GANGLION CERVICAL SUPÉRIEUR

Préparation. "EWe est extrêmement compliquée et exige pour être couduile à lionne fin une grande habitude de la dissection et des connaissances préalaljlcs.

La portion cervicale du grand sympathique ayant été' de'couverte à l'aide des coupes pre'ce'deniment indique'es, on trouvera le ganglion cervical supérieur audevant du corps de la seconde verlèljre, eu arrière de l'artère carotide interne (ju'il suffira de dévier ou de soulever pour Tapercevoir. Dans la préparation des nombreuses branches qui parl(Mit de ce ganglion il con\ ient de procéder des inférieures aux supérieures. Ses branches externes seront d'abord isolées, puis les branches antérieures, internes et postérieures, et enfin les branches ascendantes. Les lègles qui doivent conduire à ce résultat ne sauraient être formulées d'une manière bien précise ; celles c|ui suivent, toutefois, mérilent d'être prises eu considération.

1° Détacher à sa base l'apophyse styloïde et la porter en bas et en dedans avec les muscles qui s'y attachent.

2° Exciser toute la partie flottante des muscles ptérygoïdiens et du muscle temporal.

5° A l'aide de deux traits de scie réunis à angle, emporter la plus grande partie de la fosse sphénoïdale ainsi que l'apophyse zygomatique, puis avec une gouge et un maillet compléter cette première perte de substance eu enlevant avec ménagement toute la paroi externe du canal carotidieu , puis emporter également avec la gouge et le maillet toute la paroi externe de la cavité orbitaire.

4" Toutes ces coupes ayant été successivement pratiquées, procéder à la recherche des branches qui unissent le ganglion cervical supérieur aux trois ou quatre premiers nerfs cervicaux; dans ce ]Hit,le sterno-mastoïdien sera repoussé en arrière, le ventre postérieur du digaslrique dévié dans le même sens ou excisé, et les muscles qui composent le bouquet de Riolan attirés au contraire en haut et en dedans. Ces branches se distinguent facilement à leur couleur grise et à leur direction plus ou moins transversale.

5° Disséquer ensuite tous les filets qui se portent en avant, en dedans cl en arrière ainsi que les rameaux correspondants des nerfs pneumo- gastrique etglossopharyngien. Pour cette dissection on peut quelrjuefois se contenter de dévier la carotide primitive; mais très souvent il est nécessaire de l'enlever. Cette ablation toutefois ne doit être pratiquée qu'après avoir préparé et étudié les filets cardiaques émanés soit du grand sympathique, soit du pneumo-gastric|ue. Le plexus laryngé externe et surtout le plexus pharyngien se voient beaucoup mieux lorsqu'on a préalablement pratiqué la coupe du pharynx; on pourrait donc renvoyer leur étude an moment où cette section pourrait être faite sans iuconvéuier.t.

6° Isoler les deux branches qui unissent le grand sympathique aux paires crnnieunes postérieure et ante'rieure en remontant de bas en haut jusqu'à la base du crâne.

7° Parvenus à l'entrée du canal carolidien, suivre sur la carotide interne les deux rameaux de la branche ascendante du ganglion cervical, eu usant de beaucoup de ménagement afin de conserver d'une part l'anastomose du rameau externe de cette branche avec le nerf de Jacohson, de l'antre celle du rameau interne avec le ganglion sphéno-palaliu. Cette dernière anastomose, assez volumineuse, se détache du rameau interne au voisinage de l'orifice de sortie du canal carotidien.

8" Préparer les filets qui unissent le nerf moteur oculaire externe au plexus carolidien, et ceux qui s'étendent du plexus caverneux aux nerfs des troisième, quati'ième et cinquième paires. Poursuivez également les filets qui se portent du même plexus au ganglion ophthalmique, ainsi que les ramifications qui se pro' longent vers la gouttière basilaire, vers la glande pituitaire et sur les divisions de l'artère carotide.

Le ganglion cervical supérieur est situé au-dessous de la base du crâne, entre la carotide Interne qui le recouvre et le grand droit antérieur qui le sépare des 2* et 3^ vertèbres du cou. Les nerfs glosso-pharyngien , pneuuio-gastrique et grand hypoglosse, placés d'abord à sa partie supérieure et externe, ne tardent pas à le croiser obliquement en passant au-devant de lui. — Il est ordinairement fusiforme ou olivâtre. Quelquefois le cordon qui l'unit au ganglion cervical moyen est double ; si les corpuscules ganglionnaires qui entrent dans sa composition s'accumulent alors sur l'un et l'autre de ces cordons, il parait comme bifurqué à son extrémité inférieure; dans certains cas extrêmement rares on a même vu ces corpuscules se prolonger assez bas sur les deux cordons de communication pour donner naissance à deux ganglions parallèles et unis seulement par leur extrémité supérieure. — Sa consistance peut être comparée à celle que présente la pulpe des doigts. — Sa couleur est d'un gris rougeâtre.

