ENDOCARDITE CHRONIQUE

une multiplication progressive de cellules. Lanéotbrmation s'effectue dans la couche à cellules aplaties. Les cellules plates y concourent, mais il n'est nullement démontré qu'un certain nombre d'éléments cellulaires ne viennent pas d'une autre source, qu'ils ne résultent pas, par exemple, de la sortie des globules blancs du sang à travers les capillaires de l'endocarde.

Les végétations sont recouvertes d'une couche hyaline formée par de la fibrine. Cette couche de fibrine est plus ou moins épaisse; quelquefois elle est extrêmement mince. Elle peut, en coiffant les végétations, se prolonger sous la forme de filaments minces qui atteignent une grande longueur.

Dans lesendocardites chroniques, les végétations ont une structure différente : les éléments cellulaires, au lieu d'être arrondis, sont allongés ou aplatis ; ils sont séparés par une substance intercellulaire fibrillaire toujours abondante ; c'est à la présence de cette substance qu'elles doivent leur consistance cartilagineuse. Les plaques dures sur lesquelles elles sont implantées présentent une structure analogue ; en un mot, le tissu qui forme ces végétations et leur base revient à la structure de la couche interne de l'endocarde. D'après ce que nous savons de la marche de tous les produits inflammatoires, on peut affirmer que toutes les plaques dures et saillantes ont été d'abord des végétations molles qui ont subi ultérieurement une organisation fibreuse.

On observe dans les tendons de la valvule mitrale les phénomènes de l'endocardite aiguë et de l'endocardite chronique. Dans la première , les tendons ramollis , cependant augmentés de volume et devenus très friables peuvent se rompre au moment où la valvule se redresse. Dans l'endocardite chronique, on rencontre souvent des cordages tendineux hypertrophiés, diminués de longueur, rigides, de consistance cartilagineuse et lisses à leur surface.

Au lieu de subir les transformations ultérieures qui les rendent fibreuses, les végétations molles de l'endocardite, sous l'influence du choc du sang, se laissent facilement déchirer et fragmenter, de telle sorte qu'à leur place on trouve des déchirures irrégulières et des pertes de substance. La friabilité de ces néoformations résulte de la grande abondance des éléments cellulaires formés sous l'influence d'une inflammation très aiguë. Il arrive aussi quelquefois que, la production exagérée des éléments cellulaires amenant par insuffisance de nutrition leur transformation graisseuse, tout le tissu végé-

tant tombe en détritus. La surface ulcérée est alors anfractueuse, et la couche qui la limite contient des cellules granulo-graisseuses, des granulations graisseuses libres et du pigment sanguin. Les parties déchirées, ramollies et enlevées par le torrent circulatoire, sont extrêmement fines et elles arrivent alors jusque dans les capillaires, ou bien leur volume est tel qu'elles s'arrêlent dans les artérioles; il se produit alors une fièvre septicémique et des embolies. Cet ensemble morbide a reçu le nom d'endocardite ulcéreuse, mais cette endocardite ne constitue pas une espèce distincte des autres endocardites aiguës. Cependant certains auteurs ayant trouvé, à l'autopsie de personnes mortes d'endocardite ulcéreuse, à la suite de fièvre puerpérale par exemple, des bactéries dans le fond et sur les bords des ulcères fongueux de l'endocarde, ont rattaché à ces êtres microscopiques le processus de la fièvre septicémique. Klebs considère comme une couche de micrococus la substance granuleuse qui couvre les valvules altérées et les végétations dan? les endocardites ulcéreuses, rhumatismales ou puerpérales.

Anévrysmes valvulaires. — La lésion décrite sous le nom d'ané-

FlG. 235. — Anévrysme d'une valvule sigmoïde de l'aorte. La poche anévrysmale d fait saillie à ia partie inférieure de la valvule ; que l'orifice de l'anévrysme situé à la face supérieure n'est pas visible sur la figure. Dans ce cas, la poche est déjà rompue en b. — a, végétation de la valvule voisine.

vrysme valvulaire (Thurnam, Foerster, Pelvet) est une conséquence de l'endocardite aiguë siégeant sur les valvules. La multiplication des cellules, leur état embryonnaire, le ramollissement de la substance intercellulaire et la disparition des fibres élastiques, phénomènes liés à l'endocardite, font perdre à la valvule sa résistance, de telle sorte qu'elle ne peut plus supporter la pression sanguine.

ANÉVRYSMES VALVULAIRES. 573

Lorsque, sous l'influence de l'endocardite aiguë, le ramollissement s'étend rapidement à toutes les couches de la valvule, celle-ci se laisse distendre d'abord, mais bientôt elle est rompue. Si au contraire la marche de l'inflammation est plus lente, la valvule, ayant perdu seulement une partie de sa résistance, se laisse lentement déprimer sans se rompre.

