CHAPITRE PREMIER

Les lésions des os sont importantes, non seulement parce qu'elles sont nombreuses et variées, mais surtout parce que leur détermination facile, leur développement précis et leur évolution toujours saisissable peuvent guider les anatomo-pathologistes dans leurs recherches sur les autres tissus, et leur suggérer des idées générales sur l'histologie pathologique.

Ce sont ces considérations qui nous ont conduits à commencer par le tissu osseux l'étude des altérations des divers tissus de l'organisme.

Le développement du tissu osseux nous fournit une base solide pour comprendre la plupart des phénomènes pathologiques qui se passent dans les os. Ainsi que nous l'avons vu pages 24 et suivantes, le tissu osseux ne résulte pas d'une transformation directe du tissu cartilagineux. Pour former de l'os, les éléments cellulaires du cartilage deviennent libres, donnent naissance à de la moelle embryonnaire, et ce sont les cellules embryonnaires de celle-ci qui se transorment en cellules osseuses.

Parmi les cellules embryonnaires de la moelle, quelques-unes conservent leurs caractères primitifs, tandis que d'autres s'en écartent. C'est ainsi que beaucoup d'entre elles deviennent des cellules adipeuses. Certaines concourent à la formation d'un véritable tissu conjonctif, ainsi qu'on l'observe autour des vaisseaux d'un calibre notable et entre les cellules adipeuses des espaces médullaires ou du canal des os longs ; enfin quelques-unes de ces cellules ne se divisent

CORNIL ET RANVIER.

pas, tandis que leurs noyaux se multiplient (cellules mères de la moelle des os) ; plus lard elles se dessèchent et s'aplatissent en forme de lamelles dans lesquelles les noyaux demeurent inclus (myéloplaxes).

Presque tous les phénomènes pathologiques qu'on observe dans les os ont leur point de départ dans les cellules de la moelle en bryonnaire ou dans celles qui ont subi quelqu'une des modification précédemment indiquées. Mais les os des jeunes sujets et ceux qui chez l'adulte, contiennent encore de la moelle fœtale, comme le sternum et les corps vertébraux, sont particulièrement exposés aux troubles pathologiques nutritifs ou formateurs. En outre, les diverses portions d'un os n'y sont pas également sujettes; les plus jeunes, c'est-à-dire les parties superficielles ou sous-périosliques et celles qui forment les extrémités, surtout quand elles sont encore en voie d'évolution, sont le plus facilement atteintes.

Nous devons dire encore que les maladies du système osseux sont bien plus variées et bien plus fréquentes que les descriptions classiques ne le font supposer; cela tient à ce que les chirurgiens s'en occupent seulement lorsqu'elles offrent un grand intérêt au point de vue de la clinique, et à ce que, dans les autopsies faites par les médecins, le squelette est bien rarement examiné.

§ le — Congestion et héiuorrhagic des os.

La. congestion des os se traduit, à l'œil nu, par une coloration rouge de la moelle. Pour l'apprécier, il faut bien connaître la couleur normale de la moelle des divers os et aux différents âges. La moelle est rouge dans le sternum et le corps des vertèbres; elle se montre avec la rnème coloration dans les portions osseuses en voie de formation. Chez les jeunes sujets, les extrémités épiphysaires, au voisinage du cartilage d'ossification, présentent une véritable congestion physiologique, tandis que dans les parties anciennement formées, la moelle est adipeuse et apparaît avec la teinte jaune et la translucidité du tissu adipeux. A mesure que l'homme avance en âge, la moelle des corps vertébraux et du sternum perd sa coloration rouge pour prendre une teinte lie de vin, et même, dans quelques cas, elle devient encore plus pâle.

La coloration rouge de la moelle n'est pas toujours liée à une congestion. Pour en savoir la cause, l'examen histologique est nécessaire; il doit être fait sur des coupes pratiquées après macération

CONGESTION £T HÉMOURHAGIE DES 03. 387

dans une solution d'acide chromique à 5 pour 1000 ou dans une solution saturée d'acide picrique(i).

Dans ces coupes conservées dans la glycérine, on pourra reconnaître que les os contenant de la moelle rouge à l'état frais ne montrent pas seulement des capillaires remplis ou dilatés par l'accumulation des globules routes. Le plus souvent, la consfestion est accompagnée d'une prolifération des cellules médullaires, avec résorption plus ou moins complète de la graisse. Il y a même quelquefois des hémorrhagies diffuses, et des globules rouges se trouvent mélangés en proportion variée aux cellules médullaires. Les globules rouges épanchés subissent lentement des modifications considérables : leur matière colorante est mise en liberté et infiltre les éléments jusque-là incolores. Les globules rouges épanchés sont absorbés par les cellules jeunes de la moelle dans lesquelles ils peuvent se montrer intacts. Dans d'autres cas, les cellules médullaires présentent des granulations d'hématoïdine ou une légère coloration jaune.

