face dorsale de la main.

BRANCHES ÂNTÉIllEURES DES NERFS DORSAUX.

Au nombre de douze et destinées aux parois du tronc, les branches antérieures des nerfs dorsaux, ou nerfs intercostaux, sont surtout remarquables par la simplicité et l'analogie de leur distribution. De même cependant que les parois du thorax et de l'abdomen , bien qu'assujetties dans leur conformation à un même type, ne présentent pas une structure partout identique ; de môme les nerfs intercostaux, bien qu'unis entre eux par les liens de la plus étroite parenté, ne présentent pas une parfaite conformité. — Ces nerfs nous offrent donc à considérer des caractères communs et des caractères différentiels.

ÎNÉVROLUGIE. :3o3

A. Caractères communs.

Les nerfs intercostaux sont un peu aplatis, d'un volume à peu près égal, et d'autant plus obliques en bas et en avant qu'ils occupent un rang plus inférieur.

Tous correspondent à leur point de départ au ligament transversocostal supérieur qui occupe l'angle de bifurcation des nerfs dorsaux, et qui sépare par conséquent les branches postérieures de ces nerfs des branches antérieures.

Tous fournissent dès leur origine à la portion thoracique du grand sympathique un ou deux rameaux remarquables par leur brièveté.

Tous s'engagent à leur sortie des trous de conjugaison dans l'espace intercostal qui leur correspond, à l'exception toutefois du premier qui va concourir à la formation du plexus brachial, et du douzième qui, sortant entre la dernière vertèbre dorsale et la première lombaire, longe le bord inférieur de la douzième côte.

Placés d'abord à égale distance des deux côtes, entre le muscle intercostal externe et une lame fibreuse qui les sépare de la plèvre, ils s'engagent au niveau de l'angle des côtes sous le muscle intercostal interne en se rapprochant du bord inférieur de la côte qui est au-dessus, cheminent alors entre les deux intercostaux , puis entre l'intercostal interne et une lame fibreuse qui continue en avant l'intercostal externe , et , arrivés sur les côtés du sternum, traversent le grand pectoral pour se porter vers la peau dans laquelle ils se terminent. — Dans toute l'étendue de ce trajet les nerfs intercostaux demeurent parallèles et inférieurs à l'artère intercostale, d'où il suit que non seulement ils n'occupent jamais la gouttière des côtes exclusivement réservée à cette artère et à la veine correspondante, mais qu'ils en effleurent à peina le bord inférieur, et cela seulement dans le tiers moyen des espaces intercostaux.

Les branches antérieures des nerfs dorsaux fournissent des ra^ncaux musculaires et des rameaux cutanés ou perforants.

1° Rameaux musculaires. Ils sont nombi'cux et en général grêles. La plupart se détachent du bord inférieur du tronc principal et se dirigent obliquement en bas et en avant entre les deux intercostaux dans lesquels ils se consument. — Parmi ces filets descendants on en voit assez souvent un plus considérable qui longe le bord supérieur de la côte inférieure, en parcourant un trajet plus ou moins long. — Quelques filets détachés du bord supérieur du nerf croisent les vaisseaux intercostaux, et montent sur la face interne de la côte supérieure pour se ramifier en partie dans le périoste de celle-ci, et en partie dans les muscles qui la surmontent.

20 Rameaux cutanés ou. perforants. Plus volumineux que les musculaires, ces rameaux sont remarquables parla fixité de leur origine, de leur trajet et de leur distribution. Leur nombre peut varier, mais constamment il en existe deux principaux qu'on peut distinguer d'après leur situation en latéral et en antérieur.

Le rameau cutané ou perforant latéral, très considérable et décrit par plusieurs anatomistes comme une branche de bifurcation, naît des

intercostaux au niveau de la partie moyenne de l'espace compris entre le racbis et le sternum, traverse l'intercostal externe, rampe d'abord sous le grand dentelé, apparaît sur le bord antérieur de ce muscle au sommet de l'angle (|ui sépare chacune de ses digitations, et se partage alors en deux filets ; un filet qui se dirige d'arrière en avant et qui s'épuise peu à peu dans les téguments de la paroi antérieure du tronc , et un filet qui se dirige d'avant en arrière pour se distribuer aux téguments de la paroi latérale.

