ESPÈCES ET VARIÉTÉS DU SARCOME

C'est là un point essentiel, parce que, joint à la disposition générale des éléments, il caractérise les sarcomes, et parce qu'il nous explique la facilité des ruptures vascul aires, les épanchements et les kystes sanguins que l'on observe si souvent dans ces tumeurs.

Espèces et variétés du sarcome. — Pour établir dans les sarcomes des espèces et des variétés, il faut tenir compte de la forme des cellules, de leur substance unissante, des vaisseaux et des ébauches d'organisation du tissu sarcomateux.

Un sarcome n'est pas toujours constitué par une seule espèce de cellules; on peut y rencontrer toutes les formes indiquées précédemment, et même il n'y a peut-être pas de tumeur sarcomateuse dans laquelle on ne finisse par découvrir quelques-unes de ces cellules connues en France sous le nom de myéloplaxes. Si donc on veut utiliser, pour la classification des sarcomes, la forme des éléments cellulaires qu'ils contiennent, il faut non seulement constater la présence de telles ou telles cellules, mais encore voir dans quelle proportion elles s'y trouvent.

La substance intercellulaire est parfois semi-liquide, telle que ses molécules peuvent se déplacer, et, dans ce cas, les pressions s'équilibrant dans tous les sens, les cellules sont arrondies. D'autres fois la substance fondamentale manque ou elle est plus ou moins solide; les cellules peuvent alors être comprimées les unes contre les autres et prendre des formes variées. Si elles sont comprimées latéralement dans tous les sens , elles s'allongent et elles offrent la forme de fuseaux sur lesquels on distingue souvent des faces planes. Si elles sont comprimées dans une seule direction, elles s'aplatissent. Ces faits, qui étaient déjà consignés dans la première édition

solution saturée d'acide picrique, puis dans une solution légère de gomme arabique où elles restent vingt-quatre heures, puis on les plonge dans Talcool pendant vingt-quatre heures. L'alcool, coagulant la gomme qui est restée dans les interstices des tissus, amène le durcissement complet.

On peut aussi obtenir le durcissement complet par le séjour de la tumeur dans une solution d'acide chromique à 2 pour 1000 pendant une à deux semaines. Les solutions de bichromate de potasse ou d'ammoniaque durcissent aussi les tumeurs en conservant la forme de leurs éléments; seulement elles doivent y séjourner plusieurs mois. Encore le durcissement n'esl-il pas suffisant et faut-il avoir recours à l'action successive de la gomme et de falcool.

Les éléments des sarcomes et des autres tumeurs soumises au durcissement par racide chromique et les bichromates se colorent mal par le carmin. Mais on peut obtenir la coloration des noyaux des cellules qui les composent au moyen de Thématoxyline ou de la purpurine. Il convient d'ajouter qu'avant de soumettre à la coloration des coupes faites après durcissement dans la gomme, il faut les laisser séjourner dans Teau.

de ce manuel (1), ont été depuis vérifiés et confirmés par Neumann.

Nous aurons en outre à considérer, comme un élément important de la classification des sarcomes, les ébauches d'organisation aux dépens du tissu embryonnaire qui les constitue. Ces ébauches d'organisation peuvent se faire dans le sens du tissu conjonctif fascicule, de la névroglie. de la moelle des os ou du lissu osseux.

Nous tiendrons également compte des modifications des parois vasculaires, tantôt embryonnaires, dilatées en forme d'ampoule ou de fuseau (sarcome érectile), souvent rompues; il se produit alors des kystes sanguins. D'autres fois, au contraire, ces parois sont résistantes, et même elles peuvent être infiltrées de sels calcaires (sarcome angiolithique).

Ces éléments d'une classification des espèces du sarcome étant connus, voi:i celle que nous proposons:

1" espèce : Sarcome encéphaloïde . — Lorsque le sarcome est constitué par un tissu uniquement embryonnaire, sa substance fondamentale étant molle, peu abondante, ses éléments cellulaires étant tous globuleux et petits, on dit qu'il esl encéphaloïde , Y^Sirce que la tumeur ressemble à la substance cérébrale ramollie (tumeur à cellules embryoplastiques de Gh. Robin).

2^ espèce. Sarcome fascicule. — Si la substance fondamentale est plus épaisse, plus solide, les éléments deviennent fusiformes, et ils présentent le premier stade de la transformation des cellules embryonnaires en cellules de tissu conjonctif; il peut même s'y former alors des fibres de tissu conjonctif : c'est le sarcome fascicule (tumeurs à cellules fibro-plastiques de Lebert).

3^ espèce : Sarcome myéloïde. — Dans les os spécialement, mais aussi quelquefois dans d'autres organes, la masse morbide est composée par un tissu semblable à la moelle osseuse embryonnaire : c'est le sarcome inyèloïde.

4* espèce : Sarcome ossifiant. — Dans un certain nombre de sarcomes, le tissu embryonnaire a de la tendance à s'organiser en un tissu osseux plus ou moins complet : tels sont les sarcomes ossifiants.

b^ espèce: Sarcome névroglique. — Dans les sarcomes des centres nerveux et rarement dans d'autres organes, le tissu embryonnaire a

i) Voyi.'z l;i urt-'iiiière édition, piijjc 12U.

ESPKCES ET VARIÉTÉS DU SARCOME. 15^

de la tendance à prendre la forme de la névroglie : ce sont les sarcomes névrogliques (glyomes de Virchow).

6' espèce : Sarcome angiolithique. — Dans les méninges, ils tendent à prendre la disposition vasculaire du plexus choroïde, montrent des bourgeonnements particuliers et des grains calcaires qui sont pliysiologiques dans les plexus choroïdes : nous les appelions sarcomes angiolilhiques (psammomes de Virchow).

Telles sont les espèces basées sur les formes histologiques proprement dites ; maison doit aussi considérer comme espèces distinctes les trois sarcomes suivants, bien qu'ils ne présentent que des modifications purement nutritives de leurs éléments. Ce sont :

7' espèce : Le sarcome muqueux où les cellules ont subi la transformation muqueuse.

8^ 'espèce^ : Sarcome lipomateux. — Ce sont des sarcomes dans lesquels les cellules sont remplies de gouttelettes de graisse qui les distendent sans les détruire, comme dans le tissu cellulo-adipeux sous-cutané : tel est le liposarcome de Virchow, ou sarcome lipomateux.

9^ espèce : Sarcome mélanique. — Les cellules ont subi une transformation très importante qui consiste dans leur imprégnation par des granulations pigmentaires.

Ce qui justifie la distinction des diverses espèces dont nous venons de parler, c'est que toutes possèdent la propriété de se reproduire surplace ou loin de leur point de départ en conservant toujours les mêmes caractères.

