HERNIES EXTERNES

255i. Les points les plus importons de l’histoire des hernies sont les rapports des parties déplacées avec les tégumens , la nature des parties herniées et les changemens qu’elles ont éprouvées, enfin l’endroit où la hernie s’est opérée, et les phénomènes particuliers que chaque espèce de hernie offre sous les deux premiers rapports.

iu Nature des enveloppes. Indépendamment de l’intégrité des tégumens communs, qui a lieu d’abord dans la plupart des hernies, la condition la plus générale de cette anomalie consiste dans l’existence d’un sac herniaire produit par Talon* gement du péritoine.

Les hernies internes diffèrent des externes sous ce rapport: car les parties qui ont glissé à travers une ouverture anormale située dans la cavité du bas-ventre, ne sont pas entourées d’un sac herniaire. Cependant on ne rencontre quelquefois pas non plus le sac dans les hernies externes, soit qu’il n’ait jamais existé, comme quand le péritoine se déchire, soit qu’il ait été détruit par la compression, la suppuration , la gangrène.

La hernie diaphragmatique est principalement celle dans laquelle le sac herniaire manque, par le fait de la rupture du péritoine.

D’un autre côté, il arrive souvent que le péritoine elle

Chirurgie, t. III, cah. n, 1800, p. 21--258. — A. Monro, The morbid anatomyofihe human gullet , p. 363-542. — J. -F. Meckel , Handbuch der patliologischen Anatomie, t. Il, pl. I, p. 358-484- — A. Scarpa, Traité pratique des hernies, Paris, 1812-1825. — Lawrence, Traité des hernies, Paris, 1818. — J. Cloquet, Recherches anatomiques sur les hernies de L’abdomen, Paris, 1817-1819. — Breschet, Essai sur la hernie fémorale, Paris,

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tissu cellulaire qui l’enveloppe à l’extérieur s’épaississent et s’endurcissent peu à peu, jusqu’à un degré même considérable, surtout à l’entrée ou au col du sac herniaire, ce qui arrive particulièrement à la suite d’une longue compression.

Il n’est pas rare non plus que des inflammations fassent naître des prolongemens qui s’étendent d’un point de la circonférence du sac herniaire à d’autres.

2° Nature des organes abdominaux qui forment la hernie.- Il faut considérer ici la qualité des organes, leur état et leurs rapports avec le sac herniaire.

a. La hernie est formée le plus ordinairement par une portion de l’intestin grêle ou de l’épiploon, plus rarement par une portion du gros intestin, plus rarement encore par le foie ou par une portion des organes urinaires ou génitaux. Cependant on possède plusieurs exemples de hernies de la matrice, des ovaires, des trompes de Fallope et de la vessie. Une hernie intestinale renferme ordinairement toute la circonférence de l’intestin; il est rare qu’on n’y trouve qu’une portion du contour de cet organe.

b. Les parties herniées s’écartent de la règle, soit sous le rapport seulement de leur situation, soit aussi sous celui de leur fonction et de leur texture. Ce dernier cas arrive surtout lorsque, par suite d’un défaut de proportion entre la capacité du sac herniaire et le volume de la partie déplacée , cette dernière se trouve comprimée , étranglée , d’ob il résulte qu’elle s’enflamme, et même qu’elle tombe en gangrène quand la disproportion continue. Si la gangrène s’établit , la portion herniée se sépare de celle qui est renfermée dans la cavité abdominale, accident qui enlfaîne, quand la hernie devait naissance à l’intestin, la formation d’une ouverture anormale, qu’on désigne sous le nom d 'anus contre nature. Des portions, même considérables, du tube intestinal peuvent être ainsi détruites sans qu’il survienne d’épanchement de matières fécales dans le bas-ventre, ou sans que l’occlusion de l’anus contre nature soit impossible. Cette occlusion a lieu quelquefois en effet; elle tient à ce qu’il s’épanche , tout autour de l’ouverture produite par la gangrène , de la fibrine, qui l’oblitère d’abord du côté de la cavité de l’intestin, puis à l’extérieur. Elle s’opère

de la Cavité abdominale. j723

même dans des cas où il n’y avait pas la moindre communication directe entre le bout supérieur et le bout inférieur de l’intestin.

