DE LA CARIE

jamais de granulations graisseuses dans leurs corpuscules. Les séquestres de carie, sous l'orme de Unes trabécules et de fragments plus volumineux, sont repoussés par les bourgeons et entraînés par la suppuration, si toutefois des fistules se sont établies jusqu'à l'extérieur. A la place qu'ils occupaient il existe des cavités anfractueuses, tapissées de bourgeons charnus qui subissent peu à peu une organisation fibreuse; ainsi se trouve constitué une sorte de kyste contenant du pus granuleux ou caséeux pris souvent pour l'ancienne demeure d'un tubercule.

Dans les tumeurs blanches anciennes et suppurées, on observe quelquefois des îlots de plusieurs centimètres d'étendue, formés par un tissu fibreux mal organisé, à substance fondamentale résistante et faiblement fibrillaire, entièrement semblable à celui qu'on observe autour des vieilles fistules ossifluentes.

Mais, d'autres fois, la suppuration ne peut se donner jour au dehors, et l'on rencontre les séquestres de carie emprisonnés, entourés de bourgeons et imprégnés de pus caséeux; la masse morbide est restée isolée. Cette altération ressemble beaucoup à l'infiltration tuberculeuse puriforme en voie d'élimination qui sera décrite dans un autre chapitre. Il est très probable qu'on les a souvent confondues. La distinction peut être faite à l'aide des signes qui seront indiqués à propos des tubercules du tissu osseux.

Dans la carie, la moelle embryonnaire et les bourgeons charnus volumineux peuvent subir une transformation caséeuse dans des portions plus ou moins considérables de leur masse. Cette transformation est liée à des obstructions vasculaires.

L'inflammation survenant dans un os atteint de régression graisseuse joue un rôle réparateur; et quand, par le mécanisme qui a été indiqué, elle a réussi à expulser tous les fragments nécrosés, elle s'apaise, et la régénération du tissu commence. Mais longtemps avant d'en arriver là, il y a eu des productions exubérantes de tissu osseux dans des points voisins du foyer inflammatoire, sous le périoste et surtout autour des fistules. Les nouvelles couches souspériostiques, parfois épaisses, sont formées de lames osseuses mmces et écartées les unes des autres.

I En outre, le processus de la carie étant très irrégulier, certaines portions de l'os sont depuis longtemps détergées par l'inflammation suppurative, alors que d'autres présentent seulement de faibles lésions inflammatoires. Dans les premières, on rencontrera souvent

de rébiirnalion, tandis que les autres seront encore raréfiées. Cette éburnation peut même conduire à la nécrose vraie par l'oblitération des canaux de Havers. Il est clair que, dans ce dernier cas, l'irritation a dépassé le but.

Dans un os frappé de carie, la marche des phénomènes que nous venons de décrire n'est pas identique dans ses diverses portions. A la première période seulement, une épiphyse entière présente le même aspect dans toutes ses parties. A la seconde, le tissu osseux affecte des variétés de consistance et de coloration considérées à bon droit comme un caractère de la carie. Certaines portions sont jaunâtres, translucides, peu vasculaires, à trabécules osseuses fines (première période) ; d'autres sont vascularisées et de couleur lie de vin; quelques-unes sont blanchâtres et opaques (transformation caséeuse, carie torpide ou caséeuse de Billroth); çà et là des séquestres spongieux sont détachés d'une manière imparfaite et entourés de fongosités saignantes (vermoulure, carie nécrotique de Billroth); ailleurs ce sont des îlots de substance osseuse éburnée; enfin, à la surface de l'os il existe des couches osseuses de nouvelle formation, généralement feuilletées, plus ou moins étendues, plus ou moins épaisses.

D'après cette description de la carie fondée sur des faits exacts, on ne saurait plus en faire une simple ostéite, et si l'inflammation joue un rôle considérable dans cette maladie, on peut assurer qu'elle ne joue pas le rôle principal. Celui-ci appartient à la transformation graisseuse primitive des corpuscules osseux qui, bien que peu apparente, est pourtant la véritable cause de tous ces désordres.

§ 5. — Dn cal.

On donne le nom de cal, non seulement à la cicatrice définitive qui se forme entre les deux fragments d'un os fracturé, mais encore au néoplasme qui la précède.

Les phénomènes anatomiques de l'évolution du cal sont complexes et servent de trait d'un'on entre les néoplasmes inflammatoires et les néoplasmes qui cons'ituent les tumeurs.