Indépendamment de ces espèces principales, on peut encore distinguer, dans chacune d'elles, des variétés basées sur les modifications de nutrition de leurs éléments. Ces lésions de nutrition sont les suivantes :

a. La dégénérescence graisseuse qui est habituelle au centre ou dans la majorité des parties des tumeurs volumineuses et anciennes; les cellules sont alors infiltrées de fines granulations protéiques et graisseuses qui en amènent la destruction. Il ne faut pas confondre les sarcomes présentant cette altération avec l'espèce que nous avons admise sous le nom de sarcome lipomateux.

h. Dans certains sarcomes volumineux, on observe des masses

blanchâtres, opaques, caséeiises, souvent de formes très irrégulières; on y voit des vaisseaux remplis d'un détritus granulo-graisseux et pigmentaire, en même temps que les cellules y sont ratatinées et contiennent quelques granulations graisseuses. Cet état, qui est consécutif à Toblitération des vaisseaux de la partie altérée, doit être considéré comme une sorte d'infarctus.

c. Dans les sarcomes nés aux dépens de la moelle osseuse et du périoste, ou même loin du tissu osseux, on peut observer une transformation calcaire de parties plus ou moins considérables de la tumeur. Cette métamorphose se montre souvent sous forme d'aiguilles calcaires, stalactites rayonnantes ou irrégulièrement disposées. Cette imprégnation par des sels calcaires débute, comme toujours en pareil cas, dans la substance fondamentale ; les cellules, d'abord conservées au milieu de petites loges solides, finissent aussi par être compromises. Ce sont là des phénomènes régressifs qui aboutissent à l'immobilisation des actes nutritifs dans une partie de la tumeur et qu'il ne faudrait pas confondre avec l'ossification, c'està-dire la formation de tissu osseux vrai, comme cela a lieu dans les sarcomes ossifiants.

d. La transformation en kystes sanguins d'une partie de la tumeur se montre lorsque les vaisseaux n'ayant pas de membrane propre résistante se rompent et laissent échapper du sang ; un foyer hémorrhagique se produit alors, et les cellules devenues muqueuses se mêlent aux éléments du sang. Cette complication est trè« fréquente dans les variétés molles du sarcome.

e. Lorsqu'un sarcome est irrité, on voit s'y développer tous les phénomènes inflammatoires. En raison même de sa structure embryonnaire, il est, plus que tout autre tissu, disposé à l'inflammation et à la suppuration. Les sarcomes ont une grande tendance à végéter et à donner naissance à des bourgeons charnus volumineux : c'est la variété villeuse du sarcome. Toute tumeur sarcomateuse siégeant sur une surface tend à devenir villeuse.

Un fait curieux est que du tissu osseux, déjà constitué à l'état d'ébauche, il est vrai, dans un sarcome, peut, sous l'influence de l'irritation, disparaître par la résorption de sa substance fondamentale et revenir ainsi à l'état embryonnaire.

Un autre fait également intéressant est celui-ci : lorsqu'un sarcome d'un os l'a rendu friable, et qu'une fracture survient, on observe sou-

SARCOME KNCÉPIIALOÏDE. 155

vent, une production nouvelle de tissu cartilagineux aux dépens de la tumeur, absolument comme s'il s'agissait d'une fracture simple.

Nous allons maintenant étudier en détail chacune des espèces précédemment énoncées.

Sarcome encépiialoïde — On le confondait autrefois avec le carcinome sous le nom de cancer encépiialoïde.

On le désigne souvent en France sous le nom de tumeur embryoplastique.

L'aspect encépiialoïde de ces tumeurs et leur consistance pulpeuse sont généralement bien accusés ; leur couleur est grise ou blanc grisâtre; elles sont plus ou moins translucides.

La tumeur primitive acquiert très vite un volume énorme; elle peut se généraliser et donner naissance à dos masses secondaires dans différents organes, surtout au poumon.

Les vaisseaux y sont volumineux, leurs parois sont embryonnaires; ils sont souvent dilatés, variqueux ou anévrysmatiques ; ils apparaissent alors à l'œil nu comme de petits points rouges ; enfin, ils peuvent se rompre et déterminer ainsi de petits kystes remplis de sang liquide ou coagulé, mélangé à du mucus tenant en suspension des éléments en régression. Souvent aussi les tuniques vasculaires se rompent, et il se produit dans la masse morbide des ecchymoses ou hémorrhagies diffuses. Dans la plupart de ces foyers hémorrhagiques, les globules rouges se conservent, et il n'y a pas de pigmentation des éléments voisins. On dirait que la circulation s'effectue encore dans des lacunes irrégulières.

Examinée au moment où l'on vient de l'enlever sur le vivant, la tumeur ne donne qu'un suc tout à fait transparent lorsqu'on racle sa surface de section; mais vingt-quatre ou quarante-huit heures après l'ablation, on obtient par le raclage un suc abondant de couleur blanche tout à fait semblable au suc cancéreux, et qui provient de ce que les cellules embryonnaires de la tumeur sont devenues libres par suite d'une liquéfaction cadavérique de la substance fonmentale qui les sépare. On voit donc déjà que le caractère donné autrefois comme essentiel dans le cancer peut se rencontrer dans certains sarcomes examinés quelques heures après la mort.

Les cellules du sarcome encéphaloïde sont généralement petites, rondes ou plus ou moins irrégulières; mais elles peuvent aussi acquérir jusqu'à 30 fi. Leurs noyaux, qui dépassent quelquefois lOp,

renferment un ou plusieurs nucléoles. Elles n'ont jamais la diversité de forme des cellules du carcinome ; elles consistent dans une masse de protoplasma englob'ant un ou plusieurs noyaux; elles peuvent montrer l'état vésiculeux de leur noyau ou de leur substance cellulaire.

Dans ces sarcomes, il entre souvent une certaine quantité du tissu conjonctif ancien préexistant à la tumeur dans le lieu où elle est née.

Outre les transformations nutritives précédemment indiquées, ces tumeurs présentent souvent, dans les points les plus anciennement formés, des granulations graisseuses fines infiitrantles cellules, et des granulations de même nature, plus grosses, réunies sous forme de corps granuleux.

On y observe aussi quelquefois une transformation muqueuse partielle, ou une transformation calcaire, ou même des points infiltrés de pigment rouge ou de pigment noir. Dans les tumeurs où ces transformations sont très limitées, et dont, par conséquent, on ne peut faire des sarcomes muqueux ou mélaniques primitifs, on ajoutera seulement au mot de sarcome encéphaloïde, qui représente l'espèce, la désignation de la dégénérescence partielle qu'on aura observée. On dira par exemple : Sarcome encéphaloïde avec dégénérescence muqueuse partielle.

