DÉGÉNÉRESCENCE PIGMENTAIRE DU MUSCLE CARDIAQUE

cependant dans les muscles volontaires des modifications importantes : la matière colorante s'est séparée sous forme de granules pigmentaires dont le siège est sous le sarcolemme, dans la substance protoplasmiquc du faisceau primitif.

La dégénérescence graisseuse peut se montrer dans un cœur atrophié ou hypertrophié. On l'observe dans les empoisonnements par le phosphore et par l'arsenic, dans les maladies graves, telles que la fièvre typhoïde, la variole, la leucocythémie, etc., dans les endocardites et les péricardites. La dégénérescence graisseuse peut occuper tout le myocarde, ou bien être partielle. A l'œil nu, les parties altév rées paraissent grises ou jaunâtres, et tranchent par leur opacité sur les parties saines, qui sont légèrement translucides et présentent une teinte rouge plus franche. Mais il ne faudrait pas croire que l'on puisse toujours reconnaître à l'œil nu la transformation graisseuse des fibres musculaires; le microscope, en effet, ne vient pas toujours confirmer l'opinion formulée à priori.

Les faisceaux musculaires présentent des degrés très variés de, transformation granulo-graisseuse. Parfois on n'y distingue que desgranulations fines, parsemées sur tous les faisceaux, mais n'en masquant pas complètement la striation; d'autres fois la transformation est si avancée, que les faisceaux du cœur ressemblent à des cylindres qui seraient formés entièrement de granulations graisseuses.

Dégénérescence pigmentaire. — A l'état normal, chez l'adulte et le vieillard, les faisceaux musculaires du cœur présentent parfois, à leur centre , autour des noyaux , des granulations jaunes dont la nature n'est pas encore bien déterminée. Leur couleur les a fait regarder comme étant formées d'une substance pigmentaire dérivant de l'hémoglobine musculaire.

Dans les maladies chroniques qui produisent le marasme et dans l'affaiblissement sénile, le cœur atrophié offre une couleur brune, et ses faisceaux musculaires possèdent une plus grande quantité de ces granulations qu'à l'état normal ; c'est à leur présence qu'est due cette coloration.

Dans la mélanose simple, on observe une infiltration pigmentaire du cœur qui diffère de la précédente par la coloration noire des granulations, par leur siège dans le tissu conjonctif et dans le tissu musculaire en même temps, et par la localisation de la dégénérescence sous forme de points ou d'îlots (voy. page 375).

CORNIL ET RANVIER. I. — 36

Congestion, hémorrhagie et inflammation du myocarde. — Les congestions du myocarde qui peuvent exister pendant la vie n'ont pas été constatées d'une manière certaine après la mort. Les hémorrhagies, au contraire, laissent des traces évidentes. Elles sont disposées assez souvent sous forme d'îlols ecchymotiques et siègent de préférence à la face externe ou interne du cœur. Les ecchymoses se produisent le plus souvent dans les maladies qui se terminent par l'asphyxie (maladies des poumons et du cœur), dans un certain nombre d'empoisonnements (par le phosphore, par l'arsenic, etc.), dans la leucocythémie, l'infection purulente et la fièvre puerpérale. Le sang épanché entre les fibres musculaires du cœur se coagule bientôt, de telle sorte que la petite masse hémorrhagique forme un nodule dur, de couleur rouge ou brune, d'une consistance plus grande que celle des parties voisines. Les faisceaux musculaires compris dans cette masse ont subi la dégénérescence graisseuse.

On trouve quelquefois à l'autopsie, d'une manière accidentelle, des taches noirâtres du myocarde qui proviennent très probablement d'hémorrhagies anciennes : dans ces taches, le tissu conjonctif interfasciculaire contient des cellules infiltrées de granulations pigmentaires, et les faisceaux musculaires sont également pigmentés.