Les branches qui partent du ganglion cervical supérieur ou qui viennent s'y réunir sont très nombreuses. Elles pourraient être distinguées en celles qui se dirigent des nerfs crâniens et cervicaux vers le ganglion, et en celles qui s'étendent de ce ganglion aux divers organes de la tête et du cou. Mais si cette distinction en branches afférentes et efférentes existe dans la nature, elle n'existe pas pour l'anatomiste ; car à la plupart des racines venues des paires crâniennes et cervicales on voit se joindre des filets qui, marchant en sens inverse, vont se réunir à ces mêmes paires. Dans l'impossibilité où nous sommes d'isoler ces deux ordres de branches pour faire la part des unes et des autres, il est donc préférable, pour éviter toute cause d'erreur, de les classer d'après leur direction relative en considérant le ganglion cervical supérieur comme leur centre d'irradiation. Envisagées sous ce point de vue, on peut les diviser :

En supérieures, ou branches de communication avec les nerfs crâniens ;

En externes, ou branches de communication avec les trois ou quatre premières paires cervicales;

En inférieure , ou branche de communication avec le ganglion cervical moyen ;

En postérieures, ou branches musculaires et osseuses;

En antérieures, ou branches carotidiennes ;

Et enfin en internes, ou branches viscérales destinées au pharynx, nu larynx et au cœur.

NÉVROLOGIE. 3U6

A. Branches supérieures ou ascendantes du ganglion cervical supérieur.

Nous avons vu que le crâne se compose de trois vertèbres, une postérieure ou occipitale, une moyenne ou sphéno-teraporo-pariélale, et une antérieure ou ethmoïdo-frontale. Nous avons vu en outre que les nerfs crâniens se partagent , à leur sortie du crâne , en deux groupes principaux, un groupe postérieur qui passe entre les vertèbres postérieure et moyenne, et un groupe antérieur qui sort entre les vertèbres moyenne et antérieure. A cliacun de ces groupes ou de ces paires crâniennes correspond une branche ascendante particulière. — La branche qui se porte vers la paire crânienne postérieure se dirige un peu obliquement en haut et en dehors ; elle est courte et grêle. — Celle qui se porte vers la paire crânienne antérieure se dirige d'abord verticalement en haut comme l'artère carotide interne à laquelle elle s'applique et dont elle partage ensuite le trajet elles flexuosités; elle est remarquable par son volume huit ou dix fois plus considérable que celui de la précédente.

a. Branche qui unit le ganglion cervical supérieur à la paire

crânienne postérieure.

Les nerfs composant la paire crânienne postérieure sont au nombre de quatre : le glosso-pharyngien, le pneumo-gastrique, le grand hypoglosse et le spinal. Les trois prem.iers seulement sont en communication avec le ganglion cervical supérieur. La branche qui établit cette communication naît de la partie supérieui'e et un peu postérieure du ganglion, très près de celle qui se porte à la paire crânienne antérieure et assez souvent par un tronc commun avec celle-ci. On la voit après un court trajet se diviser en quatre ou cinq fdets extrêmement grêles et de couleur blanche qui montent obhquement en dehors et se terminent de la manière suivante : le plus inférieur, souvent double, se perd dans le plexus gangliforme du pneumogastrique ; un autre se rend au tronc du glosso-pharyngien ; un troisième au tronc de l'hypoglosse ; le plus élevé se bifurque au-dessous du trou déchiré postérieur pour s'unir par une de ses divisions au ganglion d'Andersch et par l'autre au ganglion supérieur du pneumo-gastrique.

Il n'est pas rare de voir le filet destiné au grand hypoglosse naître isolément; ce filet émane alors de la partie postérieure du ganglion, un peu au-dessous de la branche qui se rend au pneumo-gastrique et au glossopharyngien, croise ces deux nerfs en passant à leur partie postérieure, puis se jette dans la portion verticale ou descendante de l'hypoglosse. Son existence est moins constante que celle des rameaux qui se rendent aux nerfs de la neuvième et de la dixième paire.

b. Brancha cpii unit le ganglion cervical supérieur à la paire

crânienne antérieure.

Cette branche, plus connue sous le nom de rameau carotidien dti grand sympathic^ue, n'est en quelque sorte que le prolongement de l'ex- U'émité supérieure du ganglion cervical dont elle offre la coloration et

3 96 ANAÏOMIE.

la consistance. Sa forme est celle d'un cône très allongé. Dans le trajet (lu'elle parcourt de son origine au canal carotidien, elle se trouve sit\i(Jc entre le muscle petit droit antérieur et la carotide interne, en dedans des nerfs qui sortent par le trou déchiré postérieur, immédiatement en dehors de l'arlère pharyngienne inférieure (pii lui est parallèle et qui présente à peu près le môme volume.

