NÉPHRITES DIFFUSES AIGUËS OU PASSAGÈRES

est constitue pnr une niasse protoplasmiquc grenue, parsemée de noyaux. En môme temps, il y a des lésions du cùlé du glomérule; les vaisseaux sont remplis de sang; il existe quelquefois un épanchement

FiG. 187. — Cellules gramileuses et tuméfiées dos tubes urinifèi-os contournés, clans un cas d'albuminurie dans la fièvre typlioïde.

6, cellule contenant trois r3yaux ; à, cellule contenant trois noyaux ; c, cellule contenant deux noyaux ; a, cellule à un seul noyau; t, paroi du tube ; i», vaisseau. — Gi'ossissement de 250 diamètres. — • Coupe faite après l'action de l'acide osmique.

de sang ou un exsudât contenant des globules blancs dans la capsule de Bowmann. Ainsi dans la néphrite de la variole examinée pendant les premiers jours de l'éruption, les lésions portent sur les tubes et les glomérules, mais il n'y a pas de dégénérescence granulo- graisseuse ; celle-ci ne s'observe que si la néphrite a une durée plus longue.

Cette condition est obtenue dans la fièvre typhoïde où l'évolution est plus lente et lorsque l'on a l'occasion de faire l'autopsie un mois, un mois et demi après le début de la maladie, que l'albuminurie ait persisté, ce qui est rare, ou qu'elle ait disparu. On trouve alors, dans quelques groupes de tubes contournés, des cellules épithéliales contenant de fines granulations graisseuses. La lésion rénale se traduit, à l'œil nu, par des caractères qui sont précisément en rapport avec la longue durée de la dothiénentérie et l'épuisement des malades. La capsule du rein se détache aisément; sa surface est lisse et pâle. L'organe est volumineux, mou et flasque. Sur une surface de section, la substance corticale épaissie est grise, ou blanchâtre avec des stries blanc jaunâtre et légèrement opaques. L'opacité et la décoloration grise ou gris jaunâtre de la substance corticale répondent à la dégénérescence granulo-graisseuse des cellules d'un nombre plus ou moins considérable de tubes urinifères.

Pour ce qui est des autres lésions constatées à l'examen micro-

scopique, telles que l'état granuleux, vésiculeux des cellules des tubes contournés, les exsudais qui remplissent çà et là leur calibre, les cy-

FiG. 188. — Néphrite diffuse aigue dans la diphthtue. La lumieie diliitce du tube est comblée par de nombreuses boules grenues et foncées et par des globule'- blancs. La séparation des cellules a disparu. — Coupe faite après l'action de l'acide osmif[ue.

a, protoplasma; 6, globule blanc avec des granulations graisseuses; c, d, f, boules grenues de grosseur variable; e, globule rouge ; m, cavité dont le contenu s'est échappé.

lindres hyalins et épithéliaux, les exsudais contenus dans les cavités des glomérules, elles sont les mêmes que dans la néphrite causée par la variole.

Bouchard a trouvé constamment des bactéries bacillaires dans les urines des malades atteints de fièvre typhoïde pendant la durée de l'albuminurie (1).

Néphrite diphthéritique. — Elle présente des lésions plus accentuées et plus constantes que les précédentes ; l'albuminurie y est du reste habituellement plus intense. Nous avons étudié un certain nombre de reins de sujets diphthéritiques provenant des services de Bergeron et de Cadet de Gassicourt. L'état du rein examiné à l'œil nu est variable. Brault (2), sur cinq autopsies, a trouvé deux fois une congestion plus ou moins grande; dans les autres il n'y avait rien

(1) Transactions du Congrès médical mternational de Londres, vol. I, p. 316.

(2) Note sur les lésions du rein dans l'albuminurie diphtéritique (Journal de Vanatomie de Ch. Robin, 1881).

