CHAPITRE IV

DES ALTÉRATIONS DU TISSU CONJONCTIF § 1 . — Congestion et hémorrhagie <Iu tîssu eonjonctif .

La congestion du tissu conjonctif s'observe souvent pendant la vie sans laisser de traces après la mort. Cependant, lorsqu'elle est liée à l'inflammation ou à des hémorrhagies, il arrive très souvent qu'on trouve sur le cadavre les vaisseaux du tissu conjonctif remplis de sang. Si, avec des ciseaux, on enlève des fragments de ce tissu congestionné et qu'on les examine dans du sérum, on reconnaît que les capillaires sont comblés de globules rouges du sang qui, vingt-quatre heures après la mort, apparaissent crénelés. Dans les inflammations surtout, les capillaires présentent des dilatations régulières ou fusîformes. Nous verrons bientôt ce qui arrive au tissu congestionné lorsque en même temps il devient œdémateux.

Les épanchements de sang dans le tissu conjonctif sont extrêmement communs; on les observe dans les contusions, dans les plaies, dans les maladies générales qui s'accompagnent d'hémorrhagies, etc. Les globules du sang sortis des vaisseaux s'épanchent entre les faisceaux du tissu conjonctif et les écartent. Pour étudier cette lésion peu de temps après que l'hémorrhagie a été produite, on fait durcir la pièce dans l'alcool fort, puis on y pratique des coupes qui, ramollies dans l'eau, colorées au carmin et examinées dans la glycérine acidifiée, montrent les détails suivants : les faisceaux du tissu conjonctif, coupés en long ou en travers, sont séparés les uns des autres par des intervalles remplis de globules rouges du sang. Au milieu de ceux-ci, on rencontre des globules blancs isolés ou groupés, faciles à reconnaître à première vue parce que le carmin les a colorés. Ces préparations ressemblent beaucoup dans leur ensemble à celles de l'angiome caverneux (voy. p. 286, fig. 135).

Plus tard, et dans un espace de temps variable, le sang épancbé éprouve des modifications considérables : la fibrine qui s'est con-

crétée autour des globules et qui les maintient subit la métamorphose moléculaire; les globules rouges se détruisent. On trouve alors les produits de leur décomposition qui sont del'hématoïdine granuleuse, ou du moins une matière analogue rouge, jaune ou brune, qui dérive de l'hémoglobine, des granulations albuminoïdes et enfin des granulations graisseuses.

Mais en même temps que se font ces métamorphoses du sang, il se passe dans le tissu conjonctif qui en est infiltré des modifications de nature irritative dont la fin est l'élimination de tous les produits de décomposition. Des globules blancs se montrent en grand nombre, et, à mesure qu'ils se trouvent en rapport avec les globules rouges qui ne sonb pas encore décomposés et avec les granulations colorées qui en dérivent, ils les absorbent. Ils rentrent ensuite dans la circulation lymphatique ou sanguine et ils emportent avec eux les particules dont ils se sont chargés.

En même temps, les cellules fixes du tissu conjonctif se gonflent et absorbent également des granulations colorées.

C'est à ces deux faits histologiques qu'il faut attribuer la disparition complète des ecchymoses et en même temps la pigmentation persistante de quelques cicatrices. La description que nous venons de donner des phénomènes consécutifs à l'hémorrhagie du tissu cellulaire est basée sur les observations recueillies sur l'homme et sur des expériences pratiquées chez les animaux.

A ces expériences, il convient d'en rattacher d'autres dans lesquelles la matière épanchée dans le tissu conjonctif n'est pas du sang, mais bien une substance solide colorée et pulvérisée finement, susceptible d'être toujours reconnue au milieu des tissus. Tels sont le vermillon broyé, en suspension dans l'eau, et le bleu d'aniline précipité par l'eau de sa solution alcoolique. Si l'on injecte dans le tissu conjonctif un centimètre cube d'eau tenant en suspension ces granulations, on ne trouve plus de granulations libres entre les faisceaux du tissu conjonctif cinq ou six jours après l'opération. Toutes les granulations sont contenues soit dans des cellules lymphatiques, soit dans des cellules du tissu conjonctif tuméfiées et plus nombreuses qu'à l'état normal (voy. fig. 220). Les ganglions lymphatiques auxquels se rendent les vaisseaux de la région contiennent une quantité variable de ces granulations colorées.