Les grandes hémorrhagies du cœur se montrent à la suite de ruptures du myocarde, primitives ou consécutives à la dégénérescence graisseuse ou à des anévrysmes. La rupture liée aune dégénérescence graisseuse est unique ou multiple. Andral a donné une observation dans laquelle il y avait cinq déchirures distinctes du myocarde. La déchirure se fait toujours de l'intérieur à l'extérieur; elle est irrégulière, et, si la mort n'est pas instantanée, le sang s'infiltre en écartant les faisceaux musculaires et en donnant lieu à une hémorrhagie interstitielle diffuse. Si la déchirure ne va pas jusqu'au péricarde, il se fait un anévrysme, diffus d'abord, qui peut ensuite se circonscrire; mais le plus souvent la déchirure se poursuit jusque dans le péricarde ; à l'autopsie on trouve alors cette cavité remplie de sang partiellement coagulé. Constamment, dans un cœur qui a subi cette rupture, il existe une transformation graisseuse des faisceaux musculaires, et la dégénérescence est toujours plus prononcée au voisinage du foyer hémorrhagique.

Les anévrysmes du cœur se rencontrent surtout dans la cloison interventriculaire et à la pointe du ventricule gauche. Les anévrysmes de la cloison et de la base du cœur sont d'habitude le résultat de

ANÉVRYSMES DU CŒUR. 563

rextension d'un anévrysme valvulaire dont l'origine et la disposition seront étudiées plus loin. Ceux de la pointe du cœur, les plus fréquents de tous, sont probablement consécutifs à la dégénérescence graisseuse ou à une inflammation combinée de l'endocarde et du myocarde; mais on ne peut pas y suivre, comme sur l'aorte, toutes les phases du développement de la poche anévrysmale, et c'est seulement en raisonnant par analogie qu'on arrive à comprendre leur mode de formation.

A la pointe du cœur, l'anévrysme se montre sous la forme d'une poche dont le volume est très variable, depuis celui d'une noisette jusqu'à celui du cœur lui-même. Lorsque la dimension de la poche est très petite, elle est comprise, pour ainsi dire, dans l'épaisseur même de la paroi de l'organe, et on la reconnaît seulement après que l'on a ouvert le cœur.

La communication entre le ventricule et la cavité de l'anévrysme se fait par une large ouverture en forme d'entonnoir, ou bien par un orifice en forme d'anneau. La paroi de l'anévrysme est rigide, de telle sorte que la poche anévrysmale ne se vide pas au moment de la systole ventriculaire. Néanmoins la stase du sang n'y est pas assez complète pour qu'il s'y produise des caillots feuilletés, comme cela a lieu dans les anévrysmes de l'aorte. A l'autopsie, on trouve le plus souvent dans ces poches des caillots fibrineux récents. Dans les cas où le sac anévrysmal est anfractueux, on y voit des caillots fibrineux denses et adhérents à sa paroi.

La suriace interne de la poche anévrysmale est le plus souvent lisse ; toutefois elle peut être irrégulière et anfractueuse.

Pour étudier au microscope la paroi de l'anévrysme, on en enlève des portions qu'on fixe avec des épingles sur une plaque de liège et que l'on fait sécher. Il est préférable de laisser la pièce quelques jours dans l'alcool avant de la soumettre à la dessiccation. On y pratique alors dans différentes directions des coupes minces qu'on colore au carmin, qu'on lave et qu'on place dans la glycérine additionnée d'acide acétique.

Sur ces préparations on observe des lits de cellules plates qui, vues de profil, paraissent minces et fusiformes, parce que leur centre est renflé au niveau du noyau. Ces cellules sont séparées les unes des autres ^^ar des faisceaux de tissu conionctif et '^ar des vaisseaux sanguins. II peut se faire que la paroi de l'anévrysme soit entièrement formée par ce tissu, mais souvent aussi il n'existe qu'à la face interne de la poche, et l'on trouve encore, dans les

parties externes, des fibres musculaires du cœur groupées en petits faisceaux ou isolées au milieu des lits de cellules plates.