NEPimiTE DIl'HTIIEUITIQUli;.

d'appréciable. Fiii'bringer (1), do môme que E.Wagner, onL Lrouvé le rein pâle ou normal en apparence. Quelquefois il est un pou grisâtre et opaque dans la substance corticale. Il est réellemenl curieux de voir une quantité souvent assez grande d'albumine excrétée par des reins qui ne paraissent nullement malades à l'œil nu. Mais l'examen histologique révèle des lésions tout à fait caractéristiques et profondes. Celles-ci siègent principalement dans les glomérules et les tubes contournés. Sur des coupes, on voit, entre le bouquet glomérulaire et la capsule de Bowmann, un certain nombre de cellules lymphatiques, un exsudât sous forme de boules colloïdes ou de reticulum (m, fig. 189), et quelquefois des globules rouges épanchés en

Fig. 189. — Glomérulite dans un cas d'albuminurie lié à une broncho-pneumonie.

p, capsule de Bowmann; a, a, anses vasculaires du glomérule ; g, m, exsudât composé de blocs irréguliers et d'une masse grenue occupant tout l'espace compris entre le bouquet glomérulaire et la capsule ; v.v, vaisseaux capillaires situés en dehors de la capsule. — 300 diamètres. — Coupe faite après l'action de l'acide osmique,

assez grande quantité ; l'épithélium de la capsule glomérulaire se tuméfie, prolifère et tombe. La plupart des canaux sont dilatés. Les cellules des tubes contournés deviennent opaques et granuleuses; elles sont quelquefois hypertrophiées au point d'en oblitérer la lumière. Elles forment à leur extrémité libre des boules claires, qui se

(1) Zur Klinik uncl pathologischen Anatomie der diphtheritischen Nej)hntis {Virchow's- Archiv., t. LXXXI, p. 385, 1883).

détachent et tombent dans la lumière du tube ; les bords libres des cellules atrophiées limitent un passage irrégulièrement étoile, comblé par un exsudât grisâtre, homogène, contenant des boules claires (fig. 188). On voit dans la lumière de certains tubes contournés, un reticulum formé de travées plus ou moins épaisses, homo^ gènes, de consistance colloïde qui séparent des gouttelettes colloïdes, des globules rouges et des globules blancs. Les cellules épithéliales s'atrophient, s'aplatissent contre la paroi du tube, mais restent en place ; il n'y a que la portion superficielle des cellules qui s'échappe, de telle sorte que le mot de néphrite desquamative, employé par Johnson et par quelques auteurs après lui, est le plus souvent inexact. Les cellules des tubes droits montrent habituellement de la prolifération. Il se produit aussi une diapédèse de globules blancs qui s'infiltrent entre elles en prenant la forme d'un coin et finalement deviennent libres dans la lumière des tubes.

Dans la néphrite diphthéritique, on observe, dans le sédiment urinaire, de nombreux cylindres hyalins, des cylindres colloïdes réfringents et des globules du sang.

La néphrite diphthéritique, comme toutes les néphrites des maladies infectieuses, a donné lieu à une discussion, à savoir si les microbes qui causent ces maladies, passaient à travers le rein et manifestaient leur présence dans les cellules ou dans les urines. Ortel a avancé qu'on trouve presque toujours des microbes dans les capsules de Malpighi et dans les canaux urinifères. Eberth en a rencontré au centre des cellules. Gaucher et Litten les ont vus dans le sang des malades et dans les urines ; au contraire Hiller et Fûrbringer n'y ont rien trouvé de caractéristique. La question reste évidemment encore à l'étude.

Tel est l'état du rein dans la diphthérie. Si la maladie se prolonge, et si le malade succombe au bout de dix, quinze ou vingt jours, on pourra exceptionnellement trouver une dégénérescence granulograisseuse partielle des cellules épithéliales et même une lésion légère du tissu conjonctif, une néphrite interstitielle faible.

