ITEMORRIIAGIE CAPILLAIRE DU CERVEAU

seau qui lui correspond, l'un de ces petits points hémorrhagiques, on ne distingue d'abord qu'un amas de sang; mais lorsqu'on l'a lavé avec précaution, on voit qu'il présente à son centre un vaisseau capillaire dont la gaine périvasculan-e est distendue et remplie de glo-

FiG. 269. — Vnisseau capillaire du cerveau ot sa gaine périvasculaire remplis d globules rouges, dans un cas d'apoplexie capillaire.

bules sanguins. Les globules rouges se sont également épanchés en dehors de la gaine périvasculaire, entre les fibres nerveuses qui ont été séparées et rompues. Chacun des petits îlots hémorrhagiques se trouve donc composé d'un vaisseau, de sa gaine périvasculaire distendue par du sang, et d'une petite masse de tissu nerveux infdtré de sang.

Le vaisseau central montre très souvent une transformation graisseuse de sa paroi; sa gaine périvasculaire est considérablement élargie ; mais on ne découvre pas d'habitude la déchirure ou la hssure par laquelle le sang est sorti du vaisseau lui-même ou de sa gaine pour s'infdtrer entre les éléments du tissu nerveux. Ces petits anévrysmes de la gaine périvasculaire, qui sont tantôt cylindriques ou fusiformes, tantôt sphériques, ont été décrits sous le nom d'anévrysmes disséquants.

Les tubes nerveux sont brisés ou dissociés ; mais lorsque l'hémorrhagie capillaire est récente, ils n'ont pas subi d'autre dégénérescence que la fragmentation de leur myéline. Les malades succombent souvent dans les premiers jours qui suivent le raptus hémorrhagique; lorsqu'ils ont survécu plus longtemps, on trouve, au pourtour des dilatations vasculaires, du pigment sanguin jaune ou brun, libre ou contenu dans des cellules lymphatiqueg. Ces cellules renferment aussi des granulations graisseuses qui prd )ablement viennent de la

myéline des tubes nerveux détruits. Le sang contenu dans les vaisseaux dilatés est devenu brun. Du pigment sanguin peut également se montrer dans l'intérieur des vaisseaux ou dans leur gaine périvasculaire.

Les petits noyaux d'apoplexie capillaire anciens sont de couleur brune ou ardoisée, et ils sont surtout caractérisés, à l'examen microscopique, par les transformations pigmentaires delà matière colorante du sang. On trouve en effet du pigment brun ou noirâtre et même des cristaux d'hématoïdine dans les globules blancs et dans la gaine périvasculaire des capillaires et des artérioles. Ces gaines et le tissu nerveux périphérique contiennent aussi des corps granuleux. I En même temps que les lésions précédemment décrites, on rencontre dans le cerveau des lacunes de la grosseur d'une tête d'épingle, remplies d'un liquide transparent. Leur paroi est plus ou moins colorée par le pigment sanguin ; elles sont arrondies ou allongées, et leur centre est occupé par un vaisseau dont la paroi est infiltrée de granulations graisseuses et dont la gaine est remplie de corps granuleux.

Foyers hémorrhagiques. — Un foyer hémorrhagique peut succéder à la rupture d'une artériole volumineuse, ou bien être le résultat de la conflu-mce d'un grand nombre de points d'hémorrhagie capillaire. En effet, les petits foyers d'hémorrhagie capillaire situés au voisinage les uns des autres sont parfois assez nombreux pour former un foyer unique d'un volume considérable. Ce qui vient à l'appui de cette manière de voir, c'est qu'autour des foyers hémorrhagiques, même des plus volumineux, on trouve un certain nombre de petits points ou foyers d'hémorrhagie capillaire.

Une fois formé, un grand foyer peut s'étendre en envahissant les parties voisines et en amenant leur destruction. S'il occupe le corps strié ou la couche optique, il peut gagner l'un des ventricules latéraux et déterminer une hémorrhagie dans son intérieur; s'il s'est développé primitivement dans les couches corticales du cerveau près de sa surface, il peut amener la déchirure de la pie-mère et de l'arachnoïde et s'ouvjir dans la grande cavité arachnoïdienne.

Le siège le plus commun des hémorrhagies est le corps strié et la couche optique; elles se rencontrent plus rarement dans la substance blanche des circonvolutions. On en observe aussi dans le cervelet, dans la protubérance annulaire et le bulbe rachidien. Elles sont presque toujours unilatérales. Quelquefois on rencontre plusieurs foyers de différents âges, dans diverses régions du cerveau.