Le siège des sarcomes encéphaloïdes est très variable. On les observe à la peau, dans le tissu cellulaire sous-cutané, dans les os, dans les muscles, dans les glandes, le sein et le testicule en particulier. Parmi tous les sarcomes, ils constituent Tespècola plus grave, celle qui récidive le plus facilement et se généralise le plus communément à un grand nombre d'organes.

Sarcome fascicule. — Dans cette espèce, le tissu embryonnaire a subi déjà une ébauche d'organisation et d'évolution dans le sens du tissu conjonctif : c'est la tumeur fibro-plastique de Lebert. Comme cette espèce est très commune, on s'est habitué à la regarder comme le type des sarcomes, et quelques chirurgiens sont arrivés à faire, par exemple, des tumeurs embryoplastiques une sous-variété des tumeurs fibro-plastiques, ce qui est un non-sens de classification, qu'on se place au point de vue de Lebert ou au point de vue que nous avons adopté. La translucidité de ces tumeurs et leur aspect fascicule ont fait comparer leur tissu à de la chair musculaire, et c'est. de là que vient le nom de sarcome; mot appliqué ensuite à tout le

SARCOME FASCICUI.H.

"enrc, mot très mauvais au point de vue do son étymologie, mais ([U(^ l'usage a consacré.

Les cellules qui constituent les sarcomes fascicules sont fusiformes, terminées par deux extrémités allongées, parfois ramifiées ellesmêmes. Leurs dimensions sont variables. Elles ont, en moyenne, de 15 w à 30 p de longueur; mais elles peuvent acquérir des dimensions colossales, allant jusqu'à 100 f/. Peut-être conviendrait-il, à l'exemple de Rindfleisch, de faire une division de ces tumeurs suivant qu'elles ont de grandes ou de petites cellules fusiformes.

Le tissu des sarcomes fascicules est fort simple. Les éléments cel-

rm-"./

FiG. 65. —Coupe d'un sarcome fascicule. — a, cellules du sarcome disposc'os en faisceaux et vues oe profil; b, colliiles apparlenant à des faisceaux disposés dans un sens perpendiculaire aux premières et qui sont vues de face; v, vaisseau sanguin montrant dans sa paroi une rangée de cellules aplaties. —

lulaires qui les constituent affectent une disposition telle qu'ils sont au Contact, et que les extrémités d'une cellule sont en rapport avec la partie renflée de ses voisines. Ces cellules forment par leur réunion de véritables faisceaux qui tantôt sont parallèles les uns aux autres, tantôt sont entre-croisés. La direction générale des vaisseaux est la môme que celle des cellules.

Lorsqu'on fait une section à travers une pareille tumeur, on voit des tourbillons ou pelotonnements séparés par des tractus longitudinaux qui les entourent. Les tourbillons représentent la section transversale des faisceaux, les tractus interposés représentent leur section longitudinale (voy. fig. 65). Souvent le centre des tourbillons devient saillant en cône après la section, disposition que nous retrouverons plus accusée dans les tumeurs fdoreuses.

La limite périphérique de ces tumeurs est tantôt bien arrêtée,

Fig. 66. — Sarcome fascicule. Figure empruntée à Virchow,

comme on l'observe dans les fibromes, tantôt elle est diffuse et la masse morbide se continue sans interruption avec les tissus normaux voisins. Leur accroissement se fait à la périphérie, tantôt irrégulièrement, tantôt par lobules distincts et sphériques.

Le volume de ces tumeurs est variable ; mais généralement il est moindre que celui des sarcomes encéphaloïdes. Cependant, dans la continuité des membres, on observe souvent, développés aux dépens du périoste, des sarcomes fascicules du volume d'une tête d'adulte.

SARCOME FASCICULE.

Ces tumeurs ne pi'éscnlcnt pas de suc à l'cUil frais; mais, dès le lendemain ou le surlendemain de l'opération, ou sur les cadavres, on y observe un peu de suc, moins abondant que dans le sarcome encéplialoïde, et, à plus forte raison, moins abondant et moins épais que dans les carcinomes, tumeurs dans lesquelles on peut le faire sourdre par la pression comme une rosée lactescente.

Les sarcomes fascicules siègent très souvent sous le périoste. Ils existent dans les os, le tissu conjonctif, les muscles, dans le sein,

Fie. 07. — Sarcome fascicule du pe'riosie

le testicule, etc. Ils peuvent se généraliser consécutivement à tous les organes.

Dans la mamelle, ces sarcomes et ceux de l'espèce précédente s'accompagnent de la prolifération des cellules des culs-de-sac glandulaires. C'est pourquoi Billroth en a fait une variété à part : les adéno-sarcomes. En France, on les désigne très souvent à tort, lorsqu'ils siègent au sein, sous le nom d'adénomes du sein, confusion que nous avons vu faire constamment par Velpeau. Combien de tumeurs d'espèces diflerentes n'a-t-on pas confondues dans le sein sous le nom (Vadénomes ou de himeurs adénoïdes!

Les sarcomes de la mamelle se montrent sous deux formes. Tantôt ils constituent une masse au milieu de laquelle les culs-de-sac sont disséminés (sarcome en masse du sein) ; d'autres fois le tissu sarcomateux bourgeonne, et, repoussant la paroi des canaux et des culsde-sac glandulaires, il fait saillie dans l'intérieur de ceux-ci. Il forme ainsi des végétations saillantes. Ces végétations se recouvrent des cellules épilhéliales des conduits glandulaires, de telle sorte que

FiC. GS. — Fibrojuo vé^'élant do la mamelle. — d, bourgeon saiiiajit dans un coiiduil galaL-Undiore a, rcvêlcmcnl cpilhclial de ce conduit; b. tissu conjonctif.

la lumière des canaux galactophores et dos culs-de-sac est agrandie et transformée en cavités lacunaires dans lesquelles les bourgeons du sarcome font saillie (sarcome végétant du sein). On conçoit que ces bourgeons et ces cavités soient tapissés de cellules d'epilhélium. Ces cellules sont tantôt pavimenteuses, tantôt cylindriques. Les kystes lacunaires ont des dimensions très variables, et ils paraissent sur une coupe comme des fentes étoilées ou semi-lunaires.

Les cavités lacunaires du sarcome de la mamelle peuvent se montrer comme de grands espaces qui séparent la tumeur en autant de lobes. Leurs parois sont minces, lisses et toujours tapissées de cellules épithéliales. Sur les tumeurs fraîches, nous avons réussi à imprégner d'argent la couche que forment ces cellules. Mais vingt-quatre heures après la mort, et en raclant une surface de coupe de la tumeur, on obtient un liquide laiteux abondant; ce caractère est

SARCOME MYÉLOÏDE. 164

bon à connaître, surtoul si l'on lient un grand compte du suc pour déterminer la malignité des tumeurs.

