DE LA CARIE

§ ■i. — De la carie.

La maladie du système osseux appelée carie est définie d'une manière très vague par les anatomo-pathologistes.

Les chirurgiens appellent carie toute suppuration du tissu osseux accompagnée d'une grande friabilité de ce tissu. Pour faire le diagnostic de la carie, on introduit par une fistule un stylet qui s'enfonce dans l'os en cassant un certain nombre de lamelles osseuses et en produisant un bruit de craquement, ou en donnant à la main une sensation équivalente.

Mais les anatomo-pathologistes ne s'entendent nullement sur les caractères anatomiques de cette maladie. « Pour les uns, la carie est la vermoulure du tissu osseux; pour les autres, c'est leur ulcération; pour ceux-ci, c'est une gangrène par petits fragments; pour ceux-là, une inflammation. » Ainsi s'exprime Ronnet, puis il ajoute : « Chacun de ces auteurs a vu réellement l'une des faces de la question, mais il a négligé les autres. Au lieu de considérer la carie comme une maladie formée par une succession, un enchaînement de phénomènes distincts, ils n'y ont vu qu'un seul phénomène. »

Les anatomo-pathologistes allemands emploient le mot de carie pour désigner toute raréfaction des os. Pour Virchow, les altérations qui surviennent dans l'os d'un moignon d'amputé, les pertes de substances qui, dans les os du crâne, logent de petites gommes syphilitiques, appartiennent également à la carie. Billrolh considère (i la dénomination de carie comme absolument synonyme d'ostéite chronique avec fonte osseuse. Autrefois, cependant, ajoute-t-il, on se servait du mot de carie pour désigner l'ulcération accompagnée de s.uppuration. » Cet auteur décrit plusieurs formes de carie suivant qu'elle siège à la surface ou dans les couches profondes des os, et suivant l'aspect des parties malades qui tantôt sont vascularisées (carie fongueuse), tantôt complètement anémiées (carie atonique, torpide et caséeuse). Il admet aussi une carie nécrotique.

Ainsi envisagée, la carie comprendrait une bonne partie des maladies du tissu osseux : l'ostéite raréfiante simple, l'ostéite raréfiante avec suppuration, la carie proprement dite, les abcès des os, les tubercules des os, quelques-unes des tumeurs qui se développent dans les os, etc.

Pour nous, les lésions variées décrites par les différents auteurs

dans la carie sont conséciUives à une lésion iniliale qui consiste dans la transformation graisseuse destructive des cellules contenues dans les corpuscules osseux (4).

Nos recherches personnelles nous conduisent à reconnaître à la carie deux périodes distinctes :

Dans la première, les cellules osseuses subissent la transformation graisseuse, sans qu'il y ait eu auparavant le moindre phénomène inflammcitoire.

Dans la seconde, les trabécules osseuses, frappées de mort dans leurs éléments cellulaires, forment autant de petits corps étrangers qui déterminent autour d'eux une inflammation suppurative. Cette seconde période, dans laquelle l'ostéite revêt des caractères spéciaux en raison de la cause qui l'a produite, est la seule qui ait été décrite par les auteurs.

La carie sièse habituellement aux extrémités des os lonosetdans les os courts. Parmi les os courts, ce sont les os du pied qui en sont le plus souvent affectés. La carie est presque toujours accompagnée, précédée ou suivie d'affections chroniques des articulations, de tumeurs blanches.

Les épiphysos d'une articulation atteinte de tumeur blanche récente sont formées de trabécules d'une grande minceur, noyées dans de la moelle adipeuse. Pour dégager ces trabécules et apercevoir nettement le réticulum délicat qu'elles forment, il faut faire tomber un jet d'eau sur le tissu spongieux. On peut alors, à l'aide d'une pince, les enlever et les examiner au microscope. On reconnaît d'abord qu'elles sont parfaitement régulières, qu'elles n'ont subi aucune de ces pertes de substance, découpures et échancrures, telles qu'on les observe dans l'.ostéite. Leur amincissement ne peut donc s'expliquer que par une résorption régulière faite à leur surface, ou par un arrêt de développement, hypothèse soutenable s'il s'agit d'un sujet dont les os étaient encore en voie de croissance. Dans ces travées on observe la transforiuation granulo-graisseuse des corpuscules osseux, avec atrophie de leurs noyaux.

Pour constater cette lésion, il faut enlever les sels calcaires des trabécules par une macération de quelques minutes dans l'acide chlorhydrique affaibli, laver c'V'nite avec de l'eau distillée et faire

(1) L'un de nous a expose les caractères liislulogiques de la carie dans plusieurs monographies, et inspiré à M. le docteur Paquet un travail sur ce sujet. Thèse de 1868.