Sur la pièce fraîche, il est possible d'obtenir par le raclage les cellules plates et de les étudier sous toutes leurs faces. Elles sont entièrement semblables aux cellules du tissu conjonctif adulte, ce dont nous ne nous doutions pas à l'époque où N. Pelvet fit un travail remarquable établi sur des pièces étudiées dans notre laboratoire. Lorsque ces cellules flottent isolées dans le liquide de la préparation, elles se présentent successivement suivant leurs faces et leurs bords, et offrent des plis qui les font reconnaître pour des cellules plates d'une très grande minceur. Leur contour est sinueux et montre des prolongements qui sont plats comme le corps de la cellule. La forme de ces cellules, leur disposition en lits parallèles à la surface interne de l'anévrysme, sont dues à la pression exercée par le sang. Nous retrouverons les mêmes cellules et le même tissu dans les anévrysmes des artères, car il se forme toutes les fois que du sang en circulation se trouve en contact avec des couches de tissu conjonctif de nouvelle formation.

Les anévrysmes produits par une extension des anévrysmes valvulaires (page 571) sont généralement difl'us, ou bien la poche est très anfractueuse et garnie de caillots irrégulièrement disposés. Ces anévrysmes, qui siègent le plus souvent dans la cloison interventriculaire, en amènent la destruction, et une ouverture fait alors communiquer les deux ventricules. Les tissus sont déchirés ou écartés, de telle sorte que leurs lambeaux sont rejetés dans le ventricule droit, car le sang pénètre du ventricule gauche dans le ventricule droit, la pression systolique étant plus forte dans le premier. Les fibres musculaires, qui bordent ces anévrysmes dont la marche est généralement aiguë, sont déchirées et présentent la transformation granulo-graisseuse.

L'inflammation du myocarde n'est pas caractérisée pour nous par la transformation graisseuse des fibres musculaires du cœur. Cette dégénérescence, en effet, peut exister dans une série d'affections du cœur ou de maladies générales qui n'ont rien de commun avec l'inflammation. D'un autre côté, la dégénérescence graisseuse des fibres musculaires ne s'observe pas dans certaines myocardites bien caractérisées prir une végétation du tissu conjonctif du myocarde.

Les fibres musculaires ne deviennent graisseuses dans la myocardite que lorsqu'elles sont comprimées par des exsudats ou des globules de pus, par exemple dans les abcès du cœur. La transformation

MYOCAUDITE INTERSTITIELLE. 565

graisseuse ne diffère pas alors de celle que l'on observe dans les hémorrhagies du cœur. Ceci nous conduit à nier d'une manière complète la myocardite parencliymateuse de Virchow, qui serait essentiellement caractérisée par une transformation graisseuse des fibres du myocarde.

La myocardite se montre comme une propagation de l'endocardite ou de la péricardite, ou bien comme une manifestation de l'infection purulente (fièvre puerpérale, pyohémie), et elle est alors caractérisée par des abcès intra-musculaires.

Les abcès du cœur, qui sont très rares, ont un volume très variable, depuis celui d'une tête d'épingle jusqu'à celui d'une noisette. Le pus semble comme déposé entre les fibres musculaires, ou bien il est enveloppé d'une zone de tissu embryonnaire qui l'enkysté. Dans le premier cas, la substance musculaire, au voisinage de l'abcès, présente une teinte ardoisée. Le pus qui constitue l'abcès contient des débris de faisceaux musculaires lorsque l'inflammation suppurative est récente. Dans la zone ardoisée qui entoure les petits abcès non enkystés, ou trouve les faisceaux musculaires chargés de granulations graisseuses, de granulations pigmentaires, et séparés par des globules de pus, des globules du sang et des granulations brunes.

On rencontre parfois, au milieu de la substance musculaire du cœur, des masses caséeuses enkystées, que Foerster considère comme résultant d'une transformation d'abcès anciens. Il existe un certain nombre d'obsei^ations de cavités anfractueuses, creusées dans le muscle cardiaque et ouvertes dans le ventricule gauche. On regardait ces cavités comme des abcès ouverts, et ayant versé leur contenu dans le torrent circulatoire; mais aujourd'hui ces faits doivent être interprétés comme des anévrysmes consécutifs à une endocardite.