c. Les parties herniées ne sont ordinairementpas adhérentes, dans l’origine, au sac herniaire, si l’on excepte leurs enveloppes, comme lorsque, par exemple dans les hernies du colon ascendant ou descendant, la partie déplacée se trouvait primitivement unie au sac; mais, plus tard, l’exsudation, qui succède si rapidement aux inflammations des membranes séreuses, fait que la tunique séreuse du sac herniaire contracte des adhérences plus ou moins intimes avec le viscère déplacé. On dit alors que la hernie est adhérente.

5° Certaines régions du bas-ventre sont plus sujettes que d’autres aux hernies. Ce sont principalement celles qui ont une situation déclive, et qui offrent peu de résistance, en raison de leur structure. Les plus communes de toutes les hernies sont le bubonocèle et le rne'rocèle , qui ont lieu, l’un par l’anneau inguinal , l’autre par l’arcade crurale. Les hernies inguinales deviennent scrotales lorsque les viscères descendent jusque dans le scrotum. Le bubonocèle est plus fréqueùt chez les hommes, elle mérocèle chez les femmes^ Immédiatement après viennent les hernies ombilicales , puis les ventrales , ensuite celles du trou ovale, puis les diaphragmatiques , et en dernier lieu les ischiatiques e t les lombaires.

a. Dans la hernie inguinale, les viscères sortent toujours par l’anneau inguinal, mais ils ne suivent pas constamment la même route pour y arriver. Dans la hernie inguinale externe ou oblique , qui est infiniment plus commune que l’autre, les viscères sortent par le canal inguinal, de sorte que la tumeur a d’abord une direction oblique. Au contraire, la hernie inguinale interne ou droite marche directement de haut en bas vers l’anneau, en dedans de l’ancienne artère ombilicale, et perce ou distend la partie inférieure des larges muscles internes du bas-ventre qui se trouve placée au-devant d’elle. De là les différences qui existent entre ces deux hernies sous le point de vue de leurs enveloppes et des rapports de la tumeur avec les parties voisines.

La hernie inguinale externe est renfermée dans toutes les

enveloppes du cordon spermatique , par conséquent dans le muscle crémasteret la tunique vaginale commune du cordon et du testicule. Le cordon spermatique est situé derrière la tumeur, et suit la même direction qu’elle. L’artère épigastrique se réfléchit de dehors en dedans et de bas en haut derrière cette tumeur. La hernie a une forme oblongue , du moins dans l’origine.

La hernie inguinale interne n’est ordinairement point enveloppée par le muscle crémaster et la tunique vaginale, mais seulement par le tissu cellulaire du scrotum. Elle est située en dedans du cordon, ne passe pas devant lui , et se place même quelquefois derrière. L’artère épigastrique monte à son côté interne, et elle a une forme plus arrondie.

Quoique ces différences aient lieu en général, cependant la règle est sujette à des exceptions. Ainsi, dans un cas, le muscle crémaster passait évidemment sur la face antérieure d’une hernie inguinale interne (1). Dans un autre cas, le cordon spermatique se portait transversalement, sur le col d’une hernie interne, vers son côté interne, et plus loin , vers son côté postérieur (2). Dans un troisième enûn, l’artère épigastrique montait au côté interne de la tumeur (5j.

Une variété de la hernie inguinale externe est la hernie congéniale, qui consiste en ce que les viscères descendent dans le prolongement non oblitéré du péritoine, et se trouvent par conséquent contenus dans la même cavité que le testicule, qui avait même quelquefois contracté des adhérences avec eux dès avant sa sortie. Il faut aussi rapprocher de la hernie inguinale externe celle qu’on a décrite depuis peu sous le nom de hernie des enfans, et qui consiste en ce que les viscères déplacés s’engagent dans le tube vaginal. Cette hernie peut se présenter sous deux aspects différens. Tantôt, en effet, le tube vaginal est ouvert dans toute son étendue, tant du côté du testicule, que du côté de la cavité abdominale. Tantôt il ne

(x) Todd, on hernia; dans Dublin hospital reports, Dublin, 1817, t. I, p. 20 1 .

