LÉSIONS DES CARTILAGES DANS LES TUMEURS DLANCIIES

tique, des néoformations de tissu fibreux et même des ecchondroses. Les cellules du cartilage qui sont le siège de pliônomènes inflammatoires et de néoformations actives ne présentent pas de granulations graisseuses.

La couche superficielle du cartilage étant devenue inerte par la destruction de ses cellules, il en résulte que les capsules de la couche profonde remplies de capsules secondaires et disposées sous forme de longs boyaux, ne peuvent s'ouvrir à la surface de la jointure et y vider leur contenu. En même temps que cette prolifération a lieu, la substance fondamentale devient transparente, se segmente parallèlement à l'axe des boyaux. Ce processus (voy.fig.2i7) détermine l'augmentation d'épaisseur du revêtement cartilagineux, qui, par places, peut acquérir jusqu'à 7 millimètres d'épaisseur. Ces hypertrophies sont généralement limitées, et, à côté des portions cartilagineuses exubérantes, formant des îlots irréguliers, on voit des bourgeons charnus ou du tissu fibreux en voie d'organisation, ou bien encore des surfaces cartilagineuses ulcérées. Ces surfaces présentent des filaments velvéliques dont la forme et le développement sont les mêmes que dans le rhumatisme chronique.

Dans certaines tumeurs blanches, qui évoluent lentement à leur seconde période, on peut observer des ecchondroses marginales moins développées, il est vrai, et plus irrégulières que dans le rhumatisme chronique. Leur origine et leur structure sont, du reste, les mêmes dans les deux maladies. Elles se développent au-dessous du tissu fibreux épaissi qui a pris la place de la synoviale.

Que le cartilage ait été soulevé en masse par les bourgeons charnus nés de l'os, ou bien qu'il ait été usé par le processus velvétique, il disparaît complètement à un moment donné, et il est remplacé par des bourgeons charnus ou par du tissu fibreux embryonnaire. L'articulation est transformée en un véritable abcès tapissé d'une membrane pyogénique. Lorsque le pus s'est fait jour au dehors, la cavité articulaire se recouvre de végétations et de fongosités plus ou moins volumineuses.

Les végétations en contact venues des deux surfaces opposées se soudent les unes aux autres, de telle sorte qu'à la place de la cavité articulaire il existe une couche continue de tissu embryonnaire qui unit et sépare les deux surfaces osseuses de l'articulation. Dans ce tissu jeune, des trabécules osseuses se développent et amènent une soudure complète des deux os. C'est là un des modes de terminaison heureux de la maladie; cependant, il faut noter que

l'ankylose osseuse peut exister sans que la suppuration soit tarie.

Les lésions des épiphyses, dans les tumeurs blanches, consistent dans la carie accompagnée de tous les accidents que cette maladie entraîne à sa suite. Il est même douteux que la carie vraie se développe jamais loin d'une articulation (Yolkmann), et le plus souvent elle s'accompagne des altérations articulaires de la tumeur blanche. A ce qui a été dit à propos de la carie, il convient d'ajouter que les bourgeons charnus ou fongosités développés dans l'os font souvent saillie dans la cavité articulaire après la disparition partielle ou totale du cartilage. Les séquestres caséeux ou les petits séquestres de carie peuvent aussi être entraînés dans la cavité articulaire.

Dans les parties molles voisines de l'articulation, dans le tissu conjonctif, dans les gaines des tendons, dans les tendons eux-mêmes, on observe toutes les lésions du phlegmon chronique. C'est surtout autour des fistules que les néoformations inflammatoires se manifestent; il n'y a pas, entre ces différentes lésions et celles qui surviennent autour d'un os frappé de nécrose, de différences essentielles. Cependant, au début de la seconde période, on observe un empâtement du tissu conjonctif qui sera étudié à propos de l'inflammation de ce tissu.

L'arthrite chronique, que nous venons de décrire, se rencontre chez des sujets qui présentent le plus souvent les caractères cliniques attribués aux scrofuleux. Beaucoup d'entre eux sont affectés de tuberculose. Dans certains cas, la synoviale, les os et les trajets fistuleux couverts de bourgeons charnus sont aussi le siège de granulations tuberculeuses ; ces arthrites méritent une place à part, et bien que leur histoire anatomique et clinique soit incomplète, nous leur consacrerons un article spécial à propos des tumeurs des articulations.

