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nécrose.

Avec la majorité des auteurs, nous donnons le nom de nécrose à la mortilicalion des os qui survient à la suite d'un Iraumalisme ou d'une ostéite. La nécrose est déterminée par l'arrêt de la circulation lié, le plus souvent, à la compression des vaisseaux dans les canaux de Havers, soit par du pus, soit par de nouvelles productions osseuses. L'o5 mortifié en voie d'élimination porte le nom de séquestre.

Les chirurgiens français distinguent les séquestres de la nécrose des séquestres de la carie. Nous verrons, à propos de la carie, que cette distinction est légitimée, non seulement par les caractères à l'œil nu, mais aussi et surtout par le mécanisme de la formation du séquestre, révélé par le microscope. Pour le moment, nous ne parlerons que de la nécrose proprement dite.

Dans les grandes fractures avec plaie, les fragments d'os détachés portent le nom d'esquilles. Qu'elles soient enlevées par le chirurgien ou éliminées par le travail suppuratif, elles ne méritent pas de nous arrêter; mais il n'en est pas de même des mortifications secondaires de l'os qui surviennent consécutivement à l'inflammation. Ces nécroses sont analogues à celles qui se montrent parfois sur le bout de l'os sectionné d'un moignon d'amputé.

Dans les moignons d'amputés, la nécrose survient lorsque l'inflammation du bout de l'os est intense ou lorsque l'os fait une saillie considérable. A priori, on a de la peine à comprendre comment une couche mince de l'os sectionné ne se nécrose pas toujours. Après que l'os a été scié, en effet, l'hémorrhagie ne s'arrête qu'à la suite de la coagulation du sang dans les petits vaisseaux de l'os au voisinage de leur section. Les corpuscules osseux se trouvent donc là privés de leurs moyens de nutrition ordinaires et, s'ils continuent à vivre jusqu'à ce que la circulation se soit rétablie, il faut supposer qu'ils peuvent se passer, pendant un certain temps, d'apport nutritif, ou bien que les matériaux de nutrition leur arrivent par une autre voie, par exemple, la surface de l'os baigné par le plasma sanguin qui se trouve dans la plaie. Si, le moignon étant conique, la surface de l'os est en rapport avec des appareils de pansement ou avec l'air extérieur, il se produit le plus souvent une mortification d'une petite portion de l'os.

Lorsque la nécrose est consécutive à l'inflammation intense du moignon, le mécanisme en est différent. La production du pus a

CORNIL ET RANVIER. 1 — 26

lieu, non seulement dans les parties molles, mais encore dans l'os lui-même, au niveau du périoste et des canaux de Havers. Les vaisseaux qui circulent dans ces derniers sont comprimés, la circulation du sang s'arrête, et la nécrose survient.

Dans les plaies avec dénudation des os, ceux-ci se trouvent dans des conditions identiques à celles d'un os sectionné.

Que la nécrose succède à un traumatisme, à une ostéite suppurative ou à une ostéite productive dans laquelle les canaux de Havers sont oblitérées (voy. p. 4-00), les phénomènes de la séparation et de l'élimination du séquestre sont les suivants :

La partie de l'os mortifiée agissant comme un corps étranger irritant, détermine autour d'elle une ostéite raréfiante et se trouve bientôt entourée de bourgeons charnus. Là, les canaux de Havers s'agrandissent par la prolifération de la moelle et par la résorption des lamelles osseuses. Cette résorption se poursuit par la destruction des travées osseuses vivantes unies avec les travées dont les vaisseaux sont oblitérés, jusqu'à ce que les canaux communiquent les uns avec les autres. La disparition des travées isole complètement le séquestre au milieu d'une moelle bourgeonnante. Il résulte de ce processus que la surface du séquestre n'est pas lisse, mais qu'elle est limitée par des sinuosités dont les dépressions correspondent aux bourgeons médullaires de nouvelle formation.

