VARIÉTÉS DU TUBERCULE

sible de les reconnaître à l'œil nu. Bientôt toute la masse devient uniformément opaque, et elle se ramollit.

De pareils îlots, devenus caséeux, sont souvent rapportés, même par les observateurs les plus en renom, à la pneumonie caséeuse lorsqu'ils siègent dans le poumon (tubercules infdtrés de Laennec). Mais le poumon n'est pas le seul organe où l'on puisse observer ces affdoméralions de granulations tuberculeuses, et même c'est dans

Fw. 116. - - Coupe à ti avers Je corps d'un vertèbre lombaire atteinte de granulations tuberculeuses confliTentes : a, trabécules osseuses; c, tissu médullaire embryonnaire; 6, granulations tuberculeuses.

les os qu'il convient de les étudier d'abord. On les a souvent confondus avec la carie désignée par les auteurs allemands sous le nom de carie atonique; de plus, ceux qui ont fait à l'œii nu une étude du tubercule des os ont considéré comme étant de nature tuberculeuse toute lésion osseuse ayant un aspect caséeux. De ces opinions divergentes formulées par des auteurs également recommandables, les uns niant les tubercules des os, les autres les voyant partout, il est résulté une confusion que nous essayerons de faire cesser lorsque nous étudierons les lésions du tissu osseux. On peut également observer des granulations confluentes disposées sous forme de masses arrondies, irrégulières ou en nappes, dans le rein, les capsules surrénales, les ganglions lymphatiques, la muqueuse intestinale, les séreuses, etc.

Altérations et lésions secondaires des tudercules. — Les tubercules ne paraissent pas pouvoir se résorber comme le font les gommes syphilitiques. Les cicatrices qui leur succèdent résultent toujours d'une moj'tification et d'une ulcération éliminatrice. Cependant, on trouve souvent au sommet des poumons des foyers remplis d'une substance caséeuse ou presque solide et calcaire, isolée au milieu d'un tissu induré. Mais il est le plus souvent impossible de déterminer l'origine de pareils foyers qui peuvent être aussi bien des restes d'infarctus, d'abcès ou de dilatations bronchiques séparées du reste des voies aériennes, que des cavernes tuberculeuses cicatrisées.

Les granulations tuberculeuses subissent assez souvent une dégénérescence fibreuse. On trouve au sommet du poumon, par exemple, au milieu d'une pneumonie interstitielle , de petits nodules durs constitués par un tissu fibreux homogène et contenant de petites cellules rondes, atrophiées et en petit nombre. Ces îlots de forme sphérique ne possèdent généralement pas de vaisseaux. Leur forme, leur disposition, les intermédiaires qu'on observe entre eux et les granulations tuberculeuses typiques ne laissent aucun doute sur leur nature. Ces tubercules fibreux paraissent complètement arrêtés dans leur évolution.

La transformation caséeuse est habituelle dans les granulations tuberculeuses anciennes. C'est un caractère si essentiel, qu'on ne pourra pas hésiter sur la nature tuberculeuse d'une petite nodosité dont le centre est opaque et jaune, en dégénérescence caséeuse. Les granulations semi-transparentes dans toute leur masse pourraient, au contraire, être à la rigueur confondues avec les nodules liés à une autre néoplasie (inflammation, carcinome, fibrome, sarcome).

La dégénérescence caséeuse est généralement attribuée à l'oblitération des vaisseaux. 11 est naturel de faire intervenir celte lésion constante pour expliquer cet effet; cependant, comme la dégénérescence caséeuse se produit dans des gommes dont les vaisseaux sont encore perméables (voy. page 227), on doit conserver un certain doute sur cette interprétation.

La transformation caséeuse des tubercules détermine leur mortification et leur ramollissement,

La marche de l'inflammation éliminatrice est extrêmement variable. En général elle est fort lente et irrégulière. Elle varie suivant le siège dos tubercules, suivant les organes qui en sont alîectés, et même suivant la constitution des sujets. C'est ainsi que dans les os les tubercules donnent toujours lieu à de l'ostéite suppurée; dans le

ALTÉRATIONS ET LÉSIONS SECONDAIRES DES TlIRERCULES. 245

poumon, des cavernos en soni, la conséquence, la plus commune. Au conlraii'e, les granukUions tuberculeuses du loie n amènent jamais d'inflammation suppurative. Les granulations tuberculeuses des ganglions lymplialiqucs déterminent quelquefois, comme celles des os et des poumons, des foyers de suppuration, mais le plus souvent elles se comportent comme celles du foie, et elles sont tolérées par les tissus voisins. Elles subissent alors une évolution caséeuse complète aboutissant à la pétrification. En ce qui regarde les conditions tenant à l'individu lui-même, bien qu'on ne les connaisse pas toutes, on sait cependant que les mauvaises conditions hygiéniques (alimentation insuffisante, logement insalubre) et le travail exagéré favorisent les inflammations suppuratives.

