PORTION THORACIQUE DU GRAND SYMPATHIQUE

Prépnrnlion, 1" Enlevez la paroi ante'rieure du thoras, soulevez l'un des poumous en le ramenant en avant et eu dedans, puis divisez toutes les côtes à l'union de leur tiers postérieur avec les deux tiers antérieurs.

2" Détachez avec une pince la plèvre qui recouvre les côtes et les parties late'rales de la colonne dorsale.

ô" Isolez le tronc de la portion thoracique du grand sympathique en procédant de haut en bas.

4" Dissécjuez les filets qui unissent ce tronc aux nerfs dorsaux.

5" Poursuivez les divisions qui se dirigent vers l'œsophage, l'acrte et la racine du poumon, ainsi cjue les nerfs grand et petit splanchuiques.

408 ÀNATOMIE.

La portion tlioracique du grand sympathique 6^'étend de la première à la dernière côte, sous la forme d'un cordon entrecoupé de distance en distance par des ganglions régulièrement espacés. Ce cordon, recouvert par la plèvre dans toute son étendue, descend au-devant de la série des artères intercostales et des articulations costo-vertébrales en décrivant, comme la colonne dorsale, une courbe à concavité antérieure. Il est alternativement blanc et gris : blanc dans son trajet d'un ganglion à l'autre, gris au niveau de chacun de ses renllements ; cependant, comme la couleur de ces derniers est d'un gris beaucoup plus pâle que celle des ganglions cervicaux, il en résulte qu'on n'observe pas sur la portion tlioracique du grand sympathique, entre les ganglions et les rameaux qui les unissent, cette différence si tranchée que nous avons constatée entre les mêmes parties sur la portion cervicale de ce nerf.

Autant de vertèbres dorsales, autant de ganglions thoraciiiues ; toutefois, il n'est pas rare de voirie nombre de ces ganglions se réduire à onze, et même à dix, ce qui tient soit à la fusion du premier ganglion thoracique avec le dernier ganglion cervical, soit à la fusion de deux ganglions thoraciques quelconques. — Leur volume est à peu près égal, à l'exception cependant du premier, qui est notablement plus considérable. — Leur forme est ellipsoïde ou triangulaire. — Leur situation offre quelques variétés : la plupart sont couchés sur la tête des côtes ou inmiédiatement au-devant des articulations costo-vertébrales ; quelques uns reposent en partie sur cette tête et en partie sur le corps de l'une des vertèbres adjacentes; d'autres, moins nombreux, sont situés au-devant du tronc de coujugaison correspondant.

Les rameaux qui partent des ganglions thoraciques peuvent être divises en supérieur, inférieur, externes et internes.

Les rameaux supérîeuv et inférieur, destinés à unir chaque ganglion à celui qui le précède et à celui qui le suit, sont, en général, courts et volumineux. On voit rarement ces rameaux de communication se montrer doubles ou se bifurquer en se portant d'un ganglion à l'autre. Celui qui unit le premier ganglion thoracique au dernier ganglion cervical est toujours extrêmement court et souvent nul, par suite de la fusion de ces deux renflements nerveux. Celui qui se rend au premier ganglion lombaire est, au contraire, long et grêle; il monte sur les côtés de la douzième vertèbre dorsale, passe entre le pilier du diaphragme et l'extrémité supérieure du psoas, et se jette alors dans ce ganglion.

Les rameaux externes sont ordinairement au nombre de deux, qui se rendent tantôt à la même paire dorsale, et tantôt à deux paires dorsales différentes. Les ganglions situés au-devant de la tête des côtes communiquent presque constamment avec deux nerfs dorsaux : avec le nerf dorsal qui est au-dessus, par un filet obliquement dirigé en haut et en dehors: avec le nerf dorsal qui est au-dessous, par un second filet obliquement descendant. Les ganglions situés au-devant des trous de conjugaison envoient un de leurs rameaux au nerf intercostal qui sort de ce trou, et l'autre au ganglion intervertébral. Certains ganglions présentent un troisième rameau externe ; celui ci se porte alors en haut et en dehors, vers le nerf intercostal situé au-dessus de celui qui lui correspond.