FOYERS ITÉMOUIUIAGIQUES. 693

Les épanchemenls volumineux délcrminent une luméraclion avec ramollissement de la masse cérébrale et un aplatissement des circonvolutions de l'hémisphère qui est atteint, de telle sorte qu'on peut annoncer leur existence après avoir mis à nu le cerveau, et avant de l'avoir sectionné.

Le foyer hémorrhagique, constitué par la rupture d'un vaisseau volumineux ou par la réunion de plusieurs petits foyers, se montre sous la forme d'une cavité pleine de sang, creusée au milieu de la substance cérébrale qui a été dilacérée. Aussi les parois de ce foyer sont-elles formées simplement par la pulpe cérébrale, déchiquetée et colorée en rouge par le sang.

Lorsque l'accident remonte à deux ou trois jours avant la mort, le sang s'est en partie coagulé. C'est alors le moment le plus favorable pour étudier l'état des vaisseaux qui entourent le foyer et chercher la cause directe de l'hémorrhagie. Pour cela, suivant le procédé de Gharcot et Bouchard, après avoir ouvert le foyer, on l'enlève avec les parties du cerveau qui l'entourent et on place le tout dans un vase rempli d'eau que l'on renouvelle les jours suivants avec précaution. Lorsque la substance cérébrale a été macérée convenablement, elle peut être entraînée par un faible courant d'eau, et les vaisseaux restent seuls. On étale alors ces vaisseaux sur une lame de verre et on les examine. Souvent on y trouve un anévrysme rompu, appartenant, non pas à un capillaire, mais à une artériole; un anévrysme miliaire, ce qui explique l'abondance du sang et la largeur du foyer. Enfin on peut rencontrer, comme Gharcot et Bouchard l'ont indiqué, un vaisseau dont l'extrémité présente une gaine périvasculaire rompue, un vaisseau artériel dilaté et ouvert également, et dans l'intérieur de celui-ci un caillot fibrineux se continuant avec le caillot du foyer. On reconnaît ainsi de la manière la plus nette la cause de l'hémorrhagie.

Les anévrysmes miliaires siègent le plus souvent dans les couches optiques, les corps striés, les circonvolutions cérébrales et enfin la pie-mère.

Gharcot et Bouchard pensent qu'ils seraient précédés d'une artériosclérose, et particulièrement d'une périartérite, auxquelles il fau^ drait attribuer leur formation. Ils insistent sur ce point que les hémorrhagies sont plus spécialement causées par les anévrysmes miliaires et la périartérite, tandis que le ramollissement irait plutôt de concert avec l'endartérite et l'athérome. Mais il faut reconnaître

que les lésions de la périartérite et de Tendartérite athéromateuse sont le plus souvent combinées.

Dans tous les cas d'hémorrhagie cérébrale spontanée, chez le vieillard, on trouve, disséminés dans plusieurs points de la pulpe du cerveau, des anévrysmes miliaires qui, en se développant, se sont

FiG. 270. — Anévrysme miliaire d'une artériole du cerveau : a tronc de l'arlériole qui prc'sente des granulations graisseuses m; c, gaine périvasculaire ; b, b', anévrysnnes formés par la dilatation uniforme des tuniques artérielles ; n, h, épanchements de sang dtins la g.iîiie périvasculaire c'; d, d , f, branches capillaires émanant de l'artériole. — Grossissement de 30 diamètres.

creusés de véritables loges arrondies dans la substance blanche et dans la substance grise.

Si le malade ne meurt pas dans les premiers jours qui suivent l'hémorrhagie cérébrale, le sang épanché subit les transformations suivantes : la sérosité abandonnée par le caillot au moment de sa formation se résorbe peu à peu ; l'hémoglobine qu'il contient passe à l'état de pigment rouge et jaune, forme des cristaux d'hématoïdine, et sa fibrine subit la fonte granuleuse. Pendant ce temps, la paroi du foyer se régularise, et il s'y produit du tissu conjonctif aux dépens des éléments de la névroglie ; il se fait ainsi une véritable membrane fibreuse; celle-ci existe déjà un mois après le début de la maladie.

Tous les éléments nerveux compris dans le foyer hémorrhagique subissent !a dégénérescence graisseuse et leur myéline est réduite en granulations.

La formation de la membrane fibreuse qui limite le foyer est le résultat d'un travail inflammatoire qui se poursuit et dont le terme ultime est une cicatrice fibreuse parsemée de granulations graisseuses et d'hématoïdine. Après quatre ou cinq ans, le foyer, complèement revenu sur lui-même, donne lieu à une cicatrice qui, parfois,.

