TRANSFORMATION AMYLOÏDE DES GANGLIONS LYMPHATIQUES

par la tendance qu'ils ont à former du li?su conjonctifou du tissu osseux.

Les masses pierreuses des ganglions lymphatiques ne possèdent pas la structure de l'os : préparées en lames minces, elles sont transparentes et présentent des fissures et stries irrégulières. Elles sont en partie solubles dans l'acide chlorhydrique, qui en dégage de l'acide carbonique.

ÏRAiNSFORMATiON AMYLOÏDE DES GANGLIONS. — Elle se rencontre à côté de celle de la rate, des reins et du foie, dans les mêmes circonstances, c'est-à-dire dans les cachexies liées à une suppuration de longue durée. Elle s'accompagne dans les ganglions d'une hypertrophie régulière quelquefois considérable de ces organes. Sur une surface de section, le ganglion présente, soit dans toute son étendue, soit dans sa substance corticale, des îlots gris demi-transparents qui prennent une teinte acajou lorsqu'on les traite par la solution iodée et quelquefois les colorations violacées, bleuâtres, vertes, quand on ajoute de l'acide sjilfurique aux préparations déjà colorées par l'iode.

Les cellules lymphatiques sont infiltrées de matière amyloïde et transformées en de petits blocs transparents, homogènes et anguleux par compression réciproque. Les vaisseaux capillaires et artériels ont également subi l'altération amyloïde. Ils se montrent alors avec les caractères que nous avons déjà décrits (voy. page 609 et 618).

La lésion amyloïde est limitée aux follicules de la substance corticale et aux cordons folliculaires à l'exclusion de la substance caverneuse et des voies lymphatiques.

Les coupes microscopiques pratiquées sur des pièces durcies dans l'alcool, puis colorées avec le violet de Paris, nous ont permis de voir aussi dans les ganglions une transformation amyloïde du tissu réticulé des follicules.

Sur les ganglions très hypertrophiés, on constate en outre les signes anatomiques d'une inflammation chronique. Les sinus et voies lymphatiques sont extrêmement élargis et remplis de grandes cellules sphériques contenant un ou plusieurs noyaux. En même temps les cellules endothéliales qui tapissent la paroi des voies lymphatiques et leurs cloisons sont tuméfiées, granuleuses et présentent une multiplication de leurs noyaux. Le tissu conjonctif du ganglion peut être épaissi.

Transformation colloïde. — Nous avons rencontré plusieurs l'ois une lésion des ganglions lymphatiques dont nous ne connaissons pas la cause et qui consiste dans la transformation colloïde de ces organes.

Sur des coupes pratiquées après durcissement dans l'alcool, les parties dégénérées paraissent formées par une série d'alvéoles de dimension variable remplis d'une matière colloïde et réfringente. Ces alvéoles sont séparés par des travées fibreuses et présentent souvent à leur périphérie des rangées de cellules sphériques, dont quelques-unes sont vésiculeuses et contiennent elles-mêmes de la matière colloïde.

Cette altération sans importance clinique se montre surtout chez les sujets avancés en âge et semble en rapport avec un arrêt de la fonction du ganglion.

Tumeurs des ganglions lymphatiques. — Presque toujours les tumeurs des ganglions lymphatiques, à l'exception des hypertrophies liées à la leucémie et à l'adénie dont nous avons déjà parlé, (voy. pages 295 et 551) sont des tumeurs secondaires.

On peut dire d'une façon générale que toutes les tumeurs ganglionnaires qui succèdent à une tumeur primitive, telle qu'un sarcome, un carcinome, des tubercules, un enchondrome, un épithéliome, etc., reproduisent fidèlement la forme anatomique et la structure de la tumeur primitive avec laquelle ils sont en relation par leurs vaisseaux lymphatiques afférents.

Les ganglions infectés au voisinage d'une tumeur permettent même quelquefois d'en déterminer la nature mieux qu'on ne pourrait le faire par l'examen de la tumeur primitive. Si l'on a affaire , par exemple, à une tumeur du col de l'utérus ulcérée et gangrenée, l'étude des ganglions du petit bassin atteints consécutivement sert mieux à déterminer le genre du néoplasme que l'examen de l'organe primitivement affecté.