Dans les os, la rougeur de la moelle peut donc tenir à ia congestion, à des hémorrhagies, et à la coloration des éléments médullaires par de l'hémoglobine. Ajoutons qu'il peut y avoir des vaisseaux de nouvelle formation, et il ne s'agit pas non plus alors d'une congestion simple.

Simple ou compliquée, la congestion de la moelle se rencontre dans des conditions nombreuses qui sont l'ostéite, la carie, les diverses tumeurs, le rachitisme et l'ostéomalacie; elle se produit avec une très grande facilité parce que, dans la moelle, les vaisseaux ne sont pas soutenus par une trame résistante. Elle se montre même dans des évolutions purement physiologiques , ainsi qu'il a été dit plus haut; là encore elle est liée à un mouvement formateur (l'ossification), et elle accompagne la formation de nouveaux vaisseaux en même temps qu'elle donne souvent lieu à des épanchements de globules rouges dans le parenchyme médullaire.

Les hémorrhagies sont communes dans le tissu spongieux et sous

(i) Pour obtenir de bonnes préparations, il faut que le fragment destiné à l'examen soit petit et placé dans une solution abondante: sans cette précaution, la quantité d'acide est insuffisante pour dissoudre les sels calcaires et donner à l'os une consistance convenable. L'acide picriquc est préférable à Tacide chromique. parce qu'il ne produit jamais de cristaux et conserve beaucoup mieux les globules sanguins. De plus, les prépai'ations obtenues après décalcification par Tacide picrique se colorent mieux par le carmin. Néanmoins on peut faire usage d"acide chromique poui'NTi qu'on emploie ensuite la purpurine comme matière colorante.

le périoste, ce qui tient à ce que, dans ces parties, les vaisseaux ne sont pas solidement protégés. Les hémorrhagies s'observent non seulement à la suite des traumatismes, dans les contusions, les plaies et les fractures, mais aussi toutes les fois qu'il existe une modification saisissable de la paroi des vaisseaux capillaires, ainsi qu'on l'observe dans les inflammations et dans les autres néoformations actives (voy. p. 101 et suiv.). La paroi des capillaires formée alors par des cellules embryonnaires est devenue tellement molie, que les globules du sang- peuvent facilement la traverser et se répandre dans le parenchyme médullaire.

Dans une troisième catégorie de faits, l'apoplexie osseuse est liée à une des maladies générales qui déterminent facilement des hémorrhagies : les cachexies, le purpura, la leucocythémie, etc. Presque constamment , alors qu'il y avait des foyers hémorrhagiques dans divers viscères, nous avons pu en trouver de semblables dans les extrémités épiphysaires et sous le périoste.

§ 2. — Ostéite.

Quand un os est soumis à des causes d'irritation simple, telles que dénudation, blessures, présence d'un corps étranger, etc., il subit diverses modifications qui servent à établir la définition anatomique de l'ostéite. L'irritation détermine une suractivité fonctionnelle des éléments cellulaires des os, et les lésions qui surviennent en sont la simple conséquence. Ces lésions ne diffèrent pas essentiellement de celles qui se produisent dans d'autres tissus sous l'influence des mêmes causes. C'est ce qui résulte des faits que nous avons étudiés à ropos de l'inflammation en générai (p. 100 et suiv.). Nous ne comprenons donc plus aujourd'hui pourquoi Gerdy a soutenu que l'ostéite est caractérisée par des altérations spéciales et différentes de celles des autres inflammations.

Lorsque, chez un animal, on dénude la surface d'un os et que l'on maintient la plaie béante, on observe, au bout de quelques jours, sur la surface dénudée, un agrandissement des canaux de llavers par ré- -orption de la substance osseuse, tandis qu'à la périphérie de la surlace dénudée, il y a déjà sous le périoste une couche osseuse de nouvelle formation.

Cette expérience bien fimple montre que l'irrilation détermine en même temps la résorption du tissu osseux et une production exubérante de ce tissu. Comment peut-il se faire qu'une môme cause pro-

OSTÉITE EN GÉNÉRAL. 389

duise des effets aussi dirTércnls? C'est ce qu'il faut d'abord étudier, car là se trouve à peu près toute l'histoire histologique de l'ostéite.

