DES GANGLIONS ET DES VAISSEAUX LYMPHATIQUES DU THORAX

A. GAKGLIOISS TIIORACIQUES.

Les ganglions lymphatiques du tliorax peuvent être distingués par leur situation en pariétaux et viscéraux.

les ganglions parie'laux se divisent en inférieurs ou diaphragniatiques, antérieurs ou présternaux, et postérieursou prévertébraux.— Lespremiers, situés sur la partie antérieure de la convexité du diaphragme, sont ordinairement au nombre de cinq ou six : deux, en général volumineux, occupent les côtés de la base du péricarde ; les autres, un peu moins considéi-ables, entourent le tronc de la veine cave inférieure et reçoivent, indépendamment de quelques lymphatiques du diaphragme, les absorbants de la face convexe du foie et surtout ceux qui accompagnent dans ia profondeur de cet organe les veines hépatiques, — Les seconds^ au nombre de huit à dix de chaque côté, sont échelonnés sur le trajet des vaisseaux mammaires internes ; les plus déclives , renfermés dans la gaine des muscles droits abdominaux, répondent au sommet de l'appendice xyphoïde. — Les troisièmes se montrent à la partie postérieure des espaces intercostaux, sur la direction des vaisseaux du uième nom; on en trouve au moins un dans chaque espace intercostal, souvent deux et même trois ; leur volume est en général très petit.

Les ganglions viscéraux forment quatre groupes : les médiastinaux antérieurs, les médiastinaux postérieurs, les cardiaques et les bronchiques.

Les médiastinaux antérieurs, peu volumineux et au nombre de quatre ou cinq, sont situés au-devant du péricarde.

Les médiastinaux postérieurs , compris aussi entre les deux lames du médiastin, se trouvent disséminés autour de l'œsophage dont ils reçoivent les troncs lymphatiques.

Les cardiaques répondent aux gros vaisseaux qui partent de la hase du cœur; les plus importants occupent l'espace circonscrit par la crosse aorticiue, et continuent au-devant de l'angle de bifurcation de la trachée la série des ganglions bronchiques.

Ces derniers, remarquables par leur mulliplicité, par leur volume, par leur couleur noire et la fréquence des altérations (pi'ils présentent, s'étendent de l'angle de bifurcation de la trachée aux premières divisions bronchiques. Ouehpies uns entourent la partie libre des bronches ; d'autres se placent entre ces conduits et le parenchyme du poumon, en sorte qu'on pourrait les distinguer en extra et intra-pulmonaires ; mais cette distinclion, fondée sur une différence de situation plus apparente que réelle serait sans aucune utilité, les ganglions intra-pulmonaires les phis profondément situés élaut toujours plus ou moins rapprocliés de la racine des poumon?.

B. VAISSEAUX L\MPn\TiQUES DU THORAX.

Ils se divisent aussi eu pariétaux et viscéraux.

Les pariétaux se subdivisent en inférieurs ou diaphragmatitpjes, antérieurs ou mammaires internes et latéraux ou intercostaux.

Les lymi^Jiatiques du diaiJhragme , signalés par O. Rudbeck , bien décrits par A. Nuck , observés ensuite par Escliemback au rapport de Haller, puis par Verner et Feller , et exactement représentés dans le grand ouvrage de Mascagni, naissent de la convexité de ce muscle ; extrêmement grêles au niveau du centre phrénique sur lequel on remplit leurs radicules avec la plus grande facilité, ils acquièrent au niveau des fibres musculaires un volume remarquable. Tous ces vaisseaux aboutissent à quatre troncs principaux : deux antérieurs, l'un droit et l'autre gauche, et deux postérieurs. — Les premiers convergent d'arrière en avant et de dehors en dedans vers les ganglions situés sur les parties antérieure et latérales de la base du péricarde; de ces ganglions ils se portent vers les troncs absorbants satellites des vaisseaux mammaires internes auxquels ils se réunissent. — Les seconds se dirigent en bas , en dedans et en arrière, pour aller se jeter dans l'une des glandes qui entourent l'œsophage, et de là dans le canal thoracique, un peu au-dessus de son origine. Quelquefois les branches qui donnent naissance à ces divers troncs se terminent isolément ; dans ce cas le nombre des troncs peut s'élever à six ou huit.