La myocardite interstitielle, ou sclérose cardiaque, est beaucoup plus fréquente qu'on ne le croyait dans ces dernières années. Elle s'observe dans un assez grand nombre d'hypertrophies cardiaques et en particulier dans la néphrite interstitielle (Letulle, thèse de doctorat, 1880; Debove et Letulle, Archiv. gèn. de méd., mars 1880).

Le tissu fibreux de nouvelle formation qui se produit alors entre les faisceaux musculaires se continue habituellement avec le tissu conjonctif profond de l'endocarde, et souvent alors on observe un épaississement de ce dernier. Le tissu conjonctif composé de fibres et de cellules se trouve aussi tout particulièrement situé au pourtour

des vaisseaux, des artérioles et des veinules dont la tunique externe est épaissie. Les faisceaux musculaires compris dans ce tissu nouveau sont tantôt de volume normal, tantôt atrophiés. Le tissu conjonctif est disposé tantôt d'une façon régulière autour des faisceaux musculaires, tantôt il se présente sous forme d'îlots ou de plaques.

Cette lésion est difficile à constater à l'œil nu, si ce n'est sur les pièces durcies qu'on a sectionnées et dont on a coloré la surface par le carmin. Les parties sclérosées se colorent alors en rouge.

Pour apprécier convenablement cette altération, il faut prendre et comparer toujours les mêmes parties bien déterminées du cœur. Ainsi les sections horizontales faites sur les muscles papillaires du ventricule gauche dans une série de cœurs sains ou malades donneront des résultats parfaitement comparables.

Tumeurs du myocarde. — On a signalé dans le muscle cardiaque des gommes (Ricord, Virchow) et des noyaux secondaires de carcinome et d'épithéliome (Paget, Liouville). Recklinghausen a publié un cas de myôme à fibres striées, dans le cœur, chez un enfant nouveau-né. On compte dans la science une trentaine d'exemples de kystes hydatiques du cœur, presque constamment dus à des échinocoques. Ces kystes peuvent faire saillie dans une des cavités, par exemple dans l'oreillette droite, et se rompre, ou même y devenir libres sans se rompre.

§ 3. — Histologie normale de l'endocarde.

L'endocarde, qui revêt toute la surface interne du cœur, présente à considérer trois couches : V l'endothélium, constitué par une seule rangée de cellules plates; 2° une couche formée par des cellules aplaties, séparées par une substance fondamentale lamellaire; 3° une couche formée par du tissu élastique et des faisceaux de tissu conjonctif

La première de ces couches a généralement disparu vingt-quatre heures après la mort, c'est-à-dire au moment où l'on fait les autopsies.

La couche lamellaire est très mince sur les ventricules et sur les deux faces des valvules artérielles et auriculo-ventriculaires; elle est plus épaisse sur l'endocarde des oreillettes et plus épaisse sur roreillette gauche que sur l'oreillette droite.

Les cellules de cette couche sont minces et présentent des prolongements plus ou moins nombreux. Elles possèdent un noyau

HISTOLOGIE NORMALE DE l'eNDOCARDE.

lenticulaire, sont parallèles les unes aux autres et aplaties parallèlement à la surface interne de l'endocarde.

La substance fondamentale qui les sépare paraît vaguement fibrillaire et presque hyaline, de telle sorte que l'endocarde semble, au premier abord, limité par une membrane anhiste. L'épaisseur de cette couche, mesurée sur des préparations obtenues par coupes après dessiccation, imbibées au carmin et traitées par l'acide acétique, est de 6 à10/>i.

Cette couche, de même que l'endothélium, se continue sans inter-

pK '^' '^^^^

FiG. 234. A, Coupe de Vendocarde vemtriculaire : a, tunique interne à cellules aplaties; h, couche

fibre-élastique; c, sections transversales des fibres musculaires. — Grossissement de 150 diamètres.

B, Coupe d'une valvule sigmoïde de l'aorte : A, couche des cellules aplaties de la face supérieure de la valve ; d', la même couche à la face inférieure ou ventriculaire ; e, f, couche fibro-élastique de .a portion aortique de la valvule; f , couche fibro-élastique de la portion ventriculaire de la valvule.