Le sarcome est beaucoup plus rare dans les ganglions lymphatiques que le carcinome et l'épithéliome. Nous avons vu, en effet, que le carcinome et l'épithéliome se propagent surtout par les voies lymphatiques, tandis que le sarcome se généralise par le système sanguin.

Mais lorsqu'un sarcome se forme au voisinage de ganglions lymphatiques, ceux-ci peuvent être envahis par suite du développe-

CARCINOME DES GANGLIONS LYMPHATIQUES. 65 f-

inenl cominu de la tumeui', et l'on voit la capsule et le parenchyme ganL>lionnaires se transformer successivement en tissu sarcomateux.

Par contre, il est une espèce de tumeurs désignée sous le nom (y adé no-sarcome par Billroth, qui se généralise de préférence par les voies lymphatiques. Il est difficile de fixer la place qu'occupent ces adéno-sarcomes dans la classification des tumeurs. Ils pourraient bien n'être qu'une variété de carcinomes. Ils déterminent la transformation successive de la chaîne ganglionnaire, et ils sont caractérisés par une hypertrophie considérable des ganglions envahis. Ces ganglions, dont l'aspect est franchement encéphaloïde, sont fondus parfois avec les ganglions voisins en une seule masse, ils donnent un suc abondant dans lequel on observe des cellules de forme variée, volumineuses et contenant de gros noyaux. Sur des coupes faites après durcissement, on retrouve des travées fibreuses desquelles part un réticulum fibrillaire à larges mailles dont les fibrilles sont revêtues de cellules plates et dont les mailles contiennent les cellules polymorphes e-t volumineuses dont nous venons de parler.

Lq, carcinome des ganglions lymphatiques est très commun.

C'est ainsi que le carcinome de la mamelle se complique presque toujours de ce qu'on appelle un engorgement des glandes axillaires. Parmi ces ganglions, les uns sont petits, fermes et d'apparence fibreuse, les autres sont constitués par un tissu semblable à celui de la tumeur primitive. Nous avons vu page 208 que la transformation fibreuse des ganglions lymphatiques précède souvent la formation du tissu carcinomateux caractéristique. La transformation fibreuse se fait par un mécanisme histologique fort simple : toutes les fibrilles du réticulum, aussi bien dans le système caverneux que dans le système folliculaire du ganglion, s'hypertrophient de telle sorte que les alvéoles qu'elles laissent entre elles deviennent de plus en plus petits. Certains disparaissent même complètement. De cette façon, les voies lymphatiques du ganglion arrivent à s'oblitérer d'une manière à peu près complète. Un ganglion ainsi altéré est donc pour un certain temps une barrière à la propagation du cancer, mais, après qu'il a subi cette première altération fibreuse, il présente plus tard tous les caractères du carcinome et il devient lui-même un nouveau foyer d'infection.

Pour ce qui concerne la formation des alvéoles cancéreux dans les tissus fibreux, voyez page 205. Lorsque le carcinome secondaire des

ganglions lymphatiques se développe rapidement, les éléments lymphatiques compris entre les travées du réticulum prennent d'emblée la forme des cellules dites cancéreuses, tandis que ces travées augmentent peu à peu d'épaisseur pour former les cloisons du tissu carcinomateux.

Nous avons déjà indiqué, à propos des vaisseaux lymphatiques, que ces vaisseaux, lorsqu'ils viennent d'une tumeur cancéreuse, présentent dans leur intérieur de grandes cellules polymorphes. Les vaisseaux afférents des ganglions lymphatiques qui subissent la transformation cancéreuse contiennent souvent aussi les mêmes cellules. On peut supposer dès lors que l'infection se fait par le transport et la greffe des cellules du carcinome, ou que ces cellules, une fois arrivées dans le ganglion, sont le point de départ de sa transformation.

Tubercules des ganglions lymphatiques. — La tuberculose des ganglions lymphatiques est très commune. Les ganglions d'un organe atteint de tuberculose, comme le poumon ou l'intestin, présentent à peu près constamment des granulations tuberculeuses. Nous recommandons pour leur étude les ganglions mésentériques parce qu'ils ne sont pas encombrés de particules colorées comme les ganglions bronchiques.