Néphrite scarlatineuse . — La néphrite qui s'observe dans la scarlatine, à la fin de la seconde semaine, ou dans la troisième, ou même un mois après le début de la maladie, est la plus intense de toutes les néphrites albumineuses passagères. Elle devient quelquefois chronique, dure des mois, une année, et même davantage. Dans ces conditions, elle peut encore se terminer par la guérison. Elle se dis-

NKPIIRITE SCARLATINEUSE. 579

lingue des aiilres nôphriLcs des fièvres en ce qu'elle s'accompagne souvent d'œdème plus ou moins généralisé, d'urémie, d'inflammation fibrineuse ou purulente des grandes séreuses, de telle façon que les malades succombent quelquefois à cet ensemble d'accidents graves. Elle varie, du reste, suivant les épidémies.

Enfin la néphrite scarlatineuse passe parfois à l'état de néphrite permanente, incurable. Nous trouverons donc dans cette forme des états du rein très variés , et tous les intermédiaires entre les néphrites passagères et les néphrites permanentes.

Aussi, en étudiant les reins dans la scarlatine, aurons-nous l'occasion de passer en revue la majorité des lésions de la néphrite subaiguë parenchymateuse ou diffuse.

L'examen microscopique des reins dans la période aiguë de la néphrite scarlatineuse a donné lieu à des résultats contradictoires.

E. Wagner a décrit, en i867 (Archiv. der Heilkunde, t. YIIï, p. 262), des reins de scarlatineux hypertrophiés, blanchâtres ou marbrés de plaques blanches, et dans lesquels il a trouvé une infiltration de cellules rondes dans les glomérules et dans le tissu conjonctif périglomérulaire et intertubulaire. Ces cellules rondes étaient plus ou moins semblables aux globules blancs. lia donné à cette lésion le nom de néphrite aiguë lymphomateuse. Dans trois cas de ce genre observés par lui, les malades étaient morts rapidement, d'eux d'entre eux avec des phénomènes urémiques. Telles ont été aussi plusieurs observations de J. Coats, de Klebs, de Kelsch et de Charcot. Dans ces faits, il existait une infiltration par places du tissu conjonctif rénal périglomérulaire et intertubulaire par des cellules rondes. Les glomérules de Malpighi paraissaient absolument couverts et remplis de cellules rondes, de telle sorte qu'ils étaient transformés en une masse de tissu embryonnaire.

Ces lésions sont toujours extrêmement graves ; elles déterminent un arrêt de la sécrétion de l'urine avec toutes ses conséquences et amènent l'accumulation dans le sang des matériaux excrémentitiels que le filtre urinaire laisse passer à l'état normal. D'où les phénomènes d'urémie. Kelsh et Charcot ont regardé le rein de ces scarlatineux comme étant un type de néphrite interstitielle aiguë.

Mais encore est-il nécessaire de se rendre bien compte du siège exact des cellules rondes dans les glomérules de Malpighi, à savoir si elles se trouvent dans l'espace vide qui existe entre le bouquet vasculaire et la capsule, si elles adhèrent à la surface des anses vascu-

laires ou si elles proviennent d'une prolifération des cellules épithéliales de la capsule de Bowmann.

FiG. 190. — Section d'une cavilo gloraérulaire occupée par un épanchement abondant de cellules (diapédèse dans une néphrite aig-uô). c,d, fragment du bouquet gloniérulaire dont le reste a été enlev.é par la coupe; 6, capsule de Bowmann ; n, cellules lymphatiques plongées dans un exsudât granuleux, m; h, cellules accumulées dans la lumière du tube qui fait suile à la cipsule. — Coupe faite après durcissement dans l'acide osmique. — 250 diamètres.

Si l'on examine avec soin les lésions glomérulaires de la scarlatine^ on voit que les cellules migratrices ne se trouvent que très rarement entre les anses vasculaires, dans ce que les auteurs considèrent comme le tissu conjonctif du glomérule, mais qu'elles se rencontrent d'habitude entre le bouquet glomérulaire et la capsule de.Bowmann, Nous croyons que, dans les observations citées ci-dessus, il s'est agi surtout d'une diapédèse de globules blancs qui se sont accumulés dans la cavité glomérulaire, entre le bouquet vasculaire et la capsule, en même temps que les cellules endothélialesde la capsule étaient tuméfiées et desquamées, les cellules plates qui revêtent la surface libre des anses capillaires entraient peut-être aussi pour leur part dans cette inflammation.