Parvenue dans le canal carotidien, la hranche ascendante antérieure se divise en deux rameaux qui s'accolent l'un au côté extern»., l'autre au côté interne du tronc artériel, et s'envoient, chemin faisant, plusieurs divisions par lesquelles ils s'anastomosent de manière à former une sorte de plexus, le iJlexus carotidien. — Au niveau de la seconde courhure de la carotide, c'est-à-dire à l'orifice supérieur du canal carotidien, ces deux rameaux se rapprochent en se portant, l'externe en has et en dedans, l'interne en bas et en dehors, puis se confondent pour se séparer jtresque aussitôt ; de cette union momentanée résulte un petit renflement assez analogue au ganglion ophthalmique et décrit en effet par quelques auteurs sous le nom de ganglion carotidien. Mais cette intumescence gangliforrae ne présente aucun corpuscule ganglionnaire ; ses dimensions équivalent exactement à la somme des volumes des deux rameaux qui lui donnent naissance : on ne saurait donc lui conserver le nom de ganglion que lui avaient imposé Petit de Namur et Schmiedel. — Après s'être séparés, ces mêmes rameaux se divisent chacun en plusieurs filets qui pénètrent dans le sinus caverneux en formant autour de la carotide un plexus extrêmement remarquable désigné sous le nom de plexus caverneux, et se répandent ensuite en filets presque invisibles sur les branches terminales de cette artère.

La branche ascendante antérieure du premier gangUon cervical répond donc successivement à la partie la plus élevée du cou, au canal carotidien, au sinus caverneux et à la cavité du crâne.

Dans la région cervicale elle ne fournit aucune division. Dans le canal carotidien elle communique avec deux nerfs : 1° avec le glosso-pharyngien par l'intermédiaire du rameau de Jacobson ; 2° avec le ganglion sphéno-palatin par le rameau carotidien du nerf vidien.

Dans le sinus caAerneux elle communique : 1° avec le nerf moteur oculaire externe par deux rameaux en général assez considérables; 2° avec ce même nerf, avec le moteur oculaire commun, le pathétique, le ganglion de Casser, la branche ophthalmique et le ganglion ophtbalmique , par le plexus caverneux, lequel fournit en outre des filets à l'artère ophthalmique, au corps pituitaire, à la dure-mère qui revêt l'apophyse basilaire et à la muqueuse des sinus sphénoïdaux.

Dans le crâne elle communique par des filets qui partent du même plexus, soit avec le grand sympathique du côté opposé, à l'aide de fines divisions appliquées sur l'artère cérébrale antérieure, soit avec le nerf vertébral par d'autres divisions accolées à l'artère communicante postérieure.

1° Jnastomose de la hranche ascendante antérieure avec le nerf glosso-pharyngien. Ce filet anastomotique, mentionné pour la première fois par Schmiedel, est tantôt simple et tantôt double. Il part ordinairement du rameau externe de la branche ascendante antérieure, et dans quel-

NÉVUOLOGIE. 397 .

(jnes cas de l'un des ramusculcs qui unissent ce rameau externe au rameau interne. On le voit s'engager presque aussitôt dans la paroi supérieure du canal carotidien, au niveau du coude que forme la portion verticale avec la portion horizontale de cette paroi ; il pénètre ensuite dans la cavité du tympan et s'unit au rameau tympanique du glosso-pharyngicn ou nerf de Jacobson, un peu au-dessus de l'orifice par lequel celui-ci s'introduit dans l'oreille moyenne.

2° Anastomose de la branche ascendante antérieure avec le ganglion spheno-palatiu, ou filet carotidien du nerf vidien. Ce filet anastomolique est le plus volumineux de tous ceux que présente la branche a=;cendante antérieure. Il naît du rameau interne de cette branche , au niveau de l'orifice supérieur du canal carotidien, très près du renflement gangliforme qu'on observe ordinairement dans ce point, et quelquefois même de ce renflement qui représente alors un petit centre d'irradiation. On le voit s'engager dès son origine dans l'épaisseur de la substance fibro-cartilagineuse qui occupe le trou déchiré antérieur et marcher ensuite à travers cette substance jusqu'à l'orifice postérieur du canal vidien ; là il ^'accole au grand nerf pétreux superficiel pour pénétrer avec lui dans ce canal, continue à cheminer d'arrière en avant et se rend à l'angle postérieur du ganglion sphéno-palatin.

