CHAPITRE VIÏ

TUMEURS FORMÉES PAR DES VAISSEAUX Si-TNGUIKS

Genre unique. — Angiomes.

Les angiomes sont des tumeurs dont le type se retrouve dans le système vasculaire. Ils ont été désignés sous le nom de tumeurs érectiles par Dupuytren, d'angioses, d'ecchymoma, par Alibert. Pour qu'ils méritent le nom de tumeurs, il faut que les vaisseaux qui les composent soient de formation nouvelle. Une dilatation simple de vaisseaux anciens ne doit pas être considérée comme un angiome. Les anévrysmes ne doivent pas rentrer dans leur étude. Il ne faut pas non plus confondre avec les angiomes les foyers hémorrhagiques, quels que soient leur siège et leur étendue. Les varices ou dilatations des veines avec hypertrophie de leurs parois doivent également en être distinguées.

Les dilatations des petites artères ou varices artérielles de Breschet sont décrites avec les angiomes par Virchow^, sous le nom d'angioma racemosum ; mais ce ne sont pas là, à proprement parler, des angiomes, car il n'y a pas de formation nouvelle d'artères, mais simplement dilatation de ces vaisseaux.

Nous distinguerons deux espèces d'angiomes :

i" Les angiomes simples, dans lesquels les vaisseaux de nouvelle formation qui constituent la tumeur sont semblables aux vaisseaux normaux, aux artères, aux veines et aux capillaires;

2° Les angiomes caverneux, dans lesquels le sang circule dans un système lacunaire analogue au système caverneux des organes érectiles.

l'" espèce. — Vangiome simple (naevus congénital, télangiectasie) se montre sous forme de tumeurs plates, légèrement saillantes ou polypeuses, tantôt affaissées, tantôt gonflées. Elles sont rouges ou violacées et siègent habituellement à la face, à l'orbite, au cou. L'angiome simple consiste essentiellement dans des capillaires de forma-

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lion nouvelle présentant des dilatations régulières, ampuUaires ou cirsoïdes. Ces vaisseaux y sont généralement disposés en tire-bouchon et très flexueux. Sur une section de la tumeur, on observe que leurs parois sont très riches en noyaux, et qu'elles ont 1 ou 2 centièmes de millimètre d'épaisseur, tout en conservant la structure simple de la tunique des capillaires. Ces vaisseaux sont habituellement compris dans un stroma fibreux ou cellulo-adipeux, car les angiomes siègent le plus souvent dans le derme et dans le tissu adipeux souscutané.

Les angiomes congénitaux sont très communs. Ainsi, d'après des relevés d'observations faits par Depaul, le tiers des enfants nés à la clinique de la Faculté de médecine de Paris viennent au monde avec des nsevi congénitaux qui disparaissent spontanément, pour la plupart, dans les premiers mois de la vie

2' espèce. — Les angiomes caverneux (nœvus cavernosus de Plinck, tumeurs er édiles deDupuytren, fongus hématode de la plupart des auteurs) sont constitués par un tissu érectile dont les cavités sont remplies de sang. Le tissu est creusé d'alvéoles communiquant d'une façon très irrégulière les uns avec les autres, à peu près de la même manière que communiquent les alvéoles du carcinome. Le sang circule dans ce système caverneux qui tient lieu de système capillaire, situé qu'il est entre les artères et les veines. La circulation y est active, ce dont nous avons la preuve par l'observation clinique des variations si brusques du volume de ces tumeurs ; l'histologie confirme cette donnée, ainsi que nous le verrons bientôt. Nous avons à étudier dans les angiomes :

i° Les cloisons qui circonscrivent les alvéoles. Elles sont formées de tissu fibreux dense dans lequel on ne distingue pas, au premier abord, d'éléments cellulaires sur des coupes faites après durcissement par l'alcool. Il faut, pour les voir, colorer la préparation au carmin et la traiter par l'acide acétique. Les travées des alvéoles peuvent aussi contenir, soit des cellules musculaires de la vie organique, soit même des fibres musculaires striées, lorsque la tumeur s'est développée dans un muscle des membres. On rencontre quelquefois aussi des vésicules adipeuses dans les cloisons.

Enfin, ces cloisons possèdent parfois des vaisseaux qui leur tiennent lieu de vasa vasorum; Esmarch a pu y poursuivre une fois des filets nerveux.

2" L'endothélium qui tapisse les cavités caverneuses. Il consiste

dans des cellules endothéliales aplaties, d'apparence fasiforme, lorsqu'elles sont vues de profil et isolées. Elles sont semblables aux cellules endothéliales des veines.

3" Le sang contenu dans les espaces caverneux est tout à fait normal et semblable à celui qui circule dans tout le reste du système vascnlaire. Lorsque, après avoir enlevé une tumeur de cette espèce, on l'incise, comme on le fait généralement, le sang s'écoule tout entier, et il ne reste plus qu'une sorte d'épongé qui s'affaisse sur elle-même. Qu'on ouvre une de ces tumeurs siégeant à la surface du foie, de saillante et dure qu'elle était, elle devient molle, flasque et elle est convertie en un lacis irrégulier à mailles vides.