Le premier phénomène que l'on puisse constater dans un os soumis à l'irritation expérimentale, est la formation de cellules embryonnaires dans les espaces médullaires, dans les canaux de Havers et sous le périoste. Ces cellules sont semblables à celles qui remplissent les premiers espaces médullaires lorsqu'un os se développe aux dépens du cartilage, ou bien à celles que l'on trouve sous le périoste lorsqu'un os s'accroît rapidement en épaisseur. Elles proviennent des diverses espèces de cellules de la moelle, suivant un mode de formation décrit pages 25 et suivantes.

L'irritation ramène donc le tissu osseux à une constitution analogue à celle qu'il avait lors de son développement. Nous trouvons là une application de la loi générale qui préside à l'irritation de tous les tissus.

Les phénomènes qui se montrent à la suite de la production de tissu embryonnaire dans les espaces médullaires et sous le périoste sont de deux ordres :

A . V agrandissement des canaux ou des espaces médullaires par résorption de la substance osseuse qui les limite;

B. hdi formation de nouvelles trabécules osseuses.

Il convient d'étudier d'abord isolément chacun de ces phénomènes, ensuite on verra quel rapport existe entre eux.

A. L'agrandissement des canaux de Havers sera facilement reconnu sur des préparations faites à l'aide des procédés indiqués à la page 387 (en note). On y observera que les lamelles osseuses sont érodées de façon à laisser des échancrures remplies de cellules embryonnaires (lacunes de Howship, fig. 185, e,c). Sur le bord de ces échancrures, des corpuscules osseux ouverts laissent échapper les cellules qu'ils contiennent; ces cellules s'ajoutent à celles qui occupaient déjà les espaces médullaires et se confondent entièrement avec elles. Peu à peu les lamelles osseuses disparaissent par places. En s'agrandissant, les canaux de Havers communiquent ensemble et forment par leur réunion des espaces irréguliers remplis de moelle embryonnaire,

La cause de la résorption de la substance osseuse est environnée d'une très grande obscurité. Nous trouvons dans la science, sur ce sujet, plusieurs hypothèses.

Billroth, ayant remarqué que le pus séreux des abcès cssifliients contient de l'acide lactique ou des phosphates acides, fui conduit à penser que la dissolution de l'os dépend de la présence de ces corps. Pour renverser cette manière de voir, il suffit de montrer que le pus n'a qu'une bien faible action sur les fragments d'os mort qui forment les séquestres, ainsi qu'on le verra à propos de la nécrose.

Rindfleisch suppose que la résorption de l'os est précédée d'une transiormation muqueuse de celui-ci. Il est bien certain que, sur quelques préparations, on observé le long des travées osseuses en voie de résorption une zone plus claire que la substance osseuse voi-

rie. ISi. — Ostéite raréfiante de la phalange du gros orteil dans un cas de mal perforant du pied.

Préparation obtenue par coupe après macération dans l'acide chroraique à 5 pour 1000. Sur le bord des pertes de substance, b, on observe une zone claire. Dans les points oîi la coupe est bien perpeniliculaire à la surface en voie de résorption, en a, cette zone n'existe pas.

sine, mais cette zone nous a paru tenir au plan oblique sous lequel se présente sur la coupe la surface en voie de résorption,

Yirchow pense que les corpuscules osseux s'agrandissent, se transforment, et entraînent la dissolution de toute la substance osseuse qui correspond à la capsule cartilagineuse aux dépens de laquelle le corpuscule osseux et son territoire seraient constitués. Il a même fondé sur cette interprétation la théorie du territoire cellulaire. Cette manière de voir n'est plus admissible aujourd'hui, car on sait que les corpuscules des os ne procèdent pas directement des capsules du cartilage.

0. Weber et Volkmann font dépendre la résorption de l'os d'une fonte graisseuse des corpuscules osseux ; leur erreur tient à ce qu'ils confondent la carie avec l'ostéite raréfiante. On verra bientôt que la carie vraie est la seule maladie où la transformation granulo-grais-

OSTÉITE EN GÉNÉliAL. 391

sensé des corpuscules osseux puisse être observée, et que, dans celte maladie, les travées qui ont subi cette altération sont frappées de mori et ne sont pas nécessairement résoi'bécs.