La glomérulitc ne constitue du reste, dans la néphrite scarlatineuse, qu'une partie des altérations rénales. Cela résulte des observations publiées depuis plusieurs années ; Litten en a cité dans lesquelles le tissu conjonctif était normal, et l'épithélium des canaux était seul atteint de dégénérescence granulo-graisseuse ; E. Wagner (1)

(1) BeUrage mr Kenntniss des aciiten Morbus Brighlii, p. 514 [Deulsche Archiv. f.Jdinisch Medicin., t. XXV).

NÉPIIUITK liIFFUSE SUKAIGUK Kï CIIIIONIQUE. 581

rapporte aussi la majorité des faits de néphrite scarlatineuse à la néphrite aiguë difTiise, au gros rein blanc, dans lequel les lésions portent surtout sur ré[»itliéliuiTi.

D'après la majorité des auteurs (1), et d'après nos recherches personnelles, le parenchyme rénal préseute toujours toutes les lésions des cellules et du contenu des tubes urinifères que nous avons étudiées dans les néphrites passagères, et sur lesquelles nous n'avons pas à revenir. Si l'on s'en tenait à certains faits publiés, on serait conduit à distinguer, dans la néphrite scarlatineuse, deux variétés : l'une caractérisée par une glomérulite et une néphrite interstitielle aiguë, l'autre par une néphrite diffuse ou parenchymateuse. Mais nous éviterons cette dichotomie par la raison bien simple que la néphrite scarlatineuse se caractérise toujours par des lésions portant sur l'épithélium et sur le contenu des tubes. Lorsque la maladie est très intense, il existe une inflammation très marquée de l'appareil giomérulaire, une diapédèse de cellules dans la cavité du glomérule et dans le tissu conjonctif périglomérulaire. Cela ne nous surprend nullement, puisque nous avons constaté les mêmes faits dans la néphrite albumineuse cantharidienne aiguë et subaiguë, et que l'étude des néphrites passagères nous a montré aussi un certain degré de la glomérulite plus atténué, il est vrai, que dans les néphrites scarlatineuses. Cette combinaison des inflammations des giomérules avec les lésions de l'épithélium dans la néphrite diffuse ressortira encore avec plus d'évidence de la description de la néphrite chronique.

En résumé, la néphrite scarlatineuse est un type de néphrite diffuse aiguë. Tout le rein est altéré ; les glomérules sont enflammés quelquefois à un très haut degré, mais le parenchyme épithélial l'est aussi. Dans tous les cas, l'épithélium des canaux contournés est trouble, granuleux, tuméfié ; la lumière des tubes contient un exsudât, des cylindres, etc. Souvent les cellules épilhéliales sont en dégénérescence granulo-graisseuse. C'est une néphrite passagère, analogue à celles que nous avons décrites jusqu'ici, mais plus intense, pouvant passer à l'état chronique, et revêtir alors tous les caractères de la néphrite parenchymateuse (gros rein blanc).

Néphrite albumineuse permanente, néphrite diffuse, subaiguë et chronique, néphrite parenchymateuse. — 11 en existe plusieurs

(1) Cette question est très bien discutée dans l'article Rein de M, Labadie-Lagravc {Dictionnaire pratique des Se. méd., publié sous la direction de M. Jaccoud).

variétés. Nous examinerons d'abord la néphrite permanente subaiguë, qui a une durée de plusieurs semaines à deux ou trois mois, et qui résulte de causes variables, le froid, l'alcoolisme entre autres. Dans cette forme subaiguë, le rein est congestionné; les étoiles de Verheyen sont dilatées et très apparentes à la surface du rein ; le rein est de volume normal ou à peine hypertrophié; lorsqu'on fait une section de l'organe, on ne trouve pas cet aspect blanc mat qui caractérise le rein blanc; quelquefois, cependant, la surface du rein est marbrée de blanc, ou bien la substance corticale présente sur une coupe une couleur jaunâtre ou jaune rouge. Mais, dans bien des cas, on ne peut affirmer l'existence des lésions du rein qu'après en avoir pratiqué l'examen microscopique. Voici le résultat de cet examen :