Le rameau carotidien du nerf vidien a été considéré par Arnold comme l'une des racines du ganglion sphéno-palatin, et par J. F. Meckel, qui l'a décrit en 1749, comme l'origine principale du grand sympathique. Ces deux opinions, bien que contradictoires en apparence, ne sont pas inconciliables; car ce rameau, ainsi que la plupart de ceuxémanés des branches ascendantes du premier ganglion cervical, se compose de deux ordres de fibres : de fibres sensitives marchant du ganglion sphéno-palatin vers le grand sympathique , et de fibres organiques cheminant de ce nerf vers le ganglion précédent ; ces dernières sont les plus nombreuses.

3® Anastomose de la branche ascendante antérieure avec le nerf moteur oculaire externe. Nous avons vu que les deux rameaux de la branche ascendante antérieure, après s'être unis au niveau de l'orifice supérieur du canal carotidien, se séparent presque aussitôt, en se divisant chacun en plusieurs filets. Parmi les filets qui résultent de la division du rameau externe, il en est deux, en général, plus considérables que les autres, qui se dirigent en haut et en avant, et qui, parvenus vers la partie moyenne du sinus caverneux, se confondent avec le nerf de la sixième paire, en formant avec celui-ci un angle aigu à sommet antérieur. Selon Bock, Hirzel et quelques anatomistes plus anciens, le moteur oculaire externe augmenterait un peu de volume après l'adjonction de ces filets. Mais cet aceroissemeut a été nié avec raison d'abord par Sabatier, et plus tard par Arnold. Le nerf de la sixième paire, en effet, ne saurait s'accroître au moment où il reçoit les filets que lui envoie le grand sympathique ; car, ici encore, l'anastomose qui unit les deux nerfs est mixte. La sixième paire fournit quelques filets au système nerveux ganglionnaire et en reçoit d'autres en échange; de là l'aspect de ces filets qui, parleur couleur et leur consistance, tiennent en quelque sorte le milieu entre les divisions dépendantes du grand sympathique et celles des nerfs de la vie animale. II. 34

398 ANATOMiE.

i° Plexus caverneux ci filets qu'il fournit. Ce plexus est un ensemble de filets mous et rougeâtres qui succèdent aux deux rameaux de la branche ascendante antérieure, et qui se répandent autour de la carotide interne à son passage dans le sinus caverneux. Ces divers filets anastomosés entre eux enlacent assez régulièrement le tronc artériel ; cependant, c'est surtout sur le côté externe de celui-ci, en arrière du coude qu'il décrit pour entrer dans le crâne, qu'on les trouve en plus grand nombre. Des capillaires assez multipliés se mêlent à eux en les croisant dans divers sens ; de là le nom de plexus artérioso-nerveux sous lequel ils ont été collectivement désignés par Waltber. Ce plexus fournit :

a. Au tronc de la sixième paire, un ou deux fdets qui se dirigent obliquement de dedans en dehors. Le moteur oculaire externe se trouve ainsi uni au grand sympathique par deux ordres de filets : les uns inférieurs et plus volumineux, qui émanent du plexus carotidien, les autres supérieurs, qui viennent du plexus caverneux.

b. A la troisième paire, un ramuscule qui se jette dans son tronc à vni centimètre en arrière de sa division en deux branches. Ce filament a été mentionné par Munnichs, par Bock et Laumonier; il a été observé aussi par Hirzel, Arnold et M. Longet. Il est, en général, facile à découvrir. Sa longueur est de 2 ou 3 millimètres seulement.

c. A la quatrième paire, un autre ramuscule plus ténu et voisin clu précédent, mais dont l'existence n'est pas aussi constante.

d. Au ganglion de Casser , un et quelquefois plusieurs filets courts et grêles qui se rendent à sa partie supérieure et interne ; ces filets deviennent visibles lorsque le ganglion a été renversé avec ménagement en dehors et en avant.

e. A la branche ophthalmique, deux ou trois divisions très apparentes. — Quelques auteurs mentionnent aussi des filaments anastomotiques qui se rendraient au nerf maxillaire supérieur, et même au nerf maxillaire inférieur; je n'ai pu constater jusqu'à présent leur existence.

f. Au ganglion ophthalmique, un filet qui chemine d'arrière en avant entre les nerfs de la troisième et de la sixième paire, et qui après avoir pénétré dans l'orbite avec le nerf nasal, vient se jeter soit dans la partie postérieure de ce ganglion, soit dans sa racine longue et grêle. Ce filet, signalé par Lecat, en 1767, a été observé plus tard par Bock , Arnold, Warrentrapp, M. Longet, etc. En procédant à sa recherche avec les ménagements qu'exige son extrême ténuité, on le trouve constamment.

g. A l'artère ophthalmique, un petit réseau de filaments nerveux, réseau qui se divise pour se prolonger sur chacune de ses branches, et, par conséquent, jusque sur l'artère centrale de la rétine. Ces petits filaments nerveux ont été observés par Chaussier et M. Ribes sur des artères pi'éalablement soumises à la macération. A l'aide d'une loupe, Tiedemann dit avoir suivi sur le bœuf ceux qui accompagnent l'artère centrale de la rétine.