Des tumeurs de la même espèce peuvent se développer dans le testicule, où elles donnent lieu aux mômes phénomènes.

Les adéno-sarcomes de Billroth ne sauraient constituer une espèce distincte. Lorsqu'en effet un sarcome de la mamelle, contenant des culs-de-sac glandulaires, a été enlevé par le chirurgien et qu'il récidive, la nouvelle tumeur ne contient plus d'éléments glandulaires ou n'en possède qu'un petit nombre. Si la tumeur se propage à d'autres organes, les tumeurs secondaires ne présentent jamais de culs-de-sac glandulaires.

Dans tous les sarcomes de la mamelle ou des autres organes, il n'y a jamais de tissu adipeux au milieu de la masse morbide. Nous verrons que ce caractère est excellent pour différencier à l'œil nu ces tumeurs des carcinomes, où, au contraire, on observe souvent des îlots adipeux conservés au milieu du tissu pathologique.

Sarcome myéloïde {Myeloid kimors de Paget, tumeurs à médullocelles et à myéloplaxes de Robin). — Les sarcomes myéloïdes sont des tumeurs molles dont les cellules sont au contact, sans l'interposition de substance intercellulaire, ou tout au moins au milieu d'une substance fondamentale très peu abondante. Les cellules qu'elles contiennent sont semblables à celles des espèces précédentes (voy. fig. 59, 60 et 62.)

Les unes sont petites et sphériques, comme les éléments de la moelle embryonnaire et de tout tissu embryonnaire, en particulier du sarcome encéphaloïde : ce sont les médullocelles de Gh. Robin. D'autres sont fusiformes. On en voit parfois beaucoup qui sont larges, irrégulières, aplaties, remplies de noyaux ovoïdes et qui répondent à la description des myéloplaxes (voy. fig. 61 et 66.)

Mais il est essentiel de faire remarquer que ces derniers éléments n'appartiennent pas seulement aux sarcomes myéloïdes. Rs peuvent se trouver aussi, en petite quantité il est vrai, dans les sarcomes encéphaloïdes et fascicules de divers organes, dans le sein et dans îe testicule par exemple. Enfin, quelques cellules des sarcomes myéloïdes ressemblent aux éléments anguleux par pression réciproque Eommés ostéoblastes par Gegenbauer.

Les sarcomes myéloïdes siègent toujours dans les os.

Rs sont habituellement limités à un seul os, mais ils peuvent le détruire complètement, le transformer en une bouillie rougeatre et

CORNIL ET RANVIER. I. — 11

ne s'arrêter qu'à la couche profonde calcifiée du cartilage articulaire. Les tumeurs appelées autrefois anévrysmes des os se rapportent souvent à des sarcomes mvéloïdes dont les vaisseaux ont subi des

luf/Tûriauer M

Fis. 69. — Sarcome myéloïde du maxillaire. (Figure emprmite'e à la Pathologie chirurgicale

de Nélaton.)

dilatations ou des ruptures, de telle sorte que le sang y circule dans un véritable système caverneux.

Sarcome ossifiant. — Cette espèce est très voisine de la précédente. Elle en diffère parce que la tumeur a de la tendance à s'ossifier. L'ossification n'y est jamais complète ; il s'y produit seulement quelques travées osseuses qui circonscrivent des alvéoles remplis du tissu du sarcome myéloïde.

Les petites tumeurs des arcades dentaires, qu'on nomme épulis, sont tantôt des sarcomes myéloïdes, tantôt des sarcomes ossifiants. Ces tumeurs, recouvertes par la muqueuse buccale, présentent au milieu de leur masse, ou à leur périphérie, des trabécules osseuses plus ou moins complètes sous forme de rayons s'éloignant de leur base d'implantation, ou irrégulièrement disposées. Ces trabécules sont entourées de toutes parts d'un tissu embryonnaire analogue à la moelle jeune; elles offrent dans leur intérieur de véritables corpuscules osseux à prolongements anastomotiques bien nets, mais moins nombreux, plus larges d'habitude que ceux du tissu osseux physiologique. A la périphérie de ces trabécules osseuses, il n'est pas rare de voir de jeunes cellules situées à moitié dan3 le tissu médullaire et englobées par moitié dans l'os dont on surprend ainsi le développement.

SARCOME OSSIFIANT.

Enfin, des travées osseuses en voie de formation qui sont toujours implantées sur l'os ancien, se dégagent des fibres rigides. Ces fibres, fibres arcilbrmes de l'encoche d'ossification, fibres de Sharpey quand

FlG. 70. — Section à travers la partie ossifiée^d'une cpulis décalcifiée dans l'acide chromique. — . A cellules médullaires et fibro-plasliques ; B, couche de cellules embryonnaires rangées et pressées contre les Irabécules osseuses nouvelles; C, corpuscules osseux.

elles sont comprises dans l'épaisseur de l'os, sont parfois en si grand nombre dans les épulis, qu'elles forment alors la plus grande partie de ces petites tumeurs.

On pourrait se demander si les épulis sont des ostéomes ou des sarcomes. Elles tiennent de l'ostéome par la propriété qu'elles ont d'engendrer de f os. Mais il n'y a jamais de transformation osseuse complète dans ces tumeurs ; elles offrent simplement une ébauche d'ossification. C'est en raison de ces caractères que nous les rangeons dans les sarcomes.

Les petites tumeurs appelées exostoses sous-unguéales ont une structure analogue à celle des épulis. Cependant elles contiennent habituellement des îlots cartilagineux aux dépens desquels se produisent, en partie du moins, les travées osseuses de nouvelle formation (1). Ces tumeurs, qui récidivent quelquefois, ne constituent jamais un os parfait ; elles présentent seulement une tendance à l'ossification.

