DÉVELOPPEMENT DU TUBERCULE

berciilcs, notamment clans les masses caséeuses, quelle que soit leur origine, pourvu que l'évolution pathologique s'y soit faite avec une certaine lenteur.

On peut isoler ces grandes cellules après avoir fait macérer un fragment de tubercule dans l'alcool au tiers. Elles se présentent sous une forme irrégulière; leur partie centrale, granuleuse, se termine à sa périphérie par des prolongements rameiix; on peut les comparer aux cellules mères de la moelle des os.

D'après leur siège et leur forme, on est conduit à penser que ces cellules se développent dans l'intérieur des vaisseaux ou au moins dans leur paroi. Il serait môme possible qu'elles fussent une variété de cellules vaso-formatives. Telle est l'interprétation à laquelle se sont rattachés MM. Malassez et Monod, d'après l'étude qu'ils ont faite de ces éléments dans les sarcomes.

C'est là une question qui exige de nouvelles recherches.

Dans la première édition de ce manuel, nous ne les avions pas considérées comme des cellules, mais bien comme des bouchons fibrineux formés dans l'intérieur des vaisseaux. L'oblitération des vaisseaux par de la fibrine est constante dans la tuberculose, et le coagulum fibrineux qui englobe les éléments cellulaires ressemble beaucoup aux cellules géantes.

Pour plusieurs auteurs, pour Cohnheim en particulier, les cellules géantes seraient formées par des cellules lymphatiques placées dans des conditions exceptionnelles de nutrition. Dans les inflammations chroniques, en effet, les cellules lymphatiques peuvent acquérir un volume considérable et constituer de véritables cellules géantes comme on les observe dans la tuberculose. Il arrive parfois que les cellules lymphatiques, tout en n'atteignant pas le volume des grandes cellules géantes, méritent le nom de petites cellules géantes.

Le fait constant et essentiel, c'est que les tubercules ne possèdent pas de vaisseaux perméables au sang.

DÉVELOPPEMENT DU TUBERCULE. — Le développement des tubercules se fait au milieu d'un tissu embryonnaire, en sorte que les granulations tuberculeuses sont toujours entourées d'une zone de prolifération. Il s'effectue souvent dans le tissu conjonctif des organes. Dans le foie , les granulations naissent dans le tissu interlobulaire et sont constamment précédées d'une hépatite interstitielle (voy. fig. 112).

Le développement des granulations tuberculeuses dans les os est

précédé d'ostéite, c'est-à-dire de la formation de tissu embryonnaire dans les cavités médullaires.

FiG. 114. Coupe du corps thyroïde affecté de granulations tuberculeuses : a, alv(5oles du corps thyroïde-f, ses travées fibreuses; v, vaisseau; 6, 6, granulations tuberculeuses. — Grossissement de 20 diamètres.

Les tubercules ne peuvent-ils naître que du tissu conjonctif ou de

Jiu/iau/^

F(G. 115. — Une portion do la pcriphcrie d'une granulalion tubercnlcusc du corps tliyroide : D, alve'oles du corps thyroïde présentant leur épithéliuni normal et des masses colloïdes à leur centre; F, alvéole dont les cellules ont proliféré et dont la substance colloïde a presrj ue complètement disparu; en H, l'alvéole ne se reconnaît plus qu'à la disposition du tissu fibreux de son pourtour ; il est rempli comme le tissu conjonctif voisin des cellules nouvelles, B, qui vont en s'atrophiant, à mesure qu'on se rapproche du centre de la granulation.

la moelle osseuse? INe peuvent-ils pas aussi se développer aux dépens des cellules épithéliales? C'est là une question qui est résolue affir-

VARIÉTÉS DU TUIIERCULE. 241

mativement par Culbcrg et Rindfïeiscli en ce qui concerne la plèvre el le péritoine.

Nous avons pu observer nous-mêmes que, dans le corps thyroïde, les cellules épitliéliales contenues dans les alvéoles prolilerent et entrent certainement pour une part dans la formation du nodule tuberculeux. La glande thyroïde est composée, chez l'adulte, d'alvéoles tapissés d'épithélium pavimenteux et contenant de la matière colloïde. Dans le développement des tubercules du corps thyroïde, on voit les cellules épitliéliales se multiplier (voy. fig. 115) et repousser peu à peu la matière colloïde centrale (D, fig. 115) qui finit par se résorber complètement. Les alvéoles de la glande sont alors remplis d'éléments cellulaires nouveaux et petits (F, fig. 115), en même temps que le tissu conjonctif interalvéolaire prolifère de son côté, et le tout constitue la masse de tissu embryonnaire dans laquelle se forme le nodule tuberculeux.

