TERMINAISONS DU PHLEGMON AIGU

fiicilement que dans l'œdème simple, et il y a des lésions histologiques différentes dans ces deux états. Entre les faisceaux du tissu conjonctif écartés les uns des autres, on constate, on effot, dans le phlegmon comme dans l'œdème, un grand nombre de globules blancs ou globules de pus ; mais il existe, en outre, un réticulum fibrineux qui ne se montre jamais dans l'œdème simple. Du reste, il s'agit là d'un véritable œdème aigu inflammatoire, qui est très probablement lié à la même cause que l'œdème, en ce sens qu'il résulte d'une paralysie des vaisseaux et d'une tension du sang plus grande dans le système vasculaire. Les capillaires sanguins sont, en eiïet, dilatés et remplis de sang. L'augmentation de la température dans la partie affectée en est la conséquence.

A celte période, les faisceaux du tissu conjonctif ne présentent aucune modification appréciable. Les grandes cellules plates gonflées tendent à prendre la forme sphérique. Quelques-unes renferment deux noyaux. Ces cellules sont devenues granuleuses, et l'on y distingue même des granulations graisseuses.

Cette première période du phlegmon est caractérisée surtout par la production de nombreux corpuscules de pus et par l'exsudat fibrineux. Bientôt les globules de pus augmentent en nombre, la fibrine devient plus abondante, de telle sorte que la matière répandue entre les fibres se solidifie, et la tumeur inflammatoire, devenue plus consistante, donne au doigt qui la presse une sensation de résistance. 11 n'y a plus là, en effet, un liquide qui puisse être facilement déplacé comme dans l'œdème; c'est à l'existence de la fibrine, comblant les mailles du tissu conjonctif, que l'on doit attribuer la délimitation du phlegmon dans le cas où il n'a pas une marche rapide et lorsqu'il se développe dans une région limitée.

Chez l'homme, à cette première phase succèdent la résolution^ V induration ou la suppuration.

Lorsque la résolution se produit, il est probable que les globules blancs épanchés sont repris par les lymphatiques, soit à leur état normal, soit après avoir subi une dissociation moléculaire, et que la fibrine et les globules rouges épanchés éprouvent le même sort.

L'induration sans suppuration offre avec l'induration qui succède a l'ouverture d'un abcès une très grande analogie. Les phénomènes histologiques sont vraisemblablement les mêmes dans les deux cas. Il se produit entre les faisceaux du tissu conjonctif de nouveaux élé-

ments cellulaires qui végètent, tandis qu'autour d'eux il existe une substance fondamentale nouvelle, transparente, de consistance assez molle, de telle sorte que le tissu ressemble au sarcome fascicule que nous avons décrit à propos des tumeurs. Plus tard les éléments cellulaires présentent une dégénérescence graisseuse, et tout le tissu nouveau est résorbé. On n'a pas encore suffisamment suivi toutes les phases de ce processus dont l'étude présente de grandes difficultés.

Dans tout phlegmon, il se produit dans les mailles du tissu conjonctif des globules de pus. Lorsque cette production est très abondante, les faisceaux connectifs sont écartés les uns des autres ou subissent le ramollissement et la résorption inflammatoires, et il se forme une collection purulente ou abcès. On dit alors que le phlegmon est suppuré.

Phlegmon circonscrit. — Dans les phlegmons circonscrits, le pus est crémeux, homogène, et ne contient pas de faisceaux de tissu conjonctif. Examiné au microscope, il présente : 1° des cellules rondes tout à lait semblables aux globules blancs du sang ne contenant qu'un noyau ; 2° des cellules du même diamètre possédant plusieurs petits noyaux; 3° des cellules semblables offrant des granulations graisseuses en plus ou moins grande abondance ; h^ de grandes cellules mesurant 20 p, en moyenne et renfermant des granulations graisseuses, corps granuleux; 5" des globules rouges entiers ou fragmentés.

La poche qui renferme le pus est habituellement anfractueuse, et elle est limitée par une couche semblable à celle qui se produit le second jour à la surface d'une plaie. Dans cette couche les faisceaux du tissu conjonctif ramollis sont unis les uns aux autres par de la fibrine coagulée englobant des corpuscules de pus.

Lorsque l'abcès est ouvert pa' .^e chirurgien, le pus une fois écoulé, les parois du foyer vidé viennent au contact, se soudent, et il en résulte une induration qui persiste quelques jours. Souvent le fond et les bords de l'abcès bourgeonnent, forment du pus, et les phénomènes consécutifs sont ceux d'une plaie simple.

