PNEUMONIE SYPHILITIQUE

comme des gommes du poumon. Virchow les a décrites sous le nom d'hépatisalion blanche. On les observe chez les nouveau-nés et chez les tout jeunes enfants, sous forme de nodules dont le siège, l'étendue et le nombre sont fort variables. Leur structure est analogue à celle du poumon de l'embryon. Chez ce dernier, comme on le sait, les alvéoles sont séparés les uns des autres par un tissu conjonclif embryonnaire riche en cellules; dans la pneumonie syphilitique, le tissu conjonctif interalvéolaire est épaissi et possède une grande quantité de cellules embryonnaires, tandis que les alvéoles rétrécis sont tapissés et même remplis de cellules épithéliales, pavimenteuses

ôaUHiu

FiG. 99. — Coupe à travers le noyau d'hépatisalion représente en a dans la figure précédente : a, tissu conjonctif du poumon en prolifération; b, cellules pavimenteuses disposées le long' des alvéoles ; c, cellules sphériques libres au milieu de ceux-ci ; v, vaisseau. — Grossissement de 300 diamètres.

au contact des parois alvéolaires, rondes dans le centre des alvéoles Bientôt ces cellules subissent la dégénérescence graisseuse, il en résulte que les alvéoles apparaissent à l'œil nu comme de petites taches opaques. Finalement les cellules dégénérées sont détruites et résorbées, le tissu embryonnaire s'organise rapidement en tissu fibreux, et il se forme une petite tumeur résistante. Au sein de celle-ci pourront se développer de véritables gommes.

En outre de cette pneumonie spéciale on peut observer chez les enfants syphilitiques des noyaux plus ou moins volumineux de pneumonie catarrhale qui se transforment en nodules caséeux; la plupart des auteurs rapportent cette lésion à la syphilis.

Les néoplasmes syphilitiques tels que nous venons de les mention-

ner dans le foie, le testicule et le poumon, peuvent se montrer dans la peau et d'autres organes. Ils ressemblent aux fibromes ordinaires. Le tissu élastique en est absent. Les fibres de tissu conjonctif y sont entre-croisées dans différentes directions. Les cellules y subissent souvent la dégénérescence granulo-graisseuse et ne sont plus alors représentées sur des coupes microscopiques que par des îlots noirâtres à un faible grossissement et à la lumière transmise. A leur centre, ces fibromes offrent souvent une dégénérescence muqueuse. Bien que les tumeurs de ce genre soient considérées en clinique comme de véritables gommes, elles n'en ont pas complètement les caractères histologiques. Ces productions fibreuses peuvent être regardées comme l'intermédiaire entre les néoplasmes inflammatoires syphilitiques et les tumeurs gommeuses.

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On n'est pas d'accord sur la place que doivent occuper les gommes syphilitiques parmi les tumeursl Ricord, suivant la doctrine de J. Hunter, regardait les- gom.meSiGomme le résultat d'un épanchement de lymphe plastique*.! sji ^ûmïl enr

Au début de l'application' du microscope à l'analomie pathologique, Lebert fit tous ses efforts pour trouver dans les gommes un élément spécifique, mais il finit par déclarer avec regret qu'il n'en avait trouvé aucun.

Ch. Robin a publié ses idées dans la thèse de Van Oordt. Il considère les gommes syphilitiques comme caractérisées par 80 pour 100 de cytoblastions. Les cyloblastions sont, dans la langue de M. Robin, de petits éléments résistant à l'action de l'acide acétique, à l'état de cellules ou de noyaux libres, oes derniers mesurant 5 ou 6 f/ en moyenne. Ces éléments ne sont pas autre chose pour nous que des cellules embryonnaires gênées dans leur développement lorsqu'elles sont très nombreuses et pressées, ou ces mêmes cellules en voie d'atrophie.

Fœrster, range les gommes parmi les tumeurs à cellules lymphatiques, parce qu'il assimile les éléments cellulçiires des gommes aux cellules qui occupent les follicules des ganglions lymphatiques. Si le tissu réticulé spécial aux ganglions lymphatiques se trouvait dans les gommes, nous comprendrions ce rapprochement, mais nous ne pouvons admettre cette comparaison des cellules des tumeurs syphilitiques avec celles des ganglions lymphatiques, lorsque ces dernières Q'ont rien de caractéristique.