Les couleurs varice? de l'ecchymose observée à l'œil nu tiennent à

CONGESTION ET HEMORRHAGIE DU TISSU CONJONCTIF.

ceqiio riiémoglobine, soluble d'abord, se transforme successivement en yianiilations colorées connues sous le nom d'hématine et d'hématoïdine. Ces granulations se comportent, relativement aux éléments vivants qui les entourent, comme les matières colorantes finement

Fir.. 220. — Coupe transversale du tissu conjonctif sous-cutané du chien dans une plaio saupoudre'c de vermillon : c, cellules du tissu conjonctif disposées en forme de demi-anneaux autour des faisceaux de tissu conjonctif; f, faisceaux de tissu conjonctif devenus transparents sous l'influence de la glycérine; c' et c", cellules de tissu conjonctif vues suivant leur longueur; p, cellules lymphatiques infiltrées de vermillon, situées dans les espaces interfasciculaires agrandis et remplis d'un exsudât granuleux. Les cellules de tissu conjonctif représentées ici sont légèrement gonflées et contiennent aussi des granules de vermillon.

pulvérisées qu'on aurait injectées dans le tissu conjonctif. Ainsi qu'il a été dit plus haut, elles déterminent une irritation et l'apparition d'un grand nombre de globules blancs qui se chargent du transport des granulations solides. Tel est le mode de résorption des ecchymoses.

L'irritation produite par les granulations colorées qui proviennent du sang est plus ou moins intense; tantôt elle passe inaperçue, tantôt elle est franchement suppurative et donne lieu à un abcès qui succède à l'épanchement sanguin.

§ 5. — Œdème.

Au point de vue histologique, l'œdème est essentiellement caractérisé par un épanchement de sérosité albumineuse qui s'effectue entre les fibres du tissu conjonctif et qui les écarte les unes des autres.

Quand on incise le tissu conjonctif lâche devenu œdémateux, on voit qu'il est transformé en une masse gélatineuse transparente, tremblotante, au milieu de laquelle on aperçoit des tractus minces, des îlots adipeux et des traînées rouges qui correspondent aux vaisseaux. Cet aspect résulte de ce que la sérosité comprise entre les fibres de tissu connectif y reste maintenue comme de l'eau qui imbibe de la ouate. Mais, lorsqu'on isole un fragment de tissu conjonctif œdémateux et qu'on l'abandonne à lui-même, les faisceaux <îonnectifs et les fibres élastiques se rétractent, chassent la sérosité et ramènent ce tissu à son état primitif. Cette issue de la sérosité est réellement due à la rétraction des libres ; car, lorsqu'on place les fragments œdémateux dans de la sérosité, ils n'en reviennent pas moins sur eux-mêmes. Cette propriété des fibres du tissu conjonctif, conservée longtemps malgré leur distension, explique l'écoulement facile et persistant de la sérosité à la suite des piqûres que l'on pratique à la peau des hydropiqiies dans le but de les soulager.

Le liquide qui s'écoule par les piqûres est transparent et albumineux; il ne se coagule au contact de l'air, ni spontanément, ni après addition de globules rouges du sang, ce qui indique qu'il ne contient pas de substance fibrinogène. Ce fait suffit pour séparer la sérosité des liquides inflammatoires.

Dans la sérosité de l'œdème, on retrouve constamment des globules blancs en petite quantité.

Il est très facile de faire l'étude histologique du tissu conjonctif infiltré : il suffit d'en enlever des fragments avec des ciseaux courbes, de les placer sur une lame de verre porte-objet et de les recouvrir d'une lamelle. Cette opération doit être faite assez rapidement pour que le liquide ne s'écoule pas. Dans ces préparations, les faisceaux du tissu conjonctif sont écartés les uns des autres. Dans l'espace qui les sépare, il existe de la sérosité qui contient des globules blancs ou lymphatiques en quantité ))liis considérable qu'à l'état physiologique. On voit, en outre, le long des faisceaux, les cellules fixes du tissu

ŒDEiMI-: DU TISSU CONJO.NGTIF.

conjonctif devenues plus ou moins g'-lobnleuses, conIcnanL un noyau bien apparent cl des granulations réfringentes. Dans la constitution de ces granulations, il entre de la graisse; mais elles n'en sont pas entièrement formées, car l'acide chromique , l'acide acétique et l'acide picrique ont sur elles une action qu'on n'observe jamais sur des granulations purement graisseuses. Ces réactifs diminuent le diamètre des granulations en augmentant leur réfringence. Il est probable que les granulations observées dans les cellules du tissu conjouctif sont une combinaison de principes gras avec une substance albuminoïde, et que la séparation est produite par les acides. Ce sont là des hypothèses que nous nous voyons forcés de donner en l'absence de notions chimiques précises.