C, représente une section de toute une valvule sigmoïde etde son insertion à l'anneau fibreux de l'aorte: n, base de cet anneau, m, portion fibro-élastique venue de l'aorte; p, partie fibro-élastique venue de l'endocarde ventriculaire; o, fibres élastiques. — Grossissement de 12 diamètres.

ruption en se réfléchissant de la face supérieure des valvules à leur face inférieure.

La couche de tissu conjonctif et élastique de l'endocarde est celle

qui varie le plus, suivant les diverses régions du cœur et dans des proportions tellement considérables, que, par exemple dans l'oreillette gauche, où elle est le plus développée, elle est environ dix ibis plus épaisse que dans les ventricules. Cette couche se continue directement avec la couche à cellules aplaties, d'une part, et avec le tissu coujonctif qui sépare les faisceaux musculaires, d'autre part. La figure 234 représente en A une coupe de l'endocarde ventriculaire sur laquelle on voit la couche de cellules aplaties a, la couche fibroélastique b, et le tissu conjonctif qui sert de moyen d'union aux fibres musculaires c. Elle est composée de cellules et de fibres élastiques. Celles-ci sont très fines et sont disposées en couches parallèles à la surface dans l'endocarde des oreillettes ; elles y sont très serrées et très nombreuses. Ce sont elles qui donnent à la surface de l'oreillette gauche l'aspect gris jaunâtre opaque qu'elle présente à l'état normal. Dans la couche qu'elles forment sur l'endocarde ventriculaire, ces fibres sont beaucoup moins serrées.

Dans les valvules auriculo-ventriculaires, la couche fibro-élastique de l'oreillette se continue sur la face supérieure de ces valvules en s'amincissant. Le tissu fibro-élastique de l'endocarde ventriculaire se continue sur leur face inférieure; il est beaucoup plus mince que le précédent et donne naissance aux tendons, renflés à leur origine, des muscles papillaires. Les deux couches élastiques sont séparées l'une de l'autre, au milieu de l'épaisseur de la valvule, par une très mince couche de tissu conjonctif. Sur une section de la valvule, on distingue donc : à son bord libre, à sa face supérieure et inférieure, l'endothélium et la couche lamellaire, puis les deux couches supérieure et inférieure de tissu fibro-élastique, la supérieure étant la plus épaisse, et au centre une lame mince de tissu conjonctif. Comme nous allons le voir bientôt, c'est toujours la face supérieure ou auriculaire de la valvule auriculo-ventriculaire qui est altérée primitivement et au plus haut degré dans les endocardites valvulaires.

Les valvules artérielles résultent de l'adossement de l'endocarde ventriculaire à la membrane interne des artères (fîg. 234, B et C). Au-dessous de l'épithélium se montre la couche lamellaire (B, d, d') ; elle est continue et se réfléchit au niveau du bord libre des valvules. Cette couche est plus épaisse à la surface ventriculaire d' qu'à la surface artérielle d de ces valvules. Le tissu fibro-élastique qui sépare les deux lames ainsi adossées est très épais à l'origine de la valvule (G, n). La membrane interne artérielle constitue les quatre

ENDOCAUDITE. 569

cinquièmes de l'épaisseur de celle-ci. Aussi lorsque l'on en traite une coupe par l'acide acétique qui gonfle le tissu conjonclif plus épais à sa partie supérieure, elle se retourne en crosse, ainsi que l'indique la figure 234 (G). Nous verrons bientôt que les endocardites valvulaires se localisent de préférence à la face interne, près du bord libre des valvules artérielles, dans la couche à cellules aplaties qui là est plus épaisse qu'à leur face externe (B, d').

^ A. — Histologie pathologique de l'endocarde.

Endocardite. — U endocardite aiguë se montre dans le rhumatisme articulaire aigu, dans les fièvres puerpérales, dans les fièvres éruptives, etc.

Le ventricule gauche est de toutes les cavités du cœur celle où on la rencontre le plus souvent, surtout au niveau des valvules aortiques et mitrales. Gomme nous venons de le dire, c'est la face auriculaire des valvules mitrale et tricuspide, et la face ventriculaire des valvules sigmoïdes qui sont toujours primitivement affectées, c'est-à-dire la surface des valvules sur laquelle le sang frotte en passant soit des oreillettes dans les ventricules, soit des ventricules dans les artères.