DE LA CARIR.

l'examen après avoir ajouté de l'acide acétique à la préparation. A l'aide de ce procédé, on reconnaîtra la présence de granulations et de gouttelettes de graisse dans les corpuscules osseux, mais on ne pourra apprécier nettement l'état de leurs noyaux. Pour cela, les tra-

FiG. 192. — Trabéciile osseuse d'un séquestre de carie provenant de rextréinité supérieure du tibia chez un enfant. Elle a été décalcifiée p.ir l'acide clirouiriuo faible et colorée par le rouge d'aniline. — A, substance fondamentale do l'os transparente et sans granulation--graissenses ; B, corpuscules osseux remplis de granulations graisseuses et ne contenant plus de noyaux. — Grossissement de 250 diamètres.

bccules osseuses sont placées pendant vingt-quatre heures dans une solution d'acide chromique à ^-~. Elles sont alors devenues très souples, ce qui indique qu'elles sont privées de leurs sels calcaires. On les lave, puis on les dépose sur une lame de verre, on ajoute alors quelques gouttes d'une solution foncée de rouge d'aniline dans l'acide acétique. Au bout d'une minute, on les laye dans l'eau distillée, et l'on fait l'examen dans ce dernier liquide. A l'aide d'un grossissement de 300 diamètres, on constate que quelques corpuscules ont conservé leur noyau, que celui-ci est devenu irrégulier et est entouré de granulations graisseuses; mais généralement les corpuscules contiennent simplement de la graisse. On remarque même que certaines trabécules n'ont pas un seul de leurs corpuscules muni de son noyau.

Pour observer ces faits, il ne faudrait pas se servir des pièces qu'on a laissées sécher à l'air; car, à mesure que l'os se dessèche, l'eau s'évaporant, la graisse contenue dans les espaces médullaires prend sa place et s'infiltre pour former des granules et gouttelettes dans les corpuscules osseux.

La transformation graisseuse des cellules osseuses n'existe que

4t0 LÉSIONS DES OS.

dans la carie; on la chercherait vainement dans l'arthrite sèche, le rhumatisme noueux, l'ankylose, etc., clans lesquels les extrémités osseuses sont cependant friables et contiennent de la moelle adipeuse.

Cette altération caractéristique de la première période de la carie se poursuit dans la seconde. De nouvelles lésions surviennent alors. Elles sont appréciables à l'œil nu et correspondent exactement à la description anatomique de la carie, telle qu'elle nous a été laissée par les anciens chirurgiens. Ces lésions sont de nature inflammatoire. Leur production paraît se rattacher à la présence d'un grand nombre de trabécules frappées de mort par la régression graisseuse et dispersées irréguhèrement dans le tissu osseux,

La moelle devient très vasculaire. Les cellules adipeuses disparaissent et sont remplacées par des cellules embryonnaires; la suppuration s'établit. Les corpuscules osseux qui ont échappé à la métamorphose graisseuse reprennent une nouvelle activité ; la substance osseuse qui les englobe se dissout; les trabécules osseuses nécrosées deviennent libres, et des bourgeons charnus se forment aux dépens de la moelle embryonnaire.

Ces bourgeons, dans la constitution desquels il entre de nombreux capillaires, peuvent atteindre un volume considérable, lorsqu'ils trouvent devant eux un espace libre, un trajet fistuleux ou, mieux encore, la cavité d'une articulation. Les vaisseaux sanguins qu'ils contiennent subissent alors de fortes dilatations et donnent souvent lieu, par leur rupture, à des hémorrhagies externes ou interstitielles. Ces gros bourgeons forment ce que l'on appelle des fongosités.

Des bourgeons semblables, mais plus petits et se soudant les uns avec les autres, existent dans les aréoles agrandies des épiphyses; parfois on trouve emprisonnées dans leur tissu quelques trabécules osseuses dont les cellules sont inlîltrées de graisse.

Dans certains faits, des îlots de tissu osseux sont nécrosés; des bourgeons charnus les entourent et pénètrent môme au milieu des trabécules qui les constituent. Les caractères de ces séquestres de carie les séparent complètement de ceux qui dépendent d'une ostéite simple, car ils sont formés de trabécules en régression graisseuse, minces, mais non coupées par des échancrures. Les séquestres d'ostéite, au contraire, présentent constamment les caractères de. la raréfaction ou de la condensation inflammatoire et ne contiennent