Le rameau cutané ou perforant ardérieur, formé parla partie terminale des nerfs intercostaux, est beaucoup moins volumineux que le précédent. Ses filets se portent dans différentes directions : les uns se dirigent en dedans et se consument dans la peau de la partie médiane du tronc ; les autres, externes et un peu moins grêles, se dirigent en dehors à la rencontre du filet postéro-antérieur du rameau perforant latéral, et se terminent comme ce dernier dans les téguments de la paroi antérieure du thorax et de l'abdomen.

Lorsque tous les rameaux perforants des nerfs intercostaux ont été mis à nu dans une même préparation, ils se présentent sous Taspect de deux longues séries verticales et parallèles, séparées l'une de l'autre par un intervalle qui répond à la moitié antérieure de l'espace intercostal. La série des rameaux perforants latéraux est assez bien représentée par une ligne qui s'étendrait de la partie moyenne du creux de l'aisselle à l'union du quart antérieur avec les trois quarts postérieurs de la crête iliaque,

B. Caractères différentiels.

Branche antérieure du !«'' nerf dorsal. Son volume est plus considérable que celui des autres branches de la môme classe. A peine sortie du canal de conjugaison, elle se divise en deux branches très inégales.— La brandie supérieure, quatre ou cinq fois ])lus considérable, se porte en haut et en dehors enlre l'artère sous-elavière et le col de la première côte qu'elle croise obliquement, et se réunit à la dernière paire cervicale, pour participera la formation du plexus brachial. — L^branche inférieure contourne le bord externe de la première côte sans fournir aucun rameau perforant latéral dans son trajet, et, parvenue sur les côtés de la première pièce du sternum, se termine à la peau. Il n'est pas rare de voir cette branche intercostale s'épuiser entièrement dans les deux premiers intercostaux.

Branche antérieure du 2'^ nerf dorsal. Elle n'offre rien de particulier dans son trajet et sa terminaison, mais son rameau perforant latéral est remarquable : 1° par son volume plus considérable que celui de tous les autres rameaux du même ordre ; 'i° par la direction et ia distribution de ses deux filets qui ne se portent pas, l'un en avant et l'autre en arrière, mais tous deux en dehors, vers la paroi externe du creux de l'aisselle sur laquelle ils s'anastomosent avec l'accessoire du brachial cutané interne; ils descendent ensuite au-devant du tendon du grand dorsal, qu'ils contournent pour se ramifier dans In peau des parties interne et postérieure du bras, sur laquelle ils peuvent être poursuivis jusqu'au voisinage de l'articulation du coude.

>î£VUL>LUGlii. 3oo

Branche antérieure du "4'^ nerf dorsal. Son rameau perforant latéral, un peu moins coiisidcrable (pie celui de la branche précédente, apparaît aussi sur la paroi interne du crciîx de l'aisseile, et se partage aussitôt : — En filet antérieur, plus petit, ([ui contourne le bord inférieur du grand pectoral pour se distribuer à la peau correspondante et à celle de la glande mammaire. — Et an filetyostërieur , beaucoup plus volumineux, cpii, après avoir reçu un ramuscule anastomotique de l'accessoire du brachial cutané interne, contourne le bord antérieur du grand dorsal pour aller se distribuer aussi à la peau de la partie postérieure du bras, au-dessous et en dehors du rameau perforant du deuxième nerf dorsal.

Branches antérieures des i^ et 5"= nerfs dorsaux. Parvenues à l'extrémité des quatrième et cinquième espaces intercostaux, elles donnent des filels au jnuscle triangulaire du sternum. — Les filets postérieurs de leur rameau perforant latéral se ramifient dans les téguments de la partie postérieure de l'épaule. — Les filets antérieurs de ce même rameau se distribuent principalement à la glande mammaire.

Branches antérieures des G ^ e/ "^ ner/i- c/ori'az/a:. Indépendamment des rameaux qu'elles donnent aux deux intercostaux, elles en fournissent plusieurs à la partie supérieure du grand droit abdominal et du grand oblique.

Branches antérieures des S^, 9<=, 10« et il« nerfs dorsaux. Elles cheminent dans l'intervalle des fausses côtes, entre les muscles intercostaux interne et externe, traversent les insertions costales du diaphragme sans fournir aucune division à ce nauscle, passent perpendicnlau'ement sons les cartilages costaux correspondants, et marchent ensuite entre le transverse et le petit oblique, en donnant des rameaux à ces deux muscles ainsi qu'au grand oblique. Arrivées sur le bord externe du grand droit de l'abdomen, elles fournissent un premier rameau perforant antérieur en pénétrant dans l'épaisseur de ce muscle auquel elles abandonnent plusieurs divisions, puis s'en dégagent au niveau de son bord interne pour devenir sous-cutanées et former ainsi une seconde série de rameaux perforants antérieurs. — Leur rameau perforant latéral est sous-jacent au grand oblique qu'il ne tarde pas à traverser en lui donnant quelques filets; il se comporte ensuite comme tous les rameaux de cet ordre.