Les anciens anatomo-pathologistes attribuaient à la rougeur une importance exagérée pour le diagnostic anatomique de l'endocardite. Mais, à moins qu'elle ne se présente sous la forme d'arborisations vasculaires, cette rougeur indique simplement une imbibition et se montre en même temps sur l'endocarde et sur la tunique interne des vaisseaux. Elle est due à l'imprégnation de ces membranes par la matière colorante du sang provenant des globules qui ont été détruits soit par une maladie infectieuse comme la pyohémie, la variole grave, etc., soit par la décomposition rapide du cadavre, ainsi qu'on l'observe en été par les journées chaudes et orageuses.

L'endocardite est essentiellement caractérisée par des végétations, des érosions et des ulcérations de l'endocarde qui amènent quelquefois des perforations et des déchirures des valvules.

Les végétations qui constituent le phénomène essentiel de l'endocardite sont parfois extrêmement petites et nombreuses, de telle sorte qu'elles donnent à des régions plus ou moins étendues de la membrane un aspect dépoli ou chagriné. Ges petites végétations peuvent être uniformément répandues sur une grande surface de l'oreillette et du ventricule gauche. On les observe à cet état au début de l'endocardite ; mais pour peu que la maladie ait duré, elles pré-

sentent un volume plus considérable qui peut atteindre jusqu'à celui d'un pois. Leur forme est extrêmement variée ; elles sont tantôt coniques, tantôt nummulaires, tantôt framboisées. On en observe même qui affectent la forme de villosités très longues et très minces. Certains groupes de végétations sont très irréguliers et sont quelquefois disposés aux bords des valvules sigmoïdes ou au bord de la face auriculaire de la valvule mitrale, au voisinage de l'insertion des tendons, de manière à figurer des guirlandes régulières. Leur siège est déterminé par la limite du réseau vasculaire sur le bord des valvules. C'est pour cela que, sur les sigmoïdes, elles ne siègent pas sur le bord tranchant des valvules, mais à une petite distance de ce bord. Cette disposition est surtout bien accusée dans les endocardites à marche rapide liées à la fièvre puerpérale ou au rhumatisme articulaire aigu. Les végétations les plus considérables ne siègent jamais que sur les valvules ou sur la zone fibreuse des orifices cardiaques.

Lorsque la marche de l'endocardite est irrégulière et lente, les végétations sont très inégales dans leur volume. Dans les formes chroniques, ces végétations moins saillantes reposent sur une base indurée ; elles sont elles-mêmes dures, cartilaginiformes, souvent opaques, tandis que, dans les formes aiguës, les végétations récentes sont molles, friables et semi-transparentes.

La translucidité et la friabilité des végétations récentes les ont fait longtemps considérer comme étant composées uniquement de fibrine ; cependant leur adhérence à l'endocarde aurait dû éloigner cette hypothèse. Lorsqu'on les enlève avec l'ongle, on ne voit pas la surface de la membrane, mais bien une déchirure, ce qui montre nettement qu'elles font corps avec cette membraae.

On arrive aie démontrer à l'aide de l'examen microscopique. Après qu'on a étalé l'endocarde et les valvules sur une lame de liège, lorsque le tissu a pris par la dessiccation une consistance convenable, on y fait des coupes minces, perpendiculaires à la surface, qui, colorées au carmin, traitées par l'acide acétique et conservées dans la glycérine, montrent les particularités suivantes.

Dans les endocardites aiguës, les végétations sont formées entièrement par un tissu embryonnaire qui se poursuit dans l'endocarde au-dessous et autour de ces végétations dans une zone plus ou moins étendue. Cette zone de prolifération doit être étudiée avec soin si l'on veut se rendre compte du mode de formation des végétations de l'endocarde. On constate qu'elle ne se limite pas nettement, mais qu'il y a, depuis les parties saines jusqu'aux foyers inflammatoires»