h. Au corps pituitaire, deux filets qui, nés de la partie supérieure et antérieure du plexus caverneux, au niveau de la troisième courbure de la carotide, se dirigent presque transversalement en dedans, pour atteindre la face inférieure de ce corps, dans laquelle ils disparaissent. Ces filets, décrits d'abord par Petit de Namur , et Fontana, puis par Bock, Hirzel, Warrentrapp, M. Bazin, etc», deviennent manifestes lorsqu'on a

NÉVROLOGIE. 399

enlevé avec précaution la paroi supérieure du sinus caverneux et la partie postérieure du repli qui entoure l'hypopliyse. Mais si leur existence est incontestable, leur nature, ainsi qu'Arnold l'a fait remarquer, est encore très problématique ; ils offrent l'aspect d'artérioles ; le microscope seul pourra établir leur véritable caractère. Mais, en admettant que l'inspection microscopique les classe définitivement dans le tissu nerveux, leur présence dans le corps pituitaire ne saurait suffire pour faire admettre ce corps au nombre des ganglions, ainsi que le voulait Gall, dont Popinion a été adoptée par plusieurs anatomistes modernes.

i. A la dure-mère, quirevét la gouttière basilaire, et à cette gouttière elle-même, deux ou trois filets qui émanent du plexus caverneux, au niveau de la seconde courbure de la carotide, et qui, dirigés d'abord d'avant en arrière, puis de dehors en dedans, s'anastomosent au-dessous de la lame quadrilatère du sphénoïde avec ceux du côté opposé, pour former des arcades transversales communiquant entre elles. Ces filets, signalés en 1831 par Warrentrapp et décrits un peu plus tard par Valenlin, ont été l'objet d'un travail spécial, lu à l'Académie des sciences, en 1845, par M. Hirschfeld. CcMume ceux qui se portent au corps pituitaire, ils présentent l'apparence de capillaires sanguins ; mais en les examinant au microscope, ce dernier anatomiste a constaté leur nature nerveuse.

k, Alâmuqueusedes sinus sphenoïdaux, deux, trois ou quatre ramuscules qui traversent la paroi inférieure du sinus caverneux et se répandent ensuite dans cette membrane. L'existence de ces ramuscules, mentionnée par Valentin, soulève encore beaucoup de doutes. J'ai vu très manifestement des filaments ténus et rougeàtres s'engager dans Pépaisseur du corps dn sphénoïde, et se porter vers les sinus sphenoïdaux ; mais ces filaments étaient de nature vasculaire.

l. Et enfin, aux trois branches terminales de la carotide interne, des divisions d'une extrême ténuité qui les accompagnent jusqu'à leur terminaison, de telle sorte qu'on pourrait les désigner, avec M. Hirschfeld, sous le nom de nervi nervorum. Parmi ces divisions, celles qui suivent l'artère cérébrale antérieure s'unissent, sur la communicante antérieure, avec les divisions correspondantes du côté opposé; au niveau de cette union, Béclard a cru remarquer un petit renflement ganglionnaire dont l'existence a paru douteuse à la plupart des observateurs qui lui ont succédé. Les ramifications nerveuses qui accompagnent l'artère communicante postérieure s'anastomosent, selon M, Hirschfeld, avec celles qui accompagnent l'artère vertébrale,

B. Branches externes du ganglion cervical supérieur.

Ces branches s'étendent du premier ganglion cervical aux trois ou quatre premiers nerfs cervicaux. Leur nombre varie de quatre à six. Leur couleur est grisâtre et leur direction divergente.

La plus élevée, légèrement ascendante et en général grêle, vient s'unir à la portion horizontale du premier nerf cervical.

La seconde et la troisième, qui offrent un volume beaucoup plus considérable, se portent transversalement en dehors vers la partie moyenne de l'arcade formée par Panastomose des deux premières paires cervicales.

La quatrième, plus petite que les deux précédentes, se rend à l'angle de division du second nerf cervical.

400 ANATûMiE.

La cinquième, qui n'est pas constante, se porte obliiinement en bas, vers le tronc du troisième nerf cervical.

La sixième , dont l'existence est encore plus variable, se distingue par sa longueur, son obliquité si prononcée et sa grande ténuité ; elle s'étend de l'extrémité inférieure du ganglion au tronc de la quatrième paire cervicale.

C. Branche inférieure ou descendante du ganglion cervical supérieur.

Cette branche, qui fait partie du tronc du grand sympathique, s'étend verticalement de l'extrémité inférieure du premier ganglion cervical à la partie supérieure du second, et, en l'absence de celui-ci, à la partie supérieure du troisième. Ses dimensions varient ainsi que sa couleur. Le plus souvent elle est d'une couleur blanche analogue à celle des nerfs de la vie animale; elle revêt alors la forme d'un cordon assez grêle. Quelquefois elle offre une couleur grise sur la plus grande partie de son étendue ; dans ce cas, elle est toujours plus volumineuse et constitue un véritable prolongement du ganglion cervical supérieur.