§ 5. — Artlirîte goutteuse.

L'affection goutteuse des articulations, comme l'arthrite scrofuleuse, offre deux périodes. Dans la première, il se produit desimpies lésions nutritives des cartilages, de la synoviale et du tissu fibreux circonvoisin ; dans la seconde, on observe des lésions inflammatoires qui sont la suite nécessaire des premières.

Les lésions de la première période consistent dans une infiltration

ARTinUTE GOUTTEUSE.

d'urate de soude liabituellemenL cristallisé en aiguilles dans le carlilagc, dans la membrane synoviale, dans le tissu fibreux qui avoisine raiiiculalion, dans les bourses séreuses sous-cutanées, et même dans le périoste et dans les aréoles du tissu spongieux des épiphyses.

Dans le cartilage, l'urate de soude se dépose d'abord dans la portion la plus superficielle du cartilage articulaire, mais jamais sur sa surface, comme on pourrait le croire d'après l'examen à l'œil nu. Il semble en effet, en examinant la surface articulaire, qu'une couche de plâtre polie y ait été étendue ; cette couche est habituellement luisante, bien que très opaque. On y distingue parfois des sillons à peine perceptibles, qui affectent une disposition très irrégulière.

Lorsqu'on pratique une coupe du cartilage perpendiculaire à sa surface, on voit que le dépôt en occupe seulement la portion la plus superficielle. A l'examen microscopique, lorsqu'il est fait dans l'eau, la glycérine ou un liquide neutre, l'urate de soude est accumulé très souvent en si grande quantité à la surface du cartilage, qu'on n'y distingue rien autre qu'un liséré opaque et granuleux. Mais à la

FiG. 218. — Coupe d'un cartilage articulaire infiltré d'urate de soude chez un goutteux : p, surface articulaire du cartilage; v, il, urates amorphes et en aiguilles; o, capsules carlilagincuses. — Grossissement de 200 diamètres.

limite profonde de ce liséré, on voit des cristaux en aiguilles disposés sous forme de rayons partant d'un point central qui est habituellement une cellule cartilagineuse. Ces cristaux en aiguilles, qui ont souvent de ciaq à six centièmes de millimètre de longueur, apparaissent tantôt rectilignes, tantôt légèrement incurvés.

Il est à coup siir bien singulier de voir une forme cristalline aussi

régulière se produire dans un milieu solide comme la substance du cartilage; d'autant plus que ces cristaux traversent les différents éléments, la cellule, la capsule et la substance cartilagineuse, absolument comme s'ils s'étaient formés dans un liquide homogène. Lorsque le dépôt d'urate est considérable, et que tous ces cristaux rayonnent de la surface d'une capsule de cartilage, celle-ci est opaque et hérissée de cristaux, de telle sorte que l'ensemble revêt l'aspect d'une pomme épineuse.

Pour s'assurer que le liséré noir de la surface du cartilage n'est pas dû à un simple dépôt surajouté, il suffit de faire agir sur la préparation de l'acide acétique ou de la potasse à 40 pour 100. Les sels se dissolvent peu à peu, et l'on voit que partout ils étaient déposés dans le cartilage même. Le réactif dissolvant agit sur chaque groupe de cristaux de la périphérie au centre, de telle sorte que la substance fondamentale du cartilage peut être dépouillée complètement de ses urates, tandis que les cellules en sont encore infiltrées.

Lorsqu'on a fait usage de l'acide acétique, en même temps que les cristaux d'urate de soude disparaissent, on observe la formation de cristaux losangiques ou hexagonaux, transparents et incolores, d'acide urique.

Fio. 219. — Dissolution des urates par l'acide acétique: c, capsule et cellule du cartilage hérissées de cristaux en aiguilles ; ces cristaux disparaissent les premiers, puis dans les figures c', c", c'", les urates amorphes sont peu à peu dissous pendant que se forment des cristaux d'acide urique u. (Figure en partie schématique.)

Le tissu conjonctif de la synoviale montre à l'œil nu de petites taches blanches et opaques résultant d'un dépôt d'urate de soude dans son intérieur ; bien que très superficiels en apparence, ces dépôts sont très sohdement enchatonnés dans le tissu fibreux, et ils ne peuvent pas être enlevés par le raclage.