On observe aussi parfois, dans les cellules du tissu conjonctif œdémateux, des granulations colorées en jaune clair, très petites, et souvent anguleuses, formées probablement aux dépens de la matière colorée des globules rouges du sang ; ceux-ci se rencontrent, en effet, presque constamment dans la sérosité de l'œdème. La pigmentation des cellules du tissu conjonctif s'observe surtout dans les hydropisies anciennes.

Les faisceaux connectifs et les fibres élastiques ne subissent aucune modification appréciable.

Les vaisseaux sanguins qui traversent les parties œdémateuses sont

FiG 221 . — Cellules adipeuses du tissu sous-cutané du chien dans l'œdème artificie., produit par la ligature de la veine cave inférieure et la section du nerf sciatiqup, : a, globe de graisse; n, noyiui de la cellule; p, protoplasma infiltré de granulations graisseuses; r, cellule de tissu conjonctif infiltrée de granulations graisseuses. — Grossissement de 400 diamètres.

remplis de globules rouges. La proportion des globules blancs y est accrue; ces derniers se montrent, comme on l'observe d'habitude, le long des parois vasculaires. Dans certains cas, les globules rouges

sont tellement nombreux et si pressés les uns contre les autres, qu'on ne peut les distinguer et que les vaisseaux paraissent injectés comme par une masse homogène. Ces vaisseaux sont, du reste, très iaeiles à étudier, parce qu'ils sont isolés au milieu de la sérosité comme les faisceaux de tissu conjonctif.

Les cellules adipeuses ont généralement subi, dans l'œdème, des modifications plus ou moins considérables. Dans les œdèmes produits artificiellement chez les chiens, on observe une transformation granulo-graisseuse du protoplasma situé entre la membrane de la vésicule et la gouttelette adipeuse centrale. Il en résulte que la cellule adipeuse tout entière, au lieu d'être formée par une masse réfringente unique, montre tout autour de la goutte de graisse centrale une couronne de granulations.

Dans les œdèmes cachectiques, la graisse contenue dans les cellules a subi une résorption partielle. C'est ce qui arrive, par exemple, chez les phthisiques. On observe aussi parfois une fragmentation en gouttelettes fines de la masse graisseuse des cellules adipeuses. Ce phénomène de la fragmentation de la graisse est dû à la présence d'un liquide albumineux dans l'intérieur de la cellule adipeuse, et n'est pas sans analogie avec l'émulsion artificielle de la graisse dans l'albumine. Les noyaux de ces cellules adipeuses sont toujours très visibles.

Jusque dans ces derniers temps, on a cru que l'œdème était le résultat de la stase du sang. La théorie physiologique de Lower était acceptée par tous les pathologistes. Le physiologiste anglais a formulé d'une manière très précise le mode de production des hydropisies. Il dit que, lorsque les veines sont oblitérées, le sang, ne pouvant plus passer des artères dans les veines, laisse transsuder sa portion séreuse à travers les parois des vaisseaux comme à travers un filtre. Il explique, dès lors, les hydropisies par la stase sanguine. Cependant, Hodgson, à la suite de ligature veineuse pratiquée chez l'homme, n'avait pas vu se produire d'œdème. La théorie de Lower était abandonnée, lorsque Bouillaud montra que, dans la plupart des hydropisies localisées, on observe une oblitération des veines correspondantes. Cependant on constate, en chnique, qu'il y a des hydropisies sans oblitération des veines, et que, réciproquement, une veine peut être oblitérée sans qu'il y ait d'hydropisie. Chez les animaux, la simple ligature d'une veine ne produit pas d'hydropisie, ce qui tient à ce que la circulation collatérale est toujours suf-

INFLAMMATIOiN DU TISSU CONJONCTIF. 491

fisaiite pour que la tension du sang- ne dépasse pas la limite de résislanee des parois vasculaires. Mais si, chez un animal auquel on a lié une veine, on pratique la section des nerfs vaso-moteurs, les artères étant dilatées, il arrive une plus grande quantité de sang et la tension devient suffisante pour amener la transsudation du sérum.

Cette tension exagérée est la véritable cause de l'hydropisie : si cette tension est suffisante, indépendamment de l'oblitération des veines, l'œdème se produira. Tous les œdèmes, sauf peut-être l'œdème cachectique, peuvent être ramenés à la même cause.