Les corpuscules osseux qui se trouvent à la limite des travées coupées par le travail de l'ostéite se présentent souvent avec une intégrité parfaite i parfois la cellule qu'ils contiennent est mieux accusée que d'habitude, son volume est légèrement augmenté, rarement on y observe des signes de prolifération; jamais, alors, les corpuscules ne renferment de granulations graisseuses.

D'après ces faits, il est bien difficile d'apprécier d'une manière exacte la cause de la résorption de l'os dans l'ostéite. Si, dans l'ostéite intense, il y a parfois des cavités osseuses qui contiennent une grosse cellule ou plusieurs cellules résultant de la multiplication de la cellule primitive, de telle sorte que la cavité agrandie puisse s'ouvrir dans un espace médullaire, ce n'est pas là cependant le mode habituel de résorption des travées osseuses.

Le plus souvent, les pertes de substance ou lacunes de Howship (voy. fig. 185) ont, sur une coupe, une forme festonnée, arrondie, et semblent dépendre de bourgeons cellulo-vasculaires provenant de l'accroissement de la moelle.

Kôlliker, ayant vu les mêmes échancrures festonnées se produire dans des chevilles d'ivoire implantées dans les os, a soutenu que tout le travail de résorption était produit par l'activité de certaines cellules de la moelle, cellules mères ou myéloplaxes auxquelles il a donné le nom d'ostéophages ou d'osteodastes. Le rôle attribué à ces cellules nous semble hypothétique, car on les trouve aussi bien le long des travées osseuses en voie d'accroissement que sur celles qui se résorbent dans les os enflammés. La résorption de la substance osseuse dans l'ostéite nous paraît devoir être rapportée bien plutôt à l'action des bourgeons vasculaires de la moelle qui agissent sur les travées osseuses à la façon des bourgeons médullaires dans l'ossification physiologique, ou à la façon des anévrysmes de l'aorte sur le sternum. On ne saurait, du reste, attribuer la résorption des ti'avées osseuses à l'action du pus. Nous avons examiné en effet des os nécrosés qui avaient séjourné nombre d'années dans des foyers purulents dont le pus était caséeux, sans qu'il fût survenu d'usure des lamelles osseuses superficielles (voy. l'article Nécrose).

B. La formation de nouvelles trahécules osseuses a lieu sous l'influence des cellules embryonnaires qui ont pris naissance dans le

premier stade de l'inflammatioii. L'irritation prépare d'abord les matériaux de l'ossification; mais ceux-ci ne seront utilisés pour le développement de nouvelles trabécules osseuses seulement alors que l'irritation aura perdu son intensité première. Aussi le nouveau tissu osseux ne se produit-il pas au début dans les points où l'inflammation est intense, mais bien dans les portions voisines du foyer inflammatoire.

La moelle sous-périostique possède au plus haut degré la propriété d'engendrer de l'os, comme les expériences d'Ollier l'ont si bien mis en évidence. La rapidité avec laquelle, sous l'influence de l'irritation, le tissu osseux se forme au-dessous du périoste, est véritablement prodigieuse. Le mode suivant lequel il se développe ne diffère pas de celui que l'on observe dans les ossifications physiologiques. Des trabécules partent de l'os ancien et sillonnent le tissu embryonnaire. Le long de ces trabécules, on observe de nombreuses cellules qui deviennent polyédriques (ostéoblastes); quelques-unes d'entre elles sont prises à moitié seulement dans la jeune substance osseuse qui se constitue autour d'elles (voy. fig. 15, p. 26).

Il n'est pas nécessaire que le périoste recouvre un os dénudé pour que du tissu osseux de nouvelle formation se développe rapidement à sa surface ; mais la conservation du périoste et surtout des vaisseaux qui de sa face profonde se rendent dans les canaux de Havers, favorise beaucoup le mouvement f©rmateur.

Du reste, ce n'est pas seulement à la surface des os enflammés que Ton voit du tissu osseux se produire; en effet, lorsque l'inflammation s'apaise, les cavités anfraclueuses qui ont été creusées dans les os sont bientôt comblées par de nouvelles couches osseuses qui se développent là exactement comme à la surface. Le canal médullaire, si l'irritation a atteint la moelle centrale, mai devenir aussi le siège de productions osseuses nouvelles.

Les faits que nous venons d'indiquer montrent clairement quels sont, dans l'ostéite, les rapports entre la raréfaction du tissu osseux et sa production, c'est-à-dire entre l'ostéite raréfiante et l'ostéite productive. Dans la raréfaction inflammatoire des os, des matériaux de réédification sont déjà préparés, et ils sont employés par l'organisme au moment où l'irritation tombe. Nous trouvons là une application des lois formulées page 131. Dans les faits où l'irritation persiste en conservant son intensité première, la surface de l'os donne naissance à dps bourgeons charnus et à du pus.