NÉVUOLOUIE. 409

Les rameaux ialerncs diffùrent ilauy Ic.ir trajet et leur tenniiiaison, suivant qu'ils apparticinicnt aux (luatrc ou ciiKi premiers ganglions tlioraciqncs ou aux se[)t derniers.

Ceux qui émanent des quatre ou cinq premiers ganglions llioraciques se dirigent de dehors en dedans, et répondent successivement aux vertèbres, à l'oesophage, à l'aorte thoracique, et enfin à la partie postérieure de la racine du poumon ; de là le nom de i-ameaux aorilco-pjilmonaires sous lequel ils ont été désignés. Dans leur trajet, ces rameaux fournissent :

1° A chaque vertèbre dorsale un ou deux filets qui pénètrent dans leur corps, après avoir traversé les parties latérales du grand ligament vertébral commun antérieur,

2° A l'œsophage, plusieurs divisions qui s'anastomofcnt avec les pneumogastriques et se perdent ensuite dans les parois de ce conduit.

3° A l'aorte, quelques ramifications ténues qui rampent à sa surface avant de dispai-aître au milieu de ses tuniques.

4° Au poumon, des ramuscules nombreux qui participent à la formation du plexus pulmonaire, et qui partagent le mode de terminaison des branches fournies par ce plexus.

5° Enfin, un, deux ou trois filets qui naissent plus particulièrement du premier ganglion thoracique, et qui vont se perdre en partie dans le plexus cardiaque, en partie sur les parois des bronches.

Les rameaux internes émanés des sept ou huit derniers ganglions thoraciqucs se comportent, relativement à ces ganglions, comme les nerfs cardiaques relativement aux ganglions cervicaux. On les voit en effet se réunir à une certaine distance de leur origine, et former ainsi deux troncs principaux, les nerfs splanchniqiies , passer ensuite du thorax dans l'abdomen, se jeterdansles ganglions semi-lanaires et leflexiis solaire, puis s'irradier avec ce plexus dans toutes les directions, pour aller se distribuer à la plupart des viscères abdominaux. — De même que la description des nerfs et du plexus cardiaques est venue compléter l'étude de la portion cervicale du système nerveux ganglionnaire, de même la description des nerfs si^lanchniques, des ganglions semi-lunaires , d\i ylexus solaire et de ses divisions complétera celle de la portion thoracique de ce système.

1° Nerfs splanckniques.

Ces nerfs se distinguent par leur position en supérieur ou grand splanchuique, et inférieur ou petit splanchnique.

Le grand nerf splanchnique tire ordinairement son origine des 6«=, 7«, 8^ et 9"= ganglions thoraciques ; quelquefois il présente une cinquième racine qui vient alors tantôt du cinquième ganglion thoracique, tantôt du dixième, et tantôt du cordon intermédiaire à ces ganglions.

La plus élevée de ces racines, qui est aussi la plus considérable, se porte presque verticalement en bas ; les autres, obliquement dirigées en bas, en avant et en dedans, viennent successivement la rejoindre, de telle sorte qu'elles se trouvent toutes réunies ordinairement au niveau du corps de la onzième vertèbre dorsale. Le tronc, ainsi constitué, conlinuant à descendre dans la même direction, ne tarde pas à traverser le pilier correspondant du diaphragme par une ouverture particulière, et se jette alors dans l'angle externe du ganglion semi-lunaire.

410 ANATÛMIE.

Avant son passage à travers le diaphragme, le gi-aud nerf splancluiiipie présente assez souvent un petit rendement qui a été signalé par Lobstein.

Le 2)eiît nerf splanchnique naît par deux ou trois racines qui proviennent des 10«, 11<= et 12« ganglions tlioraciques, et qui se réunissent à une distance variable. Le petit tronc qui résuite de cette union traverse le pilier du diaphragme entre le grand splanchnique, qui lui est supérieur et antérieur, et le tronc du grand sympathique, situé à son côté inférieur et externe. Parvenu dans l'abdomen, il se partage en trois branches, dont Tune, plus élevée, s'anastomose avec le grand splanchnique, tandis que la seconde se rend au plexus solaire, et la troisième au plexus rénal.