La branche descendante du premier ganglion cervical répond en arrière au muscle long du cou, en avant à la veine jugulaire interne, en dedans au pneumo-gastrique, en dehors à l'origine des 4^, 5^ et 6« nerfs cervicaux. Lorsqu'elle s'étend jusqu'au ganglion cervical inférieur, elle passe en arrière de l'artère thyroïdienne inférieure, longe le muscle scalène antérieur, et pénètre dans la poitrine en passant entre la veine et l'artère sous-clavières. Assez souvent elle se divise, au-dessus de cette artère, en plusieurs rameaux qui, passant les uns à sa partie postérieure, les autres à sa partie antérieure, l'enlacent à la manière d'un anneau.

Par son côté externe, cette branche i-ecoit des 3^, 4«, et quelquefois de la 5« paire cervicale des filets remarquables par leur ténuité. — Par son côté interne elle fournit : 1° à son point de départ, un ou deux ramuscules qui se réunissent au nerf cardiaque supérieur; 2° vers sa partie moyenne, un filet qui concourt à former le plexus laryngé; 3° par son tiers inférieur, lorsqu'elle se prolonge jusqu'au troisième ganglion cervical, plusieurs petites divisions qui se rendent au pharynx et à l'œsophage.

D. Branches postérieures du ganglion cervical supérieur.

Ces branches, mentionnées par M. Froment, et passées sous silence par la plupart des auteurs, sont destinées les unes aux muscles long du cou et grand droit antérieur, les autres au corps des 2^, 3« et 4^ vertèbres cervicales.

Les filets musculaires , toujours très grêles, et cependant faciles k découvrir, se portent de dehors en dedans, en passant en arrière du pneumo-gastrique et de la carotide primitive, et pénètrent dans leurs muscles respectifs par leur bord interne.

Les filets osseux suivent la même direction ; ils s'étendent seulement un peu plus loin, c'est-à-dire jusqu'à la ligne médiane; là, ils traversent le ligament vertébral commun antérieur, et plongent ensuite dans l'épaisseur du corps des vertèbres.

NEYROLOGIE. 401

E. Branches antérieures ou caroildlennes du ganglion cervical supc'rieur.

Nées de la partie antérieure du ganglion cervical supérieur, ces branches, au nombre de trois ou quatre, molles et grisâtres, .se dirigent en bas et en avant vers l'angle de division de la carotide primitive. Parvenues au-dessus de cet angle, elles se réunissent à d'autres branches émanées du glosso-pbaryngien et du pneumo-gastrique, pour former un plexus remarquable, le lûexiis inter-carotidien, au centre duquel on observe quelquefois un petit ganglion signalé par Arnold, le ganglion inter-carotidien. Ce plexus s'applique sur le tronc de l'artère carotide externe qu'il enlace comme les plexus carotidien et caverneux enlacent la carotide interne. 11 se divise ensuite en autant de plexus secondaires que cette artère présente de branches, et se rend avec celles-ci aux divers organes du cou et de la tète. C'est ainsi qu'il existe :

1° Un 'plexus thyroïdien supérieur dont les ramifications vont se répandre, d'une part dans le larynx, de l'autre dans le corps thyroïde.

2» Vnpilexus lingual, qui fournirait un filet au ganglion sublingual, selon Blandin. Mais nous avons vu que ce ganglion est loin d'être démontré. Le filet qu'il reçoit du grand sympathique se cache donc plus profondément encore dans les ténèbres de l'inconnu, dont il ne semble avoir été tiré que pour satisfaire aux exigences d'une théorie sur les ganglions de la tête. — Arrivé sous la face inférieure et dans l'épaisseur de la langue, le plexus lingual paraît s'unir sur plusieurs points au lingual et au grand hypoglosse; M. L. Hirschfeld l'a vu constamment s'anastomoser vers la pointe de l'organe avec ces deux nerfs.

S*' Un plexus facial qui fournirait à la glande sous-maxillaire plusieurs filets dont l'un se porterait au ganglion de ce nom, d'après Arnold, et qui, partageant ensuite la distribution de l'artère faciale, s'anastomose sur quelques points avec de fines divisions du nerf de la septième paire.

4° Vnjylexus auriculaire qui couimuniquerait avec la branche postérieure du facial, d'après Meckel.

5° Un plexus occipital qui se trouve très probablement en relation avec les branches sensitives que la seconde et la troisième paires cervicales envoient à l'occiput.