(2) Ibid.

(3j Hcsselbach, Leislcn-und Schenhelbriiclie, Wurzbourg, x8i5, p. 45.

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l’est que d’un seul côté. Dans le premier cas, le sacherniaire ne touche point au testicule, comme fait l’organe déplacé dans la hernie congéniale. Dans le second , lorsque le tube vaginal est ouvert à sa partie supérieure, la hernie est enveloppée par un second sac, qui la constitue, absolument de même que, dans toute hernie quelconque , la partie contenue dans le sac l’est par ce dernier. Quand, au contraire, le tube estferméen haut, le sac occupe aussi la partie supérieure de la tunique vaginale , mais d’une manière plus compliquée encore, puisque cette tunique lui fournit deux enveloppes, l’une externe et l’autre interne.

L’externe se comporte comme dans le second cas, et le tube vaginal n’y a éprouvé aucun changement dans ses rapports. L’interne, au contraire, est sa partiesupérieure refoulée et renversée par la hernie , ce qui fait qu’en pareille circonstance, le sac est lisse à l’extérieur. On conçoit que, dans tous ces cas, le nombre des enveloppes de la hernie se trouve augmenté, et qu’elle est réellement pourvue d’un double sac. Dans le premier , elle peut être compliquée d’une hernie congéniale ordinaire ; dans le second aussi , deux hernies peuvent se trouver réunies ensemble (i).

La hernie inguinale est beaucoup plus commune chez l’homme que chez la femme, parce que l’anneau inguinal est plus large dans le sexe masculin, et que le prolongement vaginal y reste ouvert plus long temps.

b. La hernie crurale s’opère au-dessous de l’arcade crurale. Elle est arrondie, et située en général au côté interne des vaisseaux cruraux, au-devant de l’artère épigastrique, ordinairement aussi devant l’artère obturatrice, même lorsque cette dernière provient de l’épigastrique, quelquefois cependant derrière elle. Son col est placé, chez l’homme, immédiatement au-dessous de la partie supérieure du cordon spermatique, chez la femme au-dessous du ligament rond de

(1) Je me suis un peu etendu sur cet objet, parce qu’il ne m’a pas paru épuisé complètement par ce qu’en a dit Todd (/oc. c/f. , p. 232-244) depuis la publication de mon Handbuch der pathologisclien Anatomie, t. 1,

p. ii, p. 4i6.

jra6 anatomie spéciale.

la matrice. Elle est plus commune chez la femme que chez l’homme, â cause de la distance plus considérable qui existe entre la symphyse pubienne et l’extrémité antérieure de la crête iliaque

c. La hernie ombilicale a lieu soit à travers l’anneau ombilical , soit dans son voisinage , à travers une fissure de la ligne blanche. Le premier cas est le plus ordinaire, quand la tumeur existe dès que l'enfant vient au monde, et qu’elle dépend d’une suspension de développement. Le second l’est davantage lorsque la hernie s’est formée par accident. Elle a souvent une forme arrondie, et il est très rare qu’elle soit oblongue.

d. Les hernies ventrales s’observent principalement à la région épigastrique et à la région inguinale, autour de l’anneau.

e. La hernie ovalaire (1) s’opère par le vide qui existe à la partie supérieure et externe du trou ovale. Elle est située alors au-devant des vaisseaux et des nerfs obturateurs, très profondément, au-dessous des muscles adducteurs de la cuisse et derrière eux.

f. La hernie diaphragmatique (2) survient dans des points très différens du muscle, et il lui arrive plus souvent qu’à toute autre espèce de hernie d’être dépourvue de sac. Elle est bien plus fréquemment congéniale qu’acquise, ce qui tient sans contredit à ce qu’il faut une violence extrême pour la produire, car les viscères se trouvent alors déplacés en sens inverse de leur pesanteur.

g. et h. Les hernies par l’échancrure sciatique et par la région lombaire sont extrêmement rares. La seconde est dépourvue d’enveloppe péritonéale, et formée ordinairement par les reins.