CONGESTION ET INFLAMMATION DES MÉNINGES

Les cniiscs de ces hémorrhagies dans les oi'ganes centraux sont, d'après Duret : 1" le mode de naissance des aitères, qui émanent presque directement du cercle deVVillis,;i l'origine des artères cérébrales; 2" le volume de ces artérioles, qui est relativement considérable (ces deux conditions font que l'impulsion cardiaque s'y transmet directement avec une forte pression), et 3" l'absence d'anastomoses les unes avec les autres, qui rend leur rupture facile, car il n'y a pas de possibilité d'une dérivation latérale du sang lorsqu'un obstacle s'oppose à son cours.

§ 2. — liésions des méninges.

Comme on rencontre des lésions communes dans les méninges cérébrales et dans les méninges rachidiennes, nous en donnons ici une description générale, quitte à revenir, à propos des méninges rachidiennes, sur les lésions qui leur sont spéciales.

Congestion et inflammation des méninges. — Très commune dans la pie-mère, la congestion est plus ou moins intense; elle peut être active ou passive. La congestion active, quand elle est violente, entraîne la desquamation de l'épithélium qui tapisse la grande cavité arachnoïdienne, et y détermine l'exsudation d'une certaine quantité de liquide albumineux et la sortie d'un nombre variable de globules blancs.

Dans le rhumatisme cérébral, la pie-mère est congestionnée dans toute son étendue, et elle présente des plaques ou îlots au niveau desquels la congestion est plus intense et peut même aller jusqu'à la sufîusion sanguine. Ces îlots offrent une coloration rouge vermillon, comme si le sang contenu dans les vaisseaux était très oxygéné. Des lambeaux de l'arachnoïde et de la pie-mère ainsi altérés, examinés sans addition d'eau, montrent des dilatations régulières ou fusiforraes des vaisseaux sanguins, autour desquelles les globules rouges sont souvent extravasés.

Les plexus choroïdes sont congestionnés ainsi que la toile choroïdienne.

Le liquide contenu dans la grande cavité de l'arachnoïde, dans les ventricules et dans les espaces sous-arachnoïdiens, est augmenté de quantité. On y trouve un grand nombre d'éléments cellulaires, de grandes cellules épithéliales granuleuses, et des globules blancs du sang; cependant il n'est pas notablement troublé.

Lorsque le rhumatisme cérébral a duré pendant vingt-quatre heures et au delà, le liquide contenu dans l'arachnoïde, dans les ventricules et dans les espaces sous-arachnoïdiens est plus abondant, louche et même légèrement puriforme, qualités qu'il doit au nombre considérable des cellules épithéliales et des globules blancs qu'il renferme alors.

Cet état n'est pas particulier au rhumatisme cérébral; on peut le rencontrer dans toutes les congestions cérébrales accompagnées de délire et causées par la pneumonie, la variole, la fièvre typhoïde, etc.

Lb[' méningite cérébrale primitive est extrêmement rare; elle peut être déterminée par l'insolation. L'inflammation qui occupe toute la surface des centres nerveux, ou méningite cérébro-spinale, est ordinairement épidémique et se déclare dans les armées ou dans les hospices. La méningite la plus fréquente est celle qui succède à la tuberculose des méninges ou aux tumeurs des méninges et du cerveau. La méningite aiguë est caractérisée par la présence du pus à la surface de la pie-mère, par l'épaississement et l'état trouble du tissu conjonctif de cette membrane, et par l'accumulation de globules purulents autour et le long des vaisseaux, là où le tissu conjonctif est plus abondant.

Les vaisseaux paraissent à l'œil nu entourés d'une zone opaque. Lorsqu'on les étudie au microscope, on reconnaît que des cellules lymphatiques occupent le tissu cellulaire lâche qui les environne, et que, de plus, ces mêmes éléments, accumulés dans les gaines périvasculaires, les entourent comme d'un manchon.

Le liquide séro-purule'iQt qui se trouve à la surface de la membrane et s'accumule dans les espaces sous-arachnoïdiens antérieur et postérieur est tantôt très fluide; tantôt, au contraire, il est épais et mélangé à de la fibrine, comme dans la péritonite.

