DÉVELOPPEMENT ET ACCROISSEMENT DU CARCINOME

atteinte de carcinome qu'on s'est fonde pour admettre l'analogie de ce dernier avec les glandes , idée que repousse le développement tel que nous venons de le donner. Dans les épithéliomes, au contraire, on ne voit jamais le nouveau tissu épithélial se développer sous forme d'îlots séparés entre les faisceaux connectifs avoisinants. Il se développe dans des masses de tissu embryonnaire, et il apparaît sous forme de bourgeons qui partent du tissu épithélial préexistant.

Néanmoins, l'irritation consécutive des acini et des conduits glandulaires donne lieu à des phénomènes assez importants sur lesquels nous devons insister. Les cellules épithéliales des canaux galactophores se multiplient et comblent la lumière de ces canaux qui apparaissent comme des cylindres pleins. Sur une section transversale, ils se montrent remplis de cellules épithéliales soudées entre elles et adhérentes à leur paroi, tandis que leur (".entre est occupé par des cellules rondes, opaques, en dégénérescence graisseuse, libres ou réunies les unes aux autres de manière cà former une sorte de bouchon. Les canaux galactophores sont alors distendus et remplis d'une masse caséeuse grise ou jaunâtre. On peut facilement suivre leur direction sur une section de la mamelle pratiquée suivant un des méridiens qui passe à la fois par le mamelon et le centre de la masse morbide. Le mamelon présente souvent alors un suintement ichoreux pendant la vie du malade, la tumeur étant en place. X leur extrémité profonde, les canaux dégénérés se terminent dans des espaces irréguliers, sinueux, qui correspondent à des acini détruits, à la place desquels se montrent souvent de véritables kystes. Ces kystes sont arrondis ou anfractueux, parfois considérables et remplis d'un liquide séreux, muqueux, ou formés d'un détritus dans lequel on reconnaît des éléments cellulaires, des granulations graisseuses libres et même du pigment sanguin. Dans la série des tumeurs de la mamelle, les canaux galactophores sont le siège de modifications analogues. Le suintement ichoreux du mamelon ne s'observe pas seulement dans le carcinome. Les kystes dont nous venons de parler se retrouvent dans toutes les tumeurs du sein, quelle que soit leur espèce, ainsi que nous l'avons vu pour celles que nous avons déjà étudiées.

V accroissement du carcinome se fait aux dépens de sa masse même ou par l'envahissement des tissus voisins. On a la preuve de l'accroissement de la tumeur aux dépens de son tissu même lorsque, sur la coupe de pièces durcies, on reconnaît, dans les travées du slroma fibreux, des espaces qui se remplissent de cellules et qui deviennent ainsi des alvéoles carcinomateux.

L'accroissement qui s'effectue aux dépens du tissu voisin peut avoir lieu par développement continu ou discontinu.

Ces deux modes sont communs dans le carcinome.

Le développement continu nous est offert par la métamorphose carcinomaleuse des traînées de tissu fibreux qui s'éloignent en rayonnant de la mamelle pour se perdre dans les parties voisines.

La généralisation de la tumeur aux organes éloignés est toujours, dans le carcinome, précédée par une augmentation de volume avec induration des ganglions où se rendent les vaisseaux lymphatiques de la tumeur.

Pourquoi le carcinome est-il le tissu pathologique qui détermine le plus facilement et d'une façon constante des lésions des ganglions lymphatiques?

C'est parce que les alvéoles du carcinome sont en pleine communication avec les vaisseaux lymphatiques.

Cette communication peut être facilement mise en évidence au moyen d'injections. En effet, lorsque, avec une seringue de Pravaz munie d'une canule à extrémité tranchante et contenant une solution de bleu de Prusse, on injecte par piqûre les alvéoles d'un carcinome, on voit la masse d'injection remphr d'abord ces alvéoles en dessinant une région plus ou moins étendue du système caverneux qu'elles forment, pénétrer dans les vaisseaux lymphatiques et sortir au niveau de la surface de section faite par le chirurgien. Pour réussir cette injection, il faut la faire sur une tumeur qui n'ait pas été divisée.