Ce que nous venons de dire de la marche de l'inflammation qui se développe autour des tubercules fait pressentir que les lésions histologiques produites dans les tissus qui les entourent doivent être très variées. Dans les os, surtout lorsqu'elles sont confluentes, les granulations tuberculeuses amènent la nécrose. En outre de l'inflammation suppurative qui en est la conséquence locale, il se fait encore, à des distances variables du foyer de suppuration, dans l'épaisseur de l'os ou sous le périoste, de l'ostéite raréfiante ou condensante ou des hyperostoses. Dans le poumon, les lésions qui accompagnent les tubercules consistent dans la pneumonie catarrhale, la pneumonie librineuse et la pneumonie interstitielle. Ces diverses sortes de pneumonie existent tantôt isolées, tantôt réunies chez le même sujet dans les deux poumons ou dans un seul poumon à côté de granulations isolées ou confluentes qui sont elles-mêmes à divers degrés d'évolution. Ces masses tuberculeuses agissent sur les parties voisines restées vivantes, comme le ferait un corps étranger. Souvent elles déterminent autour d'elles une inflammation ulcérative et la formation d'un foyer qui peut s'ouvrir dans un canal muqueux comme une bronche, i'inleslin ou l'épididyme. Leur ramollissement aboutit au même résultat, et c'est ainsi que se produisent des cavernes.

Si la masse tuberculeuse reste enclose dans un parenchyme, elle se dessèche et subit la transformation calcaire. La graisse se décom^ pose en acides gras, acide stéarique cristallisé par exemple, et en cholestérine sous forme de plaques rhomboïdales. Puis des granulations calcaires, d'abord distinctes, se soudent les unes aux autres pour former des concrétions dures qui peuvent séjourner indéfiniment dans l'économie. Mais cette série de phénomènes appartieni tout aussi bien aux infarctus et à d'autres tumeurs, de telle sorte que.

en présence d'une nodosilé calcaire siégeant au milieu d'un organe, il ne faut pas affirmer, comme on le fait souvent, que l'on a devant les yeux un tubercule transformé. La chose est possible mais non certaine.

Diagnostic anatomique des tubercules. — Le diagnostic des granulutions tuberculeuses isolées est facile à faire à l'œil nu, mais lorsqu'elles sont confluentes, et qu'elles ont amené la transformation caséeuse de toute la masse dans laquelle elles sont comprises, il est indispensable d'avoir recours au microscope pour les reconnaître, à moins qu'il n'y ait autour de cette masse une zone dans laquelle les granulations sont reconnaissables. En effet, on doit penser que, dans les tubercules comme dans toutes les tumeurs, la partie centrale présente, à un état plus ancien, plus avancé , les mêmes lésions que la périphérie. On en a d'ailleurs la preuve par l'examen microscopique qui permet de reconnaître dans la masse caséeuse les granulations tuberculeuses qui la forment. Bien souvent, nous avons vu appeler du nom de pneumonie caséeuse des masses dans lesquelles un examen attentif ne laissait aucun doute sur la présence de granulations tuberculeuses.

Des recherches récentes qui se sont vulgarisées avec une étonnante rapidité ont établi que la tuberculose est liée à la présence d'un bacille spécifique. Ce bacille, découvert par Koch, a la propriété de se colorier dans des conditions déterminées sous l'influence des couleurs d'aniline, alors que les autres bacilles, à l'exception de ceux de la lèpre, sont incolores dans ces conditions. Aujourd'hui le diagnostic des tubercules est subordonné à la présence du jbacille de Koch. La technique que l'on suit pour découvrir dans des préparations de tubercules le bacille spécifique est assez simple. Elle repose sur les données de Ehrlich et de Weigert. Des coupes du tissu pathologique faites après durcissement par l'alcool sont placées pendant quelques heures dans le mélange suivant : solution aqueuse d'huile d'aniline du commerce, 100 centimètres cubes; teinture alcoolique saturée de rouge d'aniline ou de violet de méthyle, il centimètres cubes. Tous les éléments et tous les microbes sont alors fortement colorés; mais ils se décolorent, à l'exception des bacilles de la tuberculose, si l'on traite les coupes par l'acide azotique ordmaire auquel on ajoute deux parties d'eau. On arrête la décoloration qui se produirait aussi finalement dans les bacilles de la tuberculose en lavant complètement dans l'eau. Les préparations obtenues à l'aide de cette