CHAPITRE VIII

ALTÉRATIONS DU CœUR.

Nous décrirons successivement les altérations analomiques des (rois parties constituantes du cœur, qui sont le péricarde, le myocarde et l'endocarde.

§ 1. — Lésions du péricarde.

Mémorrhagies. — Les hémorrhagies du péricarde sont de deux espèces : 1° les ecchymoses de la membrane ; S» les hémorrhagies dans la cavité péricardique.

Les ecchymoses sont plus communes dans le feuillet viscéral que dans le feuillet pariétal. Quand elles sont récentes, elles se montrent sous la forme de taches lenticulaires d'une teinte rouge uniforme ; elles sont quelquefois confluentes et constituent des îlots d'une étendue variable dont la limite est sinueuse. Ces ecchymoses surviennent dans l'asphyxie quelle qu'en soit la cause, dans la leucocythémie, le purpura, le scorbut, etc., ou bien elles compliquent des lésions inflammatoires du péricarde, et leur description appartient alors à la péricardite hémorrhagique.

Les hémorrhagies proprement dites du péricarde sont consécutives à l'inflammation ou à une rupture du cœur ou d'un gros vaisseau recouvert par le feuillet viscéral du péricarde; elles se produisent, par exemple, à la suite de la rupture d'un anévrysme de la portion ascendante de l'aorte.

Hydropisie du péricarde. — La quantité de liquide qu'on trouve, vingt-quatre heures après la mort, dans le péricarde, dépasse toujours 30 grammes. Lorsque ce liquide est beaucoup plus abondant, ce qu'on observe surtout dans les cas d'hydropisie générale, on dit qu'il y a hydropisie du péricarde. Il existe dans ce liquide des cellules lymphatiques et des cellules épithéliales détachées de la séreuse, isolées ou formant des lambeaux; elles contiennent presque toujours

des granulations graisseuses. On observe aussi très fréquemment, en été, dans le liquide péricardique normal ou plus abondant que d'habitude, des bactéridies articulées et immobiles d'une dimension exceptionnelle. Nous ne voulons tirer de ce fait aucune conclusion relative à leur génération.

Il y a quelquefois des gaz dans le péricarde des sujets qui ont subi un commencement de putréfaction. Il ne faudrait pas en conclure que ces gaz ont existé pendant la vie, et admettre l'existence d'une pneumatose morbide.

Inflammation du péricarde. Péricardite. — L'inflammation fibrineîise du péricarde ne diffère de l'inflammation fibrineuse des autres séreuses que par l'apparence à l'œil nu de l'exsudat solide. Elle est le plus souvent généralisée à toute l'étendue du péricarde, mais elle peut aussi être limitée, ainsi qu'on l'observe surtout à la base du cœur au niveau de l'origine de l'aorte et des gros vaisseaux. L'exsudat est disposé sur les deux feuillets du péricarde en une couche qui présente toujours à sa surface des saiUies d'apparence papillaire. Ce ne sont pas des papilles, parce que le tissu conjonctif et les vaisseaux de la séreuse n'y prennent aucune part, ce que l'on constate en détachant la fausse membrane qui est lisse à son union avec le feuillet péricardique. L'exsudat solide pseudomembraneux est composé uniquement de fibrine, de cellules qui proviennent de Fépithélium et de globules de pus. Les prolongements papillaires de sa surface libre ont été comparés aux papilles delà langue du chat; ils sont plus ou moins aplatis ou allongés et leur forme est très variable. On les observe même quand la couche de fibrine est extrêmement mince. Ce sont les mouvements du cœur dans le péricarde qui déterminent leur production au moment où la fibrine se concrète. Pour ce qui est de la formation de la fibrine, nous renvoyons à ce qui a été dit sur les inflammations des séreuses considérées en général (p. 502). Dans les péricardites qui remontent à plusieurs jours on trouve déjà, à la base des saiUies fibrineuses, des capillaires anciens dilatés ou des capillaires de nouvelle formation. Ces vaisseaux sont alors entourés d'une quantité variable de cellules embryonnaires. Quant à l'exsudat lui-même, il contient, outre la fibrine, des éléments cellulaires, des globules blancs et des cellules de forme très variée, qui dérivent des cellules endothéliales.

La péricardite fibrineuse survient dans le rhumatisme articulaire

PÉRICARDITES HÉMORIUIAGIQUKS ET PURULENTES. 557

aigu, dans la pneumonie, dans la scarlatine, la variole, la maladie de Bright, dans les phlegmons du cou el du médiasLin, etc.