Les ganglions indurés dans le carcinome ne présentent pas toujours au début la structure de la tumeur primitive. Il arrive parfois qu'ils aient subi simplement une transformation fibreuse; mais, dans le tissu fibreux de nouvelle formation, les avéoles se développent bientôt. Ces faits, qui se montrent souvent avec une grande évidence, ont pourtant échappé aux auteurs qui nous ont précédés. Ils ont pour nous une grande importance, car ils viennent encore appuyer notre manière de voir sur la signification morphologique du carcinome.

Espèces et variétés du carcinome. — On ne saurait établir ces espèces ni sur les dimensions ni sur la forme des cellules, car elles sont souvent très variables dans une même tumeur. En général, plus le carcinome est mou, plus les cellules sont grandes; plus il est dur, et plus elles sont petites. Cependant cela n'est pas absolu. La forme

CARCINOME FIBREUX. — SQUIRRHE. 209

ronde ou polyédrique des cellules est uniquement en rapport avec la plus ou moins grande quantité de liquide intercellulaire.

C'est d'après l'état du stroma et suivant les modifications nutritives des cellules que nous établirons les espèces du carcinome.

i" espèce : Carcinome fibreux (squirrhé). — Lorsque les travées du carcinome sont épaisses et résistantes, on appelle la tumeur carcinome dur ou squirrhé. Sur les préparations obtenues par coupes, l'aspect fibrillaire des travées est atténué ; elles sont devenues homogènes et très réfringentes. On observe souvent alors une dégénérescence granuleuse des cellules contenues dans les alvéoles. Ces cellules sont détruites, et le détritus qu'elles forment est emporté par les lymphatiques. Le tissu morbide revient sur lui-même, de telle sorte que ses alvéoles, dans lesquels il existe encore un peu de liquide et quelques granulations graisseuses, sont presque effacés. La tumeur prend alors le nom de squirrhé atrophique.

Cette atrophie ne se produit pas en même temps dans tous les points de la tumeur. Elle envahit habituellement ses parties centrales qui, sur une surlace de section, ne donnent pas de suc, tandis que les parties périphériques, qui contiennent des alvéoles remplis de cellules, en fournissent encore.

Dans les régions qui ont subi une atrophie considérable et qui fréquemment sont le siège d'une ulcération plus ou moins profonde, le stroma revenu sur lui-même possède un nombre parfois considérable de fibres élastiques volumineuses formant des amas où elles sont parallèles ou intriquées de la façon la plus irrégulière.

Les engorgements ganglionnaires se montrent très vite dans le squirrhé qui, du reste, se généralise constamment mais lentement à la majorité des organes et des tissus, tandis que la tumeur primitive n'a qu'un accroissement peu rapide ou nul, ou peut même disparaître presque complètement.

2' espèce : Carcinome encéphaloïde ou médullaire. — Les travées sont plus minces, les alvéoles sont plus grands dans cette espèce que dans la précédente ; ils acquièrent même quelquefois des dimensions telles qu'ils sont visibles à l'œil nu. Dans ces tumeurs dont le stroma est peu résistant, des hémorrhagies interstitielles se produisent fréquemment, de telle sorte que, sur une surface de section, leur tissu paraît diversement coloré ; il est blanc, grisâtre, rosé, rouge, jaunâtre

CORNIL ET RANVIER. 1. — U

et même brun par suite des modifications qu'a subies le sang épanché.

Les tumeurs primitives s'accroissent beaucoup plus rapidement dans cette forme que dans le squirrhe, mais la généralisation y est habituellement plus discrète.

On peut distinguer plusieurs variétés du carcinome encéphaloïde qui sont :

La forme pultacée dans laquelle le tissu est extrêmement mou, et où les alvéoles, très volumineux, laissent échapper par la pression un suc épais et abondant.

FiG. 92. — Dilatations anévrysmales des Taisseaux capillaires d'un carcinome encéphaloïde.

Le carcinome érectile ou hématode, souvent associé à la variété précédente et dans lequel les vaisseaux sanguins, très nombreux et très développés, présentent des dilatations moniliformes (voy. fig. 92) ou montrent de petites tumeurs anévrysmales visibles à l'œil nu, comme des points rouges. Les vaisseaux proéminent dans l'intérieur des alvéoles en bourgeonnant sur leurs parois (voy. fig. 93). Souvent ils se rompent et deviennent ainsi la cause d'épanchements sanguins.

La mollesse d'un carcinome encéphaloïde peut être due uniquement à ce que les alvéoles, bien que petits, sont séparés par des cloisons d'une minceur extrême.