Virchow pense que les gommes sont constituées par un tissu de

granulation (Granulations-gewebe), semblable à celui des bourgeons charnus.

Lancereaux dit que les gommes proviennent d'une prolifération du tissu conjonctif. Il ne les définit pas autrement. Cette définition est insuffisante, car elle peut s'appliquer à toutes les tumeurs qui se développent aux dépens du tissu conjonctif.

Pour Billroth, les gommes sont formées d'un tissu purement et simplement inflammatoire. Cependant les gommes sont bien des tumeurs par leur volume, leur forme et par leur durée.

Ernest Wagner a essayé de définir les gommes d'après leur structure histologique. Cet auteur les a considérées comme formées d'un tissu particulier composé de petits éléments cellulaires renfermés isolément dans des cavités limitées elles-mêmes par la substance fondamentale. Il leur a donné le nom de syphilome.

Description des gommes. -^ Lês'gîôriîinë's-soîït des tumeurs d'un

Tolume variable, tellement fondues avec les tissus voisins qu'on ne

at pas leur reconnaître une limite nette tïi^ à plus forte raison^

FiG. 100. — Gomme syphilitique du foie: a, centres des nodules dans lesquels les cellules sont devenues granuleuses; 6, périphérie de ces nodules ; v, vaisseau. — Grossissement de 100 diamètres.

les énucléer. Elles font quelquefois relief à la surface des organes où elles se développent. Vues à l'œil nu sur une section, elles paraissent constituées par un tissu grisâtre , rosé , plus ou moins vasculaire, sans suc. Cette absence de suc, jointe à la fermeté de leur tissu, les différencie immédiatement, même à l'œil nu, du tissu des bourgeons charnus. Lorsque, par le raclage, on en a enlevé de petits fragments, on y trouve des cellules variées de dimension et de forme. Ce sont : a, des cellules rondes mesurant de 10 f^ à 15 f/, dont le noyau apparaît sous l'influence de l'eau et de l'acide acétique, et qui sont des cellules embryonnaires ; b, des cellules fusiformes ou

de contour irrégulier; c, des cellules plus petites, atrophiques; mesurant 5 pi à 6 ,y., presque entièrement remplies par leur noyau, situées les unes à côté des autres au sein d'une matière fondamentale grenue. Gomme on le voit, les éléments obtenus par le raclage ne pourraient pas servir à définir les gommes si l'on n'y joignait les caractères tirés de leur tissu et de leur développement.

Lorsqu'on examiné au microscope, sur une section mince, une gomme en voie d'évolution, on y trouve une série de nodules possédant chacun un centre de formation. Ces nodules , plus ou moins accusés par leur forme et par leur limite, se reconnaissent à ce que , dans chacun d'eux , les éléments cellulaires de la partie centrale sont petits et tombent en détritus moléculaire, tandis que ceux de la périphérie sont volumineux, arrondis ou fusiformes et se confondent avec les tissus voisins (voy. fig. 101).

Les vaisseaux sanguins pénètrentà la périphérie de chaque nodule, ils peuvent même atteindre leur centre et s'y ramifier. Ils sont perméables au sang, même lorsque les nodules sont au début de leur dégénérescence atrophique : ce caractère nous servira à établir la distinction entre les gommes et les tubercules.

Frc. 101. — La même préparation que celle qui a été dessinée dans la fig;ure 100, vue à un grossissement de 400 diamètres : d, éléments de la goumie; f, vaisseaux dans lesquels on voit des globules roijges g.

Les gommes sont vascularisées pendant tout le tem.ps que dure leur évolution ascendante ; le tissu fibreux ou embryonnaire intermédiaire aux nodules gommeux est également riche en vaisseaux. Les nodules qui composent une gomme sont très irréguliers dans leur forme et dans leurs dimensions; ils ont de 1/15 à 1/10 de millimètre en moyenne.

Les gommes en voie d'évolution s'observent rarement à l'autopsie

chez l'adiille, mais on les renconLre fréquemment dans le foie des enfants nouveau-nés.

Jusqu'à nous, on avait pris surtout, comme type de description des gommes, ces produits arrivés à un stade avancé de j-égression. L'épidémie de choléra de 1866 nous a permis d'étudier les faits que nous venons d'indiquer, chez des personnes mortes à diverses périodes de la syphilis.