6" Un plexus pharyngien inférieur que la plupart des auteurs ont admis, mais dont l'existence me paraît douteuse.

1° \^n plexus maxillaire interne qui s'anastomose avec le nerf auriculo-temporal et par une petite division appliquée sur l'artère méningée moyenne fournirait, selon Arnold, un filet au ganglion otique.

8° Enfin un plexus terminal qui accompagne l'artère temporale super= ficielle et toutes ses ramifications.

F. Branches internes ou viscérales du ganglion cervical supérieur.

Ces branches émanent de la partie interne du ganglion. Elles se dirigent obliquement en bas et en avant, en passant entre les muscles de la région prévertébrale et la carotide primilive, et se rendent : les plus élevées au

pharynx, les moyennes à l'œsopliage, au larynx et au corps lliyroïtle, les inférieures dans le tissu du cœur ; de là leur distinction en pharyngiennes, laryngées et cardiaques.

Les branches pharyngiennes, constamment multiples, mais en nombre indéterminé, ne tardent pas à se mêler avec celles qui viennent du glossopharyngien et du pneumo-gastrique. De ce mélange résulte un plexus important couché sur les parties latérale et postérieure du pharynx. Nous avons vu que les rameaux de ce plexus, appelé i^lexus phartjngien, se partagent en deux ordres : les uns allant se perdre dans la muqueuse du pharynx pour présider à sa sensibilité, les autres se terminant dans les muscles constricteurs pour présider à leur contraction.

Les branches laryngées, plus grêles et beaucoup moins nombreuses que les précédentes, s'unissent en arrière de la carotide primitive à quelques fdets émanés soit du laryngé supérieur, soit du laryngé externe, et contribuent ainsi à former le plexus laryngé. De la partie postérieure de ce petit plexus on voit naître plusieurs filets destinés à l'œsophage. Deux ou trois autres détachés de sa partie supérieure se rendent au larynx. Les plus inférieures vont se terminer dans le corps thyroïde. — M. Huguier a fait remarquer que parmi les branches qui viennent se jeter dans le plexus laryngé, il en est une qui se porte constamment vers le nei'f récurrent avec lequel elle s'anastomose au moment où celui-ci s'engage sous le muscle constricteur inférieur du pharynx.

Les branches cardiac^ues sont ordinairement de simples filets qui émanent en partie du ganglion cervical supérieur, en partie du cordon qui se rend au ganglion cervical moyen et qui se réunissent à une petite distance de leur origine pour donner naissance au nerf cardiaque supérieur ; ce nerf sera décrit avec les autres branches nerveuses destinées au cœur,

GANGLION CERVIGAL MOYEN.

Ce ganglion n'est pas constant. Lorsqu'il existe, on observe beaucoup de variétés dans sa situation, son volume et sa forme. C'est ordinairement au-devant de la cinquième ou de la sixième vertèbre cervicale qu'on le trouve, en arrière de l'artère thyroïdienne inférieure, d'où le nom de ganglion thyroïdien que lui avait donné Haller.

Son volume représente à peine le quart de celui du ganglion cervical supérieur; quelquefois il en représente le tiers ou la moitié ; mais il est plus fréquent de le voir se réduire et atteindre de si faibles dimensions, que son existence a pu être quelquefois méconnue , ainsi que le fait remarquer M. L. Hirschfeld. — Sa forme est en général ovoïde ou lenticulaire ; je l'ai vu aussi offrir la configuration d'une petite pyramide triangulaire à sommet tronqué ou sui'baissé.

Les rameaux du ganglion cervical moyen se divisent d'après leur direction :

1° En ascendant qui se rend au ganglion cervical supérieur.

2° En descendants, ordinairement au nombre de deux : l'un antérieur qui passe au-devant de l'artère sous-clavière, la contourne, puis se jette dans le ganglion cervical inférieur ; l'autre postérieur qui passe en arrière de la même artère sur laquelle il affecte mie disposition plexiforme et se termine ensuite de la même manière.

NEVROLOGIE. 403

3<* En externes, minces et obliques, qui se rendent aux quatrième, cinquième et quelquefois sixième paires cervicales.

4° En internes, qui sont multiples et se partagent en trois groupes qu'on peut distinguer : en thyroïdien, onostoniotique et eardiaque. — Les rameaux du premier groupe forment autour de l'artère thyroïdienne inférieure un plexus analogue à celui qui accompagne la thyroïdienne supérieure et se perd comme ce dernier dans le corps thyroïde. — Ceux du second s'unissent au nerf récurrent dont ils partagent ensuite la distribution.— 'Ceux du troisième, en se juxtaposant, forment le nerf cardiaque moyen dont nous verrons plus loin le trajet et la terminaison.

GANGLION CERTICAL INFÉRIEUR.