Lorsqu'on a trouvé des ulcérations tuberculeuses de l'intestin et qu'on a suivi le trajet des vaisseaux lymphatiques, généralement enflammés ou tuberculeux, qui en partent, jusqu'à un ganglion lymphatique du mésentère, on est assuré d'avance que ce dernier est tuberculeux. Souvent on observe des granulations tuberculeuses développées à la surface des ganglions, dans la capsule fibreuse ellemême, et parfois ces granulations se développent autour des vaisseaux lymphatiques afférents du ganglion et affectent les mêmes rapports que dans les autres vaisseaux lymphatiques, ceux de la surface du péritoine, par exemple (voy. page 634- et fig. 255).

Le volume des ganglions tuberculeux est très variable. Ils sont souvent petits, à peine plus volumineux qu'à l'état normal, bien qu'ils contiennent une ou plusieurs granulations isolées ou même des îlots de granulations confluentes. Le volume de ces organes est surtout en rapport avec les divers modes d'inflammation qui compliquent les tubercules. Ainsi, lorsqu'à leur début, les granulations sont accompagnées d'une congestion inflammatoire intense, comme cela n'est pas rare, les ganglions acquièrent un volume beaucoup plus considérable. Leur surface de section est alors rouge, imbibée

(le SUC lacloscent plus ou moins coloré par le sang. Les ganglions Uiberculeiix du mésentère sont quelquefois infiltrés de pus et alors ils deviennent encore plus volumineux.

Lorsqu'on examine à l'œil nu une section d'un ganglion tuberculeux, passant par son plus grand diamètre, on ne voit pas toujours les granulations, mais seulement une surface un peu plus sèche qu'à l'état normal, sans changement de couleur. Il est rare que les granulations fassent un relief notable sur une section. Le plus souvent elles se montrent sous la forme d'îlots gris ou gris-jaunâtres et plus opaques, plus secs que le reste de la coupe. On a affaire alors à des granulations confïuentes. Lorsqu'elles sont plus anciennes, elles sont jaunes et caséeuses.

Quelquefois, dans les ganglions les plus voisins du canal cholédoque, on trouve des tubercules qui sont devenus d'un jaune vif. Cette couleur est due à ce qu'ils sont infiltrés de la matière colorante de la bile. Nous avons observé une fois, dans les ganglions bronchiques et cervicaux, des tubercules colorés par la bile.

Les coupes de ganglions contenant un petit nombre de granulations récentes montrent que ces granulations siègent le plus souvent dans le tissu réticulé des follicules au voisinage de la capsule. Ces tubercules ont une forme plus ou moins régulièrement circulaire, un diamètre de 0"\05 à 0'",10; par le groupement de plusieurs d'entre eux ils s'étendent et forment des masses plus ou moins irrégulières. Les vaisseaux qui les entoure»it sont très dilatés.

Les granulations sont constituées à leur début par le tissu réticulé dans lequel les cellules lymphatiques paraissent comme tassées, deviennent granuleuses et s'atrophient. Bientôt les vaisseaux capillaires s'oblitèrent et il se forme des cellules géantes. Le tissu réticulé qui avoisine les granulations se continue dans leur intérieur et celles-ci n'en diffèrent que par de légères modiiicaiions des cellules lymphatiques et des capillaires qu'elles contiennent.

Le tissu des granulations tuberculeuses des ganglions est donc très voisin du tissu réticulé normal; dans ces granulations, les cellules lymphatiques s'atrophient et se tassent les unes contre les autres, les fibrilles du tissu réticulé s'amincissent et deviennent granuleuses ; puis le stroma réticulé et les cellules s'unissent intimement et tout ce tissu, parsemé de nombreuses cellules géantes, subit ultérieurement la dégénérescence caséeuse.

Presque toujours, le développement des granulations tuberculeuses est accompagné d'une inflammation plus ou moins intense.

Les sinus et tout le système caverneux sont alors remplis et distendus par de grosses cellules granuleuses possédant un ou plusieurs noyaux ovoïdes, contenant quelquefois des globules rouges dans leur intérieur; ces cellules proviennent de l'endothélium ou des cellules lymphatiques.