Les deux racines qui donnent naissance au petit splanchnique restent assez souvent indépendantes, ou ne font que s'anastomoser dans leur trajet; dans ce cas, il existe deux petits splanchniques : 1° un petit splanchnique supérieur, ou splanchnique moyen de Yalentin, qui s'anastomose presque toujours avec le grand splanchnique et se termine ensuite dans le plexus solaire ; 2° un petit splanchnique inférieur, ou nerf rénal postérieur de Wather et de quelques auteurs, qui se porte en partie au plexus précédent, en partie au plexus capsulaire, mais surtout au plexus rénal.

2° Ganglions semi-lunaires.

Au nombre de deux, l'un droit et l'autre gauche, ces ganglions sont surtout remarquables par leur volume, en général supérieur à celui de tous les autres renflements nerveux du même ordre. Ils sont situés audevant des piliers du diaphragme, immédiatement au-dessus du bord supérieur du pancréas, entre l'origine du tronc cœliaque et la capsule surrénale.

Leur forme est en général celle d'un croissant dont la concavité serait tournée en haut et en dedans.

Leur extrémité supérieure et externe reçoit le grand nerf splanchnique et une ou plusieurs divisions du petit splanchnique.

Leur extrémité interne est le point de départ de gros faisceaux plexiformes qui les unissent l'un à l'autre en s'entremêlant au-devant de l'aorte. A cette même extrémité on voit aboutir, à droite, la partie terminale du pneumo-gastrique correspondant, qui forme, avec le ganglion semi-lunaire et le grand splanchnique du même côté, une anse ou arcade bien décrite par Wrisberg, d'où la dénomination d'anse mémorable de ITrisberg, sous laquelle elle est encore connue.

Par leur concavité, ces ganglions reçoivent : celui du côté gauche plusieurs divisions du nerf plirénique gauche ; celui du côté droit, le tronc même du phrénique droit.

De leur convexité naissent de nombreux rameaux plexiformes quij réunis et confondus avec ceux émanés de l'extrémité interne, donnent naissance au plexus solaire.

Telle est la disposition la plus ordinaire des ganglions semi-lunaires, mais elle présente de fréquentes variétés : ainsi leur forme est quelquefois arrondie, d'autres fois plus ou moins irrégulière. Leur volume lui-même est très variable ; on les voit, dans certains cas, s'étrangler vers leur partie

NÉYROLOGIE. 411

moyenne, et même se diviser ou se fragmenter en plusieurs ganglions secondaires réunis entre eux par de gros rameaux de communication,

3° Plexus solaire.

Pjv'pnralion. 1» Enlever la paroi abdominale aute'rieiire ainsi que le rehoid des côtes et la partie correspondante du diaphragme; soulever le bord antérieur du foie et renverser cet organe du côte' du thorax,

2° Appliquer sur la partie moyenne de restomac deux ligatures place'es à trois centimètres de dislance, inciser cet organe entre les deux ligatures et renverser chacune de ses moitiés en dehors.

5" Chercher le plexus solaire immédiatement au-devant de l'aorte, autour du tronc cœliaque. Sur les côtés de ce plexus on trouvera les ganglions semilunaires, les grands nerfs splauchniques qui aboutissent à ces ganglions et le pneamo-gastrique droit qui se jette dans celui du même côté. On verra aussi arriver dans le plexus solaire plusieurs divisions importantes des nerfs phréniques et plus particulièrement du nerf phrénique droit.

4° Séparez du plexus solaire le tissu cellulaire et les ganglions lymphatiques qui le recouvrent en partie ; dans ce but il convient de procéder par voie de traction et de décliircment plutôt que par voie de section ; on se servh-a donc d'une pince de préférence au scalpel. Si le sujet est légèrement infiltré ou si les viscères abdominaux ont macéré quelque temps dans une eau légèrement acidulée, cotte dissection deviendra beaucoup plus facile.

o" Du plexus solaire la dissection s'étendra de proche eu proche d'abord au plexus hépatique et à ses dépendances, puis au plexus coronaire stomachique, au plexus hépatique, elc.