Les glomérules sont souvent altérés dans une ou plusieurs de leurs parties constituantes. Les lésions de ces glomèrulites portent sur l'épithélium de revêtement de la capsule et sur les cellules superficielles des anses vasculaires.

L'épithélium plat qui revêt la surface interne de la capsule présente habituellement ime prolifération très marquée, et on trouve alors une rangée de cellules polyédriques ou sphéroïdes, plus grosses

FiG. 191. — Seg;mcnt d'un glomérule enflammé.

b, c, capsule de Bowmann avec ses cellules pariétales plus ou moins tuméfiées ; e, cellules rondes libres dans la cavité du glomérule; f, cellules qui adhèrent aux anses vasculaires du gloraérule ; a, bouquet glomérulaire. — Grossissement de 200 diamètres.

qu'à l'état normal, saillantes, souvent détachées ou adhérentes à la capsule par une extrémité, et disposées en couches superposées. Elles sont alors irrégulières ou polyédriques par pression réciproque (fig. 192). Quelquefois ces cellules forment un amas dans la capsule, au niveau de l'embouchure du tube contourné qui en émane.

Très souvent on observe en même temps une multiplication des

GLOMERULITES DE LA NÉPHRITE DIFFUSE SUBAIGUE.

cellules de la couciie 1res mince de tissu conjoncLil' qui tapisse à l'état normal la surface libre des anses du glomérule. Les noyaux qui existent dans cette couche prolifèrent, deviennent saillants, s'en-

FiG. i92. — Portion d'un glomérule chroniquement enflaranié. a, segment du bouquet gloméi-ulaire ; b, h, capsule de Bowmann dont la paroi est devenue fibreuse; c, vaisseau situé en dehors de la capsule et rempli de globules sanguins ; e, cellules épithéliales de la capsule modifie'es, devenues polyédriques ; d, d, cellules de nouvelle formation accumulées dans la cavité du glomérule. — Grossissement de 300 diamètres.

tourent d'un protoplasma granuleux, et donnent naissance à autant de cellules. Celles-ci forment une saillie très nette à la surface des anses (%193). Vues de profil, elles offrent la forme d'un croissant ou d'une calotte à l'extrémité des anses du glomérule, et elles s'en détachent à un moment donné. Elles ont été bien figurées par Langhans. Leur forme variable leur a fait donner le nom de cellules à pied, cellules en massue, cellules en fronde, en battant de cloche. Après avoir adhéré un certain temps à la surface des capillaires du glomérule, elles tombent dans la cavité giomérulaire, en même temps qu'elles sont remplacées par d'autres cellules. Il en résulte une accumulation, dans la cavité giomérulaire, de cellules plates, polyédriques ou sphéroïdes, très irrégulières, souvent adhérentes au bouquet vasculaire. Une prolifération analogue, mais moins intense, a lieu entre les vaisseaux qui composent le glomérule, en même temps que les parois de ces vaisseaux s'épaississent et que leur lumière se rétrécit (D, fig. 193).

Ces lésions sont très importantes à connaître, et leurs conséquences d'une haute gravité. Si la plupart des glomérules sont enflammés de cette façon, les conditions de la sécrétion urinaire sont en effet com-

plètement modifiées. Gomme le passage de l'eau du sérum sanguin

^tjp>'

FiG. 193. —Diverses formes de rinflammation du revêtement cellulaire des anses des gloméniles.

A. — p, paroi d'un capillaire d'une anse glome'rulaire; n,n, ses noyaux; &, cellules de revctenient du vaisseau; m, lames protoplasmiques détachées et contenant des noyaux.