OSTÉITE SIMPLE. 393

Les bourgeons charnus se forment directement aux dépens de la moelle contenue dans les canaux médullaires agrandis, et ils se montrent, ainsi que Troja l'avait déjà observé, alors que le tissu osseux compris entre plusieurs canaux a été résorbé. Celte résorption se poursuivant, toute la surface dénudée peut être recouverte par une couche molle, granuleuse et très vasculaire.

La description analytique de Tostéite considérée en général étant connue, nous pouvons aborder l'étude de ses diverses espèces. Nous ne ferons pas de chapitres spéciaux pour les ostéites aiguës et chroniques, distinctions plus intéressantes en clinique qu'en anatomie pathologique. Nous ne ferons pas non plus l'histoire isolée de la périostite ni de l'ostéomyélite. La périostite, en effet, est simplement une ostéite superficielle, et, d'après l'histologie, l'ostéite est essentiellement caractérisée parles phénomènes qui se passent dans la moelle des os, de telle sorte que toute ostéite est, en réalité, une ostéomyélite.

Nous décrirons séparément V ostéite simple, V ostéite raréfiante, ïostéite productive, et V ostéite phlegmoneuse diffuse.

Nous ne décrirons pas dans un chapitre spécial l'ostéite caséeuse, parce qu'elle se rattache presque toujours à la carie, aux tubercules et aux gommes des os.

1» Ostéite simple. — A la suite des contusions, des grands traumatismes, des fractures avec plaies, etc., s'il ne survient pas une nécrose, on voit se dérouler les phénomènes qui ont fait le sujet du paragraphe précédent.

Le plus bel exemple que l'on puisse observer nous est fourni par l'extrémité de l'os d'un moignon d'amputé, huit ou dix jours après l'opération. La moelle redevient alors embryonnaire sous le périoste, dans les canaux de Havers et dans une partie du canal médullaire. Le périoste est congestionné, légèrement tuméfié, infiltré de sucs; il se détache très facilement de l'os dont il est séparé par une couche de cellules arrondies ou anguleuses semblables à celles de la moelle embryonnaire. Les canaux de Havers s'agrandissent et se remplissent d'éléments analogues. Ces canaux s'abouchent les uns dans les autres, en formant un système lacunaire anfractueux. Les canaux de Havers, qui s'ouvrent à la surface de section de l'os, sont visibles à l'œil nu comme des points rouges ou comme des ouvertures d'où sortent de petits bourgeons charnus. On voit en même temps des

travées osseuses nouvelles se former sous le périoste aux dépens de la moelle embryonnaire née sous l'influence de l'irritation.

Ces formations osseuses ne commencent jamais dans le point où rirritation est la plus vive, c'est-à-dire à la surface de la section de l'os, ni au milieu des parties en pleine suppuration, mais à une certaine dislance au-dessus. Lorsque le moignon est conique et que l'os fait saillie, celui-ci ne présente pas encore de traces d'ossification nouvelle au niveau de la plaie, tandis qu'un peu plus haut il se produit de nouvelles travées osseuses à la surface de l'os. . Cette formation osseuse sous-périostique, coïncidant avec une résorption de l'os ancien, ne doit pas être attribuée à la propriété ostéogénique du périoste : ce sont en effet les éléments de la moelle nés sous le périoste et dans les canaux de Havers sous l'influence de l'irritation qui, lorsque celle-ci diminue, concourent à former l'os nouveau.

Lorsque la cicatrisation de la plaie s'accomplit, du tissu osseux de nouvelle formation se produit également dans les canaux de Havers d'abord agrandis et dans le canal médullaire. Lorsque la guérison est complète, le canal médullaire est oblitéré par un bouchon osseux, et l'extrémité de l'os est constituée par une masse arrondie de tissu osseux compact recouverte d'un nouveau périoste.

Des phénomènes analogues se passent dans toute ostéite simple, à moins qu'il ne survienne une nécrose. Nous y reviendrons à propos de cette lésion.

On voit que l'ostéite simple qui marche naturellement vers la guérison est raréfiante au début et condensante à sa terminaison. On n'a pas plus de raison d'appeler raréfiante l'inflammation de l'os d'un moignon en pleine suppuration, que de donner à cette même ostéite le nom de condensante lorsque le moignon est cicatrisé. On voit, par ce qui précède, qu'il est nécessaire d'étudier l'évolution pathologique des lésions pour leur donner une dénomination rationnelle.