Cette inflammation des sinus et de la substance caverneuse se caractérise à l'œil nu, lorsqu'elle est intense et généralisée, par une hypertrophie du ganglion qui, sur une surface de section, se montre rosé ou gris, imbibé d'un suc lactescent plus ou moins coloré parle sang.

Les ganglions tuberculeux et enflammés montrent quelquefois, dans leur substance corticale, au sein du tissu folliculaire, de petits îlots colloïdes ; ceux-ci sont formés d'un amas de cellules lymphatiques deux ou trois fois plus grosses qu'à l'état normal, claires, transparentes, sans noyaux, à contenu colloïde. Ces cellules se colorent en rose par le picro-carminate d'ammoniaque. Elles ne présentent aucune des réactions de la substance amyloïde.

Les ganglions lymphatiques tuberculeux présentent très communément une autre lésion inflammatoire qui consiste dans la transformation fibreuse du tissu réticulé. Les faisceaux du tissu conjonctif de nouvelle formation sont épais, homogènes et semblables à ceux du derme. Ils se colorent en rose par le picro-carminate d'ammoniaque. Ces faisceaux se forment d'abord autour des vaisseaux artériels, ils suivent les capillaires et ils gagnent le tissu réticulé. Cette néoformation fibreuse se manifeste à l'œil nu, sur la section d'un ganglion, sous la forme de petits îlots clairs, transparents qui se colorent facilement en rouge par le carminate d'ammoniaque.

Cette inflammation chronique interstitielle se rencontre même dans les ganglions tuberculeux qui sont atteints de suppuration. En effet, la suppuration des ganglions tuberculeux n'est pas rare. On l'observe lorsque les tubercules de l'organe primitivement affecté, l'intestin ou le poumon, se détruisent rapidement eux-mêmes par suppuration, lorsque, par exemple, il existe de nombreuses ulcérations tuberculeuses de l'intestin, de la trachée ou des bronches en voie de destruction rapide ou des cavernes pulmonaires en pleine suppuration. On trouve quelquefois alors un ou plusieurs ganglions de la racine des bronches qui ont suppuré et qui communiquent par un trajet fistuleux avec un foyer purulent.

ADÉNITE SVl'lIlLlTigUli;. 055

Les granulations tuberculeuses subissent finalement la transfoinialion caséeuse qui s'étend souvent à la plus grande partie ou à la lolalité du ganglion. Ils présentent alors absolument le même aspect que les ganglions scrofuleux arrivés au stade do la dégénérescence (^aséeuse.

Mais, bien que la terminaison par l'état caséeux soit la même, dans la tuberculose et dans la scrofule, les lésions initiales paraissent bien différentes : dans la tuberculose au début on observe, entre les granulations, une inflammation évidente caractérisée par l'accumulation de grosses cellules dans les sinus lymphatiques. Dans la scrofulose au début il se produit au contraire une adénite interstitielle généralisée, et les petits îlots dont nous avons déjà parlé que l'on ne doit pas confondre avec les granulations tuberculeuses.

La syphilis détermine aussi dans les ganglions lymphatiques des hypertrophies inflammatoires qui peuvent aboutir à la dégénérescence caséeuse.

On doit distinguer, parmi les adénites syphilitiques, celles qui surviennent au début de la maladie en même temps que le chancre et se poursuivent pendant la période secondaire et celles qui se montrent à la période tertiaire.

En raclant la surface section d'un ganglion atteint d'adénite dans la période secondaire de la syphilis, on trouve : 1° des cellules lymphatiques normales; 2" des cellules plus volumineuses dont le noyau est ovoïde; 3" de grandes cellules mères contenant un gros noyau ovoïde et plusieurs autres noyaux généralement arrondis. Ces cellules volumineuses, dont le protoplasma est granuleux, présentent une forme variable et elles contiennent souvent des globules rouges. Elles siègent dans les sinus périfolliculaires, ce dont on peut facilement s'assurer en examinant les coupes des ganglions durcis. On constate aussi que les travées fibreuses de ces ganglions sont épaissies lorsque la lésion est déjà un peu ancienne.