CARCINOME LIPOMATEUX. 211

Les modificalions nutritives des éléments des carcinomes donnent lieu aux trois espèces suivantes :

FtO. 93. — Vaisseaux végétant des parois d'un alvéole. — Grossissement de 150 diamètres.

3' espèce : Carcinome lipomateuûc. — Les cellules contenues dans

FiG. 94. — Carcinome colloïde : m, travées fibreuses épaisses ; n, travées plus minces contenant de» cellules en dégénérescence muqueuse et limitant des alvéoles remplis de cellules également en dégénérescence muqueuse. — Grossissement de 300 diamètres.

les alvéoles se remplissent de gouttelettes graisseuses, et peuvent ressembler aux cellules adipeuses ; mais elles ne sont pas unies par

des tractus connectifs et par des vaisseaux capillaires comme les cellules adipeuses du tissu cellulaire sous-cutané. Nous avons observé deux fois cette forme , notamment dans un carcinome des os. Ces tumeurs ressemblent tellement au premier abord au lipome, qu'on pourrait confondre ces deux genres de tumeurs si l'on ne tenait pas . compte de tous les éléments du problème.

Les cellules ne sont pas détruites par cette infdtration adipeuse. Nous avons vu un exemple de généralisation de carcinome lipomateux où toutes les tumeurs secondaires présentaient les mêmes caractères, ce qui justifie sa description comme espèce distincte.

4' espèce : Carcinome muqueiix ou colloïde. — La dégénérescence colloïde des cellules du carcinome lui donne un aspect gélatiniforme caractéristique et qui se reproduit dans les tumeurs secondaires dues à la généralisation de la tumeur primitive. C'est donc bien une espèce distincte ; mais il faut éviter la confusion dans laquelle Fœrster est tombé à leur endroit. Cet auteur a divisé les carcinomes muqueux en deux classes : les carcinomes muqueux et les épithéliomes muqueux. L'état muqueux des épithéliomes est fréquent, mais ils conservent toujours alors les caractères des tumeurs épithéliales , aussi ne les rapprocherons-nous pas des carcinomes et nous renverrons leur description à l'article épithéliome. Le carcinome muqueux a été appelé aussi alvéolaire. C'est un mauvais mot, parce que tout carcinome est alvéolaire.

Les alvéoles du carcinome colloïde ne diffèrent pas de ceux de tout carcinome, leurs travées sont seulement plus faciles à voir, parce qu'ils sont remplis d'un liquide muqueux. Les cellules se chargeant de gouttelettes de mucine, deviennent sphériques, vésiculeuses, et finalement se détruisent. Celles qui persistent atteignent parfois des proportions colossales, et il n'en reste qu'un petit nombre dans chaque alvéole, au miheu d'un liquide également muqueux. Les alvéoles eux-mêmes sont distendus par ce liquide, et prennent une forme régulièrement sphérique. Comme cela a toujours lieu dans les dégénérescences muqueuses, il se produit un certain degré de transformation graisseuse des cellules. Quant au stroma de la tumeur, il peut n'être pas modifié. D'autres fois, les travées sont œdémateuses et leurs fibrilles sont séparées par une substance liquide. Elles peuvent aussi avoir subi une métamorphose muqueuse, être détruites ou très amincies. La masse morbide présente alors des régions plus ou moins étendues dans lesquelles la transformation colloïde est tel-

CARCINOME MÉLANIQUE. 213

lemcnt avancée qu'elles paraissent formées simplement d'une substance amorphe parsemée de groupes cellii!aii-es. A l'œil nu, ces groupes de cellules forment autant de petites taches opaques. Mais le plus souvent il reste autour d'eux quelques libres connectives provenant des travées anciennes qui ont été amincies et limitant des arcs de cercle réguliers (fig. 94). La tumeur n'a pas une constitution homogène et les alvéoles qui ont subi une transformation colloïde aussi avancée forment des groupes qui sont séparés les uns des autres par du tissu fibreux ordinaire. C'est cette disposition qui cause l'apparence alvéolaire de la tumeur à l'œil nu.

Fig. 95. — Cellules du carcinome colloïde : a, grosse cellule contenant elle-même une cellule dans son inléHciu"; d, cellule mère; c, cellules infiltrées de matière colloïde; 6, cellule remplie d'une gouttelette colloïde; e, cellules réduites à un disque et en voie de destruction. — Grossissement de 350 diamètres.

