CAILLOTS STRATIFIÉS DES ANÉVKYSMKS

Les anévrysmes fusiformes sont, produits pai' lu dilalaliuii circonscrite d'une artère, dans laquelle un segment limité s'est laissé distendre d'une manière régulière sur toute son étendue. Cette lésian est en rapport avec une arlérite qui a porté régulièrement sur tout un segment de \ aisseau.

Si rinfïammation siège sur un seul côté de l'artère, ou y atteint son maximum en détruisant la tunique moyenne, la dilatation se fait uniquement en ce point, et la poche anévrysmale est sacciforme.

Enfin il est des anévrysmes petits, communiquant avec l'artère par un bord circulaire et tranchant, dont la poche est régulièrement hémisphérique, qui siègent de préférence à l'origine de l'aorte et qui semblent formés par un foyer athéromateux ouvert et distendu. On les a appelés ki/stogéniques ou cupuliformes.

Quaut à Yanévri/sme disséquant, décrit pour la première fois par Laennec, sa formation est un accident brusque survenu dans une artère modifiée par Tinflammation chronique. Laennec supposait qu'après la déchirure des tuniques interne et moyenne, le sang se répandait entre celle-ci et la tunique externe pour la disséquer. Mais Peacock a démontré que la diffusion du sang se fait soit entre la tunique interne hypertrophiée et la tunique moyenne, soit entreles lames de la tunique moyenne elle-même. La tunique externe, à l'état physiologique, est, du reste, constituée par des faisceaux de tissu conjonctif qui glissent les uns sur les autres et seraient incapables de contenir le sang soumis à la pression artérielle. Plusieurs auteurs, MM. Bail et Duguet eiitre autres, ont complètement vérifié les observations de l'auteur anglais.

Tout anévrysme circonscrit, sacciforme, fusii'orme ou cupuliforme présente à considérer la membrane ou paroi de la poche et les caillots stratifiés qui en tapissent la face interne.

Lorsqu'on ouvre une poche anévrysmale, on y trouve du sangfluide, des caillots cruoriques mous, de formation récente, et des lames de fibrine élastiques, grisâtres ou translucides, présentant des stries opaques, et qui se séparent en feuillets. La dernière de ces lames peut aussi se séparer de la surface interne de la poche.

Il arrive très souvent, notamment dans les gros anévrysmes de l'aorte, que les lames fibrineuses les plus externes, c'est-à-dire celles qui touchent à la paroi de la poche anévrysmale, ont subi une légénérescence granuleuse. Ces lames sont devenues opaques d'abord, puis elles sont tombées en détritus. Il se forme alors des

COKNIL ET RANVIER 1. — oS

cavités à bords irréguliers et remplies d'une boue athéromateuse. La paroi de ces cavités montre des lames de fibrine coupées comme à l'emporte-pièce et d'une façon irrégulière. Cette disposition rappelle la stratification de terrains calcaires, coupés perpendiculairement par un éboulement ou par la main de l'homme.

L'arrangement des lames fibrineuses dans l'intérieur de la poche des anévrysmes est variable. Dans les cas les plus simples, notamment dans les anévrysmes cupuliformes, les couches de fibrine forment des feuillets superposés, dont les plus externes garnissent seulement le fond du sac. Les feuillets qui viennent ensuite ont une plus grande étendue, et les plus internes seuls atteignent le collet du sac. Ces feuillets ont, par conséquent, une étendue variable, d'autantplus petite qu'ils sont plus externes et d'autant plus grande qu'ils sont plus internes. Cette disposition est la trace écrite de l'accroissement progressif de l'anévrysme : les caillots les plus anciens, c'est-à-dire les plus externes, se sont, en effet, formés au moment où la poche était encore petite, et ils conservent l'étendue qu'elle avait alors; les autres caillots se sont déposés à mesure que la poche s'est agrandie.

Sur les grands anévrysmes, la juxtaposition des caillots stratifiés n'est pas aussi simple, mais on peut y reconnaître des changements de rapport qui ont dû se produire brusquement. Par exemple, on observera, sur une portion de la poche anevrysmale, des lames fibi-ineuses superposées formant, par leur réunion, un segment de sphère d'un diamètre bien inférieur à celui de la poche anévi-ysmale et qui peuvent être comparées à l'ensemble des caillots fibrineux que nous venons de décrire dans un anévrysme sacciforme. Sur ces lames qui, évidemment, ont été formées les premières, viennent tomber obliquement de nouvelles couches formant des segments de sphère d'un diamètre plus considérable et qui s'étendent à la surface interne de la poche pour se terminer au niveau de son col.

D'après la structure de ces poches anévrysmales, il est évident qu'un anévrysme sacciforme, d'abord petit et tapissé de couches de fibrine anciennes, s'est, à un moment donné, laissé distendre brusquement. La cavité agrandie de la poche a été alors de nouveau revêtue de couches de fibrine plus étendues.