Le mode d'élimination est ditïérent suivant la situation du séquestre. S'il siège à la périphérie de l'os sous le périoste ou à Textrérailé d'un os sectionné, il se trouve immédiatement isolé au milieu du pus. S'il se montre à la surface d'une large plaie comme celle qui résulte d'une amputation ou de la dénudation de l'os, la partie mortifiée est éliminée sans difficulté. S'il n'y a pas de plaie communiquant avec l'extérieur, un abcès se forme profondément, et, lorsqu'il est ouvert spontanément ou par le bistouri, le séquestre, complètement détaché, peut sortir avec le pus. L'abcès étant ouvert et communiquant à la surface de la peau par une fistule, le chirurgien explorera facilement la situation du séquestre et pratiquera les opérations nécessaires à son extraction.

Mais quand un os tout entier, ou la diaphyse d'un os long dans une grande étendue, est transformé en un séquestre, la moelle sous-périostiquc piolifère, devient embryonnaire et donne lieu à la formation d'un nouveau lissu osseux sous le périoste et même en

DE LA NECROSE.

dehors de sa limite. Les couches osseuses nouvelles s épaississeiiL peu à peu, de telle sorte que l'os ancien nécrosé est entouré par un os nouveau. Dans ce cas, l'extraction de l'os ancien est difficile, et souvent il reste enfermé ainsi pendant de longues années. On dit alors que le séquestre est invaginé.

Un séquestre invaginé n'est jamais en contact direct avec l'os qui l'enveloppe. Celui-ci est tapissé d'une couche de bourgeons chai'nus plus ou moins épaisse qui déverse constamment du pus et. qui

Fie.

Sûuuesire invaginé du fémur Jivec produclioii osseuse sus-pcrios tique considérable Figure emprunlco à la Pathologie chirurgicale de Nélaton.

sépare l'os ancien de l'os nouveau. Lorsque le pus n'est pas facilement porté au dehors par des fistules, il séjourne, se dessèche et subit la transformation caséeuse. Le séquestre est alors enveloppé d'une matière blanchâtre et plâtreuse.

Des auteurs admettent que cet os nécrosé peut être résorbé et disparaître peu à peu sous l'influence du pus : ils appuient cette opinion sur les inégalités et les dépressions de la surface du séquestre.

Nous ne saurions souscrire à celte manière de voir, car, si l'on examine avec soin plusieurs de ces séquestres ayant séjourné longtemps dans le pus, on trouvera certainement dans quelques-uns des surfaces lisses. Une section de l'os, faite au niveau de ces surfaces et observée au microscope à un faible grossissement, montre les lamelles périphériques de l'os, lamelles faciles à reconnaître parce que les os longs présentent à leur surface un système de lamelles qui les enveloppe complètement. Nous avons constaté ce fait sur plusieurs vieux séquestres, dont l'un avait séjourné pendant' trente ans au

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FiG. 189. — Coupe transversale d'un se'questre de l'Immérus ayant sojoiirné trente ans au milieu du pus. La figure montre seulement une portion de la surface de l'os où les lamelles périphériques, a, sont conservées ; 6, canaux de Havers ; c, système des lamelles concentriques aux canaux de Havers — Grossissement de 20 diamètres.

milieu du pus, et, sur lui, nous avons retrouvé en certains points les lamelles'^périphériques de l'os ancien. On doit donc reconnaître que la faculté dissolvante du 'pus est bien limitée, si tant est qu'elle existe.

Cependant il est démontré aujourd'hui, par les recherches de Billroth et de KôUiker, qu'un os nécrosé et même des chevilles d'ivoire peuvent être partiellement résorbées. Mais ce n'est pas à l'action du pus que cette résorption doit êlre attribuée. Comme nous l'avons déjà dit à propos de l'ostéite raréfiante, elle résulte de l'action des bourgeons cellulo-vasculaires de la moelle enflammée.

Les séquestres permettent de faire de très belles préparations du tissu osseux, parce que les matières grasses et les éléments cellulaires ont été détruits complètemenL [ ar la macération pioloiigcc dans le pus.

Les séquestres et les os restés vivants au milieu desquels ils sont compris, présentent des caractères différents suivant la marche et la cause delà nécrose. C'est ainsi que, dans les ostéites suppuratives