Nous venons de voir les quatre nerfs splancbniques, plusieurs divisions des nerfs phréniques et la partie terminale du nerf pneumo-gastrique droit converger vers les ganglions semi-Iimaires, pénétrer dans leur épaisseur et en sortir par leur partie inférieure et interne sous l'aspect de rameaux plexiforraes très multipliés. Tous ces rameaux se portent au-devant de l'aorte, autour de l'origine du tronc cœliaque et de l'artère mésentérique supérieure, et forment, par leur entremélement, un vaste plexus dont les Innombrables ramifications rayonnent vers tous les viscères de l'abdomen, d'où la dénomination de plexus solaire qui lui fut d'abord imposée ; plus tard, il reçut tour à tour les noms de centre nerveux de la vie nutritive, de cerveau abdominal, basés l'un et l'autre sur l'importance de ses fonctions, et ceux de plexus épigastrique, de plexus nerveux médian de l'abdomen, tirés de sa situation.

Les rameaux qui composent le plexus solaire sont entrecoupés sur plusieurs points de ganglions, ganglions solaires, irréguliers de forme et très inégaux en volume. Leur couleur est blanche pour quelques uns et grise pour la plupart. En s'anastomosant, se croisant, se superposant de mille manières, ces rameaux décrivent des mailles, des cercles, des aréoles dont les interstices sont remplis par un tissu cellulaire plus ou moins dense.

De ce plexus, comme d'un centre, partent autant de plexus secondaires qui arrivent aux viscères de l'abdomen en suivant le trajet des branches antérieures et latérales de l'aorte abdominale. Il existe par conséquent : deux plexus diaphragmatiques inférieurs , un plexus coronaire stomachique, un plexus hépaticj^ue, un plexus splénicjue, un plexus mésentéricjue supérieur, un plexus rénal, un plexus surrénal et un plexus spermatique onovai-ique. L'artère mésentérique inférieure reçoit aussi quelques filets plexiformes du plexus solaire; mais la plupart des

filets qui l'accompagnent émanent, ainsi que nous le verrons, du plexus lombo-aortique.

A. Plexus diaphroymatiques inférieurs. Ils naissent de la partie la plus élevée du plexus solaire. Les filets qui les composent, grêles et peu nombreux, se dirigent de bas en haut entre les artères diaphragmatiqucs inférieures et le péritoine , donnent bientôt (juelques divisions qui se portent à la capsule surrénale avec l'artère capsulaire supérieure , et pénètrent ensuite au milieu des faisceaux musculaires du diaphragme, dans lesquels ils se distribuent. Ces filets s'anastomosent sur plusieurs points, particulièrement à droite, avec les ramifications terminales des nerfs phréniques. Quelques uns présentent sur leur trajet de très petits renflements nerveux au voisinage de leur point de départ. .

B. Plexus coronaire stomachique. Ainsi que les plexus hépatique et splénique, il tire son origine de la partie du plexus solaire qui enlace le tronc cœliaquc. Parvenu avec l'artère coronaire stomachique, au niveau du cardia, il envoie plusieurs filets à l'extrémité inférieure de l'œsophage, se réfléchit ensuite pour suivre la petite courbure de l'estomac, et donne dans ce trajet : !<> aux deux faces de cet organe des divisions nombreuses par lesquelles il s'anastomose avec le pneumo-gastrique ; 2° à son extrémité pylorique d'autres ramifications qu'on voit se mêler et s'unir à celles qui accompagnent l'artère pylorique.