C'est ainsi que l'oblitération des veines est une condition des hydropisies, puisqu'elle augmente la tension sanguine dans les capillaires correspondants. Cette oblitération produira l'œdème dans les cas où il y aura, en même temps, une atonie du système vasculaire. Il suffit d'irriter la peau par le grattage un peu prolongé avec l'ongle, pour déterminer un œdème localisé, dû à la paralysie des vaisseaux. Ce phénomène, difficile à produire lorsqu'il n'y a pas d'irritation morbide préalable de la peau, s'effectue avec une très grande facilité chez les personnes atteintes d'urticaire ou au voisinage des piqûres d'insectes, des pustules d'acné, etc. On voit, en effet, alors, un gonflement œdémateux de la peau naître sous l'ongle qui la gratte. Le gonflement œdémateux qui caractérise le début du phlegmon est lié à Faîonie des parois vasculaires et à l'augmentation de la tension du sang dans les vaisseaux. De cette façon, nous rattachons tous les œdèmes, de quelque nature qu'ils soient, à la même cause physiologique.

Dans les œdèmes dont le développement est très rapide, les grandes cellules du tissu conjonctif sont infdtrées d'une plus grande quantité de granulations graisseuses que dans les œdèmes survenus lentement, dans les maladies du cœur par exemple.

§ 3. — Inflammation du (âsfiu conjonctif.

Lorsque le tissu conjonctif sous-cutané a été divisé par un instrument tranchant, il se produit une inflammation qui aboutit à la guérison et qui en est le moyen nécessaire.

Une plaie béante du tissu conjonctif laisse tout d'abord couler du sang (voy.p. 128). Au bout de quelques heures, la surface de la solution de continuité se recouvre d'une mince couche grisâtre opalescente, lymphe plastique de J. Hunter. Celui-ci, ses successeurs et

plusieurs chirurgiens français, jusqu'à nos jours, ont soutenu que cette lymplie plastique, sortie des vaisseaux par exsudation, est susceptible de s'organiser et de reproduire les divers tissus que l'on rencontre dans les cicatrices. On trouve, dans cette couche grise, de la fibrine filamenteuse, des globules blancs ou des globules de pus et des globules rouges du sang. Au-dessous de cette couche superficielle, on constate que les faisceaux du tissu conjonctif et les capillaires sanguins sont séparés les uns des autres par ce coagulum, de façon à constituer une sorte de membrane continue extrêmement mince. D'après cette description, on voit qu'au moment où elle prend une forme solide, cette prétendue lymphe plastique contient des éléments cellulaires. Dans l'état actuel de la science, on peut interpréter ces faits par l'issue hors des vaisseaux d'un certain nombre de globules blancs et de substance fibrinogène qui se coagule. Mais il convient de répéter que ce sont là des interprétations, car il se pourrait très bien que la lymphe contenue dans les vaisseaux lymphatiques et dans les mailles du tissu conjonctif jouât un certain rôle dans ces phénomènes. Nous avons dit, en effet, que des globules blancs ou lymphatiques existent à l'état de liberté entre les faisceaux du tissu conjonctif, et, d'un autre côté, les conditions de la formation de la fibrine sont loin d'être parfaitement connues. On sait seulement que le plasma du sang extrait des vaisseaux, mis en contact avec de la paraglobuline et une série d'autres substances contenues dans les éléments histologiques, prend la forme de fibrine. Le point difficile est de savoir pourquoi le plasma sanguin, la lymphe et la sérosité du péricarde qui contiennent de la substance fibrinogène, ne donnent jamais naissance à de la fibrine dans l'organisme vivant, bien que ces liquides soient en contact avec des éléments contenant de la substance fibrino-plastique. A propos des maladies du système vasculaire, nous reviendrons sur cette question, et nous donnerons les diverses théories qu'elle soulève.

Les phénomènes de l'exsudation superficielle, qui est primitivement peu intense, s'exagèrent bientôt et prennent les caractères de la suppuration, A ce moment, il est survenu des modifications plus profondes du tissu conjonctit : il a perdu, dans une épaisseur de quelques millimètres, son aspect fascicule ; il est devenu pulpeux, translucide et il a pris les caractères du tissu embryonnaire.

Le second et le troisième jour, on retrouve encore les faisceaux du tissu conjonctif dans cette couche embryonnaire. Ils sont gonflés, moins nettement fibrillaires ; ils ne paraissent plus enveloppés par