Dans le poumon, les granulations peuvent naître dans le tissu fibreux inlerlobulaire, péribronchique et interalvéolaire. Mais le plus souvent on voit les granulations tuberculeuses occuper l'intérieur de plusieurs alvéoles dont les cloisons élastiques sont conservées. Le tissu embryonnaire végète des parois alvéolaires dans l'intérieur des alvéoles; ou bien l'épithélium qui les tapisse entre pour une part importante dans la production du tissu embryonnaire nouveau. En outre, il se fait certainement dans fintérieur des alvéoles une accumulation de globules blancs qui y arrivent à la suite de la diapédèse, de telle sorte que les granulations tuberculeuses semblent se former aux dépens d'éléments d'origine très différente, cellules connectives, cellules lymphatiques et épilhéliales. Les granulations tuberculeuses se développent donc d'une manière analogue dans le corps thyroïde, le poumon et la moelle des os.

On a émis, sur la structure de la granulation, bien des opinions différentes. Fœrster la range parmi les tumeurs à cellules lymphatiques, ce qui signifie, pour cet auteur, que les cellules de la granulation tuberculeuse sont semblables à celles des ganglions lymphati* ques. Cela revient simplement à dire qu'elles sont rondes et petites.

Beaucoup d'auteurs ont adopté cette manière de voir, et cependant, depuis que Donders, Kôlliker, His et Frey ont placé la caractéristique du tissu lymphatique dans son stroma réticulé, on aurait dû se montrer plus difficile pour admettre que les granulations tuberculeuses sont constituées par un tissu lymphatique nouveau.

Rindfïeisch, il est vrai, a décrit un stroma réticulé dans les tuber-

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cules ; mais, d'après la description même de cet auteur et d'après les examens que nous avons faits pour en vérifier l'exactitude, nous pouvons affirmer qu'il ne s'agit pas là d'un véritable stroma réticulé comparable à celui des ganglions lymphatiques. On ne peut voir, en effet, quelque chose qui ressemble à un réticulum lymphatique que sur les bords d'une coupe mince d'un tubercule durci par l'acide chromique ou par l'alcool et après l'action du pinceau ; mais ce réticulum correspond en réalité à la substance intercellulaire qui a été fixée par les réactifs.

Virchow considère aussi les tubercules comme une production lymphatique , tandis que les gommes seraient formées d'un tissu analogue à celui des bourgeons charnus.

Mais en réalité les tubercules et les gommes ont la même constitution hislologique essentielle et le même mode de développement. Les uns et les autres sont formés par de petites cellules noyées dans une substance fibrillaire. C'est pourquoi nous avons fait de ces deux espèces de tumeurs des fibromes dans lesquels les éléments cellulaires disposés en nodules s'atrophient au centre de ces derniers.

Yariétés du tubercule. — Les granulations tuberculeuses sont isolées ou bien elles forment, par leur agglomération au milieu des organes, des masses distinctes du volume d'un pois, d'une noisette et même d'une noix (tubercules de Laennec) ; lorsqu'elles se développent sur une surface, comme cela a lieu pour les séreuses, et qu'elles y sont confluentes, elles y forment des plaques plus ou moins étendues.

Les granulations tuberculeuses isolées sont entourées d'une zone de prolifération dans laquelle il existe des vaisseaux qui souvent même sont dilatés; cette zone rouge vasculaire fait très bien ressortir les granulations elles-mêmes qui sont anémiques, semi-transparentes ou opaques.

Les granulations confluentes sont souvent agglomérées en grand nombre; elles sont alors très rapprochées et réunies dans une même gangue de tissu embryonnaire. Chacune d'elles présente à son centre une atrophie cellulaire analogue à celle des nodules gommeux; mais, dans chaque granulation tuberculeuse, les vaisseaux sont oblitérés de bonne heure, et les vaisseaux du tissu embryonnaire voisin s'oblitèrent aussi consécutivement. Il en résulte que les granulations, n'étant plus séparées les unes des autres par un tissu vascularisé, se confondent et forment une masse anémique dans laquelle il est impos-