Les vaisseaux du carcinome colloïde sont souvent dilatés ; parfois ils se rompent et donnent lieu à des épanchements sanguins.

5' espèce : Carcinome mélanique. — Le carcinome mélanujue est plus rare que le sarcome mélanique. Dans les tumeurs de cette espèce, les cellules contenues dans les alvéoles présentent dans leur intérieur des granulations mélaniques. Les cloisons peuvent aussi s'inliltrer de ces mêmes granulations qui se déposent alors dans les cellules connectives qui leur appartiennent en propre.

Indépendamment des espèces précédentes qui possèdent la propriété de se reproduire au loin avec leurs caractères spécifiques, on

peut observer encore, dans toute tumeur carcinomateuse, les modifications suivantes qui servent à établir des variétés dans chacune des espèces que nous avons admises. Ce sont :

a. La dégénérescence graisseuse. — Dans tout carcinome ancien, des parties plus ou moins considérables, la portion centrale en particulier, en présentent des traces. Par exemple, dans un alvéole, on trouvera quelques cellules remplies de granulations graisseuses fines, apparaissant à un faible grossissement comme autant de blocs opaques, et ne différant des corps granuleux que par un volume plus considérable déterminé par les dimensions mêmes des cellules du carcinome. Lorsque la dégénérescence graisseuse est très accusée, les parties qui en sont atteintes sont jaunâtres et plus ou moins opaques. La paroi des capillaires et le protoplasma des cellules connectives du stroma peuvent être également affectés par la dégénérescence. Les cellules inlra-alvéolaires détruites et les travées dégé-

FiG. 96. — Corps granuleux et granulations graisseuses libres tels qu'on les observe dans le carcinome aussi bien que dans le ramollissement ce'rébral et dans la plupart des dégénérescences graisseuses. — Grossissement do 300 diamètres.

nérées se réduisent en granulations qui sont reprises par les vaisseaux lymphatiques ; il en résulte un retrait ou une atrophie partielle de la tumeur. Dans les nodosités secondaires des séreuses ou du foie, cette atrophie se caractérise à l'œil nu par un affaissement de la partie centrale primitivement saillante ; il en résulte une ombilication comparable à celle d'un gros bouton de variole. Dans la peau et en particulier dans la région mammaire, l'atrophie s'accuse par une dépression en forme de cicatrice dure et calleuse.

b. La transformation caséeuse. — Dans toutes les tumeurs à marche rapide, dans le carcinome en particulier, il peut y avoir des oblitéi^ations vasculaires causées, soit par de la fibrine, soit par des excroissances ou bourgeons qui végètent sur la paroi interne des vaisseaux, spécialement dans les veines. Ces bourgeons, pourvus habituellement de vaisseaux et constitués par du tissu carcinomateux, peuvent être projetés plus ou moins loin de la tumeur primitive, et ils forment ainsi de véritables embolies cancéreuses. On observe le

INFLAMMATION DU CARCINOME. 215

plus souvent ces bourgeons clans la veine porte, dans les veines iliaques et axillaires lorsque ces vaisseaux passent au milieu de la tumeur primitive ou qu'ils sont englobés par des ganglions lymphatiques dégénérés.

Les portions de la masse morbide privées de la circulation sanguine se détruisent peu à peu en causant une ulcération lorsque la tumeur fait saillie sur une surface cutanée ou muqueuse, des infarctus quand elle siège au sein d'un viscère. — Ces infarctus subissent la fonte caséeuse : les parties ramollies sont reprises par la circulation, et une dépression leur succède. On reconnaît qu'il y a eu un véritable infarctus quand les petits vaisseaux de la partie altérée sont remplis d'une masse granuleuse.

Qu'elle soit consécutive à une dégénérescence graisseuse initiale ou à un arrêt du sang, qu'elle soit lente ou rapide, cette atrophie n'en caractérise pas moins une variété clinique bien nette : le squirrhe atrophique, le squirrhe en cuirasse, le carcinome fibreux de Billroth. Examinées sur des préparations obtenues par coupes, certaines parties de la tumeur ne paraissent formées que par du tissu fibreux dans les mailles duquel on trouve seulement quelques granulations graisseuses. Les alvéoles dont les cellules ont été détruites se sont affaissés; on en a la preuve lorsqu'on examine les parties voisines où le tissu carcinomateux existe à un degré moins sénile.