Les lymphatiques mammaires internes naissent de la partie susombilicale du muscle grand droit de l'abdomen, s'engagent entre l'appendice xyphoïde et le rebord du cartilage de la septième côte, sous lequel ils traversent un premier ganglion , puis pénètrent dans le thorax en suivant le trajet de l'artère et des veines mammaires. Au moment où ils traversent les attaches antérieures du diaphragme, ces troncs reçoivent les absorbants de la partie antérieure du foie et du diaphragme qui augmentent leur nombre et leur volume. On voit ordinairement deux ou trois troncs lym-phatiques sur les côtés des vaisseaux mammaires; après avoir traversé les ganglions échelonnés sur la direction de ces vaisseaux, ces troncs vien-nent s'ouvrir, ceux du côté gauche dans le canal thoracique , et ceux du côté droit dans la grande veine lymphatique.

Les lymphatiques intercostaux cheminent dans chaque espace intercostal entre les deux plans musculaires correspondants. Chaque artère est ordinairement accompagnée de deux absorbants. Parvenus sous la lame fibreuse qui prolonge jusqu'au rachis les muscles Intercostaux in-, ternes , ces vaisseaux rencontrent un, deux ou trois ganglions qu'ils traversent , et se réunissent ensuite pour former un tronc principal, lequel descend verticalement sur les parties latérales et antérieure de la colonne dorsale pour se terminer dans la citerne de Pecquet. Ces troncs descendants, l'un droit et l'autre gauche, sont au canal thoracique ce que les deux veines azygos sont à la veine cave supérieure.

Les lymphatiques qui naissent des viscères contenus dans le thorax sont ceux des poumons, du cœur, du péricarde, du thymus et de l'œsophage.

ANGEIOLOGIE. 669

i° VAISSEAUX LYMPIIATIQUES DES POUMONS.

Riidbeck paraît être le premier anatomiste qui a vu et représenté les absorbants des organes de la respiration ; vingt ans plus tard, en 1675, Willis en donna une description générale plus complète, mais empruntée à l'anatomie du chien, chez lequel il liait le canal thoracique à son embouchure pour déterminer la stase de la lymphe et la distension consécutive de tous ses conduits. An temps où écrivait Haller, ces vaisseaux avaient été bien observés dans les poumons de l'horame ; car ce célèbre physiologiste, sur la loi des auteurs qui l'avaient précédé, les décrit dans les termes suivants dont l'exactitude ne peut être contestée : « On dit qu'ils » forment un réseau qui suit les espaces interlobulaires, et qu'il y a autant » de réseaux que de lobules ; que partout ils sont également amples, qu'ils » naissent par leurs radicules de la substance intime des poumons , qu'un » de leur réseau en renferme un autre. » En 1780 , ces mêmes vaisseaux ont fixé à peu près simultanément l'attention de Cruiksanck et de Mascagni , qui en ont mieux constaté encore le trajet et les principales variétés. Enfin, tout récemment M. Jarjavay, appelé par un concours à injecter les vaisseaux lymphatiques du cœur et des poumons , a publié dans les Jrchives générales de médecine un mémoire qui renferme sur ce sujet quelques faits nouveaux et une description aussi complète qu'exacte.

Les vaisseaux lymphatiques des poumons naissent des cellules pulmonaires et se répandent aussitôt sur la périphérie de chaque lobule en l'entourant d'un petit réseau à mailles extrêmement fines; de ce réseau émanent deux ordres de radicules :

Les unes descendent vers le sommet du lobule pour s'accoler à la ramification bronchique qui en forme le pédicule , et remonter ensuite de la terminaison de l'arbre aérifère vers son tronc générateur.

Les autres , nées de la base du lobule et des parties voisines de cette base, se dirigent en sens opposé.

Les premières, ou les radicules descendantes, en se réunissant entre elles, produisent des troncs qui rampent dans l'épaisseur des poumons.