2° Ostéite raréfiante. — Nous appelons ostéite raréfiante l'inflammation des os dans laquelle l'absorption de la substance osseuse est le phénomène dominant, et dans laquelle l'agrandissement des canaux de Havers, se poursuivant d'une manière incessante, peut déterminer jusqu'à la disparition complète d'un os. Celte variété d'ostéite est remarquable par l'absence de tout travail d'ossification nouvelle. Le foyer, tapissé de gros bourgeons charnus, est habituellement en rapport avec l'extérieur et donne du pus.

OSTÉITE RARÉFIANTE.

Comprise de celte façon, l'ostéite raréfiante est une maladie peu comiiiuiie. Ou l'observe dans les os courts des exLréinilés supérieures et intérieures, soit à la suite d'un traumatisme, soit consécutivement aune cause d'irritalion continue, comme dans le mal perforant du pied. C'eit dans cette dernière maladie surtout qu'on peut voir une ou plusieurs phalanges disparaître d'une manière complète sans nécrose; cette dernière lésion se rencontre cependant quelquefois dans le mal perforant.

L'os malade forme le fond d'une plaie suppurante plus ou moins sinueuse, tapissée de bourgeons charnus. Ces bourgeons volumineux, rouges ou grisâtres, riches en suc, atteignent l'os lui-même, et se

FiG. 185. — Ostéite raréfiante intense ou ostéite fongueuse. — a, tissu médullaire embryonnaire; les lamelles osseuses, 6, sont coupées irrégulièrement et limitent des festons (lacunes do Howship) remplis de cellules médullaires. — c. Coupe faite sur un os décalcifié par l'acide chroinique. — Grossissement de 100 diamètres.

confondent avec le tissu inflammatoire qui occupe les cavités osseuses agrandies. Ce tissu inflammatoire présente les caractères des bourgeons charnus des os, indiqués pages i02 et 125. Il est très analogue à celui de certains sarcomes des os, mais il s'en distingue

en ce que, dans l'ostéite, la suppuration s'établit dès le début et se continue durant tout le temps de la résorption de l'os. Cette ostéite diffère aussi du sarcome par la possibilité de sa guérison spontanée. Le tissu inflammatoire qui sert de base aux bourgeons charnus, végétant dans l'épaisseur de l'os, isole parfois des blocs de tissu osseux qui forment ainsi des séquestres vivants, possédant des vaisseaux, de la moelle embryonnaire, et qui, par conséquent, sont capables de se résorber aussi bien que les parties osseuses restées en place. La figure 185 a été précisément faite d'après une préparation d'un de ces séquestres. Il faudrait bien se garder de confondre ces séquestres vivants avec les séquestres morts et privés de vaisseaux qu'on trouve dans la nécrose.

La résorption du iissu osseux, dans l'ostéite raréfiante, se fait exactement de la même manière que dans l'ostéite ordinaire. Ce processus est seulement plus intense et continu. Il se poursuite partir du foyer de suppuration jusqu'aux deux extrémités de l'os atteint. Lorsque l'os entier, par exemple une phalange, est résorbé entièrement, on voit se produire en même temps une arthrite aiguë. Il ne reste plus alors trace de l'os ancien ni du cartilage, si ce n'est quelquefois une lamelle mince, opaque, friable, constituée parla couche calcifiée du cartilage diarthrodial qu'il est facile de reconnaître au microscope. Cette lame, examinée dans la glycérine, à un grossissement de 150 diamètres, montre, dans une substance grenue, de gros corpuscules arrondis, granuleux et très foncés qui représentent les capsules de cartilage infiltrées de sels calcaires.

3" Ostéite productive. — Toute ostéite qui se termine par la guérison détermine une formation nouvelle de tissu osseux. Cette néoformation s'effectue même quelquefois, ainsi qu'on l'a vu plus haut, avant la guérison de l'ostéite. Dans un certain nombre de faits, l'ossification terminale ne dépasse guère les limites de l'os ancien ; l'ostéite ne mérite pas alors le nom de productive. Dans d'autres cas, au contraire, cette production nouvelle est exubérante, dépasse les limites de l'os, ou détermine sa condensation; la maladie prend alors les noms d'hyperostose, d'exostose, d'énostose et d'ostéite condensante. Ces diverses variétés rentrent toutes dans l'ostéite productive. Mais il ne faudrait pas croire que toutes les productions osseuses fussent liées à l'ostéite. (Voyez, à ce propos, l'article Ostéome, p. 265 et suivantes.)