Dans les cas où la méningite est intense et a duré plusieurs jours, le pus mélangé à la fibrine forme au-dessous de l'arachnoïde viscérale une couche continue, opaque, jaunâtre, plus épaisse au niveau des sillons qui séparent les circonvolutions. Les vaisseaux sont moulés en partie dans cette fausse membrane et apparaissent comme des traînées rouges recouvertes d'un voile. Cette couche fibrineuse peut avoir jusqu'à 5 millimètres d'épaisseur au niveau des sillons. Lorsqu'on a enlevé les méninges ainsi infiltrées de pus, on trouve audessous d'elles la substance grise cérébrale piquetée de rouge. Sur une section, on voit que chaque point rouge correspond à un vais-

MÉNINGITE TUnKKCULEUSli. 681

senu que l'on a dégagé ; si on l'examine au microscope, on constate qu'il est entouré d'une couche de pus auquel se trouve mélangée une quantité variable de globules de sang.

Dans la méningite cérébro-spinale, on trouve un exsudât analogue autour de la moelle et de la protubérance. Le pus occupe la cavité sous-arachnoïdienne de la moelle épinière et les mailles de la piemère racliidienne; mais il ne pénètre pas au-dessous de la partie fibreuse de cette membrane. La substance grise de la moelle présente à l'œil nu une coloration rosée. Sur des coupes faites suivant la méthode classique, on ne trouve pas de modifications des éléments nerveux, mais simplement une hyperhémie des vaisseaux de la piemère, et des globules de pus entre les faisceaux conjonctifs de cette membrane. Quelquefois cette suppuration est tellement rapide que la quantité de pus est déjà considérable alors que les symptômes de la maladie ont duré à peine quelqnes heures.

Méningite tuberculeuse. — Les lésions de la méningite tuberculeuse ne diffèrent de celles de la méningite simple que nous venons de décrire que par la présence des tubercules ; l'exsudat est le même dans les deux maladies ; les granulations tuberculeuses se montrent surtout le long des vaisseaux de la pie-mère.

Souvent on prend une méningite tuberculeuse pour une méningite aiguë primitive, parce qu'au premier abord on ne voit pas de granulations tuberculeuses. Mais un examen plus attentif conduit à trouver des granulations petites et abondantes. Pour les découvrir, il faut enlever la pie-mère dans les régions où elle présente le plus souvent des tubercules : scissure de Sylvius et pédoncules cérébelleux supérieurs. On agite le lambeau de la membrane dans l'eau afin de la séparer des fragments de la pulpe cérébrale entraînés, et on y distingue, en regardant par transparence, de petits grains blanchâtres. On ne devra pas se contenter de cet examen, mais on étalera avec soin la pie-mère sur une lame de verre, car avec un faible grossissement, on apercevra les granulations qu'on n'avait pas vues à l'œil nu. Elles sont surtout abondantes dans les parties de la pie-mère qui s'enfoncent entre les circonvolutions cérébrales nées de la scissure de Sylvius.

Si Ton étudie une de ces granulations en particulier, on voit qu'elle est formée par des cellules lymphatiques ou embryonnaires accumulées autour d'un vaisseau sanguin. Les granulations volumineuses empiètent sur le tissu voisin et englobent complètement la

gaîne périvasculaire. Le vaisseau qui est au centre de la granuiaiion est habituellement oblitéré par un caillot fibrineux. Ordinairement ces amas de cellules se font au niveau de la bifurcation d'un petit vaisseau, là où la gaîne périvasculaire offre une étendue plus considérable. Enfin il n'est pas rare de remarquer sur un même vaisseau

FiG. 265, — Vaisseau delà pie-mère passant au milieu d'une grainilatioii tuberculeuse : la limite celle-ci est indiquée par la ligne pointiUée. A, gaine périvasculaire ; B, paroi vasculaire; F, élétne contenus dans la gaîne; (J, fibrine coagulée dans l'intérieur du vaisseau. — Grossissement

100 diamètres.

plusieurs granulations disposées de distance en distance et lui don nant l'aspect d'un chapelet.

Le tissu nouveau affecte assez souvent la forme d'un manchon qui entoure le vaisseau dans une certaine étendue. Ce tissu est composé d'éléments petits, serrés les uns contre les autres et situés à la fois dans la gaine périvasculaire et dans la pie-mère.