Bronche antérieure du 12^ nerf dorsal. Rangée tour à tour dans la classe des nerfs dorsaux et dans celle des nerfs lombaires, cette branche, un peu plus volumineuse que les précédentes, sort du rachis entre la douzième vertèbre dorsale et la première lombaire, communiiiue aussitôt avec la première paire lombaire par un filet vertical, passe audevant du carré des lombes, longe le bord inférieur de la dernière côte, pénètre entre le transverse et le petit oblique, puis entre celui-ci et le grand obliiiue, et se termine comme les branches antérieures précédemment décrites.— C'est surtout par son rameau perforant latéral qu'elle diffère de ces dernières: celui-ci, très considérable ordinairement, se porte verticalement en bas entre la peau et le grand oblique, coupe à angle droit la crête iliaque et se partage au-dessous de cette crête en un grand nombre de ramifîca-

lions qui se perdent dans la peau de la région fessière. Ce rameau est quelquefois fourni par la branche antérieure de la première paire lombaire ; dans ce cas le rameau perforant de la douzième paire dorsale diffère à peine de ceux qui sont plus élevés et se ramiiic dans les téguments compris entre la dernière côte et la crête iliaque.

Résumé. Les nerfs intercostaux fournissent des rameaux profonds ou musculaires et des rameaux superficiels ou cutanés.

Les rameaux musculaires sont destinés aux intercostaux internes et externes, au triangulaire du sternum, aux grand et petit obliques, au transverse et au grand droit de l'abdomen, c'est-à-dire aux muscles qui meuvent les côtes et le thorax.

Les rameaux cutanés se distribuent non seulement aux téguments des parois antérieure et latérales du tronc, mais aussi à la peau de la parlio postérieure de l'épaule, à celle qui tapisse le creux de l'aisselle et la face postérieure du bras, à la peau du sein et à la glande mammaire, et enfin à la région fessière. Tous ces rameaux sont disposés sur deux séries parallèles et verticales : \a série des rameaux ferforants antérieurs, distante de 2 à 3 centimètres de la ligne médiane, et la série des rameaux perforants latéraux, échelonnée sur une ligne qui correspond en haut aux digitations du grand dentelé , en bas à celles des muscles grand dorsal et grand oblique.

BRANCtIES ANTÉRIEURES DES NERFS LOMBAIRES.

Préparation, 1° Inciser crucltilement la paroi anlcrieiire de Pabdomen en prenant l'ombilic pour point d'entrecroisement des deux incisions.

2" Appliquer sur la partie moyenne du rectum deux ligatures séparées l'une de l'autre par un intervalle de 2 à 3 cenlimèlres, couper transversalement Tintesliu entre ces ligatures, en applicjuer ensuite deux autres à la partie supérieure du tube intestinal, diviser également celui-ci entre elles, et Teulever ensuite en totalité en décollant le péritoine qui tapisse les régions lombaiie et iliaque.

5" Chercher sur le bord interne de la moitié supérieure du grand psoas la portion lombaire du grand sympathique, l'isoler ainsi que les rameaux qui en partent et qui s'engiigent sous les arcades aponévrotiques de ce muscle pour se rendre aux branches antérieures des nerfs lombaii-es.

4° Détacher ensuite le grand psoas des vertèbres lombaires en incisant chacune de ses arcades au niveau même de leur attache aux discjues intervertébraux, renverser ce muscle en dehors, isoler les branches antérieures des nerfs lombaires à leur sortie des trous de conjugaison, achever la préparation des rameaux qu'elles reçoivent du grand sympathique, et suivre ensuite leurs divisions dans l'épaisseur du psoas.

5" Poursuivre les divisions abdominales de ces branches, de la surface externe du psoas jusqu'à leur terminaison, en procédant des supérieures aux inférieures; dans ce but on enlèvera d'abord le tissu cellulo-graisseux qui enlonre les deux divisions situées au-dessus de la crête iliaque, puis on séparera les unes des autres les trois couches musculaires de l'abdomen en ménageant les rameaux qui les traversent.