OSTÉITE PRODUCTIVE. 397

La longue durée et le peu d'intensité de l'inflammation de l'os sont les causes habituelles de l'ostéite productive. Aussi l'observe-t-on surtout dans les abcès profonds et chroniques des os, dans la nécrose, dans la syphilis osseuse. Celle-ci est, comme on le sait, caractérisée surtout par sa lenteur.

Nous ne faisons pas rentrer dans l'histoire de l'ostéite productive celle du cal, parce que, en raison de l'importance de ce sujet, nous lui réservons un chapitre spécial.

Ces productions osseuses nouvelles peuvent se développer à la surface de l'os sous le périoste, dans le corps même de t'oSj ou dans la moelle centrale.

a. Dans les ostéites peu intenses et de longue durée, on trouve, en effet, à la surface de l'os, des masses osseuses irrégulières, qu'on désigne sous le nom à'ostéophytes. Les travées et les vaisseaux ont une direction toute différente dans ces paities surajoutées et dans

Fis. 186. — Exostosc parcnchymatcusc du tibia coupée perpendiculairement à î'axo de l'os. — a, canaux de Havers de l'os ancien coupé transversalement ; b, canaux de Havcrs do l'exoslose dont la direction générale est perpendiculaire à celle des premiers. — Grossissement de 10 diamètres.

l'os ancien, de telle sorte que l'on peut facilement les distinguer. Lorsque l'on examine une section transversale d'un os long couvert d'ostéophyles, on voit les canaux de Havers de l'os ancien coupés transversalement, tandis qu'un grand nombre des canaux de l'os nouveau se montrent suivant leur longueur. La direction des canaux de Havers est subordonnée à celle des vaisseaux, et si les canaux de l'os nouveau sont perpendiculaires à l'axe de l'os ancien, c'est qu'ils se forment autour des vaisseaux ostéo-périostiques ou de ceux des bourgeons sortis des canaux de Havers à la surface de l'os. Les lamelles osseuses nouvelles se forment, comme dans une ossification physiologique, aux dépens des éléments du tissu embryonnaire de ces

bourgeons, autour des vaisseaux qu'ils renferment. Il en résulte que, dans les nouvelles couches osseuses, les grands canaux de Havers et les systèmes qui leur correspondent sont implantés perpendiculairettient à la surface de l'os ancien.

b. Dans le corps même de l'os, l'ostéite productive détermine une condensation (ostéite condensante, sclérose des os, éburnation). Celle-ci est habituellement précédée d'une raréfaction inflamm.atoire dont on retrouve facilement la trace à l'aide du microscope. En effet, nous avons vu l'ostéite creuser dans le tissu osseux des cavités anfractueuses, limitées par des festons à concavité regardant le centre de ia perte de substance. Si les éléments embryonnaires contenus alors dans les cavités agrandies par Tinflammalion ne sont plus soumis à une irritation forte, ils concourent à l'édification de nouvelles couches osseuses qui viennent combler les festons dont nous avons parlé. Aussi la limite caractéristique de l'ostéite raréiiante se retrouve encore d'une manière fort nette sur des os qui ont subi une éburnation consécutive.

Quand le travail irritatif dure pendant plusieurs années sur le même os, dans la nécrose ou dans les abcès profonds par exemple, il

Fie. 187. —Sclérose syphilitique du frontal.— A,A, espaces mcLlullaires du diploé ; C,C, les mêmes espaces coiisidûrablcnieiit rélrccis; B, s'.ibslance osseuse.

y a de temps en temps des poussées inriamrnaloires. Ces os ont habituellement atteint un volume considérable, double ou triple de celui qu'ils ont à l'état normal. Leur texture présente alors une très grande

OSTÉITE PHLEGMONEUSE DIFFUSE. 399

irrégularité; on voit sur de bonnes préparations qu'elle a été remaniée maintes fois. Les systèmes de lamelles affectent les dispositions les plus inattendues. On peut se figurer tous les accidents de forme qui résultent d'un pareil travail pathologique, mais la description minutieuse en est presque impossible.