Pour faire une étude plus complète des méninges infiltrées de tubercules, il est nécessaire de faire durcir complètement, par l'aclion successive du liquide de Mûller, de la gomme et de l'alcool, les méninges et le tissu cérébral sous-jacent. Des coupes perpendiculaires à la surface montrent alors les vaisseaux plus ou moins altérés compris dans le tissu tuberculeux. Dans les couches profondes de la pie-mère épaissie au voisinage de la substance cérébrale, on voit des capillaires qui pénètrent verticalement dans celle-ci (m, fig. 266), entourés d'un amas de cellules de nouvelle formation. Souvent ces petits vaisseaux sont compris dans une véritable granulation tubercu-

MÉNINGITE TUnEUCULEUSE. 01S3

leuse, au point où ils pénètrent dans la substance grise enflammée elle-même.

Les artérioles et les veinules de la pie-mère tuberculeuse montrent

mm" ^"

GM

FiG. 26G. — Coupe des me'iiinges tuberculeuses . a, petit vnisseau oblitéré; vv, vaisseaux plus volumineux. La membrane interne de ces vaisseaux est très épaissie, et dans la membrane interne de celui qui est représenté complètement au milieu de la figure on voit deux cellules créantes ; n, vaisseau oblitéré près de la substance cérébrale m. — Grossissement de 40 diamètres.

un épaississement très remarquable de leur tunique interne. Dans un cas (1) publié par l'un de nous, la tunique interne épaissie des artères présentait une structure toute spéciale. Elle était limitée à l'intérieur du vaisseau par sa couche endothéliale habituelle. Elle contenait des cellules volumineuses, aplaties par compression réciproque, effilées et implantées perpendiculairement à la surface de la tunique moyenne (voy. fig. 267) et formant une série de couches superposées. Au milieu de ces cellules, on en trouvait de plus volumineuses encore, ayant de deux à trois noyaux, et de véritables cellules géantes contenant de quinze à vingt noyaux. Les deux figures 267 et 208 montrent : la première, ces éléments isolés ; la seconde, des cellules géantes vues sur une coupe de l'endartère tuberculeuse examinée à un fort grossissement.

La tunique interne, atteinte d'inflammation tuberculeuse caractérisée par la formation de cellules géantes, était épaissie presque uniformément sans qu'il s'y fût produit de nodules tuberculeux limités.

Ainsi, au milieu des tubercules isolés ou confluents, on trouve des

(1) Journal de Vanaiomie, t. XVI, 1880, p. 213.

vaisseaux atteints d'une endartérite spéciale, dont les tuniques et la gaine périvasculaire sont infiltrées de petites cellules et qui siègent au milieu d'un tissu conjonctif rempli des mêmes éléments.

I''IG 207. — Coupo transversale de la tunique interne d'une artère ctlcinto d'cndarte'rile tuberculeuse au niveau de sa liuilte avec la tunique moyenne. — m, tunique moyenne; n, cellules en forme de coin qui sont appliquées par leur base sur cette tunique; c, p, cellules très longues, prismatiques, insérées sur la tunique moyenne par leur extrémité effilée ; a, b, cellules isolées de la tunique interne; g, cellules à plusieurs noyaux. — Grossissement de 3U0 diamètres.

Les cellules géantes, qui sont si communes dans les tubercules de tous les organes, sont très rares dans la tuberculose des méninges;

f-.r,. 208. — lîoupe transversale de l'endartèro enflammée et tuberculeuse. — a, couche de cellules plates endothéliales indiquant la limite interne de l'endnrtère; g, globules rouges du sang en circulation dans la lumière de vaisseau ;(i, coucIjc de cellules rondes ou polyédriques par compression réciproque. 6, 6, 6, cellules géantes ; l, couche de cellules cylindriques et rondes à la base de l'endartère; f, membrane moyenne. — Grossissement de 300 diamètres.

nous ne les avons observées que dans le fait que nous venons de rapporter, et encore leur formation était-elle limitée à l'endartère. L'ab-

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sence de cellules géantes dans les méningites tuberculeuses peut s'expliquer par la rapidité de l'évolution de la méningite, si grande qu'elles n'ont pas eu le temps de se développer. C'est là une hypothèse qui nous semble plausible jusqu'à plus ample informé.

Dans un certain nombre de cas de méningite tuberculeuse, la piemère et l'arachnoïde qui tapissent la moelle épinière sont parsemées de granulations.