UAMOLLISSEMENT CEIlÉnUAL.

ne présentera aucune trace de coloration, mais qui, le plus souvent, montrera de très nombreux ciistaux d'hématoïdine. Quelquefois cependant la cicatrisation n'est pas complète, et à la place d'un ancien foyer hémorrliagique, on trouve un kyste rempli de liquide citrin et limité par une membrane fibreuse; ces kystes sont difticiles à différencier des kystes analogues qui sont la suite d'un ramollissement, et dont le mode de formation sera indiqué plus loin.

Dans le plus grand nombre des cas, le tissu cérébral qui entoure un foyer hcmorrhagique subit une série de modifications qui consistent dans l'infiltration de la matière colorante du sang entre les éléments nerveux et dans les gaines périvasculaires. Ces dernières contiennent alors des globules rouges déformés, des granulations et des cristaux d'hématoïdine. Ces granulations et ces cristaux sont habituellement contenus dans des cellules lymphatiques. C'est à

FiG. 27i. — Cristaux d'hématoïdine. — a, cristaux libres ; b, cristaux contenus dans des cellules; f, vaisseau capillaire contenant des granulations d'hématoïdine.

l'existence de ces granulations que le tissu nerveux voisin d'un foyer d'hémorrhagie doit la coloration ocreuse qui s'y montre dans une zone d'une plus ou moins grande étendue. Cette zone est opaque, ce qu'il faut attribuer aux nombreux corps granuleux qu'elle renferme et qui sont contenus dans les gaines périvasculaires. Souvent ces corps granuleux contiennent des granules pigmentaires; ils ne sont autre chose que des cellules lymphatiques chargées de granulations graisseuses , provenant elles-mêmes d'éléments nerveux détruits, et qui s'engagent dans les voies lymphatiques.

Ramollissement cérébral. — Le ramollissement cérébral est produit tantôt par une embolie, tantôt par une trombose artérielle consécutive à l'athérome.

Ramollissement embolique. — On voiL assez souvent une hémiplégie se déclarer subitement pendant le cours d'un rhumatisme articulaire accompagné de lésions cardiaques, ou à la suite d'une dégénérescence athéromateusedes parois des gros vaisseaux. Cet accident est le résultat de l'obstruclion d'un des vaisseaux du cerveau par un Bmbolus fibrineux qui s'est formé primitivement au niveau des parties altérées du cœur ou des gros vaisseaux. L'artère sylvienne gauche est plus souvent oblitérée que les autres artères cérébrales.

Le pi'emier phénomène qui se manifeste dans les parties où se distribue le vaisseau oblitéré est la stase sanguine, à laquelle succède une dégénérescence graisseuse plus ou moins rapide des cellules et des tubes nerveux.

Dans une première forme, les éléments subissent simplement une dégénérescence graisseuse lente. La myéline des tubes nerveux se segmente et se transforme en fines gouttelettes graisseuses. Les cellules nerveuses subissent la fonte granuleuse et disparaissent.

Les cellules de la névroglie se chargent de granulations graisseuses et deviennent de vérilables corps granuleux. Nfous avons vu déjà que tous les corps granuleux proviennent d'éléments cellulaires vivants, et spécialement des globules blancs qui ont absorbé des granulations graisseuses. Aussi y reconnaît-on toujours un noyau, lorsqu'on les traite par le picrocarminate d'ammoniaque.

Enfin, dans les vaisseaux remplis de sang coagulé et de fibrine, le pigment sanguin se sépare, et la fibrine devient granuleuse. Les vaisseaux sont alors remplis de granulations de graisse et de pigment.

On comprend pourquoi, au début du processus, la partie malade est tuméfiée et fait saillie à la surface du cerveau lorsqu'elle est superficielle : la réplétion des vaisseaux l'explique suffisamment. Mais bientôt les éléments altérés éprouvent une véritable régression, l'infarctus se sèche et s'affaisse lentement. Souvent même la graisse mise en liberté subit des transformations successives qui la font passer à l'état de margarine ou d'acide stéarique. Ces substances se déposent sous forme de corps arrondis qui par leur opacité ressemblent aux corps granuleux, mais qui, examinés à un fort grossissement, paraissent formés d'une multitude d'aiguilles soudées les unes aux autres.

La pulpe cérébrale' ainsi desséchée et affaissée, est blanc jaunâtre, opaque et ferme ; mais cette solidité n'est qu'apparente, car elle se