Les fractures peuvent être divisées en trois classes : 1" celles dont le foyer communique avec l'air extérieur et qui sont compliquées de plaies; 2" les fractures non compliquées de plaies ; 3° celles qui surviennent à la suite d'iuie affection de l'os ayant déterminé sa fria-

bililé (cancer, rachitisme, etc.). Dans ce chapitre, nous ne nous occuperons que des deux premières,

.4. Les fractures compliquées de plaies sont les plus simples au point de vue hisLologique : ce sont celles dans lesquelles l'os' se reproduit le plus rapidement. Les phénomènes observés sont identiquement les mêmes que dans l'ostéite. Dans toutes les parties de l'os qui sont irritées, la moelle devient embryonnaire, et il s'y passe des phénomènes semblables à ceux d'une ostéite simple. Sous le périoste, la moelle embryonnaire nouvelle ne tarde pas à former des trabécules osseuses. On peut déjà en trouver cinq ou six jours après l'accident, que la fracture soit observée chez l'homme ou produite expérimentalement chez les animaux. Les canaux de Havers ouverts par la fracture s'agrandissent par résorption de la substance osseuse qui les limite; les vaisseaux et la moelle qu'ils contiennent concourent à la production de bourgeons charnus. La mOelle centrale subit aussi, mais plus lentement, les mêmes modifications. On voit alors s'élever, sur toute la surface de la solution de continuité, des bourgeons qui végètent et qui, par leur réunion, constituent un tissu embryonnaire ou inflammatoire. Dans ce tissu embryonnaire qui se forme également à la base des bourgeons charnus et qui constitue une masse plus ou moins profonde, plus ou moins étendue, des travées osseuses se développent suivant le mode physiologique de l'ossification. Les aiguilles osseuses de nouvelle formation partent de l'os ancien qui semble toujours servir de base à la néoformation. Elles s'avancent dans toutes les directions, se soudent à leurs voisines et à celles du fragment opposé, en limitant des espaces remplis de tissu embryonnaire. Ces espaces se rétrécissent peu à peu par l'adjonction de nouvelles couches osseuses, et c'est alors que la consolidation est produite par une adhésion solide entre les deux fragments de l'os.

Dans les expériences laites sur les petits mammifères , il arrive fréquemment que l'inflammation suppurative se limite à la partie qui est en rapport avec la plaie extérieure, tandis que la partie profonde du foyer de la fracture qui n'est pas en contact avec l'aiiprésente des masses cartilagineuses. Nous verrons que celte production de cartilage s'effectue dans les fractures non compliquées de plaie.

La suppuration, qui se continue pendant un temps plus ou moins long, n'entrave pas toujours l'ossification. Le processus, dans son

ensemble, ne diffère pas essentiellement de ces ostéites productives considérables qui se montrent dans la nécrose.

B. Les fractures non compliquées de plaie, aussi bien chez l'homme que chez les animaux, donnent naissance à un cal cartilagineux qui s'ossifie plus tard. Jusqu'aux beaux travaux de Cruveilhier, la formation du cal était interprétée de différentes façons par les auteurs, et les théories auxquelles elle avait donné lieu pouvaient être classées en trois groupes : 1" celle de Duhamel, qui faisait provenir le cal du périoste; 2° celle de Haller, dans laquelle un suc osseux était déversé entre les fragments ; 3" celle de Troja, d'après laquelle les bouts de l'os fracturé deviendraient les agents de la consolidation en donnant naissance à des bourgeons charnus qui s'ossifieraient ensuite.

Dans cette dernière théorie, la cicatrice osseuse s'effectuait aux dépens des bourgeons charnus comme dans les parties molles. Bichat s'était rangé à la manière de voir de Troja.

Par des expériences bien complètes dont les résultats observés à l'œil nu sont aussi rigoureux que ceux qu'on pourrait obtenir avec les moyens nouveaux d'investigation, Cruveilhier a établi que le cal « est formé par l'ossification de toutes les parties molles qui entourent les fragments » . Dans le cours de sa description, Cruveilhier ajoute que c'est le tissu conjonctif qui concourt à la formation du cal, aussi bien dans les muscles que dans le périoste.

La seule objection à faire à cette doctrine, c'est qu'elle n'est pas assez générale, car la moelle contenue dans le canal médullaire et dans les canaux de Havers peut encore apporter des éléments pour la consolidation.