]^;. — n,n, noyau des parois vasculiires ; fe, 6, cellules sessiles en forme de massue adhérentes par une de leurs extrémités à la paroi vasculaire.

C. — n, noyau d'une anse vasculaire ; b, h, cellules en forme de massue .

D. — a, a, cellules libres avec une extrémité en pointe. Les deux zones iirégulières t, t, formées par des faisceaux de tissu conjonctif représentant deux anses vasculaires coupées perpendiculairement à leur direction et oblitérées par la prolifération des cellules périphériques et par la formation de fibrilles de tissu conjonctif.

E. — Cellules adhérentes à la paroi p des anses vasculaires. Los cellules 6,6 sont implantées par un pédicule très long sur la paroi vasculaire.

a lieu surtout au niveau du giomérule, si ses vaisseaux sont peu

GLOMÉRUÏ.ITK DE LA NÉPIIItlTE DIFFUSE SUIiAIGUE.

perméables*, la quantité de l'urine sécrétée diminue très notablement, et il en résulte des accidents urémiqucs.

A la suite de Finilammation de la capsule de Bowmann, il se forme

^-mi^ ^

FiG. 194. — Glomôriilite très intense portant essentiellement sur [j. capsule.

a, tissu fibreux et celluios formées à la face interne de la capsule de Bowmann; m, cavité du glomérule; d, bouquet glomcrulaire ; b, section d'un tube urinifèru. — Grossissement de 80 diamètres.

FiG. 195. — Cette figure représente à un fort grossissement les détails de structure de la glomérulite dessinée dans la figure précédente.

a, a, capsule do Bowmann ; en dedans de cette capsule il s'est produit un tissu nouveau présentant des fibres du tissu conjonclif o, o, formant un réseau dans lequel se trouvent des cellules rondes et polyédriques e ; m, cavité du glomérule ; g, anses vasculaires du glomérule. — Grossissement de 250 diamètres.

quelquefois, à la face interne de cette membrane, des faisceaux de

CORNIL ET RANVIER.

tissu conjonctif. Ainsi, dans une observation de Brault, il existait accolée à la face interne de la capsule de Bowmann, une grande quantité de cellules rondes ou irrégulières, munies de gros noyaux, séparées par des lames ou des fibres de tissu conjonctif, Tl en résultait un tissu réticulé dont les travées, unies à la membrane de Bowmann, étaient formées de fibres de tissu conjonctif, et dont les mailles étaient remplies de cellules libres ou agglomérées, les unes au contact des autres ou adhérentes aux faisceaux fibreux (fig. 194 et 195). C'est là le type le plus accentué de l'inflammation de la capsule glomérulaire.

Le degré le plus avancé de l'inflammation subaiguë ou chronique du bouquet glomérulaire consiste dans son atrophie fibreuse, qui le transforme en un nodule de tissu fibreux imperméable au sang.

Ces lésions du glomérule, même lorsqu'elles sont aiguës, retentissent presque toujours sur le tissu conjonctif rénal, au pourtour de la capsule du glomérule et sur la tunique externe des vaisseaux, artériole et veinule, qui se trouvent au hile du bouquet vasculaire. Constamment aussi la paroi propre de la capsule est très notablement épaissie.

Telles sont les lésions de la glomérulite, facteur important de la néphrite diffuse subaiguë ou chronique, mais qui appartient aussi parfois, à un degré variable, à la néphrite diphthéritique et à la néphrite scarlatineuse.

Fig. 196. - A, segment d'un tube contourné de la substance corticale dans une néphrite diffuse

subaiguc.

h, h, vacuoles creusées dans le protopîasma des cellules; m, boule colloïde granuleuse, o, boule claire

contenues dans la lumière du tube; v, vaisseau capillaire.

B, C, deux cellules vésiculeuses isolées : t, t, vacuoles creusées dans le protoplasma des cellules ;

n, noyau. — Grossissement de 400 diamètres.

Les reins présentent en même temps, du côté des tubes urinifères,