La péricardite hémorrhagique se rencontre dans la tuberculose, dans le cancer du poumon et dans les maladies cachectiques; elle ne diffère de la précédente que par la présence de globules rouges du sang en grand nombre ou de leurs produits de décomposition (hématine et hématoïdine) dans les portions liquides et solides del'exsudat. Dans cette maladie, la délimitation de la séreuse et de l'exsudat n'est pas nette comme dans la péricardite simple; les vaisseaux dilatés et à parois embryonnaires de la séreuse pénètrent sous forme d'anses dans l'exsudat fibrineux; ils sont entourés de cellules embryonnaires, et à leur niveau se produisent des hémorrhagies sous forme d'ecchymoses dans l'exsudat lui-même.

Dans la péricardite tuberculeuse proprement dite qui donne lieu le plus souvent à des hémorrhagies, il se forme des granulations tuberculeuses, soit dans l'épaisseur du péricarde, soit dans l'exsudat au niveau des parties vascularisées. Lorsque le péricarde et l'exsudat sont envahis par un grand nombre de tubercules, on voit se produire la transformation caséeuse de l'exsudat qui peut alors se détacher en partie et constituer avec des caillots en régression, libres dans la cavité du péricarde, des masses irrégulières grises ou ocreuses. On y trouve à l'examen microscopique des granulations graisseuses, des granulations d'hématine ou des cristaux d'hématoïdine. Lorsque la maladie est ancienne, il se dépose aussi des granulations calcaires.

Dans certains cas de péricardite tuberculeuse ancienne, on trouve une couche épaisse de tissu embryonnaire parsemée de granulations tuberculeuses sur les deux feuillets de la séreuse. Dans un fait que nous avons observé, ces deux couches de granulations étaient réunies par une couche de tissu fibreux de formation ancienne. La tuberculose du péricarde était primitive et s'accompagnait seulement d'une éruption discrète de granulations tuberculeuses récentes de la plèvre gauche.

La péricardite purulente est plus rare que les précédentes. Elle est caractérisée par la présence d'une très grande quantité de pus qui donne à la partie liquide de l'exsudat un aspect crémeux et qui rend opaques les pseudo-membranes. On conçoit que l'exsudat purulent puisse subir la transformation caséeuse et calcaire comme l'exsudat hémorrhagique.

Les adhérences du péricarde à la suite de l'inflammation ne sont pas très communes, surtout si on les compare à celles de la plèvre. L'adhérence incomplète est caractérisée par des lames ou des filaments de tissu conjonctif souvent vascularisé et qui siègent surtout à la base du cœur, entre le feuillet viscéral et le feuillet pariétal, au niveau de l'aorte et des vaisseaux. On les trouve aussi à la pointe du cœur.

Les adhérences complètes du péricarde, qui en suppriment la cavité, peuvent se montrer à la suite de la péricardite aiguë, de la péricardite chronique ou de la tuberculose du péricarde. Le plus souvent il est impossible de constater l'existence de ces adhérences pendant la vie, et, lorsqu'on le: rencontre par hasard à l'autopsie, il est parfois difficile de remonter à leur cause.

On peut considérer aussi comme des lésions consécutives à la péricardite ou comme une forme de péricardite subaiguë ou chronique d'emblée, de petites saillies papillaires ou verruqueuses plus ou moins vascularisées, ou des plaques saillantes constituées par du tissu conjonctif lamellaire, qui existent sur le feuillet viscéral, surtout au niveau de l'origine de l'aorte et des auricules. Ces végétations sont souvent recouvertes de minces couches de fibrine.

Ce tissu de nouvelle formation, comme nous l'avons montré pages 156 et 466, peut subir la transformation pierreuse dans le péricarde comme dans les autres organes. Il se fait ainsi une carapace calcaire d'une étendue très variable, qui parfois envoie des prolongements dans l'épaisseur du muscle cardiaque. Le plus souvent la plaque calcaire n'est pas à nu dans la cavité du péricarde; elle est recouverte par une mince couche de tissu fibreux.

Les plaques laiteuses ont été considérées par la majorité des auteurs comme ayant une origine inflammatoire ; elles sont habituellement lisses, opaques et d'aspect nacré. Elles forment le plus souvent un léger relief à la surface de la membrane ; leur siège est surtout la face antérieure du ventricule. Elles sont d'une étendue très variable, irrégulières et sinueuses ; elles sont très communes (45 fois sur 150 autopsies, Bizot); elles sont constituées par du tissu conjonctif lamellaire et des fibres élastiques.

Le carcinome du péricarde est très rarement primitif; Foerster en a vu un seul exemple. Le carcinome secondaire est au contraire assez fréquent; il végète dans la cavité péricardique sous forme de nodosités, et il détermine une péricardite qui le plus souvent est liémorrhagiquc.