Le développement des gommes présente un grand intérêt. On peut lui considérer deux phases. Dans h première phase il se fait une prolifération du tissu conjonctif ou d'un tissu analogue, la moelle des os par exemple.

C'est ainsi que dans le loie, on observe d'abord une multiplica-

UiiJ ÉlOiéwi

Fia. 102. — CirrhosG d'origine alcoolique : 6, tissu conjoiiclif interlobulaire très épaissi; c, îlot hépatique ; a, veine centrale de l'ilot. — Grossissement de 25 diamètres.

tion des éléments du tissu conjonctif interstitiel; mais cette hépatite interstitielle est bien différente de celle qu'on trouve dans la cirrhose ordinaire, produite par l'abus des liqueurs alcooliques.

A l'état normal, les îlots du foie sont presque au contact les uns des autres; ils sont séparés seulement par une mince couche de tissu conjonctif dans laquelle cheminent les vaisseaux extralobulaires et les conduits biliaires. De la périphérie de ces îlots, les capillaires de la veine porte se dirigent vers la veine centrale dans les mailles du réseau des cellules hépatiques.

CORNIL ET RANVIER.

Dans la cirrhose simple atrophique, il y a néoformation du lissii conjonctif interlobulaire, de telle sorte que les îlots hépatiques sont en général séparés les uns des autres par de larges zones de tissu confonclif nouveau. Les îlots s'atrophient consécutivement (fig. 102).

Dans l'hépatite interstitielle syphilitique, la néoformation des cellules du tissu conjonctif s'effectue non seulement entre les îlots, mais aussi dans leur intérieur, le long des capillaires et jusqu'au pourtour de la veine centrale. Il en résulte que les trabécules de cellules hépatiques sont entourées partout par des cellules connectives de nouvelle formation disposées en séries (voy. fig. 97). Cette lésion s'observe aussi bien chez l'enfant nouveau-né que chez le fœtus mort avant terme et chez l'adulte.

Les gommes sont toujours précédées dans le foie de cette formation de tissu embryonnaire qui a lieu, tantôt dans tout l'organe, tantôt dans des points limités.

Plus tard, dans \si seconde phase du développement des gommes, les cellules embryonnaires se multiplient, diminuent de volume, sont comprimées les unes contre les autres, et il se produit ainsi par places de petits nodules ou îlots irréguliers dans lesquels les cellules centrales sont atrophiées et granuleuses, tandis que les périphériques plus volumineuses présentent les caractères des cellules embryonnaires.

La substance fondamentale des nodules est vaguement fibrillaire et ressemble à celle du tissu conjonctif. Aussi, bien que l'analyse chimique n'en ait pas été faite, peut-on être assuré d'avance qu'elle donnerait de la gélatine par la coction.

La plupart des descriptions des gommes s'appliquent à des produits très anciens. Celles qu'en a données Lancereaux, par exemple, ont été faites d'après des gommes en état de dégénérescence et non d'évolution.

Dans les os, l'apparition des gommes est également précédée d'une prolifération des cellules de la moelle. Il en résulte que les canaux de Havers et les alvéoles du tissu spongieux sont remplis d'un tissu embryonnaire, comme dans l'ostéite. Les trabécules osseuses s'amincissent et se résorbent (fig. 103); les nodules gommeux prennent naissance dans les espaces médullaires agrandis et contenant de la moelle embryonnaire.

Dans la peau et dans le tissu cellulo-adipeux sous-cutané, le développement des gommes se fait comme dans le foie. Il se produit

d'abord une infiltration du derme et du tissu conjonctif sous-cutané par un grand nombre de petites cellules rondes, et c'est plus tard seulement que se forment de véritables nodules gommeux. Mais en raison de leur siège, l'inflammation les envahit; elles suppurent et donnent lieu à des abcès cratériformes dont la marche est chronique. (Voyez, pour plus de détails, au chapitre de V Histologie de la peau.)

FiG. 103. — Ostéite syphilitique: 1, travées osseuses e'chancrées et denfele'es à leurs bords dans lesquelles on voit des corpuscules osseux à un seul noyau, 3, ou a plusieurs noyaux, 2; 4, tissu médullaire; 4', éléments atrophiés de ce tissu; 5, vaisseaux dont les lumières sont parfaitement libres. A la partie supérieure de la figure, les cellules s'atrophient et subissent la métamorphose caséeuse."