Les secondes, ou les radicules ascendantes, forment par leurs anastomoses des troncs ([ui rampent à la surface de ces organes.

En ayant égard au trajet et à la situation de ces vaisseaux, on arrive donc à les distinguer, ainsi que l'ont fait tous les auteurs, eu superficiels et profonds. Cette distinction est fondée ; cependant il importe de remarquer qu'elle est loin d'offrir l'importance qu'on lui a accordée , et qu'elle a été la source de quelques erreurs ; car après avoir admis deux ordres d'absorbants , on s'est trouvé conduit à leur supposer une origine différente : aux profonds on a donné pour point de départ la muqueuse des canaux bronchiques; les superficiels, on les a fait naître de la plèvre pulmonaire ou bien de la plèvre et des lobules périphériques. Mais qu'ils soient superficiellement ou profondément situés, tons présentent une origine semblable ; dans la profondeur comme à la périphérie du parenchyme pulmonaire , ils naissent des cellules qui composent les lobules. Sous ce point de vue, les conduits absorbants se comportent dans les organes de la respiration comme dans tous les oi'ganes de sécrétion, oîi ils

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partent exclusivement des lobules pour se porter ensuite vers le pédicule vasculaire de la glande, ceux ci par un trajet profond et direct, ceux-là par un trajet réfléchi et périphérique. Chaque lobu'.e pulmonaire , de même que chaque grain glanduleux du foie ou chaque cône vasculaire du testicule est entouré d'un réseau de capillaires lymphatiques.

Pour constater dans les poumons l'existence de ce réseau, il convient de choisir un poumon d'enfant de l'âge de huit à dix ans, ou, ce qui est préférable , un poumon de bœuf, et d'injecter avec la gélatine tous les conduits aérifères; ce liquide transsudera à la surface de la plèvre et dans les espaces interlobulaires qui se trouveront ainsi écartés et comme disséqués. Divisez alors le feuillet viscéral de la plèvre au niveau de quelques espaces interlobulaires et isolez avec précaution plusieurs lobules périphériques; faites tomber un petit courant d'eau chaude sur les lobules pour liquéfier la gélatine qui a pénétré par transsudation dans les capillaires lymphatiques répandus à leur surface, et piquez avec un tube extrêmement acéré un point quelconque de cette surface, vous obtiendrez après quelques essais le réseau qui la recouvre.

Les lobules pulmonaires sont donc le point de départ d'un grand nombre de vaisseaux lymphatiques; mais ces vaisseaux naissent-ils exclusivement des lobules? Ne prennent-ils pas aussi naissance soit sur la muqueuse des canaux bronchiques, soit sur la plèvre pulmonaire?

Très vraisemblablement la muqueuse qui tapisse les voies respiratoires fournit des absorbants sur tous les points de son étendue : des réseaux lymphatiques ont été observés sur la surface interne des bronches par Fohman ; M. Jarjavay avance dans son mémoire que ces réseaux sont faciles à injecter. Cependant ni l'un ni l'autre de ces auteurs n'a vu partir de cette trame réticulaire un seul tronc allant se rendre dans les glandes bronchiques, ou tout autre ganglion ; et comme l'existence de ce tronc et sa terminaison ganglionnaire sont la seule preuve tout à fait irrécusable que nous puissions invoquer pour démontrer la nature vraiment lymphatique des réseaux, on voit que les faits énoncés par ces deux anatomistes ne sont pas rigoureusement concluants. J'ai cherché aussi à injecter les absorbants de la muqueuse pulmonaire, et je n'ai jamais vu partir de cette membrane un seul vaisseau allant se terminer dans les glandes bronchiques ; j'ai bien obtenu quelquefois des réseaux , mais des réseaux sans communication avec les ganglions voisins ; et fidèle à ce principe que de semblables réseaux ne prouvent rien, je suis resté dans le doute. Toutefois je demeure convaincu que des recherches plus complètes que celles auxquelles je me sais livré ne tarderont pas à établir que la muqueuse des voies respiratoires est recouverte sur toute son étendue de capillaires lymphatiques anastomosés entre eux et produisant des troncs de même nature. Mais si ces troncs et ces réseaux existent réellement, la difficulté de leur injection semble établir qu'ils sont peu développés, et qu'ils ne concourent que pour une faible part à la formation des lymphatiques profonds: par conséquent ces derniers ne sauraient être considérés dans aucun cas comme une dépendance exclusive des canaux bronchiques.

