CICATRISATION DES PLAIES

telle sorte qu'on soiL obligé de les réprimer. Le malade subit en un mot toutes les chances diverses des accidents des plaies en suppuration.

La réunion par troisième intention ne diflere de la précédente que par la lenteur du processus , ce qui tient à la profondeur des tissus divisés et même le plus souvent à une perte de substance plus ou moins considérable ; mais elle s'opère toujours par le même mécanisme, c'est-à-dire par la formation des bourgeons charnus.

Ainsi, il existe deux modes de cicatrisation des plaies : le premier, dans lequel la cicatrice est formée par un tissu embryonnaire qui s'organise bientôt en tissu conjonctif, après que les vaisseaux divisés se sont réunis, les deux bords de la plaie restant au contact; le second, dans lequel une grande quantité de tissu embryonnaire végète en formant des bourgeons charnus.

Les tissus inflammatoires cicatriciels ont un avenir très différent. Dans la peau, la cicatrice est constituée par du tissu fibreux où des vésicules adipeuses se montrent bientôt dans les couches profondes; mais jamais elles ne sont aussi abondantes qu'à l'élat normal. Le tissu fibreux y est toujours très dense. Le derme se reproduit dans son tissu fibreux et élastique, mais les glandes sudoripares et les follicules pileux ne se régénèrent pas. Les papilles se reforment lorsqu'elles avaient, par leur hypertrophie, constitué les bourgeons charnus du tissu cicatriciel. Les papilles normales de la peau, transformées d'abord en bourgeons charnus, reviennent à leur état primitii, à mesure que ces derniers s'affaissent et que leur tissu embryonnaire devient du tissu conjonctif. C'est ce qui a lieu en particulier dans les ulcères calleux des jambes dont la cicatrice, recouverte de l'épiderme normal, présente une couche de papilles qui habituellement même sont hypertrophiées.

Mais quand les bourgeons charnus végètent des parties profondes, et que les papilles ont été détruites dans une étendue notable, elles ne se reforment plus d'une façon complète, et la cicatrice cutanée qui en résulte reste plate et déprimée, ou au contraire saillante si les bourgeons exubérants n'ont pas été réprimés.

Des cicatrices déprimées s'observent, par exemple, au niveau des pustules varioliques, des ulcères syphilitiques, là où les papilles ont été détruites par la suppuration. Lorsque, ce qui arrive très cohit munément chez les enfants où les bourgeons de réparation végètent

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avec une grande énergie, on observe des cicatrices saillantes ou clieloïdes.

L'épidermese reforme à la surface des bourgeons charnus affaissés et de niveau avec la peau. Le nouvel épithélium vient-il des cellules épidermiques voisines ou se forme-t-il à la surface des bourgeons ch;irnus? On pourrait soutenir l'un et l'autre de ces modes de naissance de l'épiderme; car si, dans une plaie en réparation, le nouveau revêtement épithélial se développe le plus souvent de la périphérie au centre, en partant de l'épiderme ancien, il peut aussi se former des îlots d'épithélium sans aucun rapport avec la surlace extérieure.

Cependant ce dernier fait est susceptible d'une autre interprétation. En effet, dans ces dernières années, M, Reverdin, chez les malades qui avaient des plaies étendues, fixa avec des bandelettes de diachylon, au centre de ces plaies, de petits lambeaux d'épiderme doublé du corps muqueux de Malpighi. 11 vit alors se développer, dans les jours suivants, tout autour de l'épiderme implanté, une néoformation épidermique sous la forme d'îlots isolés. Cet épithélium nouveau se développe autourdela partie implantée, comme il s'en forme au pourtour d'une plaie en rapport de continuité avec l'épiderme normal. M. Reverdin a fait sur les animaux des expériences dans le but de suivre pas à pas ce qui se passe dans une plaie soumise à une greffe épidermique. Il a cru reconnaître que l'épiderme transplanté agit par sa présence pour déterminer la transformation des cellules embryonnaires de la plaie en cellules épithéliales. Nous sommes tout disposés à admettre son explication, tout en reconnaissant qu'il s'agit là d'une constatation très difficile, qui peut-être demande encore de nouvelles recherches.

D'une façon générale, nous pensons que les cellules épidermiques résultent d'une transformation des cellules embryonnaires de la couche superficielle des bourgeons charnus.

L'épiderme est toujours assez mince sur les cicatrices, et il est plus sujet que l'épiderme voisin à la desquamation.

Les bourgeons charnus venus des os donnent très rapidement naissance à du tissu osseux. La cicatrice osseuse, ou cal, sera étudiée à propos des os.

La cicatrisation des nerfs viendra à propos des maladies du système nerveux périphérique.

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Nous devons nous contenter de formuler ici la loi générale qui préside aux transibrmations ultérieures des tissus enflammés. Toutes les fois que Virritation artificielle ou pathologique a déterminé une végétation cVéléments embryonnaires, si la cause d'irritation a disparu, le tissu embryonnaire nouveau a de la tendance à revêtir la forme primitive du tissu qui lui a servi de matrice. Ainsi les cicatrices de la peau reproduisent la structure du derme, les cicatrices des os reproduisent de l'os, les cicatrices du tissu nerveux donnent naissance à des tubes nerveux.