Les sarcomes ossifiants siègent de préférence dans les os spon-

(I) Voy. Note sur les exostoses sous-inguéales, in Journal de l'analomie de Kobiîi

gieux. Le gros orteil, les doigts, la mâchoire et les os longs en sont

FiG. 71. — Coupe d'une exostose sous-inguéale du gros orteil. — o, ongle ;c, épidermoet corps muqueux de Malpighi; p, papilles hypertrophiées du derme; n, n, trabdcules osseuses; s, tissu embryonnaire. — Grossissement de 25 diamètres.

atteints surtout dans leurs extrémités épiphysaires. Il ne faut pas

FiG. 72. — Partie ossifiée de la tumeur représentée eu n dans la ligure precéaente. — 1, trabéculcs osseuses et corpuscules osseux ; 2, cellules médullaires disposées le long des trabdcules osseuses : on voit plusieurs de ces cellules en train de devenir des cellules osseuses; 3, 4, éléments connectifs.

confondre les travées osseuses qu'elles contiennent avec des parties

SARCOME NEVROGLIQUE. ' 'lf)5

Simplement incrustées de sels calcaires, bien qu'on ne puisse pas toujours les différencier à l'œil nu. Après avoir isolé les aiguilles incrustées de sels calcaires que l'on rencontre dans certains sarcomes encéphaloïdes ou fascicules, on reconnaît, au microscope, qu'elles sont formées d'une substance imprégnée de granulations calcaires et creusées de petites cavités ovoïdes ou sphériques , sans prolongements. Ces petites cavités, qui ne sont pas des corpuscules osseux, car ils ne possèdent pas de canaux anastomotiques, servent de loges aux cellules du sarcome.

Sarcome névroglique. — Virchow,a donné à ces tumeurs le nom de glyomes, à cause de leur consistance analogue à celle de la glue, et, comme il trouva leur tissu semblable à celui de la névroglie, tissu conjonctif du cerveau, il les sépara des sarcomes. Cependant il reconnut implicitement leurs analogies avec ces derniers lorsqu'il créa les variétés de glyosarcome et de sarcoglyome.

Ces tumeurs sont composées de cellules ayant de6piàl2pi, formées d'un noyau et d'une masse de protoplasma très peu considérable. Autour de ces cellules on distingue des filaments fins unis entre eux de manière à figurer un réticulum. On ne voit jamais ce réticulum sur les pièces fraîches, mais seulement après qu'elles ont été durcies par l'alcool ou par l'acide chromique. Ce réticulum est, en partie au moins, artificiel, de telle sorte que sur une même tumeur, dont nous avons fait durcir des portions dans l'acide picrique et dans l'acide chromique, il n'apparaissait que sur les préparations durcies par celui-ci. Nous pouvons ajouter que dans d'autres sarcomes bien durcis on peut rencontrer en certains points un réticulum analogue. Il n'est donc jamais bien caractéristique. Dans les mailles de ces réseaux il existe de petites cellules libres qui, par leurs caractères et leurs rapports réciproques, rappellent celles du sarcome encéphaloïde. Il est rare, du reste, qu'une de ces tumeurs soit constituée dans toute sa masse par du tissu ainsi réticulé; le plus souvent on y observe des îlots ayant la constitution du sarcome encéphaloïde ou fascicule. Nous ne voyons donc dans les glyomes que des sarcomes dont le tissu a une tendance à l'organisation dans le sens de la névroglie.

Le centre de ces tumeurs est généralement en dégénérescence graisseuse, en sorte qu'on pourrait, au premier abord, hésiter entre des tubercules cérébraux volumineux et un sarcome. Mais la dégénérescence graisseuse dans ces derniers n'amène pas une atrophie et

une sécheresse comparables à celles du tubercule; dans le sarcome, les granulations graisseuses siègent dans des corps granuleux volumineux, et les vaisseaux ne sont généralement pas oblitérés, tandis que cela arrive constamment dans le tubercule. Les vaisseaux des sarcomes névrogliques possèdent très souvent une gaine lymphatique qu'il est facile d'observer, car ces vaisseaux s'isolent aisément du tissu qui les entoure.

Les sarcomes névrogliques siègent au cerveau, à la moelle, dans la substance grise et la substance blanche de ces organes; ils peuvent se développer aussi le long des nerfs crâniens et dans la rétine; ils font souvent saillie dans les cavités de l'épendyme cérébral et médullaire.. Virchow rapporte un fait de glyome observé par lui dans la substance corticale du rein.

Gomme tous les sarcomes, les sarcomes névrogliques présentent souvent une dégénérescence muqueuse, qui peut donner lieu à la formation de pseudo- kystes.

Sarcome angiolithique. — Cette espèce très curieuse, qui diffère par la forme de ses cellules de toutes celles qui ont été étudiées jusqu'ici, ne s'observe que dans la boîte crânienne et dans le canal médullaire, dans l'arachnoïde pariétale et viscérale, dans la pie-mère et dans la dure-mère. Ces tumeurs contiennent du sable cérébral dont le type se rencontre dans les plexus choroïdes.

A l'état physiologique, les vaisseaux des plexus choroïdes présentent sur leurs parois des bourgeons ou dilatations ampullaires recouverts par l'épithélium pavimenteux de l'épendyme. Ces bourgeons constitués par des cellules aplaties s'incrustent de sels calcaires chez l'adulte et forment de véritables phlébolithes. C'est la présence sur les vaisseaux de ces tumeurs de bourgeons et de concrétions analogues qui justifie le nom de sarcomes angiolithiques que nous avons proposé pour les désigner.

Ces sarcomes, lorsqu'ils sont en voie de développement, sont mous, faciles à écraser, bien qu'ils ne contiennent pas de suc. Leur couleur est grise ; ils sont plus ou moins opaques, et ils sont souvent entourés, surtout lorsqu'ils siègent dans la dure-mère, par une coque fibreuse.

Les cellules qui les constituent sont aplaties, minces, de dimensions colossales et de forme irrégulière. La lamelle qui les compose ressemble à un voile et se laisse habituellement plisser ou relever par un coin (A, fig. 73) ; lorsqu'elles sont vues de face, leur bord esf.

SARCOME ANGIOLITHIQUE. 167

tellement mince qu'il est difficile à suivre ; leur centre est occupé par un noyau lenticulaire. Quand elles se montrent de profil, on pourrait les prendre pour une fibre ou pour une cellule fusiforme extrêmement longue dont le centre serait occupé par le noyau. Ces cellules ressemblent aux cellules endothéliales des veines, et elles ont fait con-

FlG. 73. — Sarcome angiolilhique. — A, cellules isolées vues de face en m, de profil en n. — Grossissfjticnt de 400 diamètres. — B, bourgeon vasculaire contenant un globe calcaire o; G, vaisseau infiltré de sels calcaires qui présente, en o, un bourgeon latéral infiltré de sels calcaires. — Grossissement de 150 diamètres.