La plèvre fournit-elle des radicules lymphatiques? Il n'est aucun anatomiste aujourd'hui qui n'adople en partie au moins l'opinion de Mascagui, et n'admette que les absorbants superficiels des pQumon3 naissent à

ANdilOLUGlE. 671

la fois des lobules iiéripliériqucs et de la séreuse (jui les recouvre. Dans certaines injections très heureuses de la surface pulmonaire, on voit naître au-dessus de cette surface un réseau plus ou moins large , à mailles extrêmement fines, et tout à fait comparable à celui qui entoure chaque lobule considéré isolément. Ce réseau est si superficiel qu'il semble avoir son siège dans l'épaisseur de la plèvre, qu'on pourrait croire alors transformée en capillaires lymphatiques ; mais cette transformation est purement apparente : la séreuse pulmonaire s'amincit par le déplissement de ses lames celluleuses les plus profondes, elle est soulevée parle relief des vaisseaux injectés, elle devient moins unie, elle se modifie, en un mot, dans quelques uns de ses caractères, sans jamais cesser d'exister par elle-même ; la plèvre au niveau du poumon ne diffère pas de ce qu'elle est au niveau des médiastins ou au niveau des côtes. Or sur tous ces points elle ne fournit aucun absorbant; et si elle n'en présente que sur les points où elle correspond à des organes qui en fournissent comme le poumon et le diaphragme, il faut bien conclure que ces capillaires ne lui appartiennent pas; elle les recouvre et leur adhère, mais ne leur donne pas naissance. Comme toutes les séreuses, elle se compose de tissu cellulaire et non de radicules lymphatiques. En résumé, les lymphatiques des poumons émanent des lobules pulmonaires ; quelques uns en très petit nombre viennent probablement des canaux bronchiques, aucun ne vient de la plèvre.

Les réseaux qui entourent les lobules périphériques du poumon peuvent être observés à la surface de cet organe, sans recourir à la préparation un peu compliquée que nous avons indiquée: il est facile en piquant directement la base de quelques uns de ces lobules d'injecter les capillaires qui les recouvrent; en procédant ainsi on peut obtenir la totalité d'un réseau lobulaire, mais on n'aperçoit de ce réseau que la partie la moins étendue , c'est-à-dire celle qui répond à la plèvre. Les capillaires qui recouvrent la base de chaque lobule périphérique communiquent non seulement entre eux, mais avec ceux des lobules voisins; de ces communications très multipliées résulte un seul et vaste réseau qui embrasse dans les injections heureuses toute la superficie des divers lobes du poumon.

Les radicules lymphatiques émanées de lobules moins superficiellement situés produisent en se réunissant des vaisseaux beaucoup plus volumineux, qui serpentent autour de la base des lobules périphériques et forment un réseau à mailles polygonales; il existe par conséquent à la surface et dans la profondeur des poumons deux espèces de réseaux, que j'appellerai avec M. Jarjavay, sus-lohulaires et circumlobulaires.

Les réi^eaux sus-lohulalres sont constitués, dans l'état normal, par des capillaires lymphatiques ; c'est sous cet aspect qu'ils se présentent sur les poumons du fœtus et sur les poumons d'adulte en état de parfaite intégrité. Mais sous l'influence des différentes affections inflammatoires, la lymphe contenue dans ces capillaires peut se coaguler. Ceux-ci s'oblitèrent alors momentanément, se dilatent sur certains points par suite de l'obstacle apporté au cours du liquide, et des varicosités se produisent ; de là l'existence de ces réseaux varii[ueux qui ont été signalés et bien représentés par Mascagni. M. Jarjavay pense qu'ils existent const:;mment sur certaines régions de l'organe respiratoire : ainsi sur la partie moyenne de la f3,ce e.%terne des lobes, sur leur face interne , et au niveau des scissures.