La transformation calcaire est très rare dans le carcinome ; cependant, au voisinage des os, le slroma subit quelquefois cette altéralion : c'est ce qu'on a appelé à tort le carcinome ossifiant (Paulicki).

c. Inflammation du carcinome. — Les carcinomes peuvent s'enflammer et s'ulcérer, soit à la suite d'un traumatisme, soit par les progrès de la tumeur. Ce qui se passe alors présente un grand intérêt et concourt, avec ce que nous avons exposé déjà sur le développement, à bien fixer les idées sur la vraie nature du carcinome.

On observe alors, au voisinage de l'ulcération, une prolifération intense des éléments cellulaires contenus dans les alvéoles. Les cellules se divisent en donnant naissance à des éléments offrant tous les caractères des cellules embryonnaires; celles-ci mesurent de 8 p à 10 p, et le protoplasma granuleux et réfringent dont elles sont foimées masque leurs noyaux. Les alvéoles s'ouvrent et se confondent dans une masse de tissu embryonnaire au milieu duquel on retrouve encore quelques-unes des cloisons fibreuses du stroraa. Le tissu embryonnaire qui constitue le fond de l'ulcère prend à la surface la

forme de bourgeons charnus très vascularisés. Les vaisseaux de nouvelle formation, dont les parois sont formées de cellules jeunes, ressemblent à ceux des bourgeons charnus. C'est ainsi que les cellules contenues dans les alvéoles reprennent, sous l'influence de l'inflammation, la forme embryonnaire. Une pareille transformation ne s'observe jamais dans les cellules de l'épithéliome, ainsi que nous le verrons à propos de celui-ci.

d. Carcinome villeux. — Quelles que soient l'espèce et la variété du carcinome que l'on considère, lorsque la tumeur atteint une surface cutanée ou muqueuse, on voit des bourgeons charnus naître sur la surface aussitôt après son ulcération. Ces bourgeons villeux ont parfois une longueur beaucoup plus grande que dans une ulcération simple ; ils sont nombreux et pressés les uns contre les autres, et ils font donner à la tumeur le nom de carcinome villeux. Les vaisseaux qui les parcourent, n'étant plus soutenus dans une trame solide, subissent de petites dilatations anévrysmales et sont souvent le point de départ d'hémorrhagies plus ou moins considérables et répétées.

Diagnostic anatomique du carcinome. — Le diagnostic anatomique du carcinome est très difficile à l'aire à l'œil nu. Les anatomo-pathologistes ont en effet confondu le carcinome avec toutes les tumeurs malignes et même avec les infarctus, jusqu'à ce qu'ils aient eu recours à l'analyse microscopique.

La présence du suc dit cancéreux n'est pas un caractère suffisant. Nous avons vu qu'un liquide analogue peut se montrer dans les sarcomes peu de temps après leur ablation, et qu'il existe toujours dans ces tumeurs recueillies sur les cadavres d'individus morts depuis vingt-quatre heures. Nous retrouverons un liquide semblable quand nous étudierons les épithéliomes mous et les lymphadénomes, quel que soit leur siège; il en est de même des infarctus et des tissus envahis par une suppuration diffuse.

Les cellules du carcinome n'ont rien de caractéristique par ellesmêmes ; aussi faut-il, pour assurer l'existence d'un carcinome, reconnaître à la fois la nature alvéolaire de son stroma et la forme des cellules qu'il contient. On arrive assez facilement, même sur les pièces fraîches, à faire avec le rasoir des coupes assez minces pour l'examen microscopique, pourvu qu'on prenne la précaution de bien aviver la surface de section, de ne pas la presser avec le rasoir, etc. I) n'y

PRONOSTIC DU CAKCINOME. 217

aura pas d'erreur possible si Ton fait préalablement durcir la pièce dans de l'acide chromique étendu à 2 ou 4 pour 1000, ou dans Talcool, ou bien dans l'acide picrique, la gomme et l'alcool. La disposition caverneuse spéciale du stroma du carcinome le différenciera toujours du sarcome dans lequel on peut rencontrer des travées fibreuses parallèles aux vaisseaux, mais jamais d'alvéoles réguliers.