Les franges synoviales, les ligaments, le périoste, les gaines tendineuses, le tissu conjonctif péri-articulaire, la gaîne des nerfs, la gaine externe des vaisseaux et le derme lui-même peuvent être envahis par des dépôts analogues.

Ces dépôts paraissent se faire entre les fibres de tissu conjonctif, de

AUTUKiTE GOUTTEUSE. 479

telle sorte que la masse blanche el opaque n'est pas isolable, et au milieu (rdle on trouve, outi'e des granulations et des cristaux d'urate, des fibres connectives.

Lorsque ces dépôts péri-articulaires atteignent une dimension qui les fait reconnaître pendant la vie, on leur donne le nom de tophus. Très souvent, au centre des tophus, il n'existe qu'une bouillie blanchâtre ou une masse plâtreuse, qui, enlevée, laisse voir la paroi de la cavité où elle était contenue. Cette paroi peut être très épaisse; elle est constituée par un feutrage de tissu conjonctif infiltré d'urates. La masse molle plâtreuse contenue dans la cavité , délayée dans l'eau, montre de très beaux cristaux en aiguilles d'urate de soude.

Dans la seconde période de la maladie, les cartilages, sous l'iijiluence de firritation déterminée par la présence de l'urate de soude, subissent des modifications qui doivent être considérées comme de nature inflammatoire.

Cette irritation se traduit à l'œil nu par une apparence spéciale de la couche cartilagineuse profonde non infiltrée d'urates, et par des ecchondroses. Le cartilage y est plus transparent que d'habitude et présente une coloration bleuâtre. Cette couche est du reste d'épaisseur très variable; dans certains cas, elle est plus épaisse que le revêtement cartilagineux normal; dans d'autres, elle est à peine distincte. Il arrive parfois, en effet, que tout le revêtement cartilagineux soit infiltré d'urates; il peut même se faire que le cartilage ait complètement disparu.

L'examen histologique nous révèle le mode de formation de la couche bleuâtre et le mécanisme de la disparition du cartilage.

Dans cette couche, on observe une prolifération des cellules avec agrandissement des capsules primitives, qui forment des boyaux entre lesquels la substance fondamentale est devenue plus transparente et s'est segmentée. Ces phénomènes d'irritation, qui sont ici beaucoup moins marqués que dans le rhumatisme chronique ou dans l'arthrite scrofuleuse, ne peuvent conduire à la transformation velvétique, parce que la couche superficielle infiltrée, devenue inerte, ne permet pas aux capsules agrandies de venir s'ouvrir dans la cavité articulaire. Aussi observe-t-on parfois une véritable accumulation d'éléments cartilagineux nouveaux et par suite une hypertrophie du cartilao;e.

La disparition du cartilage se fait par usure mécanique progressive de ses couches superficielles infiltrées d'urates et qui ont perdu

par cela même l'élaslicilé en vertu de laquelle elles résistent aux frottements articulaires. Les deux surfaces opposées s'usent alors par les mouvements physiologiques de rarticulalion.

On peut s'assurer qu'il en est ainsi lorsqu'on examine des coupes perpendiculaires à la surface du cartilage sur lesquelles on a fait agir une solution de potasse à 40 pour 100. On trouve ainsi dans la région superficielle du cartilage des capsules rondes ou ovoïdes, ce qui indique bien nettement que la couche superficielle, formée de capsules aplaties, a complètement disparu. Cette usure du cartilage ne se produit du reste que dans les articulations très mobiles, les articulations métatario-phalangiennes par exemple, tandis que les arliculations du tarse, celles des cunéiformes entre autres, ne la présentent pas, même dans la goulte très ancienne.

Lorsque les cartilages ont disparu, il reste à leur place une boue crayeuse qui sépare les deux os, ou bien, ainsi que nous l'avons observé une fois pour l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil, il se fait une ankylose osseuse vraie. A la place de la cavité articulaire, nous avons vu des aréoles de tissu spongieux qui contenaient de l'urate de soude, de telle sorte que l'interligne articulaire n'était plus représenté que par une ligne blanche. Les deux os sciés suivant leur longueur et desséchés montraient encore, d'une manière très nette, cette singulière disposition. L'ankylose résultait évidemment d'une ostéite productive limitée aux extrémités des deux os.

Ce ne sont pas les seules conditions dans lesquelles le tissu médullaire des os puisse être infiltré de dépôts uratiques. On les rencontre, en effet, dans les extrémités des os dont le revêtement cartilagineux est encore conservé.