Il est rare que l'on ait occasion d'étudier anatomiquement chez l'homme les fractures non compliquées de plaie, car les malades ne succombent que très rarement pendant l'ossification du cal. Cependant, chez les vieillards atteints d'ostéomalacie sénile et qui sont emportés par une maladie intercurrente, on a fréquemment occasion de voir des fractures, et en particulier des fractures de côtes en voie de consolidation. La consolidation s'y effectue comme chez les animaux auxquels on a fait une fracture simple, c'est-à-dire au moyen d'un cal cartilagineux.

Il faut toujours avoir recours, pour étudier le cal dans les fractures non compliquées de plaie, à l'expérimentation sur les animaux, expérimentation facile et dont les résultats sont très nets.

Le premier phénomène qui se montre îi la suite d'une fracture est une hémorrhagie qui subit toutes les phases de l'ecchymose. Celle-ci est habituellement assez étendue pour venir se manifester à la peau par une extension graduelle.

Bientôt des phénomènes d'irritation se produisent dans la moelle sous-périostique et dans celle des canaux de Havers. Cette irritation, gagnant le périoste et le tissu conjonctif voisins, détermine la formation de nombreux éléments cellulaires, de telle sorte qu'au cinquième ou au sixième jour de la fracture tous ces tissus chargés de sucs, riches en cellules, concourent à former une masse unique, de consistance ferme, mais non encore cartilagineuse. Sous le périoste et entre les deux fragments, au contraire, apparaît une mince couche pulpeuse, dans laquelle l'examen microscopique montre des cellules ayant toutes les variétés de forme des éléments de la moelle embryonnaire. On y rencontre des cellules petites et rondes, analogues aux globules blancs du sang, des cellules rondes atteignant 15 p^, contenant un ou plusieurs noyaux ronds ou ovalaires, des cellules analogues à contour irrégulier, des cellules mères avec des bourgeons périphériques, etc. (voy. tig. 4). Au milieu de ces cellules se trouvent des globules du sang et du pigment sanguin. Grâce à cette couche pulpeuse, la masse du cal embryonnaire périphérique est complètement séparée de l'os. Elle se limite en dedans par la surface interne Hsse, nacrée du périoste. La surface de l'os, complètement dépouillée, lorsqu'on a enlevé la couche pulpeuse précédente, laisse voir les canaux de Havers sous forme de points ou de traînées rouges, comme dans l'ostéite à son début.

Dans un cas de fracture de la clavicule, observée chez un homme, sans déchirure du périoste, la couche pulpeuse de la moelle embryonnaire sous-périostique présentait, en quelques points, plus d'un millimètre d'épaisseur.

Chez les animaux, alors que le périoste a été déchiré, cette couche n'est pas aussi épaisse; souvent même elle échappe à un œil inattentif. Au delà de la limite d'irritation, variable suivant les faits, le périoste adhère à l'os comme à l'état normal.

A une période un peu plus avancée, vers le huitième jour, les éléments cellulaires du cal périphérique en voie de formation se sont multipliés de telle sorte que les faisceaux du tissu conjonctif et les fibres élastiques ont presque complètement disparu, tandis que les vaisseaux sanguins, surtout à la limite du cal, ont pris un grand développement. C'est à cette période, c'est-à-dire du huitième au

LESIONS DES OS.

dixième jour, que l'on voit les cellules du cal périphérique s'entourer de substance cartilagineuse, tandis que les cellules de la moelle sous-périostique restent toujours à l'état de liberté. A cette période où le cal périphérique est cartilagineux, l'os en est tout à fait indépendant. Ce tissu cartilagineux appartient à la variété embryonnaire (voy. p. 20).

Du dixième au quinzième jour, le cal est envahi par une infiltration calcaire qui apparaît sous forme d'ilôts disséminés surtout au voisinage de l'os. Cette infiltration est précédée d'une prolifération des cellules cartilagineuses qui, sur les préparations histologiques, donne