De ces deux anatomistes, le premier prenant en considération la fréquence du réseau variqueux, se demande s'ils ne seraient pas l'état normal, mais il reste dans le doute ; le second, en déclarant qu'ils existent toujours sur certains points, résout cette question par l'affirmative. J'avoue que j'incline plutôt à les considérer comme un état pathologique : 1° Parce qu'ils sont extrêmement rares chez le fœtus ; 2" parce qu'il est peu d'organes qui soient aussi souvent affectés d'inflammation que les poumons : sous l'influence de cette inflammation à laquelle ils participent, les réseaux sus-lobulaires, par leur frottement perpétuel contre les parois costales, sont évidemment prédisposés à devenir le siège d'une irritation plus vive ; 3° enfin parce que la mollesse du parenchyme pulmonaire se prête avec la plus grande facilité à leur dilatation indéfinie.

Les troncules fournis par les réseaux sus-lobulaires vont se jeter dans les vaisseaux qui circonscrivent la base de chaque lobule, c'est-à-dire dans les réseaux circumlobulaires ; de ceux-ci partent les lymphatiques super» ficiels des poumons.

. Ces vaisseaux lymphatiques superficiels affectent une disposition qu'on peut résumer d'une manière générale par les propositions suivantes :

1° Ils naissent des réseaux circumlobulaires vers la partie moyenne de la face convexe de chaque lobe pulmonaire.

2° Ils se dirigent ensuite de la convexité vers la racine de ce lobe, en passant, ceux-ci sur son bord postérieur, ceux-là sur son bord antérieur, les autres sur ses faces supérieure et inférieure, ou sur le sommet du poumon s'il s'agit du lobe le plus élevé.

3° Ils demeurent rarement sous-pleuraux dans toute l'étendue de leur trajet; la plupart, après avoir parcouru un certain espace, se trouvent recouverts soit par le bord, soit par l'angle de la base, soit par la base entière d'un ou de plusieurs lobules; puis bientôt ils reparaissent et arrivent enfin à la racine du poumon où ils se jettent dans les ganglions bronchiques. C'est surtout au niveau des bords antérieur et postérieur, et au^si au voisinage du sommet et de la base de cet organe, qu'on voit les lymphatiques superficiels s'éloigner de la plèvre.

4° Ils communiquent largement avec les lymphatiques profonds, en sorte que le mercure passe simultanément dans les uns et les autres; cette communication ne saurait nous étonner, puisque ces vaisseaux ont pour origine commune les réseaux lobulaires.

Les vaisseaux lymphatiques profonds du poumon suivent exactement le trajet des canaux bronchiques, ainsi que les ramifications nerveuses et les vaisseaux sanguins ; leur nombre , qu'il est assez difficile de déterminer, paraît être inférieur à celui des troncs superficiels, dont ils différent en outre par le peu de développement de leurs valvules. M. Jarjavay a pu les injecter avec facilité de leur terminaison vers leur origine. Au voisinage des ganglions bronchiques, on voit quelquefois des lymphatiques superficiels et profonds s'anastomoser pour se terminer par un tronc commun dans une même glande.

; Après avoir traversé les ganglions disséminés autour des bronches, les absorbants du poumon se dirigent vers d'autres glandes situées à la bifur-.

ANGÉIOLOGIE. 673

cation de la trachée, et se terminent enfin dans le canal tlioracique. Ceux qui naissent de la moitié supérieure du poumon gauche s'ouvrent ordinairement dans ce canal près de sa terminaison. Ceux qui partent de la moitié inférieure du même viscère ne traversent pas toujours lés ganglions bronchiques ; quelquefois ils se rendent directement aux ganglions œsophagiens, et de là dans la partie moyenne du canal thoracique , ou sur un point voisin de son origine. Les vaisseaux inférieurs du poumon droit présentent le même mode de terminaison ; il n'est pas rare de les voir se réunir au tronc postérieur des absorbants du diaphragme; les supérieurs se rendent assez souvent dans la grande veine lymphatique droite.