Les ganglions vSyphilitiques cervicaux de jeunes sujets peuvent atteindre un volume exceptionnel et persister pendant des années ; ils offrent à l'œil nu et au microscope tous les caractères des gangliotiS strumeux. Nous en avons examiné quelques-uns qui présentaient de l'adénite interstitielle et qui avaient subi en même temps la dégénérescence caséeuse.

[-'état des ganglions pendant la période tertiaire de la syphilis est très variable. Ils peuvent être cirrhoses, caséeux ou bien présenter une tuméfaction notable, une coloration blanchâtre en même temps qu'ils laissent sourdre un suc laiteux sur la surface de section. Cette tuméfaction donne aux ganglions une apparence médullaire ; elle a été décrite par Virchow qui s'est contenté de l'observer à l'œil nu. Nous en avons fait l'analyse microscopique dans un cas où il y avait en même temps des gommes de l'estomac et du foie (Mém. de la Soc. médicale des hôpitaux, 1874).

Tous les ganglions lymphatiques situés au-devant du trépied cœliaque, au bord supérieur du pancréas, au voisinage du pylore et autour des bronches, étaient blancs, tuméfiés et durs; sur leur surface de section, on faisait suinter des gouttelettes d'un liquide puriforme. Ce liquide contenait, avec des cellules lymphatiques rondes, plus ou moins granuleuses, de grandes cellules endothéliales gonflées et en quantité considérable, munies d'un noyau ovoïde ou de plusieurs noyaux.

Ces ganglions, durcis par l'action successive du liquide de Muller, de la gomme et de l'alcool, et examinés sur des coupes minces, ont montré que tous les vaisseaux lymphatiques périganglionnaires et capsulaires, les voies lymphatiques, les sinus et tout le tissu caverneux des ganglions, étaient remplis et distendus à un haut degré par de grandes cellules globuleuses, épithélioïdes, provenant des cellules lymphatiques et des cellules de l'endothélium qui revêt les cavités et voies lymphatiques. Au centre des ganghons, après l'application du pinceau, on voyait de grandes cavités alvéolaires représentant les sections des canaux lymphatiques afférents. Le tissu réticulé de la substance caverneuse montrait aussi des mailles extrêmement agrandies.

Partout où l'on trouvait sur une coupe un îlot de tissu réticulé fin,, il y avait autour de lui de grandes mailles de tissu caverneux, et les sinus et voies lymphatiques étaient distendus démesurément. Cos cavités, plus ou moins débarrassées de leur contenu, montraient en place les grandes cellules endothéliales gonflées, granuleuses, possédant un ou plusieurs noyaux ovoïdes. Ces cellules dont le protoplasma était granuleux, se montraient allongées ou aplaties, munies de prolongements anguleux. Souvent aussi ces cellules étaient irrégulièrement pavimentcuses , à bords mousses , forme qu'elles devaient à leur aplatissement par compression réciproque.

Il s'était donc produit une inflammation de toutes les voies lym-

phatiqucs du ganglion, intlammation consécutive à celle des vai^. seaux lymphatiques aiïérents, et ayant pour origine les lésions syphi litiques du foie et de l'estomac.

Les chondrômes sont rares dans les ganglions, et ils se montrent surtout dans ces organes par propagation d'un chondrome qui les avoisine.

Toutes les variétés d'épithèliome peuvent se rencontrer dans les ganglions lymphatiques. Leur développement diffère de celui du carcinome, en ce sens que le premier nodule épithélial débute dans le système caverneux lymphatique, alors que la structure du ganglion est encore conservée; il envoie des bourgeons dans diverses directions. Ces bourgeons sont entourés de tissu embryonnaire et présentent toujours la structure de ceux de la tumeur primitive. Ainsi dans l'épithéliome pavimenteux à globes épidermiques, les ganglions sont transformés en une série de grandes cavités arborisées comblées par des cellules crénelées montrant de distance en distance des globes épidermiques. Dans l'épithéliome à cellules cylindriques, il s'y produit des cavités séparées par de minces cloisons, tapissées de cellules cylindriques et remplies d'une masse demi-liquide quî contient des éléments analogues. De la paroi fibreuse de ces cavités on voit souvent partir des prolongements fibreux vascularisés recouverts eux-mêmes de cellules cylindriques.

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