Les carcinomes colloïdes, qui pourraient être h l'œil nu confondus avec les myxomes, en diffèrent aussi parleur stroma alvéolaire; dans les myxomes, non seulement il n'existe pas de stroma, mais on observe un réseau parfaitement caractéristique de cellules connectives anastomosées entre elles. Les carcinomes atrophiques pourraient être aussi confondus avec des fibromes, si l'on ne tenait pas compte des alvéoles plus ou moins affaissés , mais cependant bien nets de la partie atrophiée ; les caractères non douteux de la périphérie de la tumeur enlèveraient d'ailleurs toute hésitation. Les fibromes, de leur côté, ne présentent jamais de cellules libres comparables à celles que contiennent les alvéoles des carcinomes.

Nous ferons le diagnostic anatomique du carcinome et de l'épithéliome à propos de ce dernier.

Pronostic du carcinome. — Le pronostic du carcinome est toujours fatal, quel que soit son siège, quelle que soit l'espèce ou la variété que l'on considère ; mais la durée de la maladie et par conséquent sa gravité varient suivant les espèces. Ainsi la forme encéphaloïde est celle dans laquelle la tumeur primitive acquiert le plus rapidement un volume considérable par l'envahissement des tissus voisins. Le squirrhe, surtout dans sa variété atrophique, est remarquable parla moindre tendance de la tumeur primitive à s'étendre; aussi la marche en est-elle souvent beaucoup plus lente. A la Salpêtrière et à Bicêtre on voit de ces tumeurs qui datent de dix et quinze ans; mais elles ne s'en terminent pas moins toujours par une généralisation du produit morbide d'autant plus étendue à tous les organes que la maladie est plus ancienne. Il est difficile de décider si la généralisation tient à l'espèce particulière de la tumeur ou à sa longue durée; on peut observer, en effet, des encéphaloïdes qui se généralisent très rapidement. Mais nous tenons à faire ressortir ce fait que le développement et la généralisation à plusieurs organes des petites nodosités secondaires du squirrhe n'entraînent pas toujours très rapidement la mort, bien que telle en soit constamment la terminaison.

Les carcinomes se développent primitivement dans tous les organes, mais les plus fréquemment atteints sont les viscères tapissés de membranes muqueuses et les glandes, en particulier l'estomac, l'utérus, la mamelle, etc. La tumeur primitive se propage constamment aux ganglions lymphatiques correspondants.

Nous venons d'étudier, dans les tumeurs dont le type est le tissu fibreux, un genre caractérisé par une aberration hypertrophique des éléments cellulaires ; nous allons maintenant étudier une série de tumeurs dans lesquelles, au contraire, les cellules s'atrophient: tels sont les gommes syphilitiques, les tubercules et les productions morveuses. Ces trois espèces de tumeurs ont cela de commun que chacune d'elles est liée à une maladie générale constitutionnelle.

5' Genre. — Gommes syphilitiques.

Au point de vue anatomique, les lésions les plus caractéristiques de la syphilis sont les gommes; mais tout néoplasme syphilitique n'est pas une gomme, et dans beaucoup de ces néoplasmes on ne saurait trouver de différence anatomique avec ceux que cause une inflammation simple. Nous allons passer rapidement en revue les divers accidents syphilitiques. Étudiées immédiatement, en effet, les gommes ne pourraient être suffisamment comprises, et de plus nous devons indiquer leur place dans l'histoire de la syphilis.

Les lésions déterminées dans le tissu conjonctif par le chancre induré ou accident primitif de la syphilis ne diffèrent pas essentiellement de celles que produit l'inflammation dans ce même tissu. On rencontre en effet dans la base indurée du chancre des cellules ressemblant à celles d'un bourgeon charnu. Ce sont des cellules embryonnaires, rondes ou fusiformes ; quelques-unes répondent à la description des globules de pus. Toutes ces cellules sont situées au milieu d'une substance fondamentale amorphe ou fibrillaire, résistante, à laquelle le chancre doit son induration. Nous pensons que si l'on trouve jamais dans le chancre induré des caractères qui le distinguent d'un tissu inflammatoire simple, c'est dans cette substance qu'on les découvrira.

Les vaisseaux sanguins compris dans le tissu induré du chancre sont conservés; mais leurs parois sont extrêmement épaissies en même temps que leur lumière est très étroite. Cet épaississement est