sidérer par Robin la tumeur dans sa totalité comme un épithéliome ; mais, comme elles ne sont pas soudées les unes aux autres, elles manquent du caractère essentiel qui définit pour nous l'épithéUura. Ces néoplasmes se distinguent encore bien nettement de toute tumeur épithéliale parce que leurs vaisseaux sont directement en rapport avec les cellules, ce qui n'existe jamais pour les éléments épithéliaux, pas plus à l'état pathologique qu'à l'état physiologique. Les vaisseaux sanguins sont nombreux dans ces tumeurs et se

laissent facilement isoler par la dissociation. Leur paroi, quelle que soit du reste son épaisseur, est entièrement composée de cellules semblables à celles qui forment la masse morbide tout entière. Pour constituer ces vaisseaux, les cellules, faiblement unies les unes aux autres, se laissent facilement refouler par le sang. Aussi y observe-t-on constamment des bourgeons creux qui communiquent avec la lumière vasculaire. Ces bourgeons, en s'accroissant, se pédiculisent. Les éléments cellulaires, aplatis et superposés en couches concentriques qui forment la paroi du bourgeon, s'incrustent de sels calcaires. Le processus de cette infiltration calcaire est de tout point semblable à celui qui se montre dans les plexus choroïdes. Lorsque les bourgeons calcifiés n'ont pas perdu leurs rapports avec les vaisseaux d'où ils émanent, leur pédicule et une partie de la branche vasculaire avec laquelle ils sont en connexion sont souvent incrustés de sels calcaires et forment une seule masse (fig. 73, G). Mais, lorsque le pédicule a été brisé accidentellement ou lorsqu'il n'est pas infiltré de sels calcaires, il peut passer inaperçu, et la petite masse arrondie du bourgeon ressemble alors à un globe épidermique. Virchow, qui n'a pas vu ce pédicule et qui n'a pas observé le processus que nous venons de décrire , considère la petite masse arrondie comme un simple peloton de cellules comparable aux globes épidermiques, au centre duquel il se produirait une infiltration calcaire. 11 est souvent facile de constater que ces globes sont en rapport avec les vaisseaux, ce qui les éloigne par cela même des globes épidermiques. Ils ne sont pas nécessairement calcifiés, bien qu'ils aient une forte tendance à subir l'infiltration calcaire ; cette propriété a elle seule aurait dû suffire à les faire distinguer des globes épidermiques.

Dans d'autres parties du corps et en particulier dans le thymus, on rencontre très fréquemment des globes à couches concentriques calcifiés ou non, qui dépendent aussi de parois vasculaires et qui reconnaissent la même origine.

En résumé, bien que les sarcomes angiolithiques diffèrent des espèces que nous connaissons déjà par la forme de leurs cellules et par la modification spéciale de leurs vaisseaux, nous croyons pouvoir en faire une variété du sarcome, parce qu'elles présentent la même disposition générale de leurs éléments.

Sarcome muqueux. = — La transformation muqueuse des cellules du sarcome, unie ou non à la dégénérescence graisseuse, aboutit à la

SARCOME LIPOMATEUX. 169

destruction des cellules et à la formation de cavités plus ou moins vastes, remplies de matière transparente gélaliniforme. Ces cavités ont un volume très variable. Elles ont souvent des dimensions telles, qu'elles pourraient loger un œuf ou le poing. Toute la tumeur peut en être creusée, et quelques auteurs prononcent, dans ce cas, le nom de kystosarcome.

Le plus souvent les vaisseaux des sarcomes muqueux présentent des dilatations plus ou moins considérables, et il existe en même temps des hémorrhagies interstitielles. Le sang peut se mélanger à la matière muqueuse et former avec elle le contenu d'un pseudo-kyste. La matière muqueuse plus ou moins combinée au sang présente des tons variés, depuis le rouge jusqu'au brun chocolat, suivant que la quantité d'hémoglobine est plus ou moins considérable et qu'elle a subi des modifications plus ou moins complètes. La fibrine du sang se coagule et concourt encore à rendre plus varié l'aspect de la tumeur. La paroi du kyste n'est pas tapissée par de l'épithélium ; elle est généralement irrégulière et ne se distingue du reste de la tumeur

ni à l'œil nu, ni à l'examen microscopique. Parfois elle est tapissée de lambeaux fibrineux.

Il peut y avoir des parties très minimes en dégénérescence muqueuse dans un sarcome sans que pour cela on soit en droit d'en faire un sarcome muqueux. Nous ne considérons comme tel que celui dans lequel la dégénérescence muqueuse très marquée, presque générale, atteint même les parties les plus récentes. Les tumeurs de cette nature peuvent donner lieu à des tumeurs secondaires qui présentent la même dégénérescence. C'est ce qui justifie la distinction de cette espèce de sarcome.

Sarcome lipomateux. — Dans cette forme, les cellules du sarcome sont surchargées de gouttes de graisse sans être détruites et sans cesser de vivre, distinction capitale qui différencie ces sarcomes lipomateux des sarcomes en dégénérescence granulo-graisseuse, dans lesquels les cellules sont détruites ou en voie de destruction. Les cellules du sarcome lipomateux sont grosses et fusiformes; celles qui contiennent une ou plusieurs gouttelettes huileuses ont naturellement un ventre renflé, et leur noyau est rejeté à la périphérie. Ces cellules sont très rapprochées les unes des autres. La substance fondamentale de ces tumeurs est peu abondante. La présence de nombreuses gouttelettes graisseuses, la petite quantité de substance intermédiaire aux éléments, font que la tumeur est parfois très molle et que les

chirurgiens ont, au premier examen à l'œil nu, de la tendance à la désigner sous le nom de cancer encéphaloïde. Il est inutile d'ajouter qu'une confusion de ce genre est impossible si l'on se sert du microscope. Ces tumeurs, très volumineuses d'habitude, peuvent se généraliser.

Sarcome mélanique. — Le sarcome mélanique a son point de départ habituel dans l'œil ou à la peau ; mais on peut aussi le voir se former primitivement dans les ganglions lymphatiques. Dans la tumeur en voie de développement, toutes les cellules ne sont pas imprégnées de pigment, et elles ne le sont pas non plus également ; on observe des zones de colorations variées, blanches, grises, souvent semi-transparentes dans les parties jeunes, noires dans les parties les plus anciennes, de couleur sépia ou ardoisée dans les points intermédiaires. Telle est, du moins, la règle habituelle, car il existe des sarcomes de cette espèce qui sont complètement noirs dès le début dans toute leur masse.

Les cellules de ces tumeurs sont arrondies ou fusiformes. Leur disposition et celle de la substance intermédiaire sont variables ; mais par leur forme et leur groupement elles rappellent celles du sarcome fascicule (voy. fig. 74).