Phlegmon diffus. — Dans le phlegmon diffus, les phénomènes inflammatoires sont tellement intenses, que des lambeaux de tissu conjonctif plus ou moins étendus n'ont pas le temps de subir la résorption inflammatoire, ils sont frappés de mort sur place et ils

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aiiissent sur les parties voisines comme des corps étrangers. Dans le phlegmon diffus il existe, à proprement parler, une véritable nécrose (lu tissu con joncfif. Cette lésion présente donc une grande analogie avec l'ostéite phlegmoneuse diffuse dans laquelle on observe une nécrose de l'os plus ou moins étendue.

Lorsque les foyers purulents sont ouverts, on trouve des lambeaux de tissu conjonctif nécrosé, mélangés au pus. La paroi des abcès offre également des masses filamenteuses grisâtres formées par des faisceaux de tissu conjonctif infiltrés de pus qui s'en détachent.

Si le malade succombe à cette période de l'affection, des incisions pratiquées à travers le phlegmon montrent que tout le tissu conjonctif du membre est infiltré de sérosité, de sang et de pus diversement mélangés. Au milieu des parties infiltrées, on observe des masses blanchâtres, opaques, filamenteuses plus ou moins dégagées, ou encore adhérentes, formées par du tissu conjonctif mortifié. Le tout répand une odeur de gangrène.

L'examen histologique du tissu conjonctif gangrené offre à considérer une masse fibrillaire dans laquelle il est difficile de distinguer nettement les faisceaux. Au milieu des fibrilles dissociées, on rencontre des globules de pus, des granulations albuminoïdes, pigmentaires jaunes ou noirâtres, des granulations graisseuses et des gouttelettes de graisse. Ces dernières proviennent probablement de la destruction des cellules adipeuses. Les lambeaux de tissu conjonctif qui sont détachés et qui flottent dans le pus, présentent une structure identique. Par l'effet de la macération dans le liquide purulent, la substance unissante des fibrilles est dissoute et celles-ci sont mises en liberté comme si elles avaient été traitées par les réactifs qu'on emploie d'habitude pour les mettre en évidence.

§ 5. — Phlegmon chronique.

On donne le nom de phlegmon chronique à l'inflammation de longue durée du tissu conjonctif caractérisée par une induration lardacée accompagnée le plus souvent de suppuration.^ Le phlegmon chronique n'est pas une maladie primitive du tissu conjonctif : elle accompagne les affections chroniques des os ou du système vasculaire. On pourrait, certes, placer la description du phlegmon chronique dans les chapitres spéciaux destinés aux tumeurs blanches, aux nécroses, aux varices anciennes, etc.; mais dans toutes ces maladies

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les lésions du tissu conjonctif sont les mêmes, et dès lors elles n'exigent pas une analyse spéciale.

Le tissu conjonctif épaissi présente parfois un volume considérable el simule une tumeur; cependant, la tuméfaction n'est jamais nettement circonscrite ; elle se confond avec les parties saines voisines, de telle sorte qu'il serait dil'ficile de lui assigner une limite. La peau présente à son niveau soit des fistules, soit des ulcères, soit des hypertrophies papidaires sur lesquelles il sera donné de plus amples détails à propos de l'anatomie pathologique de la peau.

Sur une coupe pratiquée au milieu de la masse morbide, le tissu offre un aspect lardacé et il s'en écoule un liquide séreux ou opalin. En examinant avec attention la surface de section, on reconnaît des portions nettement fibreuses qui correspondent aux tendons ou aux aponévroses, des parties translucides et infiltrées de liquide comme dans l'œdème, des îlots irréguliers, opaques et purulents, des vaisseaux dilatés, gorgés de sang, et des points hémorrhagiques.

Pour étudier au microscope ce tissu complexe, il est nécessaire d'employer plusieurs méthodes. Les éléments obtenus sur la pièce fraîche par la dissociation sont des globules de pus, des corpuscules granuleux et des cellules plus grandes que les cellules de pus, de forme variée, globuleuses, fusiformes, plates, irrégulières, semblables à celles qu'on observe dans les sarcomes.

A côté de ces éléments cellulaires, on rencontre des granulations graisseuses, des gouttelettes de graisse et des fibres de tissu conjonctif.

Sur les coupes microscopiques pratiquées après le durcissement dans l'acide chromique à 2 pour 1000 et conservées dans la glycérine, on retrouve des faisceaux de tissu conjonctif coupés suivant différentes directions et séparés les uns des autres par des lits de cellules. Les unes ressemblent aux globules blancs du sang; d'autres, plus volumineuses et d'apparence fusiforme, sont des cellules fixes du tissu conjonctif plus ou moins modifiées. Les vaisseaux sanguins montrent sur ces coupes leurs parois épaissies, devenues embryonnaires et entourées d'une zone plus ou moins large, irrégulière, occupée par des globules de pus. Parfois on retrouve encore des îlots de celiul-es adipeuses atrophiées et présentant des multiplications de leurs noyaux ; elles sont généralement séparées les unes des autres par des amas de cellules embryonnaires ou de globules purulents.