L'éburnation du tissu osseux détermine non seulement un rétrécissement des canaux de Havers, mais, dans certains cas, l'obstruclion complète de quelques-uns d'entre eux (voy. fig. 191). Une nécrose survient alors par arrêt de la circulation capillaire des os. Cette manière de voir, que nous avons formulée depuis plusieurs années déjà, est fondée sur l'examen d'un grand nombre de séquestres d'ostéite.

c. L'ostéite productive est plus rare dans le canal médullaire des os. Cependant Troja, Tenon, Broca,011ier, etc., ont cité des exemples d'ossification de la moelle centrale des os à la suite d'ostéite. Nous avons nous-mêmes communiqué à la Société de biologie une expérience dans laquelle nous avons vu une pièce osseuse nouvelle se former dans l'intérieur du canal médullaire d'un os nécrosé.

Enfin, dans les amputations suivies de guérison, l'extrémité du canal médullaire est toujours fermée par un bouchon osseux compact dont l'épaisseur est variable,

4° Ostéite phlegmoneuse diffuse. — Cette variété a reçu les noms à'ostéomi/élite (Chassaignac), de périostite phlegmoneuse (Giraldès), à'ostéite épiphysaire, etc., désignations en rapport avec l'opinion que se faisaient les auteurs sur le siège de cette maladie. En compulsant les observations et en profitant des matériaux que nous avons nous-mêmes recueillis, nous avons reconnu qu'elle consiste essentiellement dans une inflammation suppurative diffuse qui peut siéger dans toutes les parties de l'os, sous le périoste, dans les couches superficielles, dans le corps même de l'os ou dans la moelle centrale. Comme elle sévit surtout chez les jeunes sujets, et que les phénomènes d'accroissement de l'os se passent sous le périoste et au niveau des épiphyses, l'activité physiologique de ces parties y favorise une inflammation plus vive que dans le reste de l'os.

Le phénomène primitif et dominant de la maladie consiste dans la formation rapide du pus, si bien qu'au bout de vingt-quatre à quarante-huit heures une incision pratiquée sous le périoste peut ouvrir un foyer purulent (Louvet). C'est dans ces faits de suppuration

rapide et étendue que l'on peut voir un os nécrosé dans sa totalité, détaché de ses épiphyses et de son périoste, baigner dans un vaste abcès. On observe alors une infiltration purulente du tissu spongieux des extrémités et du tissu médullaire. On conçoit qu'une telle i]uantité de pus s'accumulant dans les canaux de Havers dont les parois osseuses sont rigides, comprime les vaisseaux et, arrêtant complètement la circulation du sang, détermine une nécrose. Nous avons donc affaire à une inflammation essentiellement suppurative, c'està-dire à une inflammation dont le pus constitue la néoformation principale. Généralement on n'observe dans ces cas aucune raréfaction de la substance osseuse, et l'os nécrosé se montre tel qu'on l'obtiendrait par la macération dans l'eau.

Il est rare que l'inflammation suppurative soit aussi intense et aussi étendue. Elle peut se limiter au voisinage d'une épiphyse, et un abcès s'y forme à la surface de l'os. Lorsque l'abcès a été ouvert, on voit survenir, du côté de l'os malade, une série de phénomènes anatomiques variables suivant les cas. Dans les moins graves, l'inflammation étant superficielle reproduit les mêmes lésions que dans la dénudation simple des os, lésions étudiées précédemment à propos de l'ostéite simple, c'est-à-dire une raréfaction du tissu osseux suivie d'ostéite productive. Mais souvent aussi les couches superficielles de fos sont infiltrées de pus, et il survient une nécrose partielle plus ou moins étendue.

Dans une autre catégorie de faits, l'inflammation suppurative ayant envahi le canal médullaire ou les aréoles du tissu spongieux, on voit se produire, par un travail d'une très grande lenteur et d'après un mécanisme encore obscur, des trous taillés comme à l'emporte-pièce, soit au milieu de la diaphyse, soit au voisinage de l'épiphyse, trous par lesquels l'abcès profond se vide au dehors. Dans ces faits, l'inflammation est intense au centre de l'os, alors qu'elle est presque nulle à la périphérie; mais elle persiste, bien qu'atténuée, à la surface tant que dure le travail inflammatoire au centre de l'os. 11 en résulte qu'il se forme sous le périoste une série de nouvelles couches osseuses. Celles-ci, en se superposant, arrivent à augmenter, d'une manière considérable, le diamètre de l'os. Cette néoformation se fait suivant le mécanisme décrit précédemment à propos de l'ostéite productive.

Une nécrose partielle est ia conséquence très commune de l'ostéite phlegmoneuse, lorsque ccHc-ci se limite.