Ce qui constitue le caractère spécifique de ces tumeurs, c'est la présence de granules noirs dans l'intérieur des cellules qui les composent. Ces granules ne sont jamais ni jaunes ni rougeâtres au moment où ils se montrent, ce qui établit une distinction fondamentale entre le pigment noir mélanique et le pigment noir qui succède aux épanchements sanguins. Ainsi, lorsque du sang s'épanche dans le tissu cellulaire, ou que la matière colorante de ce liquide infiltre les cellules épithéliales du poumon (dans les hémorrhagies pulmonaires), la matière colorante se dépose sous forme de pigment jaune rougeâtre, puis rouge, puis noir, et l'on peut suivre toute la série de ces modifications, ainsi que Virchow l'a bien établi. Mais, dans le sarcome mélanique, les granulations sont incolores, grises ou noires dès l'origine, arrondies et réfringentes. On pourrait, au premier abord, les confondre avec des granulations graisseuses très fines. Quand elles sont anguleuses, elles sont plus faciles à apprécier. Ces grains pigmentaires se réunissent souvent en petits blocs arrondis entourés par une zone claire qui correspond à un dépôt de substance albuminoïde autour d'eux.

Lorsqu'on examine le suc noirâtre obtenu par le raclage d'uns

SARCOME MÉLANIQUE. 471

pareille tumeur, on voit dans le liquide un grand nombre de ces granules libres aflectés de mouvement brownien.

Les grains mélaniques se déposent dans le protoplasma d'abord autour du noyau, puis ensuite dans toute la cellule. La substance

FiG. 74. — Diverses formes des cellules tlu sarcome mélanique.

fondamentale est bientôt pigmentée elle-même et parfois plus fortement que les cellules. Les noyaux eux-mêmes peuvent être infiltrés de mélanine. Ils sont alors plus ou moins fortement teintés. Par l'addition d'acide acétique, ils se contractent et alors ils deviennent beaucoup plus foncés, presque noirs.

Cette espèce morbide est bien tranchée, bien distincte des autres formes du sarcome par la tendance de ses éléments à devenir complètement noirs et par la même tendance des productions secondaires nées loin de la tumeur primitive. Ces sarcomes mélaniques se généralisent, en effet, presque constamment avec une grande rapidité , sous forme de noyaux et de masses secondaires noires qu'on retrouve dans tous les organes et dans tous les tissus de l'économie.

Il ne faut pas les confondre avec la mélanose simple, qui peut se montrer sous forme de tumeurs (voyez plus loin le chapitre spécial consacré à la mélanose simple).

Il n'est pas toujours facile de les distinguer d'avec les carcinomes mélaniques. Les tumeurs mélaniques de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané affectent souvent une structure telle, que l'on hésite pour savoir si l'on doit en faire des sarcomes ou des carcinomes. En pra-

i72 DES TUMEURS.

tique, cela n'a pas grande importance, puisque toutes les tumeurs de ce genre, sarcome ou carcinome, sont d'un pronostic extrêmement grave.

Il ne faut pas non plus donner le nom de sarcomes mélaniques à ceux dans lesquels se sont faits des épanchements sanguins et qui montrent de petites masses brunes ou ardoisées. C'est là un accident qu'on peut observer dans les différentes espèces de sarcome et qui ne saurait en faire une espèce distincte.

Les sarcomes mélaniques sont très communs chez les chevaux à peau blanche; chez ces animaux ils se propagent rapidement à tous les organes.

Sarcomes papillaires. — Les sarcomes des différentes espèces que nous venons de décrire revêtent la forme papillaire lorsqu'ils siègenr dans une muqueuse ou dans la peau. Nous avons déjà indiqué que les sarcomes de la mamelle ont de la tendance à bourgeonner dans l'intérieur des culs-de-sac et des canaux galactophores.

Les sarcomes de la peau montrent à leur surface tantôt des rugosités et des saillies irrégulières limitées par des dépressions, tantôt ils sont franchement papillaires et bourgeonnants. Par suite de la prolifération de leurs éléments cellulaires , les papilles du derme ont subi une hypertrophie considérable et peuvent même donner naissance à des bourgeons latéraux. Elles sont recouvertes de couches épidermiques dont les cellules sont plus pigmentées qu'à l'état normal. Dans certains cas même, les cellules des papilles sarcomateuses sont aussi légèrement pigmentées ; il est possible que ce soit là le début d'un sarcome mélanique, mais dans la plupart des cas cette pigmentation paraît tenir à des ecchymoses. Les cellules de ces bourgeons papillaires sont souvent volumineuses et pressées les unes contre les autres. iVlors, s'il y a peu de substance fondamentale, elles prennent la forme polygonale. On y trouve aussi de grandes cellules mères (myéloplaxes). Les vaisseaux, très nombreux, sont en rapport immédiat avec les éléments cellulaires du tissu nouveau. Ces tumeurs s'accroissent assez lentement, mais cependant elles peuvent à un moment donné prendre une marche rapide, et même se généraliser.

Développement, extension et généralisation des sarcomes. — Le développement des sarcomes, comme celui de la plupart des tumeurs, comprend trois termes : 4° le développement de la tumeur

DÉVELOPPKMENT DU SARCOME. 173

primilive; 2" l'iiccroissement de la lumeur primitive; 3" la formalion (le tumeurs secondaires.

1° Le développement de la tumeur primitive est très simple. Pour l'étudier, il faudrait pouvoir examiner la néoformation lors de son apparition, mais cela n'est pas absolument nécessaire, car on peut le suivre sur les portions périphériques de la lumeur en voie d'accroissement; il faut seulement que la tumeur présente des parties en voie de formation, ce qui n'a pas lieu constamment. Il est bon aussi d'étudier de préférence ce développement dans les tissus dont la structure est la plus différente du tissu sarcomateux, afin d'avoir à apprécier une série de modifications plus tranchées.

Dans les os, le développement du sarcome est exactement le même que celui du tissu inflammatoire ; la prolifération des cellules de la moelle, la disparition des vésicules adipeuses et la résorption consécutive du tissu osseux sont identiques, et nous y renvoyons purement et simplement (page 101).

Dans les tendons, les cellules connectives , si réduites à l'état idulte, se gonflent, leurs noyaux se divisent, s'entourent isolément de masses distinctes de protoplasma, et les cellules embryonnaires nouvelles se disposent en longues séries de cellules, pendant que la substance fibrillaire disparaît. Il en résulte un tissu embryonnaire qui est le même que celui du sarcome encéphaloïde, mais qui peut devenir, par les modifications de ses cellules et de sa substance fondamentale, un sarcome fascicule, ostéoïde, etc.

Ce type de développement se retrouve dans le tissu conjonctit diftus, dans le tissu cellulo-adipeux, etc. ; il n'est pas nécessaire d'y insister davantage. Il convient seulement de rappeler que, dans tous les cas de sarcome, le tissu adipeux disparaît, aussi bien dans le tissu cellulo-adipeux sous-cutané que dans celui de la mamelle.