Le ganglion cervical inférieur est situé au-devant du col de la première côte, en arrière et un peu au-dessous des artères sous-clavière et vertébrale qu'il faut dévier en haut et en dedans pour l'apercevoir. Il est moins volumineux que le supérieur et notablement plus considérable que le moyen.

Sa forme est irrégulière ; en général cependant il représente une sorte de croissant dont la concavité regarde en haut, en arrière et en dehors.

Ses rameaux peuvent être divisés aussi en supérieurs, inférieurs, externes et internes.

Les rameaux swpérïeiirs se distinguent : 1° en superficiels ou rameaux de communication avec le ganglion cervical moyen ; 2° en profond ou nerf vertébral.

Les rameaux de communication avec le ganglion cervical moyen déjà mentionnés sont toujours au nombre de deux , et très souvent au nombre de trois ou quatre. Nous avons vu qu'ils enlacent perpendiculairement l'origine de l'artère sous-clavière en passant les uns à son côté antérieur, les autres à son côté postérieur.

Le nerf vertébral naît de la concavité du ganglion près de son extrémité externe ; on le voit se diriger aussitôt vers le canal de l'artère vertébrale qu'il parcourt de bas en haut en s'effilant graduellement et en fournissant à cette artère des filets qui l'enlacent. Dans son trajet ascendant ce nerf communique successivement par autant de filets avec les 8«, 7^ et G* paires cervicales. — Ces filets, qui constituent pour le ganglion cervical inférieur autant de racines, offriraient, suivant Ducrotay de Blainville, un petit renflement ou ganglion au niveau de leur point de fusion avec le nerf vertébral. Mais ces renflements n'existent pas chez l'homme. Dans les oiseaux leur existence est loin d'être démontrée : sur toute l'étendue du cordon qui dans cette classe accompagne l'artère vertébrale, on n'aperçoit nulle part de corpuscules ganglionnaires ; au niveau de chacun des points où les filets émanés de la série des paires cervicales viennent se réunir à ce cordon, on n'observe aucune modification bien sensible de volume, de forme et de couleur. Le nerf vertébral ne représente donc pas un dédoublement de la portion cervicale du grand sympathique, comme le pensait cet anatomiste. Il doit être considéré, avec M. le professeur Cruveilhier, comme un groupement des principales racines du ganglion cervical inférieur. — Ce nerf toutefois ne se compose pas exclusivement de

fibres émanées des paires cervicales et marchant de haut en bas. Il renferme aussi des fibres ganglionnaires qui cheminent de bas en haut ; ce sont surtout ces fibres qui forment un réseau autour de l'artère vertébrale. La hauteur à laquelle ce réseau s'élève n'a pas encore été bien déterminée : il semble disparaître au niveau de la quatrième ou de la troisième vertèbre cervicale; cependant, à l'aide d'instruments grossissants, plusieurs observateurs, parmi lesquels je dois citer Blandin et M. L. Hirschfeld, disent l'avoir poursuivi jusque sur l'artère basilaire où celui d'un côté se confond avec celui du côté opposé, et même jusque sur les divisions de celle-ci, et sur la communicante postérieure où le nerf vertébral s'anastomoserait avec les dernières ramifications du rameau carotidien.

Le rameau inférieur, très court et en général volumineux, s'étend du ganglion cervical inférieur au premier ganglion thoracique. Assez fréquemment il se trouve envahi par des corpuscules ganglionnaires ; dans ce cas les deux ganglions sont comme soudés l'un à l'autre, et le rameau destiné à les unir semble ne pas exister.

Les rameaux externes se composent de quelques filets extrêmement fins qui s'appliquent à l'artère sous-clavière en l'entourant de leurs anastomoses et l'accompagnent ensuite dans tout son trajet ainsi que ses branches collatérales et terminales.

Presque tous les auteurs mentionnent encore comme branches externes des filets anastomotiques qui se porteraient en haut et en dehors vers les trois ou quatre dernières paires cervicales, et un autre destiné à la première paire dorsale. Les premiers n'existent pas; on ne trouve d'autres filets étendus du ganglion aux nerfs cervicaux que ceux qui concourent à former le nerf vertébral. Il n'en est pas ainsi du dernier qui existe constamment et qui offre en général une couleur blanche.

Les rameaux internes sont les plus nombreux. Les supérieurs s'anastomosent avec le nerf cardiaque moyen. D'autres vont s'unir au nerf récurrent. Les plus importants se dirigent en bas et en dedans et se réunissent après un court trajet pour former le nerf cardiaque inférieur, ou vont se jeter isolément dans le plexus cai'diaque. — On voit en outre plusieurs ramuscules pénétrer dans l'extrémité inférieure du muscle long du cou, et un ou deux autres plus ténus traverser le ligament vertébral commun antérieur pour aller se perdre dans le corps de la première vertèbre dorsale.