6" Préparer leurs divisions fémorales ; dans ce but, incisez les téguments, d'une part au-devant du pli de Paine et parallèlement à ce pli, de l'autre sur la partie antérieure de la cuisse, à l'union de son tiers externe avec ses deux lieis internes et dans toute sa longueur. Vous trouverez sous le lambeau externe la hvAuch.e fémoro-cutanée^ sous le lambeau interne le rameau crural de la branche génito-crurale et toutes les divisions tégumentaires du nerf crural. En divisant ensuite l'aponévrose fémorale sur la partie médiane antérieure de la cuisse, et en séparant les uns des autres les divers muscles de cette région, il sera facile de découvrir et d'isoler les rameaux qu'ils reçoivent.

NEVROLOGIE. 357

Les brandies aiitéiùeuves des neifs lombaires, au nombre de cinq, et distinguées sous les noms de première, seconde, etc., en procédant de haut en bas, émanent de la moitié supérieure du renflement terminal de la moelle. — La première sort du canal racliidien, entre la première et la seconde vertèbre lombaire ; la^ dernière entre la dernière vertèbre lombaire et la première sacrée. — Leur volume s'accroît progressivement de haut en bas, c'est-à-dire de la plus élevée à la plus inférieure. — Elles ont pour caractères communs :

1° De se diriger très obliquement en bas et en dehors.

2° De recevoir chacune du ganglion correspondant du grand sympathique deux ou trois fdels qui cheminent horizontalement sous les arcades fibreuses du grand psoas.

3° De se partager presque aussitôt en deux ou plusieurs branches secon= daires qui marchent dans l'épaisseur de ce muscle.

4" De communiquer entre elles par autant de rameaux qui descendent presque verticalement de la branche qui est au-dessus à celle qui est audessous, et qui se réunissent à ces branches sur un point d'autant plus éloigné de leur origine que celles-ci occupent une situation plus déchve.

La branche antérieure de la i'^ pofre lombaire reçoit à sa sortie du trou de conjugaison un rameau de la douzième paire dorsale, en fournit un qui se rend verticalement à la seconde paire lombaire, puis se divise en deux branches destinées d'une part à la paroi antérieure de l'abdomen, de l'autre aux téguments qui recouvrent les organes génitaux externes.— Ces branches, qu'on peut appeler abdomino-gémtales , se distinguent par leur situation en supérieure et en inférieure.

La branche antérieure de la 2* ijalre lombaire donne naissance à deux branches : l'une, externe et plus volumineuse, qui va se distribuer aux téguments de la région externe et postérieure de la cuisse : je l'appellerai fémoro-cutanée ; l'autre, antérieure, qui se rend aux téguments de la région génitale et à la peau de la partie antérieure de la cuisse : c'est la branche génito-crurale. — D'un volume très considérable encore après l'émission de ces branches, elle se porte en bas, fournit un rameau qui constitue l'une des racines du nerf obturateur, abandonne plusieurs filets au psoas, et se réunit à angle aigu à la branche antérieure de la troisième paire lombaire pour concourir à la formation du nerf crural,

La branche antérieure de la 3^ imire lombaire, oblique en bas et en dehors, fournit d'abord un rameau qui contribue à former le nerf obturateur: elle se réunit ensuite à la branche antérieure de la deuxième paire lombaire pour participer à la composition du nerf crural. Quelquefois cette branche se réunit à la supérieure avant le départ de la racine du nerf obturateur ; dans ce cas, le tronc qui résulte de la fusion des deux branches se divise presque aussitôt pour aller se jeter par sa branche principale dans le crural et par sa branche la plus grêle dans l'obturateur.

La branche antérieure de la 4« iJCtire lombaire se divise en trois branches plus petites : une externe qui se réunit au tronc des deuxième et troisième paires pour constituer le nerf crural; une intermédiaire

aux deux autres qui se joint aux racines venues de ces mêmes paires pour compléter le nerf obturateur, et une interne qui s'accole à la branche antérieure de la cinquième paire.

La brandie, antérieure de la 5'= paire lombaire, unie à celle que lui envoie la quatrième, constitue un gros tronc qui descend dans l'excavation du bassin pour se jeter dans le plexus sacré, d'où le nom de lombO'Sacrc sous lequel ce tronc a été décrit par Bicliat.