Si, au contraire, le sang est coagulé en masse, ce qui se produit lorsqu'on a mis la pièce entière dans l'alcool absolu, on a une magnifique injection naturelle de l'angiome caverneux (voy. fig. 135). On peut, sur des sections de la tumeur ainsi préparée et durcie, étudier

Fig. 135. — Angiome caverneux du foie (coupe après durcissement dans l'alcool). — a, espaces caverneux remplis de sang ; &, travées fibreuses limitant les espaces caverneux.

le sang tel qu'il existait au moment même de la mort, et savoir par là quel était l'état de la circulation. A un grossissement de 200 diamètres, on voit les travées, les alvéoles et leur contenu qui consiste en globules rouges. Ceux-ci revêtent, comme cela a lieu constamment sous l'influence du durcissement par l'alcool, une forme polygonale très régulière. Il y a peu de globules blancs, et lorsqu'on a coloré la préparation par le carmin qui se fixe sur eux et non sur les globules

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rouges, on peut les compter, voir qu'ils sont très peu nombreux et qu'ils ne se trouvent pas de préférence le long des cloisons. Ces deux conditions, le petit nombre des globules blancs et leur défaut d'adhérence aux parois vasculaircs, indiquent que la circulation était active dans ces tumeurs ; car, en vertu de la propriété adhésive que possèdent les globules blancs, il faut une impulsion forte du sang pour qu'ils ne stagnent pas plus ou moins le long des parois vasculaires. Cette facilité de la circulation dans les angiomes caverneux est démontrée, du reste, par leur observation clinique pendant la vie. Ils sont en effet érecliles, et cette distension par afflux du sang se produit sous l'influence d'une émotion, de l'exercice, etc. Pendant que la tumeur est gonflée par le sang, elle présente des pulsations bien nettes, tous phénomènes qui se rencontrent dans les tissus érectiles. Le nom de tumeurs érectiles que leur a donné Dupuytren semble donc bien leur convenir. Mais tous les angiomes caverneux ne sont pas érectiles, et, de plus, une tumeur qui a été érectile pendant un certain temps peut cesser de l'être. Aussi le nom d'angiome caverneux qui exprime un état anatomique constant leur convient mieux que la dénomination qui exprime un état physiologique passager et inconstant.

En ce qui touche leur développement, Rokitansky admettait que le tissu aréolaire se développe d'abord en dehors du système sanguin et ne communique avec les vaisseaux que dans une phase ultérieure. Il comparait le tissu alvéolaire initial de ces tumeurs à celui du carcinome, et pensait que les angiomes caverneux ont un développement analogue. A la même époque, Luschka ayant observé des kystes sanguins le long des vaisseaux du cerveau, sans communication avec ces derniers, venait ainsi apporter de nouveaux faits à l'appui de l'opinion de Rokitansky sur l'origine de ces tumeurs. Mais nous savons aujourd'hui que les kystes sanguins décrits par Luschka ne sont autre chose que des dilatations des gaines périvasculaires.

Dans le développement actif des angiomes, il se produit en premier lieu du tissu embryonnaire et des capillaires nouveaux qui présentent d'abord des dilatations simples. Mais bientôt les capillaires dilatés arrivent au contact les uns des autres, de larges communications s'établissent entre eux, et il en résulte un système capillaire à grandes dilatations caverneuses.

Les angiomes caverneux sont sujets à diverses altérations nutritives.

La paroi des vaisseaux qui entrent dans leur constitution peut devenir le siège de concrétions calcaires analogues à celles que nous avons déjà mentionnées à propos des vaisseaux de la toile choroïdienne et des sarcomes angiolithiques.

Des kystes remplis d'un liquide séreux ont été observés par Holmes Coote dans les angiomes. Cette lésion s'explique par l'isolement d'un bourgeon vasculaire, et par les métamorphoses que subit le sang contenu dans son intérieur.

Ces tumeurs peuvent-elles devenir des carcinomes ou des sarcomes? Jean Miiller a rapporté des observations d'angiome caverneux malin avec tendance à s'étendre et ayant même déterminé des productions secondaires. Il s'agissait certainement là de sarcomes ou de carcinomes avec des vaisseaux dilatés. Bien des tumeurs pulsatiles considérées par les chirurgiens comme des tumeurs érectiles, des anévrysmes des os, etc., ne sont pas autre chose, en effet, que des sarcomes ou des carcinomes dont les vaisseaux sont très dilatés. Lebert n'a pas non plus toujours évité cette erreur.

Dans les angiomes, la tumeur est tantôt diffuse, non séparée des tissus voisins par une limite nette; tantôt elle est bien circonscrite et même elle peut être entourée par une véritable capsule : on l'appelle alors angiome capsulé.

Suivant la considération de leur siège, on divise les angiomes caverneux en externes et internes.

Les angiomes externes siègent à la peau, dans le tissu du derme ou dans le tissu cellulo-adipeux sous-cutané. Yirchovv leur donne le nom de lipogènes, quand ils naissent dans le tissu adipeux, et il les nomme phlébogènes lorsqu'ils se développent aux dépens des vasa vasorum des veines. Ils peuvent se propager dans le tissu cellulaire inter et intra-musculaire et même dans les os.

Les angiomes des orifices muqueux, des lèvres, par exemple, sont appelés fissuraux par le même auteur.

Les angiomes caverneux internes ont été observés dans le foie, les reins et la rate.

Les angiomes du foie sont les plus communs. Leur volume varie depuis celui d'une noisette jusqu'à la moitié de l'organe hépatique; mais bien qu'ils fassent saillie à la surface du foie, ils n'augmentent généralement pas son volume, parce qu'ils se développent à ses dépens. La tumeur est parfois considérable sans que le foie soit notablement plus gros qu'à l'état normaL Lorsqu'ils sont entourés d'une