C. Plexus hépatique. Deux ou trois gros troncs, entrecoupés le plus souvent de petits ganglions, se détachent, pour le produire, du plexus de l'artère cœliaque, et se décomposent ensuite en plusieurs rameaux qui entourent l'artère hépatique de leurs anastomoses. Ce plexus fournit ;

1° A l'artère pylorique des divisions extrêmement ténues, qui se perdent avec cette artère dans les parois du duodénum et dans la partie correspondante de l'estomac ;

2° A ce même organe et au pancréas des filets plus nombreux qui suivent l'artère gastro-épiploïque droite et sa branche pancréatico-duodénale;

3° A la vésicule biliaire quelques ramifications qui s'accolent à l'artère cystique :

4" Enfin, aux lobules du foie des rameaux volumineux et nombreux, qui pénètrent dans la capsule de Glisson avec les branches terminales de l'artère hépatique en se divisant et se subdivisant comme ces branches.

Indépendamment des rameaux plexiformes qui entourent l'artère hépatique et ses principales divisions, rameaux qui constituent le plexus hépatiqxie antérieur de Lobstein, \ç:plexus hépatique gauche de Scemmerring, il en est d'autres moins volumineux qui, nés de la même source que les précédents, se portent entre l'artère destinée au foie et le tronc de la veine porte, s'appliquent à la face antérieure de ce dernier, puis s'écartent ?u niveau de sa bifurcation pour entourer ses deux branches, dont elles partagent ensuite la distribution. Ces rameaux, désignés tour à tour sous les noms de plexus hépatique postérieur, de plexus hépatic[ue droit, de plexus de la veine porte, s'anastomosent dans leur trajet : 1° avec le plexus de l'artère hépatique; 2° au niveau du sillon transverse du foie

NEVROLOGIE. 413

avec les rameaux que le pneumo-gastrique gauche envoie à cet organe ; 3° dans Tintérieur de la capsule de Glisson, avec ces deux ordres de filets, de telle sorte que ces divers plexus secondaires, primitivement distincts, finissent par se mêler, pour constituer dans l'épaisseur du foie un seul et même plexus fournissant à chaque lobule une ou plusieurs divisions.

D. Plexus spîénique. Les rameaux qui composent ce plexus sont, en général, moins plexiformes que ceux qui entourent l'artère hépatique. Ils ne s'appliquent pas,, comme ces derniers, exactement sur le tronc artériel qui leur sert de support, et n'en suivent pas toutes les llexuosités. Au niveau de quelques unes des courbures de l'artère spîénique, on les voit s'éloigner en partie de celle-ci, pour la rejoindre un peu plus loin par un trajet plus direct et comparable à celui d'une tangente. De ce plexus se détachent successivement :

l"* Des filets qui pénètrent dans le pancréas avec les artères pancréatiques supérieures, dont ils sont pour la plupart indépendants.

a*» Le plexus gastro-épiploïque gauche, qui fournit aux deux faces de l'estomac des filets abondants.

3° Quelques divisions extrêmement ténues qui se portent au grand cul-de-sac du même organe avec les vaisseaux courts.

4° Enfin, à la rate, des rameaux très apparents qui pénètrent dans son épaisseur avec les branches terminales de l'artère spîénique.

E. Plexus mésentéi-ique siipérieny. Il naît de la partie inférieure du plexus solaire, dont il pourrait être considéré comme une branche de bifurcation,*tant sont multipliés les rameaux qui s'en détachent pour lui donner naissance. Situé à son point de départ entre le pancréas et la troisième portion du duodénum, comme l'artère mésentérique supérieure qu'il enlace étroitement, il ]>énètre plus bas entre les deux lames du mésentère et se partage alors en un très grand nombre de filets, dont la plupart continuent à suivre les divisions artérielles correspondantes, tandis que d'autres s'en écartent pour se rendre isolément à leur destination. Plus ce plexus se rapproche de sa terminaison, plus les nerfs qui le constituent se rendent indépendants soit les uns des autres, soit de leur support artériel.

Les filets de ce plexus se partagent du reste, ainsi que la mésentérique supérieure, en deux ordres : en ceux qui partent de la convexité de l'artère pour se porter à travers le mésentère vers l'intestin grêle, et en ceux qui partent de sa concavité pour se rendre au cœcum , ou côlon ascendant, et à la moitié droite du côlon transverse.