La structure des gommes est variable aussi bien que leur évolution. Dans certains cas, elles sont formées presque uniquement de tissu fibreux. Ce tissu subit, à un moment donné de leur évolution, une dégénérescence muqueuse ou colloïde. Lorsqu'elles s'ouvrent à l'extérieur sous l'influence d'une inflammation, ce liquide muqueux ou gommeux, qui leur a fait donner le nom de gommes, s'écoule le premier; bientôt il est remplacé par du pus véritable.

En dehors de ce qu'on appelle en clinique les gommes de la peau, €n n'observe pas ces transformations muqueuses, mais une dégénérescence caséeuse particulière qui donné à la gomme ses caractères de consistance et de dureté. Cette consistance suffit pour différencier à l'œil nu les gommes toujours dures, même lorsqu'elles sont caséeuses, d'avec les infarctus et les tubercules qui se ramollissent lorsqu'ils présentent l'état caséeux.

Les gommes anciennes du foie chez l'adulte se montrent avec des caractères assez singuliers. Au milieu de cet organe qui, d'ailleurs, peut avoir conservé dans ses autres parties son aspect physiologique, on trouve des masses anguleuses d'un tissu blanchâtre ou blanc jaunâtre très serré, très dur, qui crie sous le scalpel. Chacune de ces masses est entourée d'une zone fibreuse, ou bien elles sont toutes comprises dans une masse fibreuse commune. A leur niveau le foie présente une dépression cicatricielle plus ou moins étendue, plus ou moins profonde, qui d'habitude atteint la surface de l'organe.

FiG. 104. — Gomme du foie.

Ces masses se rencontrent dans les couches superficielles du foie ou dans sa profondeur, et leur étendue peut être telle que le foie est divisé en deux parties (voy. fig. 104).

Le tissu blanc jaunâtre, lardacé, qui constitue les anciennes gommes du foie, étudié sur des coupes minces, faites sur le tissu frais ou durci, montre les indices des îlots ou nodules gommeux (a, fig. 105). Le centre de ces nodules est occupé par des granulations graisseuses 1res fines, noyées dans une substance protéique fibrillaire qui devient transparente par l'action de i'acide acétique. On trouve aussi, dans

ces mêmes points, des corps arrondis, obscurs à la lumière transmise, qu'au premier abord on pourrait prendre pour des corpus-

FlG. ^05. — Coupe de gommes anciennes du foie faite après le durcissement de la tumeur dans l'acide chroinique : a, masses anguleuses enveloppées par du tissu fibreux b ; c, zone foncée dans laquelle on observe des espaces remplis de granulations graisseuses. Cette zone est représentée à un plus fort grossissement dans la figure d07; d, un îlot hépatique. — Grossissement de 20 diamètres.

cules granuleux de Gluge, mais qui sont réellement composés par

FiG. 106. — Cristaux de chlolestérine et d'acide stéarique.

des cristaux rhomboïdaux en forme d'aiguilles régulièrement disposées autour d'un centre commun (voy. fig. 106) ; ce sont des cris-

taux d'acide stéarique résultant de la décomposition des matières

grasses.

FiG. 107. — Tissu fibreux formant l'enveloppe des gommes en rép'ession : b, espaces renfermant des cellules et des granulations graisseuses ; c, les mêmes espaces ne contenant que de la graisse. — Grossissement de 250 diamètres.

Dans la zone fibreuse qui entoure les parties caséeuses, on ren-

Fic. 108. — Gomme ancienne du rein : a, artère et gloniériiles du rein; 6, centre de la gomme où l'o» reconuaît encore des glomérules e; d, zone opaque dans laquelle il existe une grande quantité de granulations graisseuses c, tissu fibreux périphérique. — Grossissement de 20 diamètres.

contre des groupes étoiles ou fusiformes de granulations graisseuses disposés assez régulièrement.

On poiirraiL croire, au premier abord, que ces groupes de granulations graisseuses correspondent tous uniquement à des cellules (îonnectives ; mais en les étudiant de plus près, on reconnaît que plusieurs appartiennent à des espaces plus ou moins longs, assez larges parfois, qui représentent des lacunes ou canaux lymphatiques {b, c, tîg. 107); aussi, pensons-nous que ces espaces et canaux lymphatiques servent à transporter la graisse résultant de la décomposition des masses lardacées.