L'irritation formative des cartilages peut, dans l'arthrite goutteuse comme dans les autres arthrites chroniques, donner lieu à la formation d'ecchondi'oses. Celles-ci naissent au-dessous de la synoviale dans les parties marginales des têtes des phalanges, par exemple. Ces ecchondroses sont généralement beaucoup plus petites que dans le rhumatisme chronique, et les nodosités péri-articuiaires de la goutte sont dues principalement à des tophus, bien qu'elles puissent tenir en partie à des ecchondroses.

La goutte ne donne jamais lieu à des arthrites purulentes s'ouvrant spontanément au dehors (arthrite suppurative).Mais cependant, sous l'influence de rintlammalion, il peut s'accumuler dans la jointure un liquide contenant de nombreux globules de pus. Ce liquide, quia l'apparence du pus, contient en outre des cristaux d'urates.

TUMEUllS DES AUTICULATIONS. 484

Des innammations suppuralives éliminalrices à marche 1res lente se montrent parfois au niveau des tophus sous-cutanés. Le pus contient alors, en outre, des globules purulents, des granulations et des cristaux d'urates.

Les deux phases que nous avons admises dans les lésions histologiques de la goutte ne sont pas aussi tranchées que pourrait le faire supposer la description qui précède. Le dépôt uratique peut en effet se produire dans des cartilages en prolifération ; car des capsules primitives, contenant un grand nombre de capsules secondaires, indiquant bien sûrement une irritation iormative, ou bien de grandes capsules sphériques ayant une signification analogue, contiennent) parfois des cristaux d'urate de soude. D'après les symptômes cliniques, il est bien probable que le dépôt se continue pendant toute la durée de la maladie. Quant aux accès de goutte, ils sont en rapport avec des poussées inflammatoires du côté des jointures. Nous savons en effet, d'après l'observation de Garrod, qu'il n'y a pas d'excès d'urates dans le sang pendant les accès, et il est prouvé, au moins chez les oiseaux soumis à la ligature des uretères, que les infiltrations uratiques sont sous la dépendance d'un excès d'urates dans le sang.

§ 6. — - Tameïirs des articuîatioos.

Les tumeurs primitives des tissus qui font partie des articulatio» ' sont extrêmement rares, si l'on en excepte toutefois les ecchondrosefcr qui se produisent à la suite des arthrites.

Toutefois, les ecchondroses nées dans les disques intervertébraux ne semblent pas être liées à l'intlammation ; leur cause nous est inconnue. On les observe à l'autopsie de sujets le plus souvent avancés en âge, et, d'habitude, il en existe plusieurs.

On sait que le disque intervertébral est intimement adhérent au corps des vertèbres et de la même façon que les cartilages diarthrodiaux. Sur chaque surface osseuse on observe successivement une couche de cartilage calcifié, puis une couche de cartilage hyalin homogène ou segmenté qui limite une cavité remplie d'une substance muqueuse. Les ecchondroses vertébrales se développent aux dépens dui cartilage hyalin. Elles apparaissent sous forme de deux masses appliquées l'une à l'autre et séparées par une couche de fibro-cartilage qui indique l'interligne articulaire. Chez les sujets avancés en àge^ ces ecchondroses sont souvent ossifiées, et l'ostéophyte qui en résulter

CORNIL ET RANVIER. l. — 31

reste le plus souvent séparée en deux parties par un plan horizontal où l'on retrouve encore du tissu fibro-cartilagineux. Il peut se faire aussi que la couche fibro-cartilagineuse soit envahie par rossification, et alors les deux corps vertébraux sont soudés.

J. Millier a signalé dans les articulations une variété de lipome qu'il a appelé arborescent, et qui est caractérisé par une série de lobules isolés les uns des autres en forme de grappe. Nous avons vu que les franges synoviales contiennent du tissu adipeux à l'état physiologique : le lipome arborescent en serait tout simplement une exagération. C'est là une affection très rare que nous n'avons jamais rencontrée.

Tubercules de la synoviale. Arthrite tuberculeuse. — 11 est une autre espèce de néoplasme de la synoviale qui paraît être beaucoup plus commune, bien qu'elle ne soit pas décrite depuis longtemps : ce sont les granulations tuberculeuses miliaires de la synoviale. Yirchow les a mentionnées; Kôster en a publié un certain nombre de cas. Nous en avons nous-même observé un fait, et plusieurs observations du même genre ont été présentées depuis à la Société anatomique.