2° L'accroissement de la tumeur primitive a lieu : a. Aux dépens de ses propres éléments cellulaires. Ces éléments se multiplient par division. La division commence par le noyau, elle est bientôt suivie d'une segmentation de la cellule correspondante. Il n'est pas de sarcome dans lequel on ne puisse suivre toutes les phases de la multiplication des cellules par division : des noyaux présentant dans leur intérieur des filaments glomérulés; ces filaments formant deux groupes distincts dans un même noyau; les cellules se divisant alors que deux noyaux se sont ainsi formés dans leur intérieur (voy. p. 9).

Le développement de la tumeur par prolifération de ses cellules mêmes est moins redoutable que les deux suivants, au point de vue du pronostic de la tumeur.

b. Par envahissement continu des tissus voisins. Si la masse morbide enlevée est unique, uniforme à sa périphérie, cela veut dire

■4. K^R'MAUSKh

Fl6. 75. — Cellules épiderniiques d'une larve de salamandre maculée, figée d'un mois. — a, cellule à l'élat de repos ; 6, cellule au début du processus de raultiplicalion par division, dans laquelle lo noyau contient dos filaments gloraérulés; e, cellule dans laquelle les filaments nucléaires forment deux groupes ; d, e et f, phases ultérieures de la division.

qu'elle n'envahit plus les tissus voisins. Si elle n'est pas limitée bien nettement, si elle se confond progressivement avec les parties qui l'entourent, cela montre que sa marche envahissante continue toujours. On en a la preuve, à l'examen microscopique des parties périphériques, parce qu'on y trouve des masses de tissu embryonnaire en voie de formation aux dépens des éléments normaux des tissus.

c. Par envahissement discontinu. Le mode précédent doit faire porter un pronostic grave, mais moins grave encore que si des masses morbides, isolées de la tumeur principale sous forme de granulations, se rencontrent à son pourtour : c'est ce qu'on appelle l'envahissement discontinu. Cette particularité doit faire supposer en effet que des nodosités analogues doivent exister à la périphérie de la tumeur primitive dans les parties que le chirurgien n'a pas enlevées ; elle doit faire craindre une récidive sur place et une généralisation.

3" Lorsque de nouvelles tumeurs de même nature que la tumeur primitive se développent au loin dans divers organes, on dit qu'il y a généralisation ; c'est ce qu'on appelle aussi métastase, en partant d'une idée de pathogénie non encore démontrée.

PRONOSTIC DES SARCOMES. 175

Nous avons fondé notre classificalion des sarcomes sur la propriété que possèdent les espèces que nous avons admises de se reproduire dans les tumeurs secondaires avec leurs caractères spécifiques. Ainsi les masses secondaires qui proviennent de la généralisation des sarcomes encéphaloïdes, mélaniques, muqueux, etc., possèdent une structure essentiellement semblable à celle de la tumeur primitive.

Pronostic des sarcomes. — Le danger, ou, si l'on veut se servir d'un terme déjà vieilli, la malignité des sarco-raes dépend surtout de l'énergie de leur envahissement progressif, continu ou discontinu, et de leur généralisation.

Toute tumeur volumineuse est grave. Mais outre la gravité qui lient au volume de la tumeur, les sarcomes s'étendent souvent aux parties voisines, récidivent très souvent sur place, après que le chirurgien les a enlevés ; de plus ils peuvent se généraliser tous à l'exception des sarcomes angiolithiques et névrogliques. Mais la gravité des sarcomes est relative ; elle varie suivant les espèces. En considérant ces tumeurs au point de vue de la gravité relative de chaque espèce, on peut dire :

Qu\m sarcome est cV autant 'plus grave que son organisation est moins élevée, ou, en d'autres termes, que les sarcomes formés uniquement ou en majeure partie d'éléments embryonnaires sont bien plus graves que ceux dans lesquels ces mêmes éléments ont de la tendance à s'organiser en tissus conjooctifs, osseux, etc. Ainsi, par ordre de gravité, la classification des sarcomes serait : l'encéphaloïde, le mélanique, le colloïde, le lipomateux, puis les sarcomes fascicules, ossifiants, etc. Les sarcomes qui présentent de véritables trabécules osseuses sont moins à craindre que ceux qui ont subi simplement une calcification.

Plus la tendance du sarcome à produire des tissus adultes sera prononcée, plus l'organisation de ceux-ci sera avancée, et moins les sarcomes seront graves. Ainsi, parmi les sarcomes myéloïdes, ceux qui ressemblent absolument à la moelle des os seront plus bénins que ceux dans lesquels on trouve des parties représentant le tissu du sarcome encéphaloïde et du sarcome fascicule. Il est essentiel de tenir compte de ces complications. Elles ont une grande valeur pronostique et nous expliquent pourquoi, par exemple, les tumeurs que quelques auteurs appellent encore tumeurs à myéloplaxes ne peuvent pas toujours être regardées comme bénignes.

Virchow, qui n'a pas fait de distinction entre les sarcomes ossifiés et calcifiés, dit d'une façon générale qu'ils sont très graves; mais, si nous les distinguons les uns des autres, nous arrivons, au contraire, à dire que les sarcomes ossifiés, comme les épulis et les tumeurs sous-unguéales, sont, comme tout le monde le sait, bénins, tandis qu'au contraire les sarcomes fascicules incrustés de sels calcaires sont graves; leur gravité résultant, non de la calcification, mais de leur espèce en tant que sarcomes fascicules.

Le sarcome névroglique est grave uniquement par son siège et par l'extension de la tumeur primitive, mais il ne se généralise jamais.

Nous en dirons autant du sarcome angiolithique qui, non seulement ne se généralise pas, mais qui a encore moins de tendance que le précédent à s'étendre et à devenir volumineux. Il ne détermine que très l'arement des symptômes qui puissent le faire reconnaître pendant la vie. On le trouve comme par hasard chez des personnes mortes d'une autre maladie.

Ainsi, pour résumer ce que nous venons d'exposer au sujet du diagnostic et du pronostic des sarcomes, nous dirons :

1° Qu'il est essentiel de déterminer d'abord à quel genre, à quelle espèce et à quelle variété de sarcome appartient la tumeur qu'on examine ;

2" Que le pronostic des sarcomes doit être déduit d'abord de leur détermination en tant qu'espèce, puis du mode de développement continu ou discontinu de la tumeur enlevée, et de la présence en quantité plus ou moins considérable des éléments embryonnaires de formation nouvelle dans son voisinage.

On peut s'assurer, par ce qui précède, que le mode d'investigation des tumeurs est plus précis aujourd'hui qu'au temps où l'on se contentait de racler leur surface de coupe et d'y chercher des cellules spécifiques. Toutes les notions précédentes de genre, d'espèce, de variété et de mode de développement, sont nécessaires au chirurgien pour établir le diagnostic et le pronostic de la tumeur qu'il vient d'enlever.