Les divisions destinées à l'intestin grêle marchent en ligne droite ; arrivées au sommet des arcades que forment les branches mésentériques, elles s'anastomosent à angle aigu, et constituent ainsi de petits plexus d'où partent d'autres divisions également rectilignes qui se rendent à l'intestin grêle, soit directement, soit après s'être anastomosées de nouveau avec quelques ramuscules voisins.

Les divisions destinées au gros intestin se comportent de la même manière.

Parvenues au tube intestinal, les unes et les autres pénètrent dans l'épaisseur de ses parois en n^iarchant de son bord adhérent vers son bord libre. Les plus superficielles cheminent d'abord entre le péritoine

et la tunique musculeuse, puis traversent cette tunique, dans laquelle elles laissent quelques ramifications, et se terminent dans l'épaisseur de la membrane muqueuse. D'autres traversent tout de suite la couche musculaire pour se placer entre cette couche et la tunique celluleuse, ou entre cette dernière et la couche muqueuse dans laquelle elles s'épuisent pour la plupart.

Indépendamment des rameaux qu'il donne à l'intestin grêle et à la première moitié du gros intestin, le plexus mésentérique supérieur en fournit encore quelques uns qui se perdent dans la tête du pancréas.

F. Plexus rénal. Les rameaux qui le constituent proviennent de la partie inférieure et latérale du plexus épigastrique. Leur disposition n'est pas aussi plexiforme que celle des filets qui entourent les branches du tronc cœliaque ou le tronc de la mésentérique supérieure, lis mai'chent presque parallèlement en communiquant obliquement entre eux de distance en distance, de manière à former autour de l'artère rénale des mailles elliptiques très allongées. Dans leur trajet et près de leur origine, ces rameaux fournissent :

1» Supérieurement, plusieurs divisions qui se portent vers la capsule surrénale et qui concourent à former le plexus de ce nom.

2° Inférieurement, trois ou quatre ramuscules qui vont se jeter dans le plexus spermatique ou ovarique, et qui nous expliquent l'irradiation vers le rein de toute douleur un peu vive développée dans le testicule ou l'utérus.

Après avoir émis ces divers filets, le plexus rénal arrive vers le bord concave du rein, où il se partage en plusieurs plexus plus petits, qui disparaissent dans son épaisseur avec les divisions artérielles correspondantes,

G. Plexus surrénal. Ce plexus, très considérable relativement aux petites dimensions de l'organe auquel il est destiné, tire son origine de plusieurs sources : du plexus solaire en dedans, du plexus diaphragmatique inférieur en haut, du plexus rénal en bas, et du petit splanchnique en arrière ; il reçoit en outre plusieurs divisions très manifestes de la partie terminale du nerf phrénique.

Tous ces filets, unis entre eux par des liens anastomotiques, et formant une sorte de toile réticulaire étalée sur les piliers du diaphragme, plongent dans la capsule surrénale par la partie interne de son bord supérieur, et se ramifient aussitôt dans son épaisseur.

H. Plexus spermatique oit ovarique. Le plexus nerveux qui se rend au testicule chez l'homme, à l'ovaire et à l'utérus chez la femme, vient en partie du plexus rénal, ainsi que nous l'avons vu pi-écédemment, en partie du plexus solaire, et en partie aussi du plexus lombo-aortique.

Le plexus testiculaire entoure l'artère et les veines spermatiques, arrive au canal inguinal où il se mêle à d'autres nerfs émanés du plexus hypogastrique, et descend jusqu'à l'épididynie et aux conduits séminifères dans lesquels il se termine.

Le plexus ovarique suit l'artère utéro-ovarienne, donne de nombreux filets à l'ovaire, quelques uns à la trompe, et se perd par ses dernières ramifications dans le corps de l'utérus.

NEVROLOGIE. 415

Après avoir fourni tous les plexus secondaires qui viennent d'être décrits, le plexus solaire, considérablement réduit dans ses dimensions, mais non encore épuisé, se prolonge sur la partie antérieure de l'aorte, et concourt à former un autre plexus important, le plexus lomho-aorViqiie dont la portion lombaire du grand sympathique constitue la source principale.