On rencontre encore des dispositions bien plus compliquées, qu'il est facile de concevoir et d'expliquer par des accroissements plus ou moins brusques de la poche anevrysmale à des périodes variées de son évolution.

Les lames de fibrine sont d'autant plus résistantes et d'autant plus

STRUCTUllE DES ANEVltYSMES DE L AORTE.

minces qu'elles sont plus externes. Sui' des coupes fines on n'y trouve pas les fibrilles de la fibrine coagulée depuis peu de temps, mais des lamelles irrégulières, entre lesquelles on voit des îlots de granulations graisseuses et de pigment sanguin. Ce sont ces îlots qui forment les stries opaques dont il a été déjà question. On y aperçoit aussi des lacunes d'apparence canaliculée (Yulpian), mais il n'y a dans ces caillots aucune organisation véritable dans le sens d'un tissu. On n'y observe ni cellules vivantes ni vaisseaux, mais seulement, après l'action du carmin et de l'acide acétique, des corpuscules qui se colorent en rouge par le carmin, vestiges de globules blancs emprisonnés dans le coagulum fîbrineux. Dans la boue athéromateuse qui s'est substituée parfois aux lames en contact avec la paroi de la poche, il existe des granulations protéiques et graisseuses, des cristaux de cholestérine et des dobules blancs caséeux.

Pour étudier la poche anévrysmale, on en enlève des lambeaux que l'on fait dessécher, et on y pratique des coupes qu'on ramollit dans l'eau, qu'on colore au carmin et que l'on conserve dans la glycérine

FiG. 240. — Coupe de la. poche d'un anévrysme de l'aorte. — a, tunique interne pre'sentant en a' une plaque saillante; 6, h, restes de la tunique moyenne; c, tunique externe. — Grossissement de 40 diamètres.

additionnée d'acide formique. Dans quelques-unes de ces préparations la membrane qui compose la poche anévrysmale paraît formée par un seul tissu dont la structure est semblable à celle de la tunique interne de l'aorte, modifiée par l'inflammation. Sur d'autres préparations, on retrouve la tunique moyenne très amincie (6, 6, fig. 243), et, derrière elle, la tunique externe, qui est devenue semblable à l'interne. Souvent il n'existe plus que quelques îlots irréguliers de la tunique moyenne, noyés dans un tissu qui revêt les caractères

de la tunique interne des grosses artères affectées d'endartérite chronique.

Par l'étude attentive des différentes régions d'une même poche anévrysmale, on reconnaît que la tunique moyenne a complètement disparu sur l'équateur d'un anévrysme fusiforme et sur le fond d'un anévrysme sacciforme. On en rencontre habituellement, au contraire, des lambeaux plus ou moins irréguliers, à mesure qu'on se rapproche de la portion non dilatée de l'artère. Au voisinage du collet du sac, la tunique moyenne amincie est continue, ou interrompue seulement par quelques ponts de tissu conjonctif vascularisé, interposés à la tunique externe et la tunique interne.

Le tissu de nouvelle formation, qui constitue en partie ou en totalité la poche des anévrysmes, est composé de lits de cellules plates séparées par une substance vaguement fibrillaire. 11 s'y produit des modifications semblables à celles que l'on observe dans l'endartérite chronique, c'est-à-dire de la transformation graisseuse, de l'athérome et de la pétrification. On peut rencontrer des poches anévrysmales anciennes, formées par une carapace calcaire, solide et inextensible.

Lorsqu'on connaît les lésions de l'endartérite chronique, étant donnée la structure des poches anévrysmales, on comprend facilement le développement et l'accroissement des anévrysmes. En effet, des différentes tuniques des artères, la tunique moyenne est seule capable, par ses éléments élastiques et contractiles, de lutter efficacement contre la pression de l'ondée sanguine. Lorsque, sous l'influence de l'endartérite et de la périartérite combinées, elle a disparu par suite de la transformation graisseuse de ses fibres musculaires et de la fonte granuleuse de ses fibres élastiques, la résistance du vaisseau devient insuftisante, et il se distend. Cette dissension n'arrête pas l'évolution du tissu morbide ; aussi l'épaisseur des parois de la poche n'est-elle pas en raison inverse de son étendue. Quelquefois, en effet, la membrane de la poche possède, partiellement au moins, une épaisseur plus considérable que toutes les tuniques réunies du vaisseau primitif.

La paroi de la poche anévrysmale peut cependant s'amincir en quelques points et se rompre. Cette rupture est suivie d'un épanchement de sang dans les tissus voisins, épanchement auquel on a donné le nom d'anévrysme faux consécutif.

Un des points les plus intéressants de l'histoire anatomique des