FiG. 103. — Fr.ignicnt supérieur du tibia fracturé d'un rat albinos adulte au bout de douze jours. Le fragment inférieur, qui était déplacé suivant sa direction, n'a pas été compris dans la tlg-urc; on y observait les mêmes couches cpic celles qui sont représentées ici. — o, os ancien; i«, moelle centrale de l'os ancien ; rt, os nouveau dans lequel le tissu de la uioclle embryonnaire est abondant et détermine l'opacité qu'on observe dans la figure : les vaisseaux de ce tissu ont une direction générale perpendiculaire à lasuifaccde l'os; b, cartilage; n, tissu conjonclif embryonnaire intcruiédiaiie eulre les deux fiagmeuts et pénétrant dans la cavité médullaire; p, tissu périphérique qui se confond avec le périoste. — Grossissement do 20 dia'i;ètrcs«

des figures comparables à celles que Ton constate dans l'ossification physiologique d'un os court. On observe ces phénomènes dans des coupes de cals décalcifiés au moyen de l'acide chromiquc à 1 pour 200, ou d'une solution concentrée d'acide picrique. On y voit également de grandes capsules cartilagineuses remplies de capsules secondaires s'ouvranl les unes dans les autres, après que s'est efTccLuée l'incrustation calcaire de la substance carlilagineuse qui les sépare.

Elles arrivent ainsi à constituer des espaces aréolaires qui se mettent en communication avec la moelle sous-périoslique, et dans lesquels les vaisseaux de l'os ancien envoient des prolongements. Bientôt s'y développent des travées osseuses dont la base est toujours implantée sur l'os ancien.

Dans la plupart des faits que nous avons étudiés, le premier travail d'ossification vraie ne se produit pas vers l'extrémité des fragments, mais dans le voisinage de la limite supérieure ou inférieure du cal.

Tandis que l'os se montre à la limite du cal, on voit la formation de tissu cartilagineux s'étendre entre les deux fragments. Pendant ce temps, la production du cartilage et l'infiltration calcaire se complètent. Celle-ci envahit même des points où le cartilage n'est nullement proliféré.

A cette époque, c'est-à-dire du quinzième au vingtième jour, le

FiG. 194. — Cal consécutif à une fracture simple du tibia chez un lapin, au vingt-septième jour.

cal présente une grande consistance; mais bien que solide dans toute sa masse, il ne devient pas véritablement osseux dans tous ses points. Ses portions périphériques, bien qu'infiltrées de sels calcaires, ne s'ossifient pas. 11 est très probable qu'elles sont résorbées sans avoir subi le travail d'ossification, tandis que celui-ci se complète dans le voisinage de l'os entre les deux fragments. En ces points, le tissu

CORNIL ET RANVIEU. I. — 27

LESIONS DES OS.

osseux nouveau se condense peu à peu et arrive même à former un disque solide qui divise le canal médullaire en deux portions. Beaucoup plus tard, à une époque et par un mécanisme incomplètement déterminés, le disque osseux se perfore pour reconstituer la cavité médullaire primitive. Lorsque ce phénomène tardif s'est effectué, le cal périphérique a disparu, si bien que, dans certains cas, on aurait de la peine à soupçonner une ancienne fracture. Aussi est-ce avec raison que Dupuytren désignait le cal périphérique sous le nom de cal provisoire.

Nous avons dit que toutes les parties molles qui avoisinent un os fracturé concourent à la formation du cal. Les muscles ne font pas exception à cette règle, ainsi que l'avait bien indiqué Cruveilhier. Mais les faisceaux musculaires n'y entrent pour rien, et le tissu conjonctif interfasciculaire en est le seul élément actif. Les faisceaux primitifs subissent la transformation graisseuse, s'atrophient et disparaissent peu à peu. Tous les faisceaux qui ont été compris dans le cal sont perdus pour l'organisme, et il en résulte une atrophie musculaire consécutive.

On observe donc deux modes de formation du cal, suivant que la fracture est simple ou accompagnée de plaie extérieure. Dans les

FiG. 'J95. — Coupe transversale du tibia d'un rat albinos adulte faite au rasoir après décalcificaiion dans l'acide cliromique à 5 pour 1000. L'os a été dénudé sur l'aniiual vivant, et une partie représentée par l'échancrure a a été enlevée par le raclage avec un scalpel dans la longueur d'un centimètre. Toute la portion enlevée a été remplacée par un tissu osseux de nouvelle formation, dont le dépôt s'est effectué de manière à rendre à l'os son ancienne forme douze jours après l'opération. — p, périoste ; o, os ancien ; a, os nouveau comblant la perle de substance causée par l'opération ; a', os nouveau développé sous le périoste; b, cavité médullaire rélrécie par une nouvelle production osseuse. — Grossissement de 20 diamètres.

fractures compliquées de plaie, l'ossification se fait directement au sein d'un iissu embryonnaire ou de bourgeons charnus, tandis que,