L'anévrysme valvulaire n'a été jusqu'à présent observé que dans le cœur gauche, sur les valvules sigmoïdes de l'aorte et sur la valvule mitrale. Sur les valvules sigmoïdes, l'orifice de l'anévrysme est toujours placé à la face supérieure ou artérielle. Sur la valvule mitrale, l'orifice de ces anévrysmes est toujours situé à la face inférieure ou ventriculaire. Cette disposition résulte du sens de la pression sanguine qui s'exerce, les valvules étant fermées, de bas en haut sur la valvule mitrale au moment de la systole ventriculaire, et de haut en bas sur les sigmoïdes au moment de la diastole du ventricule.

A l'autopsie, ces anévrysmes se montrent sous deux formes :

1° Une valvule ramollie par le processus inflammatoire s'est laissé distendre dans sa totalité et est demeurée dans cet état; cela tient à ce que, l'inflammation ayant cessé, les tissus de la valvule ont repris leur fermeté primitive.

2° L'endocardite restant à l'état aigu, une ou plusieurs valvules présentent sur une partie de leur surface des poches anévrysmales rompues. Celles-ci sont en forme de cupule ou d'entonnoir, et les déchirures qu'elles présentent sont régulières ou déchiquetées. Les lèvres de ces déchirures sont souvent en forme de lambeaux grisâtres, déchirés, recouverts d'une mince couche de fibrine et dont les parties saillantes se montrent du côté du ventricule pour les sigmoïdes, du côté de l'oreillette pour la mitrale.

Quand on examine ces lambeaux par la méthode que nous avons indiquée plus haut (coupes après dessiccation), on y reconnaît des noyaux et des cellules rondes, plongés dans une substance granuleuse. Au milieu de ce tissu embryonnaire il n'y a plus ni substance connective fibrillaire, ni fibres élastiques. La paroi de la poche anévrysmale tout entière est constituée par ce même tissu qui se montre toujours dans l'épaisseur des poches anévrysmatiques récentes, qu'elles soient intactes ou déchirées.

Les anévrysmes valvulaires cupuliformes ou en entonnoir sans aucune déchirure sont rares. Le plus souvent, lorsque la poche n'a pas été rompue en plusieurs fragments par la tension sanguine au mo-

ment de la fermeture de la valvule, il s'est fait des déchirures plus ou moins étendues ; celles-ci peuvent être fort petites. Nous avons observé, par exemple, un anévrysme d'une valvule sigmoïde de l'aorte ayant la forme d'un entonnoir très allongé présentant une simple perforation à son extrémité.

L'inflammation aiguë, par les végétations et l'épaississement de l'endocarde qu'elle produit au niveau des valvules, est une cause de rétrécissement des orifices; en amenant la déchirure des valvules, elle détermine des insuffisances. Mais le plus souvent les rétrécissements et les insuffisances sont produits par l'endocardite chronique simple.

On rattache à Vendocardite chronique une série de lésions du cœur siégeant surtout au niveau des orifices. Les unes reconnaissent pour cause une endocardite aiguë passée à l'état chronique. Les autres, qui ont une évolution lente, sont observées souvent chez les alcooliques, chez les vieillards, dans l'intoxication saturnine, etc.

L'endocardite chronique est caractérisée essentiellement par des épaississements cartilaginiformes translucides ou opaques. Dans un grand nombre de cas, les parties indurées se chargent de sels calcaires et deviennent ossiformes. Cependant les végétations nées sous l'influence de l'endocardite chronique sont quelquefois formées par du tissu muqueux. Elles acquièrent souvent alors des dimensions relativement considérables, et même se soudent entre elles de façon à constituer une masse unique. M. Gurtis en a publié un exemple remarquable {Archives de physiologie, 1874).

C'est surtout au niveau de la zone fibreuse des orifices, dans les cordages et les valvules, qu'on observe les lésions habituelles de l'endocardite chronique. Elles présentent une grande analogie avec les altérations de l'endartérite déformante que nous décrirons bientôt, et il est probable que, dans l'endocarde, comme dans les artères, l'athérome primitif joue un certain rôle.

Les lésions des valvules, dans l'endocardite chronique, affectent la forme de végétations globuleuses et verruqueuses ; elles siègent surtout sur la face ventriculaire des valvules sigmoïdes et sur la face auriculaire des valvules auriculo-ventriculaires. Les cordages tendineux des valvules auriculo-ventriculaires sont augmentés de volume, indurés et raccourcis ; la zone fibreuse qui limite les orifices est hypertrophiée et indurée. Lorsque le cœur est dilaté sous l'influence de la pression sanguine, les anneaux fibreux des orifices subissent