La cavité articulaire contient du pus : la synoviale est épaissie et transformée en une membrane pulpeuse, comme pyogénique, dans laquelle on aperçoit des granulations semi-transparentes ou opaques. Ces granulations se voient sur des coupes de la membrane dans toute son épaisseur. Sur des préparations histologiques, on observe d'abord des granulations tuberculeuses, isolées ou confluentes, translucides ou caséeuses, revêtant tous les caractères indiqués aux pages 235 et suivantes ; entre ces granulations il existe un tissu embryonnaire, parcouru par des vaisseaux dilatés. Le tissu adipeux qui double la synoviale a disparu.

Le cartilage, examiné à l'œil nu, paraît normal, ou bien il a perdu de son élasticité, et sa surface n'est plus lisse. Dans le cas que nous avons observé, on rencontrait les altérations de l'arthrite aiguë ; la portion la plus superficielle du cartilage était ramollie, segmentée ; les capsules les plus superficielles semblaient avoir disparu, et il y avait une prolifération cellulaire dans les capsules profondes.

Le tissu spongieux de l'épiphyse n'était pas raréfié, contrairement <à ce qui s'observe dans les tumeurs blanches, et les corpuscules osseux des travées ne contenaient pas de granulations graisseuses.

TUMEURS l'ÉUI-AIVriCULAlRES. 483

Il est certain que jusqu'à ces derniers temps l'aithritc qui accompagne cette néororniation tuberculeuse et celle qui la suit ont été confondues avec l'arthrite scrofuleuse ou tumeur blanche. Mais il ne faudrait pas croire que toute tumeur blanche soit une arthrite tuberculeuse. La proportion relative des arthrites tuberculeuses et (les tumeurs blanches ne peut pas être fixée avec les documents publiés jusqu'ici.

Tumeurs nées dans les parties voisines et pénétrant dans les cavités articulaires. — Les tumeurs des os, et en particulier le sarcome, qui de toutes est certainement la plus commune, pénètrent bien rarement dans les cavités articulaires. La couche calcifiée du cartilage ne se résorbe pas aussi facilement que Fos sous l'influence du néoplasme et l'arrête pendant fort longtemps. Mais il arrive aussi parfois que cette couche cède, et alors la masse morbide végète dans la cavité de l'articulation. Cette pénétration est précédée de tous les phénomènes qui ont été décrits plus haut sous le nom d'arthrites chroniques par continuité (p. 476).

Chez certains sujets, et en particulier chez les enfants, on rencontre des pertes de substance du cartilage articulaire, taillées comme à l'emporte-pièce, qui établissent une communication entre la jointure et une cavité de dimension variable creusée dans le tissu de l'épiphyse. Le tissu osseux qui limite cette cavité est lui-même raréfié, rempli de bourgeons charnus infiltrés de pus, ou bien il est condensé. La surface de cette cavité est garnie de bourgeons charnus ou d'une couche caséeuse. Dans l'intérieur de la cavité, on trouve du pus ou une matière caséeuse plus ou moins concrète. Dans ces cas, l'articulation contient du pus et l'on y observe toutes les altérations de l'arthrite suppurée. Tous les chirurgiens, Nélaton en particulier, ont considéré cette lésion comme étant de nature tuberculeuse.

Les observations histologiques que nous avons pu faire à ce sujet ne nous permettent pas de formuler une opinion précise, car on sait aujourd'hui que la dégénérescence caséeuse n'a rien de spécifique. Dans le tissu osseux qui avoisine ces pertes de substance, nous n'avons trouvé que les modifications appartenant à l'ostéite.

Les bords de la perte de substance du cartilage montrent une prolifération des cellules cartilagineuses comme dans les autres cas de chondrite.

Il faut, par conséquent, avant de conclure, attendre de nouveaux

faits OÙ Taltération soil moins ancienne, ou des cas dans lesquels, à côté de ces restes d'une altération ancienne, on puisse trouver des points présentant les caractères de la tuberculose des os, ainsi que cela s'observe dans le mal de Polt. Là, en effet, à côté des cavernes remplies de matière caséeuse, il existe des granulations miliaires isolées ou des îlots de granulations coafluentes.