Une autre considération plus importante encore est celle du siège du tissu embryonnaire nouveau, au moment où il se constitue en un tissu permanent. Quelle que soit en effet la provenance du tissu embryonnaire, il a de la tendance à reproduire le tissu de la région oie il siège. C'est ainsi que lorsqu'on extirpe un os chez un jeune sujets le tissu embryonnaire qui le remplace concourt à l'édification d'une pièce osseuse semblable à celle qui a été enlevée. Comme contrepartie, nous citerons les cas où un fragment de cartilage et d'os introduit sous la peau disparaît au bout de plusieurs mois. Il se. transforme d'abord en tissu embryonnaire, puis en tissu fibreux. On pourrait croire à priori qu'il s'agit là d'une résorption pure et simple de parties qui se nécrosent, mais il n'en est rien. Au lieu d'une mortification, il se produit au contraire alors une suractivité ibrmative des éléments qui déterminent la métamorphose de l'os en tissu embryonnaire d'abord, puis en tissu fibreux.

La formation d'un tissu cicatriciel pai'ticulier est encore soumise à une troisième condition. En effet, une masse de tissu embryonnaire formée dans le voisinage immédiat d\m tissu de U organisme a de la tendance à s'organiser dans le sens de ce dernier tissu . Cette influence de voisinage est surtout bien marquée pour le tissu osseux; les hyperostoses et les exostoses dites épiphysaires en sonî des exemples remarquables.

A° Dégénérescences consécutives à l'inflammation.

a. Dégénérescence graisseuse. — Nous avons vu que la disparition de la graisse dans les vésicules adipeuses est un effet de l'inllammation. Par contre, des granulations graisseuses se montrent dans les cellules développées sous l'influence d'une irritation, toutes les fois que ces éléments sont plus nombreux qu'il ne faudrait pour

reconstituer le tissu primitif, et lorsqu'ils sont en trop grand nombre relativement à l'apport des matériaux de nutrition.

Ainsi, dans les premières heures du coryza, aucun globule de pus ne contient de graisse apparente; mais plus tard, lorsque le miicopus devient opaqae, on trouve, dans les cellules qu'il contient, de nombreuses granulations graisseuses.

Dans les irritations qui portent sur les éléments cellulaires spéciaux des organes, par exemple dans les néphrites, dans les hépatites, etc., etc., ces éléments, après avoir présenté quelques phénomènes d'hypernutrition ou même de prolifération, s'infiltrent de granulations graisseuses.

Les éléments prolifères du tissu conjonctif peuvent éprouver des altérations analogues. Ainsi les cellules de nouvelle formation de la tunique interne des artères, dans l'endartérite chronique, se remplissent de granulations graisseuses, la substance fondamentale disparaît et les granulations graisseuses devenues libres constituent le contenu semi-liquide des foyers athéromateux.

h. Gangrène. — La gangrène consécutive à l'inflammation se présente sous deux formes essentielles.

Dans \di première, les parties mortifiées sont éliminées en bloc et constituent alors ce que l'on désigne sous le nom d'eschares. Ces phénomènes se montrent lorsqu'il y a stase sanguine dans la partie enflammée, puis coagulation du sang dans les vaisseaux ; lorsque l'inflammation, se poursuivant dans les tuniques artérielles, détermine une endartérite et la formation d'un caillot; quand les globules du pus et l'exsudat, s'accumulant autour des vaisseaux, les compriment et arrêtent la circulation. Ces dernières conditions sont fréquemment observées dans le tissu osseux enflammé d'une manière très aiguë. Dans les ostéites à marche lente on peut également redouter la nécrose, mais celle-ci survient alors par suite d'une production exagérée de tissu osseux qui comble les canaux de Havers et détermine ainsi un arrêt de la circulation capillaire.

Dans toutes ces gangrènes, la partie mortifiée agit sur les tissus voisins encore vivants à la manière d'un corps étranger. Ceux-ci iirilés donnent naissance à du tissu embryonnaire, à du pus, à des bourgeons charnus, et ce sont ces transformations des tissus vivants qui amènent l'isolement et l'élimination de la partie nécrosée.

Dans- la secow(^e forme on a affaire à une gangrène moléculaire

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successive. On la rencontre dans l'ulcération des chancres phagikléniques, dans la pourriture d'hôpital, etc.; c'est là l'inilamination diphthci'i tique des auteurs allemands. Elle est considérée alors comme résultant d'une infdtration des tissus par de la fdjrine et par du pus qui, par la compression qu'ils exercent sur les vaisseaux, empêchent l'attlux du sang dans les parties affectées. Comme ces lésions se localisent aux surfaces malades, la couche superficielle des parties sera seule privée de vie, et une élimination moléculaire en sera la conséquence. Au-dessous de la portion éliminée, se montreront des bourgeons charnus qui pourront eux-mêmes être détruits par un processus analogue.

Celte forme de gangrène se rencontre aussi dans la variole. Au niveau des pustules, les papilles peuvent présenter simplement une irritation formatrice superficielle qui ne les empêche pas de se reconstituer; mais lorsque l'inflammation est violente, les papilles suppurent, le derme infiltré lui-même est détruit, et il en résulte une cicatrice indélébile.

En général, cette gangrène moléculaire successive est le résultat d'une infection locale qui paraît liée à la présence de microphytes ou de microzoaires dont les espèces ne sont pas encore bien déterminées, la question étant encore à l'étude, mais qui doivent varier suivant la nature de la maladie.