Enfin, dans quelques points de la préparation, les cellules ana-

logiies à celles du sarcome dominent et forment des amas dont la masse est variable.

Il n'y a pas, comme on le voit par ce qui précède, de différence fondamentale entre la structure de ce tissu morbide et celui de quelques sarcomes : il serait impossible de reconnaître les unes des autres des préparations de ces deux tissus choisies parmi celles qui ont le plus de ressemblance. Mais si l'on fait une analyse complète el comparative des différentes portions de ces néoplasmes, on arrive bientôt i\. trouver des caractères différentiels. Les sarcomes, par exemple, ne contiennent pas d'îlots purulents comme le phlegmon chronique, à moins qu'ils ne soient enflammés; de plus, dans le phlegmon chronique, les éléments constitutifs du tissu persistent beaucoup plus longtemps que dans une tumeur sarcomateuse diffuse.

Gomme le phlegmon chronique est le résultat d'une cause que l'on peut toujours déterminer, telle qu'une tumeur blanche, une maladie osseuse ou des ulcères variqueux, tandis que la cause du développement du sarcome est inconnue, il sera presque toujours facile de faire le diagnostic par l'appréciation de tous les renseignements que nous fournissent la clinique et l'anatomie pathologique.

Un autre caractère différentiel très important nous est donné par la thérapeutique chirurgicale. Lorsqu'en effet la cause anatomique du phlegmon chronique est enlevée, la lésion guérit. Lorsque dans une opération chirurgicale, une amputation par exemple, les lambeaux comprennent du tissu induré par le phlegmon chronique, ces lambeaux donnent une cicatrice régulière, tandis que si des parties sarcomateuses sont conservées, la tumeur répullule avec une activité nouvelle.

§ 6. — TiBBKCMrs dm tissia eoM|onctîS".

Toutes les tumeurs, sans exception, peuvent se développer dans le tissu conjonctif, mais il ne faudrait pas croire que les cellules de tissi. conjonctif soient rorigine unique de ces néoplasmes, ainsi que Yirchowl'a soutenu. Nous avons montré qu'au début de presque tous les néoplasmes qui constituent les tumeurs, on trouve d'abord du tissu embryonnaire qui est le point de départ du tissu nouveau. Le mode de production du tissu embryonnaire aux dépens du tissu conjonctif est le même, qu'il s'agisse d'une inflammation simple ou du début d'une tumeur. Les cellules qui le forment sont probablement des globules blancs du sang échappés des vaisseaux et des cellules du

tissu conjonctif multipliées par division. Nous disons que ces éléments sont probablement des globules blancs en nous basant sur les expériences de Gohnheim faites sur la grenouille, car on n'a pas tenté d'expériences directes sur le développement du tissu embryonnaire des tumeurs.

Les tumeurs da tissu conjonctif lâche les plus communes sont celles qui ont leurs analogues dans les variétés de ce tissu, c'est-àdire les fibromes, les myxomes, les lipomes, les sarcomes, les carcinomes et les gommes syphilitiques. Par contre, les granulations tuberculeuses y sont assez rares; on connaît toutefois celles qui se développent sur les lèvres d'une plaie, sur le fond d'un ulcère, dans les tissus inflammatoires qui entourent le trajet d'une fistule, dans les parois des abcès froids dits scrofuleux, dans certaines périostites (Gaujot et Kiener). On conçoit parfaitement la possibilité du développement primitif des granulations tuberculeuses dans le tissu conjonctif lâche, et il est probable qu'on arrivera à en découvrir en les y cherchant attentivement.

Quant aux épithéliomes qui se développent dans le tissu conjonctif, ils prennent toujours naissance dans le tissu épithélial interpapillaire ou glandulaire, et ils bourgeonnent dans le tissu embryonnaire en contact avec les masses épithéliales préexistantes.

Toutes les autres tumeurs, les ostéomes, les chondromes, etc., peuvent naître également dans le tissu conjonctif.

Les kystes séreux du tissu conjonctif sont toujours tapissés de cellules endothéliales semblables à celles des séreuses. Leur paroi est formée de fibres de tissu conjonctif appliquées les unes sur les autres; entre ces fibres il existe des cellules plates disposées parallèlement à la surface de la membrane. Le développement de ces kystes n'a pas été suivi, mais il est vraisemblable qu'il est le même que celui des bourses séreuses (voyez plus haut, p. 353).

On a observé dans le tissu conjonctif sous -cutané des kystes hydatlques à échinocoques. La vésicule mère est alors entourée d'une membrane connective complète et contenant des vaisseaux nombreux. On y rencontre également des kystes hydatiques formés par <ies cysticerques, un seul ver occupant l'intérieur du kyste.