Méningite chronique. — Parmi les méningites chroniques, l'une des plus communes est la mémngo-encéphalite diffuse, aliéction qui se traduit par les symptômes de la paralysie générale. Elle est caractérisée par un épaississement de la pie-mère déterminé luimême par une formation nouvelle de tissu conjonctif. Les parois des vaisseaux subissent un épaississement analogue; ceux qui s'enfoncent dans la pulpe cérébrale lui sont adhérents, de telle sorte qu'on la déchire quand on veut enlever la pie-mère. A cette altération des vaisseaux s'ajoute une prolifération du tissu conjonctif du cerveau, une encéphaUte interstitielle diffuse, et une atrophie avec pigmentation des cellules de la couche corticale des circonvolutions (voyez plus bas, p. 700).

Dans certains cas il existe aussi une dégénérescence spéciale de la paroi des vaisseaux. Cette lésion, qui a été décrite par Magnan sous le nom de dégénérescence colloïde, paraît consister dans une endartérite et une périartérite chroniques.

L'inflammation de la dure-mère a reçu le nom de pcxhyméningite. On la divise en pachyméningite interne et externe. Elle est habituellement chronique.

Dans la pachyméningite interne il se produit, à la surface interne de la dure-mère enflammée, de petits bourgeons possédant des anses vasculaires qui se continuent avec les vaisseaux préexistants de la membrane. Ces bourgeons s'étendent à la surface de la dure-mère et ils constituent une production nouvelle de tissu conjonctif sous la forme d'une fausse membrane mince et très vasculaire. Quand celleci est récente, les vaisseaux sanguins qu'elle contient possèdent des parois embryonnaires ; ils sont fragiles , se rompent souvent, et le sang qui en sort s'échappe daas la cavité de l'arachnoïde ou s'épanche dans le tissu de la fausse membrane, qui est alors fortement ecchymosée. Aussi pourrait-on facilement prendre ces ecchymoses pour de simples taches de sang déposées à sa surface, si, après avoir étalé

celte membrane avec précaution sur une lame de verre, on n'y distinguait pas un riclie réseau de vaisseaux sanguins et du tissu conjonctif nouveau dans les mailles duquel sont compris des globules rouges épanchés.

Quand la fausse membrane est plus ancienne, on trouve autour des vaisseaux des amas considérables de pigment sanguin rouge brun, et même des cristaux d'hématoïdine. Souvent la membrane est constituée par plusieurs couches disposées les unes au-dessus des autres et parallèles entre elles.

. Si, à la suite de ruptures vasculaires, une certaine quantité de sang s'est épanché entre les feuillets de ces fausses membranes multiples, il se produit un de ces kystes sanguins connus sous le nom à'hématomes de la dure-mère. Pendant longtemps on a cru que,, dans ces cas, le sang épanché à la surface de la dure-mère s'entourait d'une couche de fibrine qui s'organisait en fausse membrane et produisait l'enkystement.

La pachyméningite externe chronique, ou inflammation de la surface externe de la dure-mère, est tout à fait différente de la précédente. Par sa portion adhérente aux os du crâne, la dure-mère joue le rôle de périoste et ses lésions sont le plus souvent liées à celles de la table interne des os de la voûte du crâne. Aussi la pachyméningite externe est-elle le plus ordinairement causée par des maladies des os, dues par exemple à la syphilis et aux traumatismes. Dans l'alcoolisme, on observe cependant parfois, avec une pachyméningite interne hémorrhagique, un épaississement de la dure-mère dans sa totalité.

La syphilis, à sa période tertiaire, porte assez souvent son action à la fois sur la dure-mère et les os du crâne. Les néoformations inflammatoires et gommeuses se développent alors dans la couche de la dure-mère qui est en contact avec l'os, de telle sorte que des bourgeons inflammatoires ou des gommes se forment à la fois à la face externe de la dure-mère et dans les canaux médullaires de la table interne et du diploë. Les phénomènes pathologiques qui s'observent alors entre la dure-mère et l'os sont analogues à ceux qui se passent entre ce dernier et le périoste épicrânien.

La pachyméningite externe syphilitique est caractérisée par des bourgeons et excroissances extrêmement nombreux, coniques, ayant la forme de grosses papilles pointues ou ramifiées comme des chouxfleurs, gris ou roses, semi-transparents, constitués par un tissu assez friable qu'on met a découvert lorsqu'on a enlevé la calotte crânienne.