En eflet, ces masses lardacées sont dépourvues de vaisseaux, tandis que le tissu fibreux qui les entoure est vascularisé. Ce tissu libreux paraît jouer un rôle important, car les vaisseaux sanguins et lymphatiques qu'il contient doivent concourir à la résorption des produits de décomposition des nodules gommeux lorsque, sous l'influence de la marche de la maladie livrée à elle-même ou convenablement traitée, les gommes diminuent ou mSme disparaissent complètement.

Lorsque les gommes du foie sont anciennes et que les masses lardacées qui les composent ont presque complètement disparu, la coque fibreuse qui les entoure revient sur elle-même en restant toujours intimement unie à la masse caséeuse réduite. On peut même voir les fibres de la capsule fibreuse s'infléchir pour pénétrer dans la masse caséeuse et se continuer avec elle. Ces fibres sont entourées, dans la masse caséeuse, de fines granulations, et entre elles se montrent des cellules rondes, petites et granuleuses qui ne se colorent plus par le carmin.

Nous devons ajoutei' maintenant quelques mots sur le processus histologique des oblitérations des vaisseaux sanguins dans les gommes qui ont subi la transformation caséeuse. Ainsi que nous l'avons déjà dit, nous avons observé, notamment dans les gommes des os, que la dégénérescence caséeuse précède l'oblitération vasculaire; dès lors elle n'en est pas la conséquence. Lorsque l'oblitération des vaisseaux survient, elle se produit, comme dans le tubercule, par une coagulation du sang dans leur intérieur. Cette coagulation est précédée de l'inflammation de la paroi vasculaire et de la prolifération de ses cellules endothéliales, en même temps que des globules blancs en nombre plus ou moins considérable s'accolent à la surface interne du vaisseau. 11 en résulte souvent un aspect semblable à celui des cellules géantes. Des cellules géantes vraies peuvent être observées dans le voisinage des gommes syphilitiques, bien qu'elles y soient beaucoup plus rares que dans le tubercule.

Siège des gommes. — Après la peau et le tissu cellulaire souscutané, les organes qui sont le plus fréquemment le siège des gommes sont, en première ligne, le foie et les os, puis les testicules et les reins. Nous les étudierons plus tard en détail dans les chapitres consacrés à l'histologie pathologique de ces organes.

Les observations de gommes du poumon de l'adulte qui ont été publiées jusqu'à présent sont assez peu concluantes. Les faits récemment donnés comme étant des exemples de syphilis pulmonaire ne sont pas de nature à entraîner absolument la conviction, et nous n'y avons pas trouvé de caractères anatomiques propres à distinguer les productions attribuées à. la syphilis des lésions causées par la tuberculose. En outre, il ne faut pas confondre avec les gommes la pneumonie interstitielle décrite plus haut (p. 220).

Le diagnostic anatomique des gommes vraies est facile. On ne peut pas les confondre avec les fibromes qui sont constitués par un véritable tissu fibreux, car elles présentent de petit? centres de prolifération aboutissant à l'atrophie et à une dégénérescence caséeuse spéciale. Quant à leur diagnostic histologique différentiel avec les tubercules, nous le ferons bientôt à propos de ces derniers.

Le pronostic des gommes est grave, non pas qu'elles entraînent la mort uniquement par leur généralisation et par leur nombre qui est habituellement très restreint, mais parce qu'elles détruisent les tissus où elles se développent et qu'elles les convertissent finalement en tissu cicatriciel. Dans le foie, lorsqu'elles sont accompagnées d'hépatite interstitielle, elles peuvent déterminer tous les symptômes et la terminaison de la cirrhose. Dans les os, des nécroses, des cicatrices indélébiles et des peintes de substance en sont la conséquence : telles sont les perforations de la voûte palatine et des os du crâne. On comprend donc sans peine comment, dans les divers organes où elles se développent, elles en entravent ou en suppriment la fonction. Mais leur gravité est bien différente de celle des carcinomes et de^ sarcomes, car elles ne donnent pas lieu à des productions secondaires envahissantes, elles viennent ensemble sous l'influence d'une même cause, et elles peuvent être enrayées et même disparaître sous l'influence du traitement par l'iodure de potassium.

G* Genre. — Tubercules.

La